Capitulo 128: Catéter bulbo de la yugular: Consumo de O₂ cerebral

Autores:

•  Silvia Pérez Sánchez

  •  Correo: ssanchez@cspt.es

  •  Titulación académica: Médico adjunto de pediatría

  •  Centro de Trabajo: Hospital de Sabadell / CSPT. Sabadell (Barcelona).  España

Resumen:

   La monitorización de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular (SjO2) es una técnica empleada principalmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (en coma y con hipertensión craneal) que permite conocer de forma aproximada  el flujo sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar  el tratamiento y  mejorar el pronóstico.

   Se realiza a través de un catéter de fibra óptica de doble luz,  colocado en el bulbo de la yugular,  de forma retrógrada por técnica de Seldinger, confirmando su correcta posición radiológicamente, debiendo estar la punta del catéter a nivel de la apófisis mastoides. A través de él se determinan los niveles de oxihemoglobina mediante espectrofotometría, y a partir de unos valores  registrados en un monitor,  conocer si estamos en situación de isquemia o hiperemia cerebral, permitiendo ajustar el tratamiento en cada caso.

   Requiere un buen control por parte de enfermería para obtener valores fiables, debiendo comprobar la correcta situación del catéter y la intensidad de la luz, evitar su obstrucción con la infusión continua de suero heparinizado y además precisa  recalibrarlo cada 4-8 horas así como controlar la aparición de complicaciones propias de cualquier catéter invasivo.

Catéter bulbo de la yugular: Consumo de O₂ cerebral

1. INTRODUCCIÓN

   El cerebro es el órgano princeps del cuerpo humano y precisa un aporte de oxígeno continuo y adaptado a sus necesidades metabólicas , siendo los requerimientos de oxígeno mayores en caso de hipoxia o isquemia cerebral, ya que la falta de oxígeno a nivel neuronal provoca su muerte de forma irreversible, quedando secuelas permanentes.

   En condiciones normales existe una capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral según las necesidades del cerebro. Por ejemplo, en caso de  hipotensión,  el cuerpo humano es capaz de preservar la circulación en órganos vitales como el cerebro o el corazón a expensas de disminuir el flujo sanguíneo de otros órganos menos importantes como riñón, vísceras, etc.…

   Poder medir la oxigenación cerebral es fundamental desde el punto de vista práctico en las  unidades de críticos con TCE graves, ya que esto nos permite saber si el flujo sanguíneo cerebral es el adecuado para las necesidades metabólicas o no y así ajustar las medidas terapéuticas para optimizarlo y mejorar el pronóstico.

   Existen diferentes métodos para determinar la oxigenación y metabolismo cerebral:

•  Métodos directos:

  •  Determinar presión parcial de oxigeno en LCR o liquido intersticial cerebral

•  Métodos indirectos:

  •  Valorando la extracción cerebral de oxígeno (diferencia arterioyugular de sat.O₂) ya sea por SjO₂, medición transcutánea.

  •  Determinando el metabolismo cerebral por el índice de lactatos, microdiálisis

  •  Determinar flujo sanguíneo cerebral por eco-doppler

2. DEFINICIÓN

    Consiste en la medición  de la saturación de hemoglobina (Hb) en la sangre recogida en el bulbo  de una de las venas yugulares internas, de forma continua o intermitente.  El bulbo de la yugular es una dilatación situada en el origen de la vena yugular interna, por debajo del oído medio, a nivel de la mastoides.

   En las venas yugulares internas se recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral,  con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo mínimo. Dos terceras partes de esta sangre proviene del mismo hemisferio mientras que el tercio restante proviene del hemisferio contralateral y sólo un 0’6-6% representa sangre extracerebral ( venas faciales, …)

   Se realiza  a través de un catéter de fibra óptica que mide la saturación de Hb a través de espectrometría: la absorción de los haces de luz roja e infrarroja en determinadas longitudes de onda por la hemoglobina oxigenada o desoxigenada. Cuando la sangre es iluminada, la cantidad de luz reflejada en cada longitud de onda depende del color de la hemoglobina y, por tanto, de su nivel de saturación.

   Estos catéteres consisten en un sistema de doble fibra óptica (uno emisor y otro receptor) junto con una vía lateral de infusión y extracción de muestras, con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm. También se pueden utilizar catéteres venosos centrales habituales (sin fibra óptica)  para mediciones de oximetrías discontinuas.

   En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular derecha, que recoge mayor caudal que la izquierda.  En caso de lesiones focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con mayor afectación. Otra opción es identificar mediante compresión yugular alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevación  de PIC)  y después colocar el catéter en esta yugular.

   La SjO₂ permite además calcular otros parámetros: la oxigenación cerebral y el consumo metabólico cerebral, el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el cociente FSC/consumo O₂ y la diferencia A-V cerebral de O₂. Nos sirve para detectar de forma precoz isquemia cerebral, valorar la capacidad de autorregulación del FSC y optimizar el tratamiento.

Los valores de SjO₂ normal oscila entre 55%-75% con una diferencia arterioyugular del 24-40%

Nos podemos encontrar con alteraciones en SjO₂ (ver tabla 1):

•  Una disminución SjO₂ < 55% indica que los aportes de oxígeno cerebral son insuficientes para las demandas metabólicas, ya sea por una disminución del FSC (hipoxia cerebral oligohémica) o por aumento del metabolismo cerebral: disminución de la PPC, hipoxia, hiperventilación, falta de sedación, anemia, fiebre, convulsiones,  que se deben tratar.

•  Una SjO₂ elevada > 75% indica que el FSC es elevado para el consumo cerebral actual (hiperemia cerebral) que nos encontramos en los casos contrarios: aumento PPC, hiperoxia, infarto cerebral, hipotermia, muerte cerebral.

Tabla 1.

3. OBJETIVOS

   Las técnicas de monitorización de la oxigenación cerebral como la SjO₂ nos permiten iniciar y optimizar  tratamientos en pacientes con grave compromiso del funcionalismo cerebral como TCE graves, tumores, hemorragias y otras lesiones ocupantes de espacio, que producen  HTE, y así ajustar medidas terapéuticas como la hiperventilación, los agentes osmóticos y las aminas vasopresoras.

   Además permiten detectar de forma precoz situaciones de isquemia cerebral y son indicadores pronósticos.

4. TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS

4.1. EQUIPO Y MATERIAL

•  Catéter venoso central o catéter de fibra óptica para oximetría

•  Aguja de 21G o 22G

•  Guía de 0.45 mm

•  Monitor de SjO₂

•  Aparato de gasometría / oximetría

•  Propios de punción estéril:

  •  solución antiséptica.

  •  guantes y bata  estériles, así como gorro y mascarilla.

  •  Crear un campo estéril para punción yugular.

  •  gasas o compresas.

  •  jeringas.

  •  anestesia local: infiltrada.

  •  suero heparinizado.

  •  material de sutura: seda, kocher, tijera o bisturí.

4.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

   La punción se realiza por técnica de Seldinger. 

   Consiste en puncionar de forma retrógrada la vena yugular (ver dibujo):

•  Se coloca el paciente en decúbito supino con  leve trendelemburg y la cabeza con leve giro hacia lado contralateral al lado de punción.

•  Se localiza el cartílago cricoides y la arteria carótida a esta altura.

•  Se punciona por fuera del latido carotídeo siguiendo la dirección de la apófisis mastoides con un ángulo de 30º.  Actualmente se puede realizar guiado por eco-doppler

•  Una vez localizada la vena se coloca un introductor de 4’5-5F.

•  A través de éste se introduce el catéter de fibra óptica hasta notar un tope (pared superior del bulbo). Entonces se retira 0’5 cm. el catéter para que pueda recibir buena señal de luz.

•  La localización del catéter se confirma por radiografía o TC, comprobando que la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides (ver imágenes 1 y 2).

•  Se fija catéter a la piel.

•  Conectar el catéter al monitor

•  Realizar una primera calibración in vivo: extraer muestra de sangre del bulbo yugular y a través de un aparato de oximetría determinar la sat.Hb de esta sangre. Este valor se introduce en el monitor de SjO₂ y a partir de él se hará una lectura continua.

•  Mantener infusión de suero heparinizado a través de la vía lateral para evitar coagulación de la punta del catéter y además permitir extracciones de sangre para calibrar el sistema in vivo.

•  Recalibraciones cada 4-8 horas.

4.3. PENSAMIENTO CRÍTICO

   Este sistema exige un manejo cuidadoso por parte del personal de enfermería tanto para obtener medidas fiables como para su mantenimiento prolongado. Cuando se detecten cambios bruscos de las cifras de SjO₂ es preciso la comprobación de la situación e intensidad de la luz del catéter procediendo incluso a su recolocación y recalibración. Deben descartarse además situaciones  de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas.

   Requiere además un manejo estéril por parte de la enfermería encargada de su manipulación, con curas tópicas y cambio de apósitos para evitar infecciones, tal y como se realiza con otros catéteres centrales.

4.4. COMPLICACIONES

•  propias de la técnica de canalización como: punción de la arteria carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio frénico o recurrente laríngeo, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter, punción de vena errónea como vena facial o seno venoso transversos.

•  infección del catéter.

•  trombosis vascular.

4.5. OBSERVACIONES

Limitaciones:

•  Da valores globales del estado de oxigenación cerebral, sin reflejar alteraciones  focales

•  Valores detectados pueden estar falsamente normales o elevados en caso de contaminación significativa con sangre extracerebral.

•  Valores falsamente altos en caso de alcalosis respiratoria por desplazamiento de la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda.

•  Lecturas erróneas en caso de obstrucción o malposición del catéter fibra óptica.

Contraindicaciones:

•  Traumatismo cervical.

•  Trombosis yugular

•  Diátesis hemorrágica.

•  Difícil en niños < 5 años

5. BIBLIOGRAFIA

•  Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 1ª edición- Publimed.  López Herce et al.

•  Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª edición, Norma-Capitel.  F. Ruza

•  Urgencias y tratamiento del niño grave. Ergon. J. Casado Flores, Ana Serrano

•  “Cerebrovenous oxygen saturation monitoring: practical considerations and clinical relevance”. Intensive care medicine. 2000. Aug; 26(8):1028-36.Review.

•  “Cerebral venous oxygen saturation monitoring ( SjO₂)” – Maquet

6. GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS

•  TCE: Traumatismo craneoencefálico

•  HTE: Hipertensión endocraneal

•  PPC: Presión perfusión cerebral

•  FSC: Flujo sanguíneo cerebral

•  SjO₂: Saturación hemoglobina yugular

•  LCR: Líquido cefalorraquídeo

•  Hb: Hemoglobina

•  TC: Tomografía craneal

Imagen 1	Imagen 2
Tomada de: www.aic.cuhk.edu.hk/web8/0311_SjO2_catheter.jpg

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