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Capitulo 132: Material de inmovilización y su utilización Autores:
Resumen: Cuando atendemos un paciente pediátrico politraumatizado, dado su tamaño, podemos caer en la tentación de “cogerlo y correr” al centro sanitario más cercano. Esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en su atención y traslado. Para poder moverlo como un bloque, podemos ayudarnos de una serie de materiales diseñados para inmovilizar tanto fracciones del cuerpo como su totalidad. A continuación se describen los materiales de inmovilización que actualmente existen en el mercado en formato pediátrico y, en ausencia de ellos, los de formato de adulto que se pueden adaptar a estos pacientes. Movilización en politraumatizado 1. IntroducciónAnte un paciente pediátrico politraumatizado debemos extremar las precauciones a la hora de movilizarlo pues, en caso de realizar alguna maniobra inadecuada, podemos agravar su situación provocando mayores lesiones que ya de por sí, pudiera tener. Para moverlo en bloque, respetando el eje cabeza – cuello – tronco y evitar una lesión de la médula espinal, podemos ayudarnos de una serie de materiales diseñados para inmovilizar tanto fracciones del cuerpo como su totalidad. Con lo cual, es necesario que tengamos en cuenta que lo primero a realizar es inmovilizar antes que movilizar en todo niño que ha sufrido un traumatismo craneal o maxilofacial pues debemos considerarlo como portador de una lesión de columna vertebral o médula espinal mientras no se demuestre lo contrario. La ausencia de lesión neurológica, de dolor y/o signos radiológicos (SCIWORA) en los niños menores de 8 años no excluye una lesión en la columna cervical. 2. DefiniciónDebemos considerar que un niño no se debe tratar igual que un adulto; por lo tanto los materiales de inmovilización a utilizar deberían ser exclusivamente pediátricos. Un gran inconveniente con en el que nos encontramos en las unidades de atención prehospitalaria es que actualmente existen en el mercado diversos materiales de inmovilización pediátricos; la mayoría de ellos provenientes de los sistemas paramédicos anglosajones; pero que aún no están totalmente instaurados en nuestro país. El material ideal de inmovilización debe incluir las siguientes premisas:
3. ObjetivosAntes de la colocación de un material de inmovilización en un paciente pediátrico politraumatizado es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones:
4. Desarrollo del CapítuloInmovilización Cervical Es la más importante y por tanto la primera que vamos a realizar. En un primer momento se realiza sin material, mediante una inmovilización cervical con las dos manos, colocando la cabeza del paciente en posición neutra. Posteriormente esta maniobra se sustituye con los Collarines Cervicales. Collarines Cervicales El collarín ideal debe cumplir unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100 % de la columna cervical. Estos requisitos son:
Los modelos que nos encontramos en el mercado son:
Así mismo presentan un hueco en la pieza anterior, que permite el acceso al cuello para poder valorar el pulso carotídeo, realizar una traqueostomía de urgencia y/o una intubación retrógrada con fiador. Algunos presentan una abertura trasera permitiendo así la palpación de la zona cervical y el drenaje de sangre y otros fluidos. Normalmente se encuentran en forma de kit con 4 tallas de adultos y 2 pediátricas.
Con todos estos modelos, se considera que es el Philadelphia el que consigue una mejor inmovilización de la columna cervical en el movimiento de flexo – extensión, aunque no llega al 100 % de restricción de movimiento. No se recomienda la utilización de collarines blandos pues, además de no inmovilizar, pueden comprimir excesivamente el cuello, disminuyendo el retorno venoso y aumentando la PIC en los traumatismos craneoencefálicos severos. Además, debemos evitar que el collarín cree una presión excesiva en el maxilar inferior tendiendo a mantener la boca cerrada puesto que en caso de vómitos favorecería las aspiraciones bronquiales. Actualmente nos podemos encontrar con unas variaciones del collarín tipo Philadelphia en cuanto a conseguir un almacenamiento más fácil, ya que se pueden estar aplanados o incluso que un solo collarín, con sencillos sistemas de anclaje, consiga varias tallas, con lo que se reducen costes, espacio de almacenamiento y mayor facilidad en la colocación.
Técnica de colocación: Depende de la posición del paciente: Decúbito prono, supino o sedestación. Se realizará con al menos 2 rescatadores.
La colocación de un collarín cervical no está exenta de complicaciones como pueden ser:
Inmovilizadores Laterales de Cabeza El collarín cervical no inmoviliza al 100 % los movimientos de la columna cervical siendo en los movimientos de flexo – extensión su mayor restricción. Para evitar el resto de movimientos se deberá utilizar el inmovilizador lateral de cabeza. En caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se continuará, a pesar de haber colocado el collarín cervical, con la inmovilización bimanual durante todo el traslado. Este es un dispositivo diseñado para adultos, pero al poder mover las dos piezas trapeciales conforme a la dimensión de la cabeza, podría utilizarse para la población pediátrica. Está formado por 3 piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijación al tablero espinal o camilla de cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base, y atravesadas, por un orificio a la altura de las orejas de la víctima, de tal forma que se pueda así vigilar la presencia de otorragia, compatible con una fractura de base de cráneo y dar la posibilidad de que el paciente nos escuche en todo momento.
Técnica de colocación: Antes de su colocación siempre debemos colocar un collarín cervical. La cabeza del paciente se sitúa apoyada en la base, entre estas dos piezas trapeciales sin presionar, aplicándolos simétricamente. Se fijan las correas sujeta – cabezas bloqueando en primer lugar la “mentonera” haciéndola pasar sobre el soporte para el mentón del collarín cervical e inclinándola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijación y utilizando el velcro para bloquearlas. De la misma manera se coloca la correa “frontal” cruzándola con la “mentonera”. La base del inmovilizador lateral se puede colocar sobre la camilla de cuchara o la tabla espinal mediante las cinchas con velcro que lleva incorporadas.
Inmovilización Toraco – LumbarPara realizar una inmovilización de toda la columna cervical, además de colocar un collarín cervical y el inmovilizador lateral de cabeza, podemos utilizar los siguientes elementos. Camilla de cuchara o de tijera Es uno de los dispositivos más usados en la asistencia inicial al politraumatizado. Se trata de una camilla de aluminio rígida (de una aleación ligera y resistente) radiotransparente con dos palas ligeramente cóncavas y articuladas entre sí por sus extremos, además de ajustables en su longitud. Técnica de colocación: Es necesario un mínimo de 3 personas aunque 4 sería lo ideal. Antes de su colocación es necesario colocar la camilla al lado del paciente con el fin de realizar una medición lo más precisa posible. Se separa en dos mitades que permiten colocarla con un mínimo de movilización del paciente situando la parte extensible de esta a nivel de las piernas y la más ancha a nivel de cabeza y tronco. Se podría colocar mediante la Técnica de Volteo Lateral o la Técnica de Puente Holandés (ver capítulo 131) En el caso de tener que desplazarnos con el paciente sobre la camilla de cuchara hasta un lugar distante, habrá que completar la inmovilización con el inmovilizador lateral de cabeza y fijando al paciente a la camilla mediante cinchas o cinturones a lo largo de todo el cuerpo (tórax, pelvis y miembros inferiores) para evitar posibles caídas. Complicaciones:
La camilla de cuchara (o de palas) sólo se debe utilizar para movilizar al herido (niño o adulto) hasta su acomodación en la camilla de traslado. Está contraindicada en el traslado porque transmite en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.
Tabla espinal Se utiliza para la retirada y transporte de accidentados de los que se sospecha una lesión en la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial rígido debajo del paciente. Es una superficie plana rígida de madera o de plástico y puede ser corta, inmovilizando cabeza, cuello y tronco; o larga, inmovilizando también miembros inferiores. Siempre es un dispositivo complementario a los collarines cervicales precisando de los inmovilizadores laterales de cabeza; aunque algunos modelos los lleva incorporados (férula larga de Millar, férula larga de Reeves) Técnica de colocación: Para su colocación podemos actuar con la técnica del Volteo Lateral o el Puente Holandés. Para el traslado se tienen las mismas consideraciones que para la camilla de cuchara existiendo, a lo largo de la camilla, varios agujeros para ajustar las correas según el tamaño del paciente.
Tabla Espinal Pediátrica En el caso de los niños con una constitución grande se puede utilizar una tabla espinal convencional; pero si el niño es pequeño, por la proporción cefalo – somática existente, provocaríamos una flexión no deseada de la columna cervical obligándonos a sobreelevar el tronco del niño con paños o sábanas colocados desde la región lumbar hasta los hombros. La tabla espinal pediátrica tiene todas las ventajas que la tabla espinal de adultos a las que se añade un menor tamaño y la presencia de una pequeña depresión a nivel occipital cuyo fin es que una vez colocado el niño no se produzca una hiperflexión del cuello manteniendo su columna cervical en posición neutral. Es importante recordar que las tablas sin acolchar son incómodas para el niño consciente y que existe un riesgo de producirse zonas de presión en las prominencias óseas, riesgo que es mayor en caso de lesión medular (por disminución de la sensibilidad), por lo que tan pronto como sea posible el niño debe ser trasladado a una superficie bien acolchada. El tiempo máximo que puede estar el paciente sobre una tabla sin acolchar es de 2 horas.
Férula espinal, corsé de extricación o dispositivo de salvamento de Kendrick Indicado especialmente para la extricación de un paciente adulto o niño mayor atrapado permitiendo la inmovilización en bloque de la cabeza – cuello – tronco. Se prefiere a la tabla espinal corta. Es un chaleco semi - rígido construido con bandas rígidas metálicas colocadas paralelamente en posición vertical sobre una funda plástica permitiendo la suficiente flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y tronco del paciente pero, a su vez, manteniendo la rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la columna vertebral. La fijación del chaleco se realiza mediante tres cinturones codificados por colores y cintas de velcro que garantizan una perfecta inmovilización. Posteriormente a la extricación del paciente con el chaleco inmovilizador, se colocará sobre un tablero espinal o camilla de cuchara sin necesidad de retirar este dispositivo.
Técnica de colocación:
Una vez que el paciente ya está fuera del vehículo y en el caso de que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por personal sanitario, es un elemento que entorpece las maniobras de evaluación, además de favorecer alteraciones ventilatorias importantes; por lo tanto es necesario retirarlo cuanto antes. Para retirarlo, nos podemos servir de la maniobra de levantamiento en bloque (puente holandés) o de la maniobra de lateralización colocando una camilla de cuchara o tabla espinal entre el paciente y el corsé. Otra indicación del chaleco inmovilizador de Kendrick es para inmovilizar una posible fractura de cadera colocándolo al revés; es decir; la zona del chaleco empleada para inmovilizar la cabeza se coloca entre la rodilla y el tobillo de la extremidad afectada y la parte que inmoviliza la zona toraco – lumbar se colocaría alrededor de la cadera. A la hora de colocar las cinchas de sujeción, para no coincidir con la zona de fractura y que no comprima los nervios y vasos cercanos a la misma, hay que colocarlas entre las caderas y las axilas. Se ha demostrado que un chaleco de tamaño adulto se podría utilizar para las fracturas de cadera a pacientes con alturas entre 135 y 195 centímetros aproximadamente.
Inmovilizador de columna pediátrico tipo MEI Sirve para la extricación de un niño atrapado inmovilizando toda la columna vertebral. Se utiliza siempre con un collarín cervical y su técnica de colocación es la misma que la del chaleco de Kendrick pero sin disponer de las cinchas de los muslos (arnés). La diferencia con el corsé espinal de adulto estriba en que se divide en dos partes: una parte toraco –lumbar y otra cervical de forma que las láminas metálicas de ésta están metidas dentro de la del tórax pudiéndose hacer más grande o más pequeña según el tamaño del niño. Así mismo la parte del tórax (también llamada base) se puede utilizar también para inmovilizar fracturas de los miembros inferiores.
Otros Inmovilizadores Pediátricos. También existen en el mercado unos dispositivos diseñados para niños de hasta 7 – 8 años (que pesan hasta 34 kilogramos) como el Pedi –Pac de la casa Ferno ® que es una tabla espinal del tamaño adecuado incluyendo un almohadillado bajo el tronco.
Dispone de múltiples cinchas que permiten la inmovilización independiente a nivel de muñecas y tobillos e incluso de un inmovilizador lateral de cabeza para evitar la lateralización (el niño ya debe llevar colocado un collarín cervical)
Inmovilización de Extremidades Se realizan mediante férulas permitiendo la correcta inmovilización de las fracturas de las extremidades evitando lesiones secundarias, como el daño a los músculos, nervios y vasos sanguíneos y disminuyendo el dolor, por lo que facilitan el traslado al herido. Existen varios tipos de férulas:
Tanto antes como después de la colocación de la férula de inmovilización, debemos comprobar los pulsos, la temperatura y la sensibilidad distales al foco de fractura. Se deben retirar anillos, relojes y todo lo que comprometa la circulación sanguínea antes de colocar una férula. La inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Y en caso de heridas o fracturas abiertas éstas se deben cubrir con apósitos estériles antes de colocar la férula. En las fracturas inestables o con una gran deformidad se debe realizar una tracción simple; aunque es preferible la inmovilización en una posición no anatómica pero que la extremidad mantenga su pulso que en posición anatómica y sin pulso. Si la férula de inmovilización se coloca en los miembros superiores es necesario la aplicación de cabestrillos para elevar el miembro fracturado, disminuyendo así la inflamación. Si la férula se coloca en los miembros inferiores mantendremos el miembro elevado mediante mantas o sábanas.
Férulas Neumáticas Hinchables. Compuestas por materiales plásticos presentando varias cámaras que realizan una compresión no circular evitando la isquemia del miembro. Presentan diversas formas según las extremidades a inmovilizar: brazo, medio brazo, muñeca – mano, pierna, media pierna y pie – tobillo. Algunas se cierran con cremalleras y otras se colocan tipo “calcetín”; disponiendo todas ellas de una válvula para inflado y cierre de la misma. Son más recomendables las transparentes para poder valorar la presencia de hemorragias Su indicación principal es la inmovilización provisional de lesiones osteoarticulares de MMSS y MMII: fracturas, esguinces y luxaciones; aunque también se utilizan para el control de hemorragias. Técnica de Colocación: Para su colocación es necesario al menos 2 sanitarios. Una de ellas se encarga de alinear en la posición más anatómica el miembro a inmovilizar y la otra introduce la férula totalmente deshinchada. Si ésta dispone de cremallera la pondremos totalmente abierta y luego la cerraremos y si no dispone de ella la colocaremos como si fuera un calcetín con movimientos suaves evitando el movimiento del foco de fractura en todo momento. Una vez colocada en su sitio, se abre la válvula de inflado y se rellena de aire mediante los propios pulmones del sanitario o por cualquier dispositivo que introduzca aire (equipo de oxigenoterapia), hasta que la férula adquiera consistencia pero sin realizar una compresión excesiva. Durante el inflado se mantendrá la tracción aplicada sobre el miembro y se controlarán los pulsos periféricos y la sensiblidad. Nos debemos acordar siempre de cerrar la válvula para evitar cualquier escape de aire. El uso de las férulas neumáticas hinchables no está exenta de complicaciones, como:
Férulas Metálicas Maleables Su característica principal es que se pueden adaptar a cualquier extremidad tanto en angulación como en longitud. Las más conocidas son las férulas de Kramer. Se utilizan para la inmovilización provisional de todo tipo de lesiones osteoarticulares de los miembros superiores e inferiores y para la inmovilización en los casos en los que es necesaria una angulación específica por la imposibilidad de colocar el miembro en posición anatómica. Son fáciles de almacenar pues ocupan muy poco espacio. Técnica de colocación: La precaución que debemos tener con este tipo de férula es que al ser metálica, para evitar compresiones excesivas sobre el miembro fracturado, se debe almohadillar mediante una venda de algodón. Una vez valorado la circulación y la sensibilidad del miembro se coloca la férula moldeandola según la posición en la que se encuentre o, preferiblemente, en la posición anatómica. Se fija al miembro mediante una venda elástica sin comprimir en exceso. Una vez colocado la férula se vuelve a controlar los pulsos, la sensibilidad y la temperatura.
Férula de Vacío Se trata de un saco neumático relleno de material aislante con doble cámara, moldeándose a la extremidad fracturada y consiguiendo un soporte rígido tras realizar el vacío. Para realizar el vacío existe una válvula a la que se le puede conectar a una bomba de vacío o un aspirador de secreciones. Se ajusta al miembro fracturado mediante cinchas de velcro. La elección del tamaño y forma así como su colocación es igual que con las férulas hinchables; también tiene la ventaja, igual que éstas, de comprimir los puntos sangrantes en los miembros afectados; la diferencia es que en este caso se realiza un vacío. A la hora de realizar un traslado aero – terrestre, es necesario tener en cuenta que con la altura, al disminuir la presión atmosférica, puede perder consistencia y, por lo tanto, no inmovilizaría lo necesario. Existe en las mismas tallas que las hinchables y en tallas pediátricas (una férula para miembros inferiores y otra para miembros superiores)
Férulas Rígidas Una férula rígida es aquella que, al no moldearse, la extremidad afectada debe ajustarse al contorno y forma de la férula. Existen varios tipos de férulas rígidas: de cartón, PVC o poliuretano. Normalmente se fijan al miembro fracturado mediante cinchas de velcro y las de PVC o poliuretano son lavables y reutilizables. Existen varios tamaños y formas: pierna larga y corta adulto, brazo larga y corta adulto, pierna completa niño, brazo completo de niño, muñeca – antebrazo adulto y niño y mano – muñeca de adulto y niño.
Férula M.E.I. Se trata de la base del inmovilizador pediátrico MEI encargado de inmovilizar la porción toraco – lumbar del niño que se puede utilizar también para una inmovilización provisional de lesiones osteoarticulares del miembro inferior, sobre todo en las fracturas de fémur en un paciente atrapado dentro de un vehículo en sedestación, donde las férulas convencionales no pueden ser aplicadas. Técnica de colocación:
Férula de Tracción Diseñada para realizar una tracción mecánica lineal para ayudar a realinear fracturas evitando el uso de pesos de tracción. Está especialmente indicada en las fracturas distales de fémur y proximales de tibia, no siendo útil en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Técnica de colocación: Se basa en un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a tracción mediante una polea hasta que el miembro esté alineado y estabilizado. Debe aplicarse con especial cuidado en la pelvis y en la ingle para evitar la presión excesiva en los genitales y antes de su colocación debe observarse el estado de los pulsos periféricos y de la sensibilidad. Inmovilización para el Traslado
Se trata de un colchón relleno de bolas de poliespan (material sintético ligero y aislante) con una válvula de apertura y cierre a la que se aplica una bomba que permite hacer el vacío y que permite realizar un molde de todo el paciente. Es el sistema de inmovilización adecuado para el traslado terrestre o aéreo pues absorbe gran parte de las vibraciones, aísla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posición que se realice el vacío. El vacío se puede realizar con una bomba de aspiración o con un aspirador de secreciones, adquiriendo una gran rigidez que garantiza la inmovilización del paciente una vez colocado en su superficie, a la vez que se adapta a las curvaturas fisiológicas y patológicas de todo el cuerpo, impidiendo, sus desplazamientos, siempre y cuando se complemente con un collarín cervical y con los cinturones que fijan el paciente al colchón. Indicaciones:
Técnica de colocación:
El inconveniente mayor de esta inmovilización es que a pesar de que cuando se hace el vacío el colchón se convierte en un elemento muy rígido, no es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte rígido debajo (tablero espinal largo o camilla de cuchara), ya que se pueden producir arqueamientos; por lo que es recomendable preformar algo el colchón, realizando un poco el vacío en la parte superior antes de colocar al paciente. En los traslados aéreos hay que tener en cuenta que, con la altura, al disminuir la presión atmosférica, el colchón de vacío puede perder consistencia y, por lo tanto su rigidez. Para una mejor inmovilización del paciente politraumatizado, la velocidad del traslado deberá ser en todo momento moderada, para minimizar los efectos de la aceleración lineal y angular. En caso de realizar un traslado corto, y cuando el paciente no comunique su incomodidad, podríamos realizar su traslado sobre el tablero espinal largo o la camilla de cuchara, evitando así movilizaciones innecesarias. Observaciones Los materiales de inmovilización referidos son los que actualmente se están utilizando en los distintos servicios de emergencias prehospitalarios. Pero no hay que olvidar que en el mercado anglosajón, existen muchos más sistemas de inmovilización exclusivamente pediátricos. Los más utilizados son:
Bibliografía
Glosario y siglas utilizadas
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
