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Capitulo 129: Evaluación sensoriomotriz


Autores:


Resumen:

   Al valorar neonatos y niños pequeños, conocemos que en situaciones normales, el niño es capaz desde muy pequeño de mover los diferentes segmentos del cuerpo en respuesta a ciertos estímulos internos, así como a los movimientos del cuerpo impuestos externamente. Muchas de estas respuestas demuestran la habilidad innata para orientar el cuerpo, apreciar los cambios del cuerpo  con la gravedad y los cambios con la alineación de los diferentes segmentos.

    El niño es una criatura fascinante desde el punto de vista del estudio, y gracias a determinados sistemas sofisticados y a una gran cantidad de investigaciones, se ha demostrado sus posibilidades, motoras, visuales, auditivas y perceptivas, no reconocidas previamente de forma adecuada, incluso durante el periodo neonatal.

   La evaluación sensoriomotriz correcta desde el mismo momento del nacimiento es muy importante para el diagnóstico, pero sobre todo para el pronóstico de una posible anormalidad en el desarrollo psicomotor. La terapia aplicada tempranamente influye de manera positiva en los avances en el desarrollo y en las secuelas que puedan quedar a un niño/a con parálisis cerebral u otro trastorno del desarrollo psicomotor, de dos formas: directamente, en cuanto al movimiento y postura funcional; e indirectamente, y como consecuencia de ello, en el desarrollo psicológico y social. Ya sabemos que la plasticidad cerebral es mucho más importante en los tres primeros años de vida. Por tanto, los objetivos de una detección precoz de un trastorno sensoriomotriz serán: realizar un diagnóstico funcional, sindrómico o etiológico suficiente; iniciar tratamiento temprano; diagnosticar complicaciones asociadas; prevención de los componentes secundarios y asesoramiento genético.

   En este capítulo nos vamos a centrar en las formas que tenemos de detectar una posible anomalía en el desarrollo psicomotor en un niño desde el mismo momento en el que nace y durante el primer año de vida para lo cual hay que conocer perfectamente y  hacer un seguimiento del mismo, en esta etapa.

   Además de hacer una anamnesis y entrevistas adecuadas nuestros métodos de observación deben estar organizados con el fin de determinar las características funcionales del niño, así como la calidad del movimiento. Al realizar la valoración, a parte de hacer un esbozo general del desarrollo  motor, hay que saber identificar, no sólo si el niño es capaz o no de responder a los estímulos; sino, que mientras se mueve, apreciamos la calidad de sus movimientos y los signos de normalidad y anormalidad.

    Valoramos al niño en todas las posiciones, todos los patrones de movimiento, la motricidad gruesa, la fina, los reflejos, las reacciones, patrones posturales anormales, fijaciones de posturas, integración de las manos, equilibrio, etc.

    Al mismo tiempo y como ya sabemos, que en los primeros 18 meses sobre todo, el desarrollo motor influye en los otros aspectos de la conducta del niño, valoramos: en lo sensorial, la audición y la vista; la  manipulación; el lenguaje y la sociabilidad.


Evaluación sensoriomotriz

INTRODUCCIÓN

   Cuando un niño nace, pasa de estar arropado en el útero materno teniendo cubiertas todas sus necesidades, a tener que mantenerse con vida fuera de ese cubículo tan protector. Por tanto, antes de nacer, tiene que aprender a respirar,  escuchar, comer y a expresar lo que le sucede a sus padres. Todos estos aprendizajes los realiza el feto a lo largo del embarazo y cada cosa en su momento, como se puede demostrar con los últimos estudios en este campo y  la posibilidad de ver como crecen los bebés dentro del útero  que nos dan las ecografías en tres dimensiones y en cuatro dimensiones a tiempo real.

GESTACIÓN

   Día 41: Empiezan a salir los dedos, siendo los primeros los de las manos.

   9 semanas: En el sistema nervioso se desarrollan 2 millones de neuronas por minuto (gran celeridad). El cuerpo comienza a temblar, a moverse. El movimiento es esencial para el fortalecimiento de los músculos y el crecimiento de las extremidades. Puede empezar a llevarse la mano a la boca y a percibir. Los movimientos no los controla el cerebro, son espasmos involuntarios.

    11 semanas: Aparece el reflejo patelar ---- movimiento de las piernas. Este acto reflejo se considera un impulso preprogramado. Cuando los pies tocan la base del útero, el sistema nervioso crea una reacción muscular automática en las piernas. El feto rebota y salta utilizando las paredes de útero como trampolín.

    12 semanas: Empieza a madurar el sistema del equilibrio.

    16 semanas: El feto posee mucha más movilidad. Los músculos se flexionan, los dedos de las manos y de los pies están separados y definidos, y los brazos se están endureciendo. Las manos se desarrollan antes que los pies; tal vez porque son unos elementos sensoriales muy importantes y se desarrollan al mismo tiempo que lo empiezan a hacer el resto de los sentidos. El sistema nervioso central ha extendido sus conexiones a casi todas las partes del cuerpo y el cerebro ha asumido el control.

A medida que el sistema nervioso se extiende por el feto, también lo hace su capacidad de responder a los estímulos. Es sensible al tacto y si le empujan a través del abdomen de la madre puede que se estremezca.

    Hace variedad de movimientos: doblarse, flexionar y estirar los dedos de las manos, rodillas y hasta dedos de los pies. Está empezando a ser consciente del espacio que le rodea.

    Recogemos información gracias de  una gran variedad de órganos sensoriales: ojos, nariz, oídos y extremidades, y nos construimos una imagen mental del mundo exterior. La capacidad de saber donde está nuestro cuerpo y que está haciendo, coordinando los movimientos, se va refinando a partir de este momento y en el curso de nuestra vida gracias a un sistema constante de retroalimentación o Fed. back.

    A medida que el feto explora su cuerpo, pasará mucho tiempo practicando el reflejo de prensión, agarrándose manos, pies, dedos, dedos de los pies, e incluso el cordón umbilical. 

    18 semanas: Empieza a tragarse el fluído en el que flota, el líquido amniótico. La madre comienza a notar los movimientos del bebé porque son lo suficientemente fuertes. Los ojos pueden abrirse ya en esta semana (reflejo de parpadeo).

    22-24 semanas: Va a desarrollar los órganos de los sentidos que ya están maduros. Aprenderá a moverse. El cerebro recibe estímulos sensoriales en sobrecarga y empieza a interpretarlos.

 Los sentidos serán la clave para interpretar el mundo que le rodea. Le permitirá ser consciente de sí mismo, interactuar con otros, explorar y aprender.

    24 semanas: Saca la lengua. Los olores y los sabores pasan al bebé a través del líquido amniótico → oler y saborear lo que come su madre. La leche materna tiene un gusto y olor parecido al líquido amniótico, con lo cual la conocerá cuando nace.

    La vista no la puede experimentar → en el útero está muy oscuro. La luz directa del sol puede detectarla (los tonos rojos al nacer).

    25 semanas: Ojos con pestañas. El sentido más desarrollado del feto será el oído. Las ondas sonoras viajan 4 veces más rápidas en el agua que en el aire. Primero oye los ruidos del cuerpo de su madre. Chapotea y juega con el líquido. El sonido de la voz de su madre le llega mejor porque es de dentro, hay pues, una mejor relación.

Hace muecas y frunce el ceño cuando le molesta la onda ultrasónica; empieza a sentir dolor, molestias…

Se puede apreciar el reflejo de protección a sonidos repentinos: extiende brazos y piernas hacia un lado.

Reflejo de succión (labial): todo aquello que sea del tamaño del pezón y roce la boca del niño lo desencadena.

   26 semanas: El feto da patadas, empujará y tiene hipo. Los últimos órganos vitales en formarse serán los pulmones. Hace movimientos respiratorios con los pulmones y el diafragma, practicando para cuando salga del vientre materno, fortaleciendo los músculos del pecho.

   28 semanas: Los sentidos se encuentran activos. Entre la 28 y 32 semana el sistema nervioso lo tendrá desarrollado como un recién nacido. Creará un recuerdo. Sentirá. El sistema del equilibrio termina de madurarse con el sistema vestibular.

    32 semanas: El feto reconoce y sigue una música en particular.

    33 semanas: Los bebés entran en fase MOR, movimientos de los ojos por debajo de  los párpados ►está soñando. El feto, a falta de un mes, ya está soñando. Soñar es vital, aprende experiencias y estrategias para enfrentarse al mundo y estimula el crecimiento y funcionamiento del cerebro.

 

REFERENCIAS A LA HORA DE VALORAR

    En la ANAMNESIS de un bebé con problemas sensoriomotores es importante tener en cuenta: la  historia prenatal y del parto;  la edad de los padres, el número de gestaciones, los hermanos... Del nacimiento, el Apgar, peso y posibles complicaciones: si ha necesitado reanimación, de qué tipo, si ha estado en la UCI y cuánto tiempo. En los prematuros es muy importante el tiempo gestacional del nacimiento y los resultados de las pruebas realizadas como consecuencia del protocolo de riesgo neurológico (EEG., ETF...). En resumen, debemos concretar todo aquello que pueda tener relación con el trastorno cerebral que presente el bebé. También, si es epiléptico y si tiene o no medicación.

Qué preguntar o preguntarnos:

  • Retardo en las adquisiciones

  • Alteración en la progresión

  • Persistencia de reflejos y conductas de etapas previas.

  • Calidad no adecuada de las respuestas.

  • Formas atípicas de desarrollo.

Signos de alerta fisiológicos:

  • Fenotipo peculiar: orejas, ojos, hirsutismo.

  • Diferente color de la piel.

  • Crecimiento anormal del PC.

  • Frontanela tensa.

  • Ojos.

Signos motores:

  • Distonías, temblores…

  • Asimetrías.

  • Alteraciones del tono muscular.

Visión:

  • Escaso interés

  • Movimientos oculares anormales.

  • Ausencia de seguimiento visual

Audición: 

  • Escasa o nula reacción a la voz o diferentes sonidos.

Lenguaje:

  • Falta de diálogo vocálico o gestual en los primeros meses.

  • Escasa reacción materna.

  • No bisílabos antes de los 18 meses.

Signos cognitivos: En los primeros meses es difícil distinguir entre un déficit cognitivo, sensorial o psicopatológico:

  • Escaso interés por el objeto.

  • No coordinación óculo-manual.

  • Escasa reacción ante voces o caras familiares.

  • No señalar.

  • No comprender prohibiciones.

    Como todos sabemos, los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o adquisición de habilidades relativamente claro, fácil de medir y que nos permite saber cuando un niño va progresando  adecuadamente. Por lo tanto en el examen del niño se deben corroborar aquellos elementos madurativos que debieran estar  presentes para la edad (real y/o corregida) y también para  las edades inmediatas.

    Para la evaluación del desarrollo psicomotor en los primeros años de vida existen Escalas muy utilizadas también por los psicólogos destacando:

  • Las Escalas de desarrollo de Gesell.

  • Los test de gestos de Bergès y Lézine.

  • La Escala de desarrollo motor de Brunet-Lezine.

  • Bayley Scales of Infant Development.

  • Escala de desarrollo motor de Ozeretski.

DESARROLLO PSICOMOTOR

CONCEPTO DE DESARROLLO PSICOMOTOR HUMANO

    El desarrollo psicomotor se puede considerar como la evolución de las capacidades para realizar una serie de movimientos corporales y acciones, así como la representación mental y consciente de los mismos. El desarrollo psicomotor se manifiesta a través de la función motriz. La motricidad domina el comienzo  del desarrollo del niño, hasta el punto de que los movimientos  son las únicas manifestaciones psicológicas que se pueden encontrar en el bebé. Posteriormente, el movimiento seguirá desempeñando un papel fundamental en el desarrollo del niño.

    Se distingue entre motricidad fina, especialmente de las manos y de los dedos, con la prensión y un gran número de movimientos derivados de ésta; y motricidad gruesa, constituida por movimientos de conjunto, que permiten la coordinación de grandes grupos musculares, los cuales intervienen en los mecanismos del control postural, el equilibrio y los desplazamientos.

LEYES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. Vinieron dadas por Gesell.

  • Ley o gradiente céfalo-caudal. Se refiere a que el desarrollo sigue un patrón regular, conforme al cual las partes superiores del cuerpo comienzan a funcionar antes que las inferiores. Esto quiere decir que se controlan  antes los movimientos de la cabeza que los de las piernas.

  • Ley o gradiente próximo-distal. Las funciones motrices tienden a madurar antes en las zonas más cercanas a la línea media del cuerpo que en las zonas más alejadas de esa línea. Así, el control de los hombros se adquiere antes que el de los brazos y éste antes que el de las manos.

  • Ley o gradiente general-específico. Los movimientos globales o generales aparecen antes que los más localizados, precisos y coordinados. Así, cuando un bebé quiere alcanzar un objeto, realiza movimientos amplios y poco coordinados con todo el cuerpo. Posteriormente, conforme se vaya desarrollando la capacidad de acercamiento de la mano al objeto, los movimientos serán más precisos y económicos.

COMPONENTES  DE BASE DEL SISTEMA PSICOMOTOR HUMANO

EL TONO MUSCULAR

    El tono es una tensión suave y constante de los músculos sanos, que ofrecen una ligera resistencia a su desplazamiento cuando los miembros son movidos de forma pasiva; por tanto, para valorarlo necesitamos mover pasivamente los segmentos de las extremidades. En los bebés, en muchos casos, la simple observación del movimiento y la postura nos indica cómo es el tono, valorándolo en tronco, EESS. y EEII. Puede ser Hipertono, hipotono o tono fluctuante. Varía, así mismo, desde una forma leve a una muy intensa. El niño hipertónico es poco extensible y manifiesta desde los primeros meses una gran movilidad que aumenta con cada una de las adquisiciones del desarrollo postural. La adquisición de la posición de pie y de la marcha son  precoces. El niño hipotónico es muy extensible. Es más bien tranquilo y su desarrollo postural más tardío que en el de los niños hipertónicos. Prefiere los juegos de manipulación de objetos a las manifestaciones ruidosas.

     Se distingue entre tono axial o tonicidad de los músculos del tronco, que intervienen el mantenimiento de las postural; y tono de los miembros, que permite el dominio de las actividades motrices. La evolución del tono no es homogénea. El tono axial y el tono de los miembros evolucionan de modo inverso. Respecto al tono de los miembros, en el recién nacido encontramos un alto grado de tonicidad y como consecuencia, brazos y piernas permanecen flexionados, siendo difícil conseguir su extensión. El tono axial, sin embargo, está menos desarrollado en el recién nacido, presentando un nivel bajo de tonicidad. En los meses siguientes, se va a ir produciendo  una mayor tonicidad en los músculos del tronco siguiendo la progresión céfalocaudal, haciendo posible que el niño pueda mantener la cabeza erguida, sentarse, ponerse de pie y caminar.

     Llamamos espasticidad a un aumento del tono o hipertonía, causado por la cocontracción de los músculos agonistas y antagonistas debido a una lesión del SNC.

Estimación del tono muscular

  1. Se palpan los músculos entre el índice y el pulgar. Esto tiene más valor cuando hay hipotonía.

  2. La determinación de la resistencia a los movimientos pasivos, extendiendo o flexionando el codo o la rodilla o abduciendo la cadera.

  3. Determinación de la amplitud del movimiento. Las articulaciones más importantes para la evaluación son la cadera y el pie. Si se precisan más datos se hace girar flexionar y extender el cuello y lateralizarlo. Se flexionan y se extienden los codos y las muñecas y se examina el signo de la bufanda (pasando la mano por delante del cuello hacia el hombro o más allá). La movilidad de la articulación de la cadera debería ser calculada mediante flexión hasta un ángulo constante (90º) y posterior abducción. Normalmente, las rodillas del recién nacido casi tocan la mesa en la que tiene lugar el examen, pero hay mucha menos abducción a las 6 semanas. La abducción de la cadera se ve restringida en la hipertonía (y siempre en la parálisis cerebral espástica) y en la subluxación congénita o adquirida de la cadera (aproximadamente después de las 4 semanas), en la tuberculosis de la cadera y en algunos niños de más edad cuando existe una contractura muscular. El aumento de abducción de la cadera es invariable en la hipotonía (a no ser que esté dislocada la cadera). La dorsiflexión del talón se ve reducida en la hipertonía y aumentada en la hipotonía.

  4. Balanceo de la extremidad. Se sujeta el brazo por debajo del codo, o la pierna por debajo de la rodilla, y se balancea rápidamente la extremidad, con la finalidad de observar el grado de movimiento de la muñeca o del talón. Si se produce un movimiento excesivo, se trata de hipotonía, y si es reducido, de hipertonía. Está en relación directa con el reflejo miotático. Si está bien realizada, es una prueba muy sensible.

    Se utiliza un test relacionado con éste para determinar el control de la cabeza cuando el niño tiene más edad. Si está en la posición de sentado, el cuerpo se bambolea de un lado a otro para evaluar el movimiento lateral de la cabeza: a la edad de 6 meses debería ser mínimo. 

  5. Los reflejos tendinosos, el clonus aquíleo, las respuestas plantares y el reflejo de Moro. Una contracción exagerada de la rodilla con una respuesta plantar extensora, es la constante de la parálisis cerebral espástica. Un clonus aquíleo sostenido es una indicación de hipertonía, pero no es necesariamente anormal.

    Cualquiera que sea el método utilizado, hay que observar la simetría del tono muscular. La asimetría es más importante que el aumento simétrico del tono. La hipotonía es importante, porque tiene un valor fundamental para evaluar el desarrollo motor.

EL EQUILIBRIO

    La función del equilibrio consistiría en mantener relativamente estable el centro de gravedad del cuerpo a pesar de las influencias del medio.

    A mayor base de sustentación y menor altura del centro de gravedad, habrá más posibilidades de mantener el equilibrio. Cuanto más pequeños son los niños se puede observar una relación menos favorable entre  los elementos mencionados: la base de sustentación es pequeña y móvil (los pies), y el centro de gravedad del cuerpo se encuentra a mayor altura  que en un adulto, debido al gran tamaño de la cabeza en relación al tronco y las extremidades. Esta combinación de factores adversos hace precario el equilibrio en el niño, traduciéndose en caídas los cambios bruscos de dirección, los giros, y actividades similares.

    El control del equilibrio depende de la integración de las informaciones que provienen del vestíbulo (órgano del equilibrio que se haya en el oído interno), de la vista y del sistema propioceptivo, con la participación del cerebelo.

    El equilibrio es condición necesaria para toda acción diferenciada y cuanto más cómoda y económica sea la postura, más precisa y mejor coordinada será la acción.

LA LATERALIDAD

    El hemisferio izquierdo controla el lado derecho del cuerpo, mientras que el hemisferio derecho controla el lado izquierdo. Los dos hemisferios cooperan a lo largo de la ontogénesis, pero progresivamente, con la edad y con la acumulación de la experiencia se especializan funcionalmente.

    Esta lateralidad corporal se va a poner de manifiesto en la mano y el pie dominantes (aspecto motor), y en el ojo y el oído dominantes (aspecto sensorial). El uso diferenciado de uno u otro lado va a ser posible por la existencia del eje corporal.

    La lateralidad traduce la capacidad de integración sensorio-motora de los dos lados del cuerpo y, en sus diferentes componentes funcionales (manual, ocular, auditiva y pedal), promueve la estabilidad del universo vivido, del que parten todas las relaciones esenciales entre el individuo y su entorno.

    La integración de la lateralidad , así como, la automatización del tono y el equilibrio, son fundamentales para la adquisición de determinadas funciones psíquicas superiores, como el lenguaje, la lectura y la escritura, participando en su organización.

LA CONCIENCIA CORPORAL

    Se necesita para el adecuado conocimiento del cuerpo. Consta de tres elementos: La imagen corporal, el esquema corporal y el concepto corporal.

    La imagen corporal se entiende como la experiencia subjetiva del propio cuerpo y la sensación con respecto a él. Es el cuerpo como uno se lo siente y se expresa con claridad en los movimientos que una persona hace. (Aunque también se puede deducir de lo que dibuja).

    El esquema corporal regula la posición de los músculos y partes del cuerpo en relación la una con las otras en cualquier momento determinado, y varía según la posición del cuerpo. El equilibrio de una persona depende de su esquema corporal. Por eso, el esquema corporal se va desarrollando en el niño a medida que aprende a mantener una posición a voluntad y a moverse, gatear, ponerse de pie, caminar y adaptar sus partes esqueléticas en forma automática  y continua para no perder el equilibrio.

    El concepto corporal se refiere al conocimiento que tenemos de nuestro cuerpo, y significa que se es capaz de reconocer, identificar y nombrar las partes del cuerpo: mano, ojo, pie, etc.

    La base sobre la que se asienta la conciencia corporal es la progresiva integración de los datos sensoriales y de los desplazamientos del cuerpo globales y segmentarios. Los sistemas que nos informan son: El Sistema propioceptivo, el Sistema interoceptivo y el Sistema exteroceptivo. Estos tres sistemas funcionan de forma separada hasta el cuarto o quinto mes, época en que comienzan a articularse y organizarse informando de lo que pertenece al propio cuerpo y al exterior. Al principio, el niño  no distingue  su propio cuerpo del mundo exterior y poco a poco va a ir descubriendo su cuerpo, parte a parte, a través de su propia acción.

DESARROLLO PSICOMOTOR, COMPONENTES DE ACCIÓN Y SU VALORACIÓN

REFLEJOS

    Los reflejos arcaicos, presentes desde el nacimiento, pueden ser indicadores de un déficit motor, pero dan poca información sobre la calidad del control y habilidad del movimiento. Estos reflejos desaparecen asociados con las respuestas posturales conjuntamente con la aparición  del volteo, la sedestación autónoma, el gateo y la marcha. Esto significa que el control de la postura  y el movimiento depende de la aparición,  desaparición  e integración de los reflejos e indican también el aumento madurativo de las estructuras nerviosas que inhiben e integran los reflejos (SNC.).

REFLEJOS Y REACCIONES

Reflejos orales

    Los reflejos de succión y deglución se dan en los bebés a término y en todos los niños prematuros, incluso en los de menos edad. Su ausencia  en un bebé a término sugeriría un defecto de desarrollo. El reflejo de succión se comprueba introduciendo un dedo o una tetina dentro de la boca y entonces se produce una succión vigorosa.

    El reflejo de búsqueda se da en los bebés a término normales.

    Le permite encontrar el pezón sin que lo dirijan. Cuando se toca ligeramente la comisura de la boca, el labio inferior del mismo lado baja y mueve la lengua hacia el punto de estímulo.

Cuando el dedo del que lo examina se desliza hacia ese punto, gira la cabeza para  seguirlo. Este reflejo de “búsqueda” también se denomina reflejo perioral o del hociqueo. Los autores franceses denominan estos reflejos como “reflejos de los puntos cardinales”.

Reflejos oculares

   Reflejos de parpadeo. Diferentes estímulos provocan parpadeo, incluso si el niño está dormido, o producen un tensamiento de los párpados cuando los ojos están cerrados.

    Si  hay dificultades para inducir el reflejo, debido a que los ojos están cerrados, la estimulación de la región perioral puede provocar que el niño abra los ojos, con lo que la prueba puede realizarse fácilmente.

    La demostración satisfactoria de estos reflejos muestra que el estímulo, ya sea sonoro, luminoso o táctil, ha sido recibido, que es muy poco probable que exista depresión cerebral y que los músculos apropiados se contraen como respuesta.

    La  respuesta en ojos de muñeca. Se denomina así, porque se produce un retardo en el movimiento de los ojos después de haber girado la cabeza. El reflejo suele darse en los 10 primeros días, desapareciendo a medida que se desarrolla la fijación. El reflejo puede durar más tiempo en los niños anormales.

    Reflejos pupilares. La pupila reacciona ante la luz, pero en el caso de los niños prematuros y de algunos bebés a término el tiempo de exposición a la luz ha de ser prolongado para provocar el reflejo; la luz utilizada no debería ser muy brillante, para que no cierre los ojos.

Reflejo de Moro

    Puede ser provocado de dos formas. Se coloca al bebé en posición supina con la parte posterior de la cabeza apoyada en la palma de la mano, unos 3 cm. por encima de la mesa. Soltando rápidamente la cabeza, se consigue iniciar el reflejo. Otro método alternativo es aguantarlo con las manos y elevarlo ligeramente sobre la mesa.

    El reflejo consiste en la abducción y en la extensión de los brazos. Las manos se abren, pero los dedos suelen quedarse curvados. Esta fase va seguida por la aducción de los brazos como si se tratara de un abrazo. Este reflejo está acompañado por lloros, la extensión del tronco y de la cabeza con movimientos de las piernas.

     El reflejo es menos prolongado cuando hay hipertonía; el movimiento completo del brazo está obstaculizado por el tono muscular aumentado... En la hipertonía grave, es imposible provocar el reflejo. Cuando hay hipotonía grave es difícil obtener el reflejo: se encuentra muy disminuído si se han administrado muchos calmantes a la madre o si existe una lesión cerebral.

La respuesta de Moro es un reflejo vestibular. Desaparece a los 3 o 4 meses aproximadamente.

Reflejo de alarma

    Este suele confundirse con el reflejo de Moro. En el reflejo de alarma, obtenido por medio de un ruido fuerte repentino o golpeando el esternón, se flexiona el codo (no se extiende, como en el reflejo de Moro) y la mano permanece cerrada.

Reflejo de prensión

    Se provoca introduciendo un dedo u otro objeto adecuado en la palma de la mano por el lado cubital. Cuando se estimula la palma, los dedos se flexionan y hacen presa en el objeto. Durante la prueba, el dorso de la mano no debería ser tocado, ya que esto excita el reflejo inverso y la mano se abre. Una vez obtenido el reflejo de prensión, puede levantarse el dedo ligeramente hacia arriba. Al hacer esto con un niño a término, la presa se refuerza y se produce una tensión gradual de los músculos que van desde la muñeca hasta el hombro, hasta un momento en el que el bebé se queda colgado del dedo momentáneamente. Se puede conseguir una respuesta similar dando golpecitos a la planta del pie por debajo de la base de los dedos. El reflejo de prensión se valora, en parte, en relación con la intensidad, con la simetría y con su persistencia cuando debería haber desaparecido. Debería desaparecer en 2 ó 3 meses y su persistencia puede indicar la forma espástica de la parálisis cerebral.

Reflejo del pie

    Consiste en una flexión viva de la extremidad y se produce como respuesta a un estímulo nocivo como es un alfilerazo en la planta del pie. El reflejo de extensión cruzada se obtiene sujetando una pierna extendida por la rodilla y aplicando una presión firme sobre la planta o golpeándola en el mismo lado. André Thomas sugirió que la respuesta plantar es obtenida más fácilmente sujetando el pie perpendicularmente al suelo y estimulando la parte anterior del primer espacio ínter óseo. Se dio particular importancia a la asimetría de la respuesta. Desapareció a la edad de 8 meses.

Reflejos de posición y de deambulación

    La reacción de apoyo de la extremidad se provoca apoyando la parte anterior de la tibia o del cúbito contra el borde de una mesa. El niño levanta una pierna para colocar el pie encima de la mesa, o eleva el brazo para colocar la mano encima de la mesa.

    El reflejo de deambulación o de marcha se obtiene sujetando al bebé en posición vertical sobre una mesa de forma que la planta del pie presione contra ésta. Esto inicia la flexión y extensión recíproca de las piernas, simulando la marcha. El reflejo de deambulación desaparece en los niños normales a la edad de 5 ó 6 semanas, pero puede seguirse obteniendo durante algunas semanas más, si la cabeza del bebé está extendida cuando su pie está plano sobre la mesa de examen.

Incurvación del tronco (reflejo de Galant)

    Si se coloca al niño en suspensión ventral o se le sitúa en posición prona, la estimulación de la parte lateral de la columna o de la región lumbar, provoca la flexión del tronco hacia el lado en el que se ha producido el estímulo. De 0 a 2 meses.

Reflejos tónicos del cuello

Pueden ser simétricos y asimétricos.

    El más conocido es el asimétrico y se observa a intervalos en los bebés pequeños durante los 2 primeros meses. Cuando el niño se encuentra en posición supina y no llora, puede verse echado con la cabeza vuelta hacia un lado y con el brazo y la pierna del mismo lado, extendidos. La rodilla contralateral suele estar flexionada. El reflejo desaparece normalmente a la edad de 2 ó 3 meses. El reflejo se encuentra más acentuado en los bebés espásticos y permanece más tiempo que en los niños normales. El reflejo es, en parte, el responsable de evitar que el niño pase de la posición prona a la supina o viceversa, durante las Primeras semanas.

    El reflejo tónico simétrico del cuello es provocado por la flexión o extensión del cuello.

    Al levantar la cabeza del niño que se encuentra de rodillas, se aumenta el tono extensor de los brazos y el tono flexor de las piernas. Si el reflejo es fuerte el niño extiende los brazos y flexiona las piernas; la flexión del cuello produce el efecto inverso. Se comprueba la influencia de este reflejo en los niños normales cuando levantan la cabeza y los hombros en posición prona: les ayuda a apoyarse sobre los brazos y a pasar a manos y rodillas: El reflejo desaparece cuando empiezan a gatear, un movimiento que exige una independencia del movimiento de las extremidades de la posición de la cabeza. En la parálisis cerebral, el reflejo suele ser hiperactivo.

Reflejos tónicos del laberinto

    Estos reflejos afectan a las cuatro extremidades y están estrechamente relacionados con los reflejos tónicos del cuello.

    Su efecto se aprecia mejor en la cabeza, hombros, brazos y tronco. Estando el niño con parálisis cerebral en posición horizontal supina, empuja con la cabeza hacia atrás, y la flexión pasiva puede ser resistida fuertemente. En posición prona, se produce la flexión de la cabeza cuello y columna y opone resistencia al elevamiento pasivo de la cabeza.

    Cuando el niño normal de 4 meses o más, se encuentra en posición prona y la barbilla es levantada pasivamente, se produce una extensión protectora de los brazos con la utilización de las manos como apoyo.

    Reflejos de enderezamiento. Son los responsables de la habilidad para restaurar la posición normal de la cabeza en el espacio y para mantener la relación postural normal de la cabeza,tronco y extremidades durante todas las actividades.

Entre estos reflejos se encuentran:

  1.  Reflejo de enderezamiento del cuello. Está presente al nacimiento y cuando más fuerza tiene es a la edad de 3 meses. Si se gira la cabeza hacia un lado, le sigue el movimiento del cuerpo como un todo.

  2.  El reflejo laberíntico de enderezamiento actúa sobre la cabeza. Se da a los 2 meses y cuando tiene más fuerza es a los 10 meses. Permite que el niño levante la cabeza estando en posición prona (cuando tiene 1 o 2 meses) y posteriormente cuando se encuentra en posición supina.

  3.  El reflejo de enderezamiento del cuerpo, actúa sobre el cuerpo. Aparece a los 7 a 12 meses. Modifica el reflejo de enderezamiento del cuello y desempeña un importante papel en los primeros intentos del niño para sentarse y pasar a bipedestación.

    Reflejo de Landau: Si el niño se encuentra en suspensión ventral, la cabeza, la columna y las piernas se extienden: si la cabeza se flexiona pasivamente, la cadera, la rodilla y los codos se flexionan. Esta reacción se produce normalmente desde la edad de 3 meses, se da en la mayoría de los bebés hasta los 6 meses y se vuelve cada vez más difícil de producir cuando tienen 1 año. Se observa la ausencia de este reflejo en niños de más de 3 meses con debilidad motora, parálisis cerebral y deficiencia mental.

La reacción de paracaídas

    Aparece a los 6 a 9 meses y es constante a lo largo de toda la vida. Este reflejo se provoca sujetando al niño en suspensión ventral y bajándolo repentinamente hacia la mesa de examen. Extiende los brazos como para protegerse de la caída.

    Las reacciones de apoyo son similares: aproximadamente desde los 5 a los 7 meses, cuando el niño se encuentra en la posición de sentado, se le ladea hacia un lado o hacia atrás, extiende los brazos hacia la posición adecuada como si se protegiera de la caída.

Reflejos tendinosos

    Los reflejos tendinosos más útiles y más fáciles de comprobar son los del bíceps, los reflejos rotulianos y los supinadores. Suelen darse de forma exagerada en la parálisis cerebral  espástica. En las enfermedades del tracto piramidal, se aumenta considerablemente el área en que puede obtenerse los reflejos tendinosos -del mismo modo que aumenta en los niños de más edad el área en el que se produce la respuesta plantar.

REACCIONES NEUROMOTRICES

    Principalmente en el desarrollo se produce por la  intervención paulatina de tres tipos de reacciones automáticas: reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y reacciones de protección; que a su vez nos van a proporcionar los patrones de coordinación de la postura y el movimiento básicos, que son: control cefálico, volteo, cambio postural a sentado, rodillas, bipedestación. Estos patrones van a ser la base sobre la que se asienten las actividades más evolucionadas.

     Su valoración no es útil para observar cómo el niño, desde pequeño, usa y adapta la información sensorial, la capacidad de adaptar su posición en el espacio y con relación a los diferentes segmentos de su cuerpo a través de unos cambios posturales impuestos por el examinador. Esta valoración o motricidad dirigida, pone en juego el tono activo. Son ejercicios del fisioterapeuta, enderezamientos y desplazamientos en los diferentes planos del espacio, que tienen por finalidad provocar una serie de gestos y cambios de postura en los diferentes segmentos del cuerpo: cómo orientar la cabeza respecto al cuerpo, las extremidades y el espacio a partir de la información sensorial, de manera que al provocar movimientos activos de los músculos se provoca información propioceptiva al cerebro. En esta exploración diferenciamos respuesta normal o anormal; si el niño puede modificar o cambiar voluntariamente; o si no puede modificar el esquema neuromotor anormal.

Reacciones en suspensión ventral: grado de extensión de cabeza y piernas.

Reacciones en suspensión dorsal: tendencia a la extensión de las EEII.

Reacciones en suspensión lateral: grado de extensión  y giro completo en suspensión para ver si reacciona siempre igual para todos los ángulos.

En sedestación, los desplazamientos del cuerpo sobre las nalgas en el eje corporal.

En cuclillas: ver si es capaz de mantener su peso sobre la gravedad y adaptarse a las variaciones de los movimientos manteniendo sus piernas simétricas.

Maniobra de  pull to sit: de supino a sedestación traccionando de las manos con abducción de brazos  observando el control de la cabeza.

Volteo provocado desde los brazos: se tracciona del brazo y el niño apoya el antebrazo y eleva la cabeza.

Volteo desde la cabeza

Volteo desde las piernas.

De supino a sedestación: traccionamos del brazo en posición oblicua y provocamos que se siente apoyando el antebrazo y la mano contrarios.

Elevación del  niño del plano de apoyo cogiéndolo por las axilas, notamos si sostiene nuestras manos y si hace movimiento simétrico de los pies.

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL  EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

Recién nacido.

  • Actitud en flexión tanto en supino como en prono.

  • Hipertonía fisiológica porque no está inhibida la acción de los antagonistas.

  • Puños cerrados. 

0 – 3 meses:

  • Reflejo de Grasping (prensión de dedos).

  • Supino: movimientos globales, simétricos, variables (pataleo arrítmico).

  • Prono: gira la cabeza. Pequeña extensión cefálica. Dependiendo del tono las extremidades inferiores presentan mayor o menor flexión y la pelvis progresa hacia la extensión. Los codos están retrasados con respecto a los hombros. Presenta movimientos reflejos de reptación.

  • Maniobra de “ pull to sit”:

    • Primero la cabeza queda colgando en flexión sobre el tronco.

    • Segundo, queda alineada con el tronco.

    • Tercero, queda retrasada respecto al tronco.

  • Estímulos auditivos: aumenta el estado de alerta si se le habla suavemente.

  • Estímulos visuales: es capaz de seguir a una persona cuando se mueve. Sigue mejor los objetos redondos. A las pocas semanas sigue mejor la cara de la madre.

  • Propiocepción: se tranquiliza al cogerlo en brazos, en contacto con la piel.

  • Manipulación: no hay actividad, abre más o menos las manos pudiéndose llevar accidentalmente las manos a la boca. Grasping.

Niño 3 – 4 meses: mantiene la cabeza en la línea media, pudiendo realizar la extensión completa de la misma en posición prona. Tiende a la extensión de la cadera y la pelvis ya contacta con el plano por la progresión de la extensión.

    Supino: al traccionar para sentarlo, aún no colabora con las extremidades.

    Manipulación: puede mantener el sonajero por el reflejo de grasping, que aún conserva, pero ya empieza a hacerlo de forma consciente.

    Auditivo: sonríe fácilmente ante la voz del adulto.

    Visual: sigue más con la mirada, ampliando el recorrido.

Niño 4 – 6 meses:

    El cuarto mes es el período de la simetría, con la cabeza en el centro y también es el tiempo del control en decúbito prono.

   El quinto mes es el tiempo de llevarse los objetos a la boca.

Prono:

  • Patalea con flexo-extensión de la rodilla sin independencia de la pelvis.

  • Movimientos natatorios de flexo-extensión de los brazos.

  • Apoyo sobre antebrazos.

  • Va iniciando la transferencia de peso a un hemicuerpo, liberando otro.

Manipulación:

  • Se lleva las manos a la línea media.

  • Se toca las rodillas, levantando las piernas o flexionando la cabeza.

Sociabilidad: se ríe a carcajadas.

Propios del 5º y 6º mes son:

  • La prensión en rastrillo, rasca la superficie.

  • En la maniobra de pull to sit, participa con las extremidades.

  • En supino, hace progresos de flexión contra la gravedad.

A partir de los 6 meses:

Combina  patrones flexores y extensores.

Supino:

  • Juega con sus pies.

  • Realiza el “puente” con su pelvis.

  • Pataleo: no le gusta esta posición.

Prono: apoya las manos con los codos extendidos. Coge un juguete apoyándose en una mano.

Comienzan las reacciones de equilibrio:

  • En decúbito: a los 7 meses.

  • Sentado: a los 8 meses.

  • A gatas: a los 9 meses.

  • De pie: a los 12 meses. 

Pull to sit: empiezan a participar las extremidades inferiores con flexión y abducción.

Sentado: se mantiene unos momentos con apoyos anteriores. La reacción de paracaídas aparece a los 6 – 9 meses.

Volteo: del decúbito prono al decúbito supino.

De pie: realiza flexo-extensión de piernas, posición de saltador.

Entorno:

  • Muestra interés por diferentes cosas.

  • Reconoce personas.

  • Anticipa actividades como las comidas, el baño,…

Lenguaje: repite sonidos de adultos.

Visión: mira caer un objeto, observando.

Manipulación: coge un objeto y lo sacude. Se destapa la cara con las manos.

7 -  8 meses:

    Hay un progresivo control de la sedestación y un aumento de las reacciones de paracaídas y apoyos laterales.

    Va manipulando mejor: le permite retener un objeto en cada mano. (Hasta este momento si cogía uno con una mano, soltaba el de la otra mano).

Entorno:

  • Explora el objeto.

  • Juega a destaparse y taparse.

  • Juega y le gusta su imagen en el espejo.

  • No acepta al extraño. Se angustia al reconocerse diferente a los demás. No sabe que el objeto permanece aunque esté fuera del alcance de su vista.

9 meses:

    Mantiene la sedestación sin apoyos y realiza la extensión completa del tronco. Puede iniciar desplazamientos a gatas y utiliza el arrastre, primero hacia atrás para aumentar el control de los hombros. Para practicar el gateo, utiliza el balanceo. El avance correcto es realizándolo con las extremidades contralaterales, es decir, pierna izquierda, brazo derecho y después pierna derecha, brazo izquierdo. Hay niños un poco más hipertónicos que saltan esta etapa, aunque luego pueden gatear si quieren. Otros niños con bajo tono les gusta estar sentados y no en prono, y se arrastran sentados. En bipedestación echan el peso sobre sus piernas cuando se les coge de las manos.

Entorno:

  • Les gusta más la calle.

  • Echan los brazos a las personas.

  • Sabe y reconoce cómo utilizar cosas.

  • Se anticipa a nuestros movimientos.

  • Coge cosas de un recipiente.

  • Combina sílabas dobles. 

9 – 12 meses:

   Se sienta sólo desde la postura de gato y la supina. Se apoya posteriormente (reacciones de apoyo posterior)

    Utiliza algún tipo de desplazamiento.

Manipulación:

  • Usa la pinza superior.

  • Suelta objetos voluntariamente.

Entorno:

  • Aumenta la compresión del lenguaje.

  • Niega con la cabeza.

  • Juega con la pelota.

  • Provoca situaciones que producen risa y solicita ayuda del adulto.

  • Busca un objeto escondido.

  • Puede acercar un objeto tirando del cordón.

12 meses:

    Se mantiene de pie cogido y lo hace agarrándose desde la posición de rodillas, primero levantando las dos piernas juntas y después una y luego la siguiente. Empieza la marcha lateral agarrándose (marcha en cabotaje).

    Marcha libre, primero con gran inestabilidad pero con buenas reacciones de equilibrio y apoyo al caerse.

Entorno:

  • Hace la pinza.

  • Inicia la alimentación sólo.

  • Conoce dentro – fuera.

  • Comprende el significado de algunas palabras

  • Mira lo que conoce.

  • Utiliza las primeras palabras prospectivas.

  • Ayuda a vestirse y desvestirse.

RESUMEN DEL DESARROLLO DE LAS MANOS

1 mes:

  • Reflejo de grasping.

  • Puños cerrados.

  • Se chupa las manos.

2 meses:

  • Disminuye el reflejo de grasping.

  • Las manos se abren siendo el dedo índice el último.

3 meses:

  • El grasping no existe.

  • Las manos están abiertas.

  • Mantiene, mira, sacude el sonajero.

  • Realiza pequeños movimientos.

4 meses:

  • Coordinación viso – manual

  • Prensión

  • Aproxima objetos a la boca

  • Retira la sabana

5 meses:

  • Prensión palmar-cubital.

  • Juega con sus pies.

6 meses:

  • Se pasa objetos de una mano a otra.

  • Visión – prensión perfecta.

  • Suelta un objeto cuando se le ofrece otro.

7 meses:

  • Coge objetos rascando por el lado radial.

  • Extiende el brazo al lanzar un objeto.

8 meses:

  • Radial, digital (tenaza) pero no presenta oposición.

9 meses:

  • Usa el pulgar e índice (tijera) para coger objetos más pequeños.

10 meses:

  • Si la mano tiene apoyo→pinza pulgar -índice

  • Coge objetos muy pequeños, pero no soltando.

  • Se aproxima objetos con el índice.

11 meses:

  • Pinza perfecta.

  • Mete cubos en una taza.

  • Bebe de una taza con ayuda.

12 meses:

  • Prensión fácil y precisa.

  • Dificultad en soltar objetos pequeños.

  • Juega con cubos.

BIBLIOGRAFÍA

  • Bobath‑Kong. "Trastornos cerebromotores en el niño”. Edit. Panamericana. 1986

  • Bobath K-B. “Desarrollo psicomotor normal”.  En Notas del curso de 8 semanas 2001-2002, S. Joan de Deu (Barcelona).

  • Cobos, P. “El desarrollo psicomotor y sus alteraciones: manual práctico para evaluarlo y favorecerlo”. Madrid. Edit. Pirámide. 1995.

  • Illingworth.R.S. "El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patológico". Edit. Médica y técnica S.A. 1989

  • Le‑Métayer. "Reeducación cerebro motriz del niño pequeño. Educación terapéutica”. Edit. Masson S.A. 1995

  • National Geographic. “En el vientre materno”. DVD. Vídeo. Depósito legal: M. 23834-2005. Compañía audiovisual.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014