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Capitulo 130: Valoración del paciente politraumatizado y/o policontusionado


Autores:

  • Teresa González Gil

    •  Correo: tereglezgil@yahoo.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería / Licenciada en Antropología / Doctorando en Antropología

    •  Centro de Trabajo: Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo). Madrid. España


Resumen:

   Un paciente politraumatizado es aquel  cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. El compromiso de estos pacientes  exige que el equipo de profesionales que está a cargo de su cuidado esté especializado en este tipo de situaciones. Además, el niño constituye un paciente especial de modo que, aunque siguiendo un esquema de actuación similar al del adulto (A, B, C, D, E), hay diferencias anatomo-fisiológicas que hacen de su cuidado una atención especial. En el presente capítulo profundizaremos en dichas características que hacen que la asistencia del niño politraumatizado difiera de la del adulto, para posteriormente repasar los aspectos de valoración que fundamentan los cuidados.


Valoración del paciente politraumatizado y/o policontusionado

INTRODUCCIÓN

   El niño politraumatizado constituye una emergencia que requiere una respuesta rápida, sistematizada y eficiente por parte del equipo sanitario. La llamada primera hora de oro para el paciente adulto se convierte en la primera media hora de platino para el niño. Para que la asistencia en esta primera media hora sea eficiente y responda a las prioridades vitales del niño se ha de realizar una actuación clara, precisa y coordinada. El conocimiento del esquema claro de actuación y  una valoración focalizada en prioridades serán la llave que abra la posibilidad de realizar unos cuidados justificados y resolutivos para evitar  la muerte del niño o la presencia de complicaciones futuras.

 

OBJETIVOS

Tras consultar este capítulo el lector será capaz de:

  • Enunciar cuáles son las diferencias anatómico-fisiológicas que hacen que la asistencia al niño politraumatizado difiera de la del adulto.

  • Estructurar la asistencia inicial al trauma pediátrico en base al esquema A, B, C, D y E.

  • Dominar los aspectos de valoración en torno al niño politraumatizado.

DIFERENCIAS ANATOMO-FISIOLÓGICAS DEL NIÑO CON RESPECTO AL ADULTO QUE CONDICIONAN LA ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

   Hemos de tener siempre presente que los niños no son adultos pequeños. Existen diferencias anatomo-fisiológicas así como psicológicas y socioculturales que hacen que el niño politraumatizado difiera del adulto tanto en la etiología del accidente, como en la valoración y en los cuidados que van a ser administrados.

   En el presente capítulo nos centraremos en las diferencias anatomo-fisiológicas que nos van a servir de base a la hora de fundamentar ciertos aspectos de la valoración.

   Iremos enunciando estas características especiales siguiendo un orden nemotécnico cabeza-pies que va a ser el que seguiremos también en el caso de la valoración. Este esquema no sigue una guía de valoración regida por estándares enfermeros, pero en el contexto de la atención inicial al politraumatizado, debemos de ser muy sistemáticos y trabajar siguiendo el mismo esquema cognitivo que el resto de compañeros del equipo interdisciplinar ayudándonos este esquema a lograr estos objetivos.

   Cabeza: Los traumatismos en la cabeza son causa de mayor número de muertes en los niños que en los adultos. Los niños son especialmente vulnerables al traumatismo craneoencefálico porque el tamaño de su cabeza es mayor proporcionalmente al de su cuerpo. El tamaño, el peso y la falta de coordinación y control de la misma le hacen ser una parte del cuerpo especialmente vulnerable a los traumatismos.

   Cuello y columna cervical: El cuello de los niños es generalmente corto por lo que la intubación endotraqueal se hace más dificultosa. La posición de la traquea es más anterior y horizontal de manera que la hiperextensión del cuello de cara a la intubación estaría contraindicada. La epiglotis es más protuberante dificultando la intubación endotraqueal. La lengua es grande (macroglosia) siendo más fácil la obstrucción de la vía aérea superior por la caída de la lengua y más dificultosa la intubación endotraqueal.  El cartílago cricotiroideo es la parte más estrecha de la vía aérea haciendo las veces de neumotaponamiento, razón por la cual se utilizan tubos endotraqueales sin balón hasta los ocho años. Además la vía aérea del niño es más propensa a obstruirse por secreciones, sangre, vómitos o cuerpos extraños.

    En cuanto a la columna cervical, destacar que los músculos cervicales son débiles de manera que la movilidad del cuello es muy amplia. Esto, junto con el tamaño y peso de la cabeza predisponen a la lesión cervical. Los ligamentos  y musculatura espinal son más elásticos que en adulto, mientras que el cordón espinal es rígido por lo que existe mayor predisposición a la lesión espinal. Es decir, los músculos y ligamentos tienen gran capacidad de estiramiento y deformación pero no así el cordón espinal  de modo que se pueden producir lesiones espinales sin lesión ósea ni de estructuras blandas. Este tipo de lesión recibe el nombre de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).

   Tórax: Las parilla costal de los niños es más flexible  que la de los adultos por lo que se fractura con menos facilidad y protege en mayor grado a los órganos internos. Así en el caso de que un niño tenga una fractura costal debemos suponer que el impacto ha sido muy grande. Por otra parte la respiración de los niños es muy dependiente del trabajo diafragmático. En este sentido, cualquier causa que dificulte el movimiento diafragmático, como por ejemplo el estómago lleno, puede dificultar el patrón respiratorio.

    Abdomen: La prominencia abdominal de los niños y el poco desarrollo de la musculatura a nivel del abdomen les expone a un mayor riesgo de lesión intra-abdominal. Además, los órganos abdominales poseen proporcionalmente un mayor tamaño que los del adulto.

    Sistema músculo-esquelético: Los huesos de los niños son más cartilaginosos que los del adulto y, por tanto,  blandos y flexibles. Esto, combinado con la menor masa muscular con la que cuentan los niños se traduce en que el sistema músculo esquelético proporciona menor protección a los órganos internos. Los huesos de los niños tienden a doblarse o a astillarse de modo que si se observa una fractura deduciremos que el impacto y absorción de energía ha sido grande. Las fracturas en tallo verde (fracturas incompletas) son muy comunes.

 

VALORACIÓN  DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

   El orden en la valoración y manejo del paciente pediátrico politraumatizado es el mismo que el del adulto. Sin embargo, existen matices basados en las diferencias que hemos explicado anteriormente y que van a condicionar nuestra valoración.

    Repasaremos a continuación el esquema A, B, C, D, E tradicionalmente adoptado como regla nemotécnica, para organizar la valoración del niño politraumatizado.

A- VÍA AÉREA

   La valoración en un primer momento se centra en las siguientes preguntas: ¿Está permeable la vía aérea del niño?, si es así, ¿la puede mantener permeable por sí mismo?

    Si el niño está consciente, llora, llama a sus padres… la vía aérea es permeable y la ventilación suficiente. Sin embargo, si el niño está inconsciente o no respira bien debemos sospechar que la vía aérea no es permeable.

   La presencia de ruidos ya sean directamente audibles o mediante auscultación, sugiere la posibilidad de que la vía aérea está obstruida. Si el ruido es un ronquido sugiere que la obstrucción está en vía aérea superior, si hay estridor posiblemente está localizada el la laringe, y si se escuchan sibilancias estaremos ante una obstrucción en vía aérea inferior. En los niños la macroglosia es un factor de riesgo añadido a la obstrucción de la vía aérea.

B- RESPIRACIÓN

    Una vez que nos hemos asegurado de que la vía aérea está permeable, valoraremos si el niño respira o no, y si lo hace cómo es el patrón respiratorio.

    Para saber si el niño respira o no, acercaremos  nuestra cara a la suya para oír (si cabe, la respiración), sentir (si cabe, la exhalación de aire), y ver (si cabe, cómo se eleva el tórax).

Si respira, valoraremos mediante inspección la frecuencia respiratoria, características de las respiraciones (si son profundas o superficiales, si son simétricas o no), y si existe trabajo respiratorio excesivo (uso de músculos accesorios, aleteo nasal).

    Mediante auscultación valoraremos los ruidos respiratorios (disminución del murmullo vesicular, presencia de ruidos adventicios, o estridor que sugiere obstrucción de la vía aérea).

    A la palpación podremos observar asimetrías poco perceptibles mediante la inspección, fracturas costales y zonas crepitantes.

    A través de la percusión podremos diferenciar entre supuestas lesiones: neumotórax (percusión timpánica) / hemotórax (percusión mate).

   La colocación de un pulsioxímetro nos permitirá además monitorizar de forma continuada la saturación de oxígeno de  la sangre arterial.

    En general podemos considerar que una frecuencia respiratoria por encima de 30 y por debajo de 10 respiraciones por minuto  requiere de nuestra intervención (aunque deberemos tener siempre presente la edad del niño y los parámetros adecuados para su edad).

    Por otra parte, patrones respiratorios irregulares tales como respiraciones apneúsicas o Cheyne-stokes pueden sugerir lesiones a nivel del sistema nervioso central.

C- CIRCULACIÓN

   El objeto central de la valoración a nivel de circulación es la detección precoz de signos y síntomas de hipovolemia que puede llevar al niño a una situación de shock.

   En primer lugar valoraremos la presencia de pulsos y características de los mismos: intensidad, frecuencia y regularidad. La respuesta inicial del organismo ante una situación de hipovolemia en un niño es la taquicardia, cuando el niño se hipotensa la hipovolemia está ya en estadios avanzados.

   Es importante también valorar los signos de vasoconstricción periférica mediante el relleno capilar (se considera normal si es igual o menor de dos segundos) y el color, humedad y temperatura de la piel.

   Si tenemos la posibilidad de monitorizar la diuresis, podremos interpretar que  una diuresis de 1ml/kg/h es reflejo de una adecuada perfusión renal.

   El nivel de conciencia, aunque su valoración se retrasa metodológicamente al siguiente apartado, nos dará información valiosa sobre  la presión de perfusión cerebral dependiente de la presión arterial media.

   Valoraremos  también en este apartado  la presencia de grandes hemorragias.

D- VALORACIÓN NEUROLÓGICA

   Valoraremos el estado de conciencia del niño mediante una escala simple AVDN (alerta, respuesta al estímulo verbal, respuesta al dolor, no respuesta). En este momento podemos realizar también una valoración del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow y escala de Glasgow modificada (ver capítulo de valoración neurológica) o dejarlo para el apartado E. Valoraremos las pupilas (reacción a la estimulación luminosa y simetría. Se considera un tamaño pupilar normal entre 1-4mm) para descartar lesiones a nivel de los nervios craneales. Finalizaremos con la valoración del movimiento y sensibilidad de extremidades (descartando la posibilidad de lesiones espinales).

E- EXPOSICIÓN Y VALORACIÓN SECUNDARIA

   En este momento se realizará la exposición del niño (siempre teniendo en cuenta el riesgo de hipotermia que puede complicar la situación de shock y hacer que las medidas adoptadas sean menos eficaces) para hacer una valoración ordenada desde la cabeza hasta los pies que justificará actuaciones secundarias que no se hayan ido realizando a la par de la valoración primaria descrita en los apartados A, B, C.

    La valoración (inspección, auscultación, palpación y percusión) se iniciará en la cabeza buscando lesiones como fracturas en la calota craneal, scalps, objetos clavados… Pasaremos a la frente y cara valorando huesos de la cara, pupilas (de nuevo) y orificios naturales (licuorrea, otorrea). En este momento realizaremos de nuevo (si ya lo hicimos en D) una valoración neurológica en base a la escala de coma de Glasgow o Glasgow modificada). Descartaremos también la presencia de ojos de mapache o equimosis peri pabellón auricular (que podrían indicar fractura de base de cráneo).

   Posteriormente valoraremos columna cervical retirando puntualmente la fijación en busca de desviaciones o fracturas claras de la misma. En el cuello descartaremos zonas crepitantes así como desviaciones de la tráquea que nos hagan pensar en la presencia de un neumotórax. Ya en el tórax volveremos a repetir la valoración realizada en B realizando intervenciones que no se hayan realizado en B por no ser prioritarias en un principio. A la altura del abdomen, valoraremos la presencia de hemorragias abdominales ocultas mediante la inspección (heridas, abrasiones, equimosis, distensión abdominal), palpación (dolor, abdomen en tabla) y percusión (dolor y matidez) descartando el abdomen en tabla. Valoraremos la estabilidad del anillo pélvico realizando maniobras de apertura y cierre del anillo pelviano así como la presencia de dolor y posturas anómalas.

   Valoraremos la zona peri anal en busca haciendo hincapié en los orificios naturales en busca de externalización de lesiones internas (genitourinarias y abdominales).

   Posteriormente valoraremos las extremidades en busca de lesiones de partes blandas y óseas (posiciones anormales, presencia de dolor, deformidad, hematomas, crepitación, heridas y pulsos).

   Para finalizar se valorará la zona dorsal mediante la movilización en bloque. Se observará la presencia de objetos clavados, lesiones (equimosis, laceraciones, heridas) así como la alineación de la columna vertebral.

   En este momento (E) será también importante recoger todos los datos posibles en torno al accidente: cómo se produjo, ambiente que rodeó al accidente (exposición a temperaturas extremas…), situación de salud previa, hallazgos en el lugar del accidente y cuidados prehospitalarios. Todos estos datos nos ayudarán a justificar y buscar posibles lesiones que, en principio, hayan pasado desapercibidas.

 

PENSAMIENTO CRÍTICO

   Es importante que la enfermería reflexione sobre la importancia de la valoración  como base que justifica todos nuestros cuidados y actuaciones.

   En situaciones críticas como la presente, la interiorización de esta premisa se hace imprescindible para administrar unos cuidados eficientes en función de la prioridad de las  necesidades del niño.

La valoración es dinámica y continua. La revaloración constante es necesaria en este tipo de pacientes críticos.

 

OBSERVACIONES

    Debemos ser conscientes de la importancia de seguir una metodología estándar para la atención de este tipo de pacientes. Una atención eficiente requiere de una coordinación  perfecta entre todos los miembros que componen el equipo de reanimación. Sólo mediante un buen trabajo en equipo y siguiendo una atención priorizada en función de las necesidades de este tipo de pacientes podremos decir estar dando una adecuada atención al paciente pediátrico politraumatizado.

   No obstante, destacar que enfermería juega un papel importante no sólo en los cuidados iniciales y posteriores del niño politraumatizado sino también en la prevención de los accidentes a cualquier edad de la infancia. A este nivel hay mucho todavía por hacer, tanto a nivel de investigación, como de implementación de programas de educación para la salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Linda Laskawoski-Joes; David S. Salati. Responding to pediatric trauma. Nursing; Sep 2001;31 (9).

  • Linda Laskawoski-Joes; David S. Salati. Responding to pediatric trauma. Dimensions of Critical Care Nursing.  Nov/Dec 2000;19 (6).

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  • Casado Flores y Ana Serrano. Urgencias y transporte del niño grave. Ediciones Ergón. Madrid, 1998.

  • Alberto Iñón, Juan A. Navasqués, Jorge Parise y Juan Vázquez. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico. Escuela de Sanidad del Ayuntamiento de Madrid. Madrid, 1997.

  • Jeffrey L Blumer. Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría. 3ª Ed. Harcourt Brace.

  • Martha A. Q. Curley, Patricia A. Molones-Harmosn. Critical Care Nursing of Infants and Children. 2º Ed. Suonders, 2001.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014