Diálisis peritoneal

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La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolítos en pacientes pediátricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiología y en otras patologías como alteraciones metabólicas e intoxicaciones.

El peritoneo es una membrana natural semipermeable a líquidos y solutos. Basándose en este hecho fisiológico, la diálisis peritoneal consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catéter en la cavidad peritoneal y a través de este se infunde una solución dializante. La solución es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas serán eliminadas al exterior a través del mismo catéter.

Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermería exhaustivos para evitar alteraciones hemodinámicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectrolítico, evitar la aparición de infecciones y lograr el mayor confort posible para el niño durante el tiempo que dure el proceso.

1.- DEFINICIÓN

La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado.

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico...

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.

Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.

Dibujo 1: diálisis peritoneal

Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.

La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación...), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...).

La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos, debido a una serie de características fisiológicas especiales que los diferencian:

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina
el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños

El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.

1.1.1.-TIPOS DE DIÁLISIS

La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficiencia renal crónica.

Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
- Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente
- La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica
- Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado
- Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas
Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio.
- Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
- Se utiliza con pacientes no hospitalizados
- La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante las 24 horas
- Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad
- Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo
- Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):
  - Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo
  - Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite más tiempo libre durante el día
  - Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.
  - Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infección

Foto 1. Cicladora de diálisis peritoneal

1.1.2.-INDICACIONES

La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:
- hipervolemia
- hipertensión
- insuficiencia cardiaca
- derrame pleural
- anasarca
Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:
- acidosis metabólica severa
- hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
- nitrógeno ureico elevado
- encefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o convulsiones)
Síndrome hemolítico-urémico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla 1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método

TÓXICOS NO DIALIZABLES

TÓXICOS DIALIZABLES

Paracetamol

Benzodiacepinas

Antidepresivos tricíclicos

Difenilhidantoína

Ácido valproico

Anfetaminas

Carbamacepina

Digoxina

Hidralacina

Amanita faloides

Hierro

Litio

Aspirina y salicilatos

Heroína

Alcohol etílico

Metanol

Etienglicol

Fenobarbital

Pentobarbital

Paraldehido

Herbicidas

Flúor

Cobre

Tabla 1. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo

1.1.3.-CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro-peritoneal o intraperitoneal
Cirugía abdominal reciente
Infección o celulitis de la pared abdominal
Peritonitis
Hemorragia intraperitoneal severa
Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta)
Pacientes en shock

2.- PROCEDIMIENTO

3.1.-INSERCIÓN DEL CATETER

El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del catéter). Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situación del catéter en abdomen

Foto 2: punto de entrada del catéter

2.1.1.-Tipos de Catéteres

El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter). De este modo, podemos dividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa.

Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catéteres). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado.


Foto 3: Tipos de catéteres	Dibujo 2: situación del catéter

2.1.2.- Implantación

Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la diálisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrólogos.

La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:

quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirófano.
médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Se puede visualizar la situación del catéter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca).

Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax-abdomen.

2.2.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS

La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.

Existen diferentes líquidos en el mercado (Peritofundina^R , Peritoflex^R, Baxter^R..), siendo los más utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composición de los líquidos de diálisis peritoneal)

La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
	ISOOSMOLAR	HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD	358 mOsm/l	398 mOsm/l
GLUCOSA	1,5 gr/100 ml	2,3 gr/100 ml
SODIO	134 mmol/l	134 mmol/l
CLORO	103,5 mmol/l	103,5 mmol/l
CALCIO	1,75 mmol/l	1,75 mmol/l
MAGNESIO	0,5 mmol/l	0,5 mmol/l
LACTATO	3,5 mmol/l	3,5 mmol/l

Tabla 2. Composición de los líquidos de diálisis peritoneal

Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.

Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección (Tabla 3:tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal)

ANTIBIÓTICOS EN DIÁLISIS PERITONEAL

Amikacina

Ampicilina

Aztreonam

Cefotaxima

Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ciprofloxacino

Clindamicina

Eritromicina

Gentamicina

Imipenen

Vancomicina

Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal

3.3.-PREPARACIÓN DEL NIÑO

Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o pediátricos.

Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:

Pesaremos al niños siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.
Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presión venosa central (PVC) siempre que sea posible, así como temperaturas central y periférica.
Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma y coagulación.
Colocaremos al niño en posición de decúbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.
Colocaremos una sonda nasogástrica, a través de la cual extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal.
Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria
Valoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y mucosas.
Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera necesario intubar.

3.4.-EQUIPO Y MATERIALES

La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).

MATERIAL NECESARIO

Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):

Guantes estériles y batas
Gasas y compresas estériles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado
Suero salino
Apósitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales

Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de diálisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí, parte en Y el sistema de salida, que también consta de una bureta medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta línea de salida es una bolsa colectora del total de la solución drenada. Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable.
Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)

Foto 5: kit de diálisis con bureta

Además de esto, prepararemos:

Líquido de diálisis
Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) según prescripción médica.
Calentador de suero
Solución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal)

HOJA DE DIÁLISIS PERITONEAL				NOMBRE: APELLIDOS: Nº HISTORIA:
FECHA:
Composición líquido	Hora entrada	Volumen Entrada	Tiempo Permanencia		Volumen Salida	Balance	Balance Acumulado
Dialisan	15,00	80 cc	20 ´		90cc	0cc
“ “	16,00	80 cc	20 ´		100 cc	-20 cc	-20cc
“ “	17,00	80 cc	20 ´		110 cc	-30 cc	-50 cc
Dialisan+ 20mEq ClK	18,00	80 cc	20 ´		70 cc	+10 cc	-40 cc
“ “	19,00	80 cc	20 ´		95 cc	-15 cc	-55 cc

Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal

PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS

Realizaremos lavado quirúrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estériles.
Añadiremos a la solución de diálisis, de forma
aséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticos
o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinización del líquido)

Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el niño.

Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO₂. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.

Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar, que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal.

Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:

Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...)

Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.

Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona, inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos.

Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter.

Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa.

Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo.

Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocación del catéter, por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo.

Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis.

Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos, debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración.

Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej: cirugía extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación.

Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través del peritoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina al niño.