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Capitulo 136:
Suturas
Autores:
Resumen:
Una de las controversias que existen hoy día en el
tratamiento de las heridas por medio de suturas quirúrgicas, es ¿Quien
tiene que realizar este tipo de tratamiento?. Actualmente hay cierto
vacío legal respecto a la realización de suturas quirúrgicas que no
reviertan gran riesgo técnico para realizarlas, estas son las suturas de
piel, celular subcutáneo, aponeurosis y músculo. A mi parecer este
procedimiento lo debe de realizar los profesionales capacitados para
ello, indudablemente hay profesionales capacitados tanto dentro de los
profesionales médicos como de los profesionales de enfermería.
Es por ello por lo que en este capitulo vamos a
describir los distintos tratamientos de heridas que son susceptibles de
cerrarlas quirúrgicamente.
Suturas
Las heridas que requieren un
tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la
herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la
reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la
cicatriz.
Las suturas son fáciles de realizar, y
el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una
técnica que todo enfermero debe conocer.
Existen una serie de conceptos que
deben aclararse antes de describir las técnicas.
Tipos de heridas
-
Limpia: toda herida no infectada, con menos de
6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara,
donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).
-
Con menos de 6 horas de evolución.
-
No penetrante (<1 cm).
-
Sin tejidos desvitalizados, no necrosis.
-
Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos
extraños, signos de infección, mordeduras, etc.
-
Sucia: herida contaminada, con esfacelos,
necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.
Vacunación antitetánica
En toda agresión en la piel es necesario
tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según
el mismo, se hará profilaxis o no.
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Estado de Vacunación |
Herida bajo riesgo,
limpia |
Herida de alto riesgo,
sucia |
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No vacunado, o
vacunación incompleta o desconocida |
1 dosis de Td |
1 dosis de Td +
Gamma-Globulina |
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Completa >10 años |
1 dosis de Td
Recuerdo a los 10 años |
1 dosis de Td |
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Completa > 5 y <10
años |
Nada |
1 dosis de Td |
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Completa < 5 años |
Nada |
Nada |
Anestesia
La más usada es la mepivacaina al 1-2
% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).
Se administra en infiltración
subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la
herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos,
para la cara).
No se debe usar vasoconstrictor nunca
para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la
nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un
torniquete.
Material
necesario
-
Porta-agujas:
Se usa para
tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las
pinzas hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y
firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura.
El tamaño
del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja.
Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en
ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de
la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.
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| Porta agujas de Hegar |
Aguja motada en un porta
agujas de Hegar |
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| Pinza de disección tipo Adson
para sutura de heridas pequeñas |
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| Pinza de hemostasia tipo
mosquito curvo |
-
Hilos de suturas:
Las agujas quirúrgicas
pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesárea
se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la
superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las
agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números
como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumática que
se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.
Existen
numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un
tejido se basa en: las características individuales del material,
ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia
y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar
correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los
solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente
que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y
delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros
tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado,
tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.
-
Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra
de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4
ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible,
disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0
siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser
más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0
que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se
utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido
óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente
es Nº 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar
inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo
de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con
aguja incorporada.
-
Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2
sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro
como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente
permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre
interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut,
tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de
vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó
36 sobres por caja.
-
Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip.
Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.
- Pegamentos sintéticos: tipo tissucol.
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| Sedas atraumática |
Sutura metálica por medio de
grapas (Agrafes finos) |
Quita agrafes |
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Tipos de tijeras utilizadas en las suturas de heridas,
tijeras rectas para cortar hilos
y curvas para cortar tejido |
Líneas de Langers
Las líneas de distribución de tensión en la
piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en
perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor
tensión posible (y así lo mas estética posible).
Preparación del campo quirúrgico
-
Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de
la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.
-
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la
anestesia.
-
Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras
nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles),
colocar los paños para aislar la zona.
-
Así evitaremos en lo posible la infección operatoria
y el resultado será mas satisfactorio.
Nudo Simple
Para evitar pincharse de manera accidental mantener la
aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede
controlarse con el mosquito.
-
Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para
realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a
la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada
sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el
cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
-
Se repite la operación en el sentido contrario, para
fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar
dos extremos cortos.
Sutura discontinua
Indicaciones:
- Laceraciones, para
reaproximación de bordes.
- En zonas de tensión,
supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias,
con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
- Anestésico
- Suero fisiológico
- Paños asépticos, guantes,
desinfectante
- Material de cirugía:
- Tijeras de punta recta
- Material de sutura con
aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
- Portaagujas
- Mosquito
- Pinzas (con o sin dientes)
Técnica:
-
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante
la colocación de puntos simples anudados por separado.
-
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la
herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm
desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe
deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro
borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el
interior al exterior.
-
De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con
un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro
lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
-
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde
de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
-
En una laceración, el primer punto de sutura debe ser
colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos
en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados
de forma simétrica.
Sutura Continua
Indicaciones:
-
Heridas largas, rectilíneas.
-
En zonas que no están sometidas a tensión.
-
Zonas donde la estética es primordial (la forma
continua intradérmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de
infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Técnica:
-
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin
recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de
forma constante a lo largo de toda la incisión.
-
Usar las pinzas para separar el tejido.
-
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º
con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en
la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por
la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido
hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que
es inclinado en la parte profunda.
-
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al
punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando
toda la herida.
-
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de
forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un
esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Punto Colchonero
Indicaciones:
-
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De
este modo se dispersa la tensión de los mismos.
-
Zonas de mucha tensión.
-
La subvariante vertical permite, en la misma
operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.
-
La variante horizontal, esta indicada en pieles
gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de
infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Técnica:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro
a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se
vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la
herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo
a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los
cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo
lado, con el nudo habitual.
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al
otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del
origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.
Se reintroduce a la misma profundidad.
Sutura Intradérmica
Indicaciones:
-
Heridas profundas donde tanto la dermis como la
hipodermis deben ser unidas.
-
Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la
herida.
-
Evita los espacios muertos donde se pueden formar
hematomas, seromas.
Contraindicaciones:
-
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis,
mala vascularización.
-
No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya
que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética
cicatriz.
Material necesario:
Técnica:
-
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a
dermis.
-
Desde la profundidad de la herida, se introduce la
aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie
cutánea.
-
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión
desde arriba hacia abajo.
-
Es importante señalar que el ángulo de entrada y la
dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros
puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas
profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será
mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.
-
Es obligado que la dermis quede intacta.
Laceración del cuero cabelludo
Indicaciones:
-
Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones
lineales simples.
-
Para las complicadas, melladas, se puede requerir el
uso de cierre tipo colchonero, continua, etc.
Contraindicaciones:
-
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis,
mala vascularización.
-
Las grapas pueden actuar como artefacto para la
realización de un TC o una RNM.
Material necesario:
Técnica:
-
Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la
herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto
después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y
desinfectarla.
-
Con las pinzas se juntan los bordes de la herida
justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la
grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.
-
Las grapas se retirar mediante un dispositivo
especial, como se comentará mas adelante.
Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente
enterrada)
Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con
esquinas débiles difíciles de reparar.
Contraindicaciones:
-
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
-
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis,
mala vascularización.
Material necesario:
Técnica:
-
Se introduce la aguja a través de la dermis por el
lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.
-
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del
colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado
opuesto al punto de entrada.
-
Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por
la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo
habitual.
-
En el resto de la herida se usan los puntos
discontinuos habituales u otros según se decida.
-
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina
del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.
-
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser
iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal
aproximados.
Reparación de las "Orejas de perro"
Indicaciones:
-
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas
largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón
terminal.
-
En las laceraciones curvilíneas.
Contraindicaciones:
Material necesario:
Técnica:
-
Es necesario resecar el mamelón.
-
Se hace el trazado de la incisión en una vertiente ,
después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un
separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.
-
Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta ,
también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la
anterior.
-
Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin
deformidad.
-
Se termina la sutura con los puntos habituales.
Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con
perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones:
Material necesario:
Técnica:
-
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando
el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.
-
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y
formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido
viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).
-
Y puntos simples para terminar de cerrar.
Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura
son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.
-
Hemorragia intra-postoperatoria:
Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor
siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la
ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese
necesario.
-
Hematoma-seroma:
Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos
bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden
llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el
tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante
considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita
dejar huecos.
-
Infección: Tanto
del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la
cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la
asepsia antes de proceder con la sutura.
-
Dehiscencia: Por
una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los
puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado
fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.
-
Granuloma:
Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe
retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
-
Necrosis: Por
excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El
proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es
necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si
se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos,
etc.
-
Hiperpigmentación:
Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que
proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de
protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación
no excesiva.
-
Cicatriz hipertrófica:
Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser
necesaria la derivación para cirugía.
-
Cicatriz queloidea:
No respeta límites. Como tratamiento paliativo están
las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La
piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores más frecuentes
Criterios de derivación al especialista
-
Cuando exista necrosis importante, con afectación de
planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
-
Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo,
como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a
arterias importantes, etc.
Tras la sutura
-
El tiempo para la retirada de los puntos depende del
lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado:
-
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 días.
-
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.
-
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10
días.
-
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de
bisturí.
-
Para retirar las grapas existe un dispositivo
especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de
la grapa y así los extremos salen con facilidad.
-
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y
limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12
meses.
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