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Capitulo 144: Hemofiltración


Autores:

  •  Margarita González Pérez

    •  Correo: mfsuarez@telecable.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España

  •  Sara Maroto Cueto

    •  Correo: smaroto@hca.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España


Resumen:

   En el fracaso renal agudo ocupan un papel destacado las terapias de sustitución renal.

   La Hemofiltración descrita por Kramer en 1977, es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal.

  La Hemofiltración puede ser:

  • Hemofiltracion arteriovenosa

  • Hemodiafiltración arteriovenosa

  • Hemofiltracion venovenosa asistida por bomba:

    • Ultrafiltración veno-venosa continua (SCUF): se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea.

    • Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): se extrae agua y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

    • Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD): a la hemofitración se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas.

    • Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero no se administra líquido de reinfusión, sólo liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.

    Plasmafiltración  es una nueva técnica que se está empezando a utilizar en pediatría, pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal  el plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos).

   Actua depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado,puede realizarse de forma contínua asociada o no a la Hemofiltración o intermitente en sesiones de tres o cuatro horas.


Hemofiltración

1. INTRODUCCIÓN

   La Hemofiltración arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración extrarenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo ) la CAVH no es capaz de controlar la hipervolemia y las alteraciones metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltación arterio-venosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltración veno-venosa continua  ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica.

 

2. DEFINICIÓN

    La Hemofiltración  se define como una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre

dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons.

 

3. OBJETIVOS

  1. Los objetivos de este capítulo es mostrar las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua en pediatría

  2. Describir los cuidados de enfermería para la aplicación de las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua.

  3. Estudio de  las complicaciones que se presentan más habitualmente.

  4. Ventajas e inconvenientes con respecto a otras técnicas de depuración extrarenal

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARENAL CONTINUA

HEMOFILTRACIÓN ARTERIO-VENOSA CONTINUA

   Es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50000 Daltons. Este transporte se realiza por gradiente de presión y concentración y se denomina ultrafiltración o convección.

INDICACIONES

  • Insuficiencia renal aguda, especialmente en aquellos casos en que otras técnicas de

  • depuración extrarenal podrían estar contraindicadas o resultar peligrosas, ( cirugía abdominal, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria severa.)

  • Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en Insuficiencia cardiaco-congestiva.

  • Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base.

  • Necesidad elevada de administración de fluidos, (nutrición parenteral, hemoderivados)  y mal manejo de líquidos.

  • Intoxicaciones por tóxicos de bajo peso molecular no unidos a proteínas y bajo volumen de distribución si no se dispone de hemoperfusión.

  • En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo (SDRA), se utiliza con el fin de incrementar el aclaramiento de mediadores implicados en su patogenia, no habiéndose demostrado su eficacia. Sin embargo es la técnica de soporte renal de elección si precisan depuración extrarenal.

CONTRAINDICACIONES

  • Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar vías, hipotensión arterial extrema y/o presiones venosas muy altas, por falta de gradiente.

  • La existencia de sangrado activo o hemorragia cerebral reciente son contraindicaciones relativas si no puede prescindirse de la heparinización.

  • La existencia de coagulopatia activa no contraindica la CAVH, permitiendo en este caso prescindir de la heparinización del sistema aunque estará incrementado el riesgo de sangrado local en la canalización de las vías.

  • La CAVH no debe considerarse como tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia con riesgo vital, ya que su aclaramiento es lento comparado con hemodiálisis o diálisis peritoneal.

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

    Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un sistema de CAVH. La sangre sale del paciente por la vía arterial, se hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía venosa. El liquido de ultrafiltrado ( UF) pasa a una cámara situada debajo del filtro.

   En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.

   Para su funcionamiento necesitaremos: filtro, circuito, sistema colector, liquido de ultrafiltración, acceso vascular, heparinización y líquido de reposición.

A.- FILTRO

   Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano

   La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul).

   Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.

   Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2).

   Las membranas de los filtros actuales son biocompatibles y de alta permeabilidad  con unas características semejantes a las de la membrana basal glomerular, consiguiendo mayores tasas de ultrafiltración ( >60ml/min/m2 que se alcanzaba con las de celulosa que se utilizaban anteriormente).

Los filtros constan de dos cámaras:

  • Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular.

  • Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10 micras de diámetro.

  • Dada la posibilidad de realizar diálisis y ultrafiltración, estos filtros disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase:

  • Una próxima al lado venoso donde se conecta el sistema colector cuando solo se realiza hemofiltración.

  • Otra próxima al lado arterial donde se conecta el sistema colector cuando se realiza hemodiafiltración.

 

Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.             

 Filtros pediátricos en el mercado

PESO KG SUPERFICIE  M2 RENDIMIENTO UF ML/MIN
1-3 0,015 0,5-2
<5 0,15 2-5
 5-15 0,25 4-7
>15 0,5  5-15

Filtros pediátricos en el mercado

B.- CIRCUITO

    Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos  para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

   La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial.

   El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente.

C.- ACCESO VASCULAR

   Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante la imposibilidad de obtener estos accesos vasculares se pueden utilizar arterias axilares o humerales  y venas yugulares o subclavias.

   Los catéteres serán lo más ancho y cortos posibles para disminuir la resistencia al flujo.

   El calibre a utilizar es para la vena 14/20G y para la arteria 16/22G teniendo siempre en cuenta el peso del paciente.

D.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO

   Se compone de tres tipos de sustancias:

  1. Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática.

  2. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma.

  3. Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.

   La relación entre la concentración en el líquido de ultrafiltrado y la existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración.

   No se eliminan triglicéridos y la perdida de otras sustancias como insulina, vitaminas y oligoelementos es despreciable.

E.- HEPARINIZACIÓN

   Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar su función es indispensable mantener heparinizado el sistema.

Por ello:

  1. Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con 10.000 UI de heparina sódica al 1%.

  2. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la línea arterial en el momento de conectar el filtro.

  3. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de heparina entre 5/20 UI / Kg /h , dependiendo de el tiempo de tromboplastina parcial ( TTP ). Para esta perfusión es preciso conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del circuito arterial.

F.- LIQUIDO DE REPOSICIÓN

   El exceso de ultrafiltrado formado, se debe de reponer con un líquido de composición similar al del ultrafiltrado.

   Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato o un salino al que se le añade glucosa, bicarbonato e iones.

   El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro. Con la administración prefiltro se consigue, por la dilución de los factores procoagulantes, la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión oncótica, mayor duración del filtro con menores necesidades de anticoagulación.

FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN

 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. Depende de:

    a) Presión arterial media, cuanto mayor sea, mas impulsara la sangre por el circuito.

    b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el cateter el flujo de sangre será mayor.

   c) La presión venosa central, que dificulta en mayor o menor medida el retorno sanguíneo al paciente, a mayor presión venosa mayor dificultad.

 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado, en función de la altura existente entre el filtro y el sistema colector. Habitualmente se coloca a 40 cm por debajo del filtro.

 3- Características del filtro. A mayor superficie mayor filtración.

 4- Presión oncótica. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión oncótica, lo que disminuye la fracción de filtración.

 5- Viscosidad sanguínea. Cuanto mayor es el hematocrito menor es la filtración.

CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR

 1.- MONITORIZACIÓN

   El paciente sometido a hemofiltración debe estar monitorizado (Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presión arterial sistólica, diastólica y media y PVC ) de forma continua.

 2.- BALANCES

   Peso diario y balance total diario y acumulado

   Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. Se realiza un balance hídrico, reponiendo o no dependiendo del balance negativo programado.

 3.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO

   Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro.

 4.- ANALÍTICAS

   Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de iniciar la hemofiltración y después cada

 4 h  espaciándose luego.

   Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de heparina.

   Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente u filtro respectivamente.

 5.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

  Vigilar signos de sangrado en zonas de punción, fosas nasales, deposiciones y orina, así como presencia de hematomas o petequias.

 6.- CUIDADOS DEL FILTRO

   Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el sistema, generalmente una disminución del filtrado indica un mal funcionamiento.

   Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del hemofiltro aun no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue siendo baja debemos alertarnos.

   Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. Cuando el filtro se empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja, en ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y en el sistema.

   Controlar el buen flujo en los catéteres arterial y venoso cuando la cantidad de UF descienda.

   Fijarlo en la cama a la altura del paciente.

 7.- CUIDADO DEL CIRCUITO

  • Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta.

  • Evitar la presencia de burbujas.

  • Observar que la sangre no se deposita (signo de alarma de coagulación)

  • Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye.

 8.- CUIDADO DE LAS VIAS

   Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado.

  Vigilar y si aparece poner apósito hemostático, si es necesario compresión que permita mantener el flujo.

  Comprobar la permeabilidad de arteria y vena siempre antes de la desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado.

 9.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES

   Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones.

   Curar vías cada 48h con SSF y Povidona yodada.

   Detección precoz de signos de infección ( enrojecimiento, pus, fiebre)

   Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas.

 10.- PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO

   Colocar colchón antiescaras.

   Vigilar puntos de apoyo, si enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides.

   Higiene diaria y siempre que precise.

RETIRADA DEL HEMOFILTRO

   a) Temporal. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos.

       Mantenemos la via arterial con un suero salino heparinizado con presurizador.

       Conectamos en la línea arterial del hemofiltro un presurizador a 300 mm de Hg con suero salino

 para lavar todo el sistema y recuperar la mayor cantidad de sangre posible. Una vez que se aclara la línea venosa, se desconecta al paciente y se mantiene la via con suero heparinizado.

       Si la causa de la retirada ha sido la formación de coágulos, se recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre del circuito, si no tiene coágulos  la reponemos lentamente.

   b) Definitiva. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o 24 h, según estado del paciente, por si fuera necesario reanudar la técnica, con suero heparinizado.

 

HEMODIAFILTRACION ARTERIO-VENOSA

   Es una técnica de depuración extra renal que combina dos mecanismos diálisis o difusión y ultrafiltración o convección.

INDICACIONES

   En pacientes en los que con la CAVH no se consigue disminuir de manera suficiente las cifras de urea y creatinina, aumentando los aclaramientos de estas en un 50-75% respecto a la CAVH.

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

   Se conecta un liquido de diálisis a través de la cámara externa del hemofiltro en sentido contrario al flujo sanguíneo para hacer máxima la diferencia de concentración de las sustancias que se quieren eliminar, en todas las zonas del filtro.

   Generalmente la velocidad de infusión es de 15 ml/min, con lo que se consigue aclaramientos de creatinina de unos 25 ml/min. Aumentar el flujo conlleva a un aumento de la eficacia con una cifra límite de 30-35 ml/min.

FUNCIONAMIENTO

   Se infunde en el hemofiltro un liquido de diálisis a contracorriente, que se eliminara con el ultrafiltrado.

Se produce un paso de solutos de bajo peso molecular desde la sangre al liquido de diálisis por diferencia de concentración, además de un alto aclaramiento de agua y solutos por gradiente de presión. Es decir hemofiltra (extrae liquido del medio interno) y dializa (depura solutos del organismo).

   Se necesita el mismo material que para una CAVH y además un liquido de diálisis y una bomba de alto rendimiento.

 

ULTRAFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA

   Se genera presión negativa mediante una bomba o un sistema de aspiración conectado a la cámara de ultrafiltrado. Se utiliza cuando se quiere aumentar la cantidad de liquido filtrado. Una presión negativa excesiva puede romper la membrana y el filtro, pasando células sanguíneas a la cámara de ultrafiltrado.

 

HEMOFILTRACION VENO-VENOSA

   Técnica de depuración extracorpórea continua que no utiliza gradiente de presión sino una bomba que suministra el flujo necesario para que la sangre pase a través de un dializador.

Ventajas sobre la CAVH:

  • No necesita canalización de via arterial. Necesita dos vías venosas o un cateter de dos luces.

  • No depende de la tensión arterial del niño.

  • El flujo sanguíneo se puede regular, así como la cantidad de filtrado.

  • Requiere menos heparinización porque garantiza un flujo mínimo adecuado disminuyendo el tiempo de contacto de la sangre con la membrana del hemofiltro.

  • La desventaja es que precisa una bomba especial pediátrica de elevado coste. Requiere mayor vigilancia porque el aumento de presión puede romper el filtro.

Bombas de hemofiltración venovenosa

   Regulan el flujo sanguíneo y en los modelos más recientes también el ultrafiltrado, el líquido de reposición, líquido de diálisis y la perfusión de heparina, lo que permite programar el balance de líquidos de forma horaria.

   También deben monitorizar las presiones de entrada y salida del filtro, la del retorno venoso, la de  caída de presión del filtro y disponer de sistema de seguridad para detectar y evitar la entrada de aire en el sistema, y de detección de sangre en el ultrafiltrado. Es importante que los equipos estén adaptados para neonatos y niños, siendo capaces de funcionar con flujos sanguíneos bajos y tanto el filtro como las líneas deben tener el mínimo volumen de cebado posible.

  Las técnicas de depuración renal continua con bomba son:

  • Ultrafiltración venovenosa continua (SCUF): se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea.

  • Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): se extrae agua y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

  • Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD): a la hemofitración se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas.

  • Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero no se administra líquido de reinfusión, sólo liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.

Liquido de reposición

   Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre, como buffer las presentaciones comerciales llevan lactato, acetato o bicarbonato. El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente crítico por lo que su aporte puede conducir a  acidosis. La solución de reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de Ca iónico.

   La que se  utiliza actualmente es un preparado de nombre comercial Hemosol® B0, antes de utilizarlo hay que reconstituirlo ya que está formado por dos compartimentos uno el A que lleva la solución tampón y otro el B la solución de electrolitos.

 

COMPLICACIONES

   Las complicaciones más frecuentes son los problemas técnicos los cuales disminuyen a medida que se adquiere experiencia con la técnica y el equipo.

Complicaciones relacionadas con el acceso vascular

   Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva, hay que tener ciertos riesgos típicos en cuenta. Las complicaciones más severas se asocian con el acceso arterial para la HAVC. El acceso venovenoso reducen estas complicaciones considerablemente. La punción percutánea y la introducción de grandes cánulas mediante la técnica de Seldinger modificada puede producir sangrados e incluso la perforación de vasos, lo cual puede evitarse con una técnica cuidadosa y con la experiencia, pasando a ser complicaciones excepcionales. Durante la hemofiltración, el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. Al final de la técnica, el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la cánula arterial, debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada. Si el sangrado persiste se debe decidir si intervenir quirúrgicamente sin mucha dilación.

    La trombosis local de la cánula arterial sucede con bastante frecuencia. Ocasionalmente esto puede disminuir críticamente la perfusión de la pierna. Se recomienda controlar la perfusión de la pierna de forma frecuente. Se han descrito complicaciones similares, aunque menos frecuentes, para el acceso venoso.

    En el caso de tratamientos venovenosos, la presión positiva en la línea venosa aumenta y la bomba extracorpórea automáticamente se detiene. Sin embargo, no es infrecuente observar la coagulación completa del filtro y de las líneas vasculares sin ninguna complicación ni trombosis de los catéteres ni de los vasos canulados.

Infección

   Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo, cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. En pacientes con terapias de reemplazamiento renal continuo el tratamiento antibiótico debería adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracorpóreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis de las drogas, mientras que para sustancias que se unen a las proteínas, el aclaramiento extracorpóreo es mínimo y la dosis se debe reducir respecto a los pacientes con una función renal normal.

Desconexión del circuito

    Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es visible. La mayoría de las desconexiones sucedían con los antiguos circuitos que no estaban específicamente diseñados para esta función, siendo actualmente raras.

Embolismo aéreo

   El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo aéreo. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la atmosférica), esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso de bomba.

Sobrecarga hídrica

    La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro.

Hipotermia

   Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede, ocasionalmente, presentarse hipotermia; lo que se puede evitar simplemente calentando el líquido de reposición.  

Hipofosfatemia

   La hipofosfatemia se observa ocasionalmente, y como con otros electrolitos, nutrientes y drogas, los disbalances de soluto se pueden evitar monitorizando la bioquímica del paciente.

 

VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS FRENTE A DP Y HD

   Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante días.

   No produce desequilibrios hidroelectrolíticos bruscos ni inestabilidad hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales.

RESPECTO A DIÁLISIS PERITONEAL

  • Permite su utilización en pacientes con cirugía abdominal.

  • No produce compromiso respiratorio.

  • Posibilita mayor balance negativo de líquidos sin riesgo de hiperglucemia.

RESPECTO A HEMODIÁLISIS

  • Puede utilizarse en pacientes de bajo peso, incluso en neonatos.

  • La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece el filtro.

  • Mayor tolerancia por el paciente critico ya que el impulso de la sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente.

  • El riesgo de sangrado es menor por precisar menos dosis de heparina.

  • La perdida de sangre es mínima, no se pierden leucocitos y la perdida de plaquetas es menor.

  • Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral, el aporte de líquidos es controlado.

  • No necesita personal de hemodiálisis pudiendo realizarlo el personal de enfermería de UCIP.

  • Es más económico.

INCONVENIENTES

  • Necesidad de canalizar arteria y vena de gran calibre. Generalmente estos pacientes ya están canalizados y disponen de pocos accesos vasculares disponibles. Destreza en esas técnicas.

  • Conseguir mantener una buena presión arterial que nos asegure el buen funcionamiento del sistema.

  • Menor capacidad de aclaración de urea y creatinina que HD y DP

  • Riesgo de sangrado por los accesos vasculares.

  • Necesidad de cambiar el filtro cada 36-48h

PLASMAFÉRESIS-PLASMAFILTRACIÓN

   Dentro de las técnicas de recambio plasmáticas, en los últimos años se han utilizado aféresis selectivas (Plasmaféresis) Actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado. en el que el plasma filtrado se hace pasar por una segunda cascada de filtros o columnas de adsorción con polimixina B, microesferas, etc., que eliminan sustancias específicas (según el tamaño de los poros de segunda cascada de filtros y/o las características de las columnas de adsorción), y el plasma limpio se reinfunde al paciente

   Aunque las más utilizadas en la práctica clínica son las aféresis no selectivas que separan el plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugación, o pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal (Plasmafiltración)

   La Plasmafiltración actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado. El plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos). Con la aféresis no selectiva se eliminan todos los mediadores de la inflamación, pero también importantes productos fisiológicos (inmunoglobulinas, plasminógeno, trombina, antitrombina, factores de complemento e inhibidores de proteasa) que deben ser repuestos con plasma de donantes sanos.

   Puede realizarse de forma continua asociada o no a la hemodiafiltración, o intermitente en sesiones de 3 a 4 horas.

   La mayoría de autores realizan sesiones de plasmafiltración de 3 a 4 h,  seguidas o no de hemodiafiltración . También se puede utilizar  plasma fresco congelado como líquido de sustitución para evitar la manipulación del plasma y aplicar hemodiafiltración venovenosa continua de forma simultánea. La aplicación de ambas técnicas de forma simultánea permite hacer diálisis y balance negativo con la hemodiafiltración y recambio plasmático con balance neutro de plasma.

El recambio plasmático disminuye los niveles circulantes de endotoxinas y citokinas, restaura los niveles de inmunoglobulinas, factores de la coagulación, proteína C, antitrombina III y la capacidad opsónica y bactericida del suero, mejorando la coagulación intravascular diseminada y la hemodinámica.

   Algunos estudios controlados en adultos han encontrado mejoría de la supervivencia. En niños, a pesar de que desde hace más de 20 años algunos autores han utilizado la exanguinotransfusión y/o el recambio plasmático como tratamiento del shock séptico todavía hay pocos estudios que hayan evaluado la eficacia de esta técnica. Reeves comparó en 18 niños  la hemofiltración con la plasmafiltración más hemofiltración sin encontrar diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas. Pearson ha tratado 21 niños con sepsis meningocócica de los que 16 sobrevivieron. La técnica es en general bien tolerada, siendo los efectos secundarios más importantes la hipotensión y la reacción anafiláctica, secundaria a la infusión de plasma. La plasmafiltración continua y la hemodiafiltración venovenosa puede utilizarse simultáneamente en  niños.

CONCLUSIONES

   Para conseguir un buen funcionamiento de las distintas técnicas de depuración extrarenal, es indispensable un amplio conocimiento por parte del personal de enfermería de estas técnicas, así como mantener una estrecha vigilancia de las constantes vitales, un correcto manejo manteniendo rigurosa asepsia en todas las manipulaciones y una adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kramer P. Arteriovenous hemofiltration. A Kidney replacement therapy for the intensive care unit. Berlin Heidechey New York Tokyo Springer 1985

  2. F.Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones Norma.0

  3. J Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. Ediciones Ergon

  4. Logston Boogs,Wooldridge-King. Terapia Intensiva. Procedimientos de la American  Association of Critical Care Nurses.Editorial Médica Panamericana.

  5. López Herce, C.Calvo  Rey y col. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed Publimed

  6. López Herpe, Cid. Técnicas de depuración extrarenal continua y plasmaféresis con monitor de depuración extrarenal PRISMA. Protocolos UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Mayo 2001, revisado Mayo 2003.

  7. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Crit Care Med 1999;27:2287-8.

  8. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Crit Care Med 1999;27:2096-104.

ANEXO

PURGADO  DE LA HEMOFILTRACION ARTERIO VENOSA

PRIMERA FASE

  • Preparar para el purgado del filtro suero fisiológico 2000cc + 10000 unidades de heparina al 1%.

  • Preparar campo estéril. Elegir líneas y filtro adecuados a la edad y peso del niño.

  • Poner guantes estériles. Limpiar los tapones de caucho de los sueros con povidona yodada.

  • Conectar líneas arterial y venosa al extremo del filtro.

  • Conectar línea venosa al suero de purgado, conectar línea arterial a la conexión  de la parte venosa del hemofiltro y conectar el sistema colector en la parte arterial.

  • Cerrar todos los clamps y llaves. Abrir lentamente el suero de purgado, clamps y llaves del circuito, dándole al filtro ligeros golpes para facilitar la eliminación de burbujas.

  • Primero se pone el filtro vertical con la parte arterial hacia arriba  y una vez completada esta parte del circuito se pone en sentido contrario hasta la eliminación del aire, luego seguir purgando hasta completar los 2000 cc de suero heparinizado y tras finalizar este cerrar todas las llaves y clamps.

SEGUNDA FASE

  • Desconectar el suero de purgado, conectar la línea arterial a la arteria del paciente y la línea venosa se aboca a una batea.

  • Abrir clamps y poner bolo de heparina, cuando en el extremo venoso empiece a salir el liquido teñido de sangre, se cierran todos los clamps y se conecta a la vena del paciente.

  • Abrir clamps e iniciar CAVH o CAVH-D.

  • En la CAVH se pondría el colector en la parte venosa y en la CAV-D en la parte arterial ya que en la venosa se pondría el liquido de diálisis.

  • El liquido de reposición seria prefiltro o post filtro según ordenes médicas.

 

HEMOFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA

   Un circuito extracorpóreo ideal debería controlar las presiones a la entrada y a la salida del catéter de doble luz, a la entrada y de la salida del filtro, a la entrada y a la salida de la trampa atrapaburbujas (una parte importante de la coagulación de los filtros se produce a este nivel por la interfase aire-sangre) y en la salida del ultrafiltrado. De esta forma nos permitiría detectar precozmente a que nivel se encuentra el problema, y en ocasiones subsanarlo y reemplazar simplemente el sector afectado. Evitando así el coste innecesario de recambiar todo el sistema. Muchos monitores de diálisis intermitente han obviado la utilización de toma de presión prefiltro, ya que la coagulación del filtro en períodos cortos es poco probable, Sin embargo, con las técnicas continuas se hace más necesaria esta medición. La presión de la rama de entrada, antes de la bomba, refleja el funcionamiento del acceso vascular (una presión excesivamente negativa nos indicará falta de flujo y puede favorecer la hemólisis y la entrada de aire en el circuito) y nos alertará de una posible desconexión de la línea "arterial" al igualarse la presión a la atmosférica.

   Algunos monitores equiparan la presión del filtro a la que miden en la trampa atrapaburbujas de la rama de retorno. Esto es una aproximación, ya que la caída aproximada de presión dentro del hemofiltro a un flujo de 100 mL/min es de 20 mm Hg.

   A partir de estos parámetros se puede calcular la presión transmembrana (calculada como la diferencia entre la semisuma de las presiones de entrada y salida al filtro, menos la presión en la rama del efluente), el coeficiente de ultrafiltración (cociente entre el flujo de ultrafiltrado y la presión transmembrana), las resistencias arterial, venosa, del filtro y a través de la trampa atrapaburbujas (cociente, esta última, entre la diferencia de presiones a la entrada y salida de la trampa y el flujo sanguíneo).

   Una máquina de última generación, como la PRISMA de Hospal, con cuatro cuerpos de bomba peristáltica más una bomba de heparina (u otra medicación) incluye el registro de la presión en línea de entrada, presión en línea de retorno, presión prefiltro y presión en línea de efluente. Presenta detector de aire por ultrasonidos y detector de fuga de sangre en el efluente. Anticipa y detecta una presión transmembrana excesiva y la coagulación del filtro. Su flujo sanguíneo queda limitado de 10 a 180 mL/min. Tres balanzas actúan sobre los flujos de las bombas de efluente, diálisis y reinyección. El fabricante describe una precisión en la balanza de ± 0,45%. La preparación del circuito es automática y se realiza en tan solo ocho minutos. Presenta una pantalla táctil monocroma, que puede mostrarnos el historial de las últimas 24 horas. (Como la PRISMA de  Hospal) o controles volumétricos (como la HYGIEA plus, de Kimal, comercializada en España por Idemsa) En el caso de la PRISMA. Dispone de forma opcional, de la posibilidad de adaptar un calentador para líquidos.

   Otro monitor, el MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por Sorin en España, dispone de dos bombas peristálticas. La primera sirve para bombear el ultrafiltrado y la segunda bombea a la vez, con un ingenioso sistema de doble tubo en el segmento de bomba, sangre y líquido de reinfusión en HFVVC (en proporción de 100:15) o sangre y líquido de diálisis en HDVVC (en proporción 100:30) un sistema de balanza (gravimétrico) controla el balance de líquidos, con una gran autonomía, al disponer de bolsas de 12 litros. Incluye además, detección de presiones en línea de entrada de sangre, de salida y prefiltro. Posee además detector de aire ultrasónico y detector de fuga de sangre. Esta máquina adolece de la falta de bomba para heparina.

    La HYGIEIA plus de Kimal, comercializada en España por Idemsa, posee un impecable control volumétrico (muy probablemente el de menor error). Además, al no ser de balanzas carece del inconveniente de los desequilibrios accidentales al mover la máquina. Dispone además de una batería de emergencia que la hace continuar funcionando en períodos de interrupción del suministro eléctrica. Posee una pantalla táctil de color unas grandes prestaciones técnicas. Está dotada de calentador de líquidos, de serie. Su inconveniente mayor parece ser el precio, que es el más elevado de entre los que conocemos, pero puede merecer la pena.

   En Baxter Tienen  la BM25 y ACURE para todo tipo de terapias continuas, disponiendo de líneas y filtros pediátricos

ACURE BM25

 

PURGADO DE LA  HEMOFILTRACION VENOVENOSA CON MAQUINA PRISMA DE HOSPAL

   El Set Prisma es un circuito extracorpóreo desechable de un solo uso, para utilizar con la unidad de control Prisma.

Son de dos tipos:

  • Set post- dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección a la salida del filtro.

  • Set pre-dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección a la entrada del filtro.

Preparación del circuito extracorpóreo

  • Buscar  Set adecuado para el niño e introducirlo en la máquina

  • Preparar todas las soluciones y colocarlas en el sitio indicado para ello:

  • Jeringa de 20cc con la dilución de  heparina  para el niño y jeringa con bolo de heparina adecuada

  • Líquido de reposición 

  • Líquido de diálisis

  • S.S.F 2000cc+10000u.i. de hep. Na al 5% para el purgado.

Purgado del sistema

  • El objetivo es eliminar el aire del mismo e impregnar las membranas del filtro con la solución salina y la hep.Na.

  • Se elige la modalidad mas completa CVVHFD de esta forma siempre podremos pasar al resto de modalidades.

  • Se retira el Set de la bandeja manteniendo el filtro en posición horizontal y se encaja cuidadosamente a presión el cartucho del Set en el correspondiente cargador.

  • Se ponen las 4 tomas de presión en sus cápsulas, se colocan las líneas dirigiendolas a sus correspondientes destinos y pasándolas por las guías, el detector de burbujas, el clamp de la línea de retorno y el detector de fugas de sangre.

  • Se conecta la bolsa colectora del efluente de forma segura a la línea del efluente (amarilla) y se cuelga la bolsa del efluente en el gancho de la balanza amarillo.

  • Verificar que la bolsa colectora de cebado esté preconectada de forma segura a la línea de acceso (con banda roja) y colgar la bolsa colectora en el gancho de la esquina izquierda.

  • El  cebado lo realiza la máquina de forma automática, vamos siguiendo las pautas que nos indica la pantalla, precisa dar pequeños golpes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de todas las burbujas que existen en los capilares,  purgando todo el sistema con la solución heparinizada, excepto las líneas de la heparina. ,línea de reinfusión, línea de diálisis, que se purgarán con sus propias soluciones.  

  • Si entrara aire durante el purgado, es conveniente volver a realizarlo.

  • La modalidad, el flujo de ultrafiltración, liquido a extraer, el tipo y la pauta de anticoagulación, serán prescritas por el facultativo.

  • El cebado incluye múltiples test automáticos y dura aproximadamente ocho minutos. Se deben hacer dos ciclos de cebado.

  • Una vez terminado el ciclo:

    • Examine cuidadosamente el Set para verificar que todas las conexiones están firmes, ninguna línea está obstruida y no hay fugas en el circuito.

    • Deje puestas las bolsas de solución de cebado y colectora de cebado hasta el momento de la conexión al paciente

Conexión

  • Al tratarse de un catéter de larga duración y de grueso calibre, utilizaremos para la  conexión una técnica lo más aséptica posible.

  • Necesitaremos  guantes , paño estéril y solución alcohólica desinfectante 

  • Aplicar solución alcohólica desinfectante  en las luces del catéter y conexión de entrada y retorno del hemofiltro.

  • Lavar ambas luces con SSF para comprobar la permeabilidad del catéter y garantizar un flujo de sangre adecuado.

  • Proceder a conectar la  vena con la línea de entrada roja  y se inicia el purgado, abocando  la línea  de retorno a una batea (para eliminar el suero de purgado) hasta que el liquido sale como agua de lavar carne. Se administrará un bolo de heparina  en el circuito en la zona prefiltro. Posteriormente se conecta la línea de retorno a la otra vía venosa y se inicia el filtrado

Durante la técnica

  • Procurar que el paciente mantenga una posición cómoda y adecuada. El paciente se puede mover, ó en su caso realizar cambios posturales, evitando los movimientos bruscos y acodadura del catéter. Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentra el catéter alineado.

  • Registro de constantes vitales horarias y control de diuresis.

  • Ajustar bien las conexiones, para evitar desconexiones accidentales, ó entrada de aire al circuito ocasionando un embolismo aéreo.

  • Fijar las líneas del circuito de forma visible, para evitar desconexiones accidentales.

  • Control de la Tª del paciente. Al circular la sangre fuera del organismo se produce una pérdida de calor que puede conducir a la hipotermia. Se debe utilizar un calienta fluidos conectado a la línea de retorno venoso,( Prismaflo)

  • Control de balance por turno. 

  • Monitorización analítica según facultativo.

  • Control de presiones, reflejadas en el monitor: La máquina PRISMA, nos da gran información acerca de la evolución y estado del circuito extracorpóreo, pudiendo de ésta forma optimizar su rendimiento, detectando y solucionando precozmente los posibles problemas del sistema. No sólo es importante el valor en sí de las presiones que variará según el paciente, sino sobre todo, su evolución que irá variando desde la misma conexión del paciente.

Las presiones que se monitorizan en la PRISMA son:

  • Presión de ENTRADA: siempre negativa (-50/-150mm Hg).Es la presión con la que succionala bomba para extraer la sangre del paciente. Si baja :

    • vigilar acodamientos de la línea arterial

    • coágulos en el catéter

    • flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada : REDUCIR FLUJO Y CONTINUAR

    • fallo en el sensor de la presión de entrada: PARAR Y AVISAR AL TÉCNICO

  • Presión de RETORNO ó p. VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm Hg).Es la p. Postfiltro, cuando la sangre retorna al paciente. Si aumenta podemos pensar en:

    • El catéter acodado, pinzado o con coágulos

    • Para eliminar el exceso de presión, girar manualmente la bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea de retorno.

    • Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto, por lo que habrá que reducir el exceso de presión

    • Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno. En tal caso, parar y avisar al técnico

  • Presión de FILTRO: siempre positiva(+100/+250 mmHg) .Son las presiones prefiltro. A iguales parámetros, si Ý mal funcionamiento del filtro, por aumento de las resistencias de las membranas. Puede deberse a que la línea esté acodada o pinzada, o que se esté coagulando el filtro : REDUCIR FLUJO DE SANGRE. Si no disminuye la presión, cambiar el kit.

  • Presión del EFLUENTE: puede ser + ó – (mayor de +50/-150mHg)dependiendo del flujo de UF y de la terapia elegida. Por sí sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro, ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita el flujo de UF.

Si un valor sobrepasa el límite de presión, se activa una alarma de seguridad “sangre”, se paran todas las bombas y se cierra el clamp de retorno.

Esto es así, siempre y cuando los cambios en la presión del efluente, sean con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas del sistema.

Cuando se realice algún cambio de parámetro, debemos reflejarlo, incluidas las nuevas presiones de referencia.

Con todo esto podemos prever fácilmente cuando se nos está coagulando el filtro.

El volumen de UF no va a descender nunca (cantidad de líquido que recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran que el filtro está perdiendo eficacia.   

Advertencias

   Si el Set no se conecta al paciente inmediatamente después de finalizar el cebado, vuelva a cebar el Set antes de conectarlo al paciente.

   El Set debe cambiarse a las 72 h para asegurar un rendimiento adecuado más de 72 h puede provocar la rotura de los segmentos de bomba y provocar daños lesivos al paciente

Terminación manual

  • Puede ser necesaria debido a un corte de suministro eléctrico o una alarma en la unidad de control Prisma. La ventana de alarma indica si se requiere una terminación manual.

  • Apague el interruptor eléctrico. Clampe la línea de acceso roja y desconéctela del paciente.

  • Conecte la línea  a una bolsa de S. Salino y desclampe la línea de acceso.

  • Desclampe la línea de retorno azul y de forma manual gire la bomba de sangre hacia la izquierda hasta que retorne la sangre al paciente.

  • Clampe la línea de retorno azul y desconéctela del paciente, clampe todas las líneas y pulse la pinza de retención que está al lado izquierdo del cargador del cartucho y tire de la casette mientras va haciendo girar manualmente cada bomba hacia la izquierda.

  • Una vez que los cuerpos de las bombas se suelten retire el Set.

  • Mantenga las vias permeables con suero heparinizado.

Purgado del plasmafiltro

Se hara igual que para el hemofiltro las diferencias son:

  • solo utiliza tres rodillos,

  •  no se coloca líquido de diálisis

  • en el líquido de reposición se pone el plasma o albúmina.

  • Se realizan 4 cebados con 1 litro de  SSF cada uno

  • en los dos últimos cebados se añade a cada 1000 cc de SSF  5000 ui de heparina na 1%

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014