Capitulo 127: Doppler transcraneal

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Autores:

• Miguel Ángel Ferre Pérez

  •  Correo: miguelangelferre@cajamar.es

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

• Gádor Ángeles Fernández García

  •  Correo: angelafg@supercable.es

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

• Juan Francisco Jiménez García

  •  Correo: juanfrajim@supercable.es

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Centro de Salud de Santa María del Águila. Zona Básica de Salud El Ejido. Distrito Poniente. Almería. España

Doppler transcraneal

INTRODUCCIÓN

   La ecografía consiste en la utilización de ondas electromagnéticas para reconocer objetos no accesibles a la visión directa, por medio de ondas ultrasónicas, remitidas en ecos de retorno hacia la fuente que los ha producido.

Ecodoppler transcraneal.

    La aparición del Doppler transcraneal en 1982 permitió conocer las condiciones hemodinámicas de la circulación íntracraneal, basándose en la aplicación del efecto Doppler y mide la velocidad del flujo sanguineo cerebral.

    El diagnóstico no ínvasivo de la patología cerebral aguda se ha visto beneficiado en los últimos años con la aplicación de los métodos ultrasónicos para el examen de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales e íntracraneales.

    En los instrumentos ultrasónicos Doppler, el ultrasonido puede ser transmitido en dos formas:

• Continua:  El rayo ultrasónico se emite continuamente a partir de un cristal de piezoeléctrico y el ultrasonido dispersado es recogido por otro cristal. (Doppler de onda continua).

• Intermitente: La onda de ultrasonido es enviada con intervalos de milisegundos de duración, siendo la modificación del tiempo entre la emisión y la recepción, lo que permite modificar el volumen y la profundidad de la muestra a explorar (Doppler de onda pulsada). En estos dispositivos se utiliza solo un cristal de piezoeléctrico, el cual actúa alternativamente como transmisor y receptor del ultrasonido.

Definición

    Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneaV2.

OBJETIVOS

• Estudiar y monitorizar la hemodinámica cerebral, mediante la exploración de la circulación cerebral y la velocidad sanguínea en las arterias cerebrales

• Diagnosticar y controlar diversas enfermedades vasculares cerebrales, incluyendo el vasoespasmo cerebral secundario a una hemorragia subaracnoidea y el infarto cerebral.

• Diagnosticar la presencia de émbolos intracraneales y/o trombosis.

• Detectar malformaciones arteriovenosas, angiomas o regiones de hiperemia cerebral.

• Valorar la evolución clínica y fisiológica del traumatismo craneoencefálico.

• Confirmar el diagnóstico de muerte cerebral cuando no se encuentre una lesión estructural encefálica que explique el estado clínico, cuando no sea posible realizar una exploración de los pares craneales troncoencefálicos, cuando el paciente haya sido sometido a dosis elevadas de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) o cuando el estado hemodinámico y/o ventilatorio del paciente impida su traslado para realizar otras técnicas de confirmación.

RECURSOS HUMANOS

• Médico.

• Enfermera/o.

RECURSOSMATERIALES

• Suerofisiológico y antiséptico.

• Gasas estériles.

• Guantes limpios.

• Monitor eco-Doppler

• Transductor.

• Pasta conductora.

TÉCNICA

1. Mantener al paciente en la posición adecuada (cama a 30º y cabeza en posición central), con el fin de mantener una estabilidad hemodinámica cerebral y facilitar el acceso del transductor a la ventana ósea en la que se realizara el estudio.

2. La enfermería se encargara de mantener la zona del cráneo donde se realizará el estudio, limpia y libre de cualquier objeto, tales como apósitos...etc.

3. El médico colocará el transductor en la ventana ósea elegida: El acceso a la estructuras vasculares del polígono de Willis se realiza a través de las denominadas ventanas sónicas o acústicas, que son las zonas del cráneo donde el grosor del hueso es menor y por tanto dejan penetrar con mayor claridad a las ondas sónicas.

4. Localizar el vaso a estudiar.

   El sistema vascular arterial encefálico consta de dos grandes sistemas:

   • Anterior o carotídeo,.

   • Posterior o vertebrobasilar:

5. Preparación de la zona de exploración

   • Lavado de  manos de todo el personal que vaya a participar en la realización de la prueba

   • Colocarse guantes limpios

   • La enfermera retirará cualquier objeto o material (apósito, etc.] que pueda dificultar la realización del estudio

     • Limpiar la zona con suero fisiológico y un antiséptico si fuera necesario

     • Tanto el médico como la enfermera deben revisar previamente los datos de filiación del paciente, edad, sexo, resultados analíticos, situación hemodinámica y ventilatoria del paciente. así como el resto de constantes vitales

6. Técnica exploratoria

   • Aplicar la pasta conductora sobre el transductor

   • El médico colocará el transductor sobre la ventana ósea donde se realice la exploración

   El transductor emite una onda de ultrasonido y lo registra en una pantalla

   • La señal de la velocidad de la sangre es recogida como una onda pulsátil denominada sonnograma

   • Durante la realización de la prueba, la enfermera debe vigilar estrechamente los signos vitales

7. Cuidados tras la exploración

   • Limpiar la pasta conductora que haya podido quedar en la zona explorada y limpiar con un antiséptico en el caso de que sea una herida quirúrgica
   • Colocar de nuevo en la zona explorada todo aquello que estuviera previamente a la realización de la prueba (apósitos, vendajes, etc.)
   • Poner al paciente en la posición más adecuada para mantener su hemodinámica

Registro de enfermería

• Registrar la hora, las incidencias ocurridas y si ha sido necesaria la administración de algún fármaco

VENTAJAS

• Técnica rápida, fácil y precisa.

• Bajo coste.

• Aplicable a la «cabecera del enfermo)> gracias a equipos portátiles y de bajo peso.

• Método reproducible y repetible que permite una medición continuada sin necesidad de una exposición a radioisótopos.

• Aunque no mide el verdadero flujo, los cambios en la velocidad del flujo pueden reflejar cambios en el flujo sanguíneo cerebral en diversas fisiopatologías o clínicas.

DESVENTAJAS

• Sólo mide la perfusión cerebral de forma global, por lo que en aquellas ocasiones en las que coexistan zonas de hiperemia con zonas de isquemia cerebral sólo detectará algunas de ellas.

   Esta técnica utiliza seis criterios de identificación del vaso:

a) La ventana craneal elegida

        Según la ventana utilizada se van a poder registrar diferentes arterias cerebrales. Las ventanas óseas más utilizadas son:

• La transorbitaria: examina el sifón carotídeo y la arteria  oftálmica

• La suboccipital, foramen magno: estudia la arteria basilar y vertebral.

• La transtemporal: localizada en el hueso temporal justamente encima del arco zigomático y esta subdividida en tres regiones: anterior, media y posterior. Esta ventana es la más utilizada, ya que permite mejor separación espacial de la circulación anterior y posterior y es la de mejor acceso. Permite localizar a la arteria cerebral anterior, media y posterior, siendo la arteria cerebral media la más estudiada, por su facilidad en ser sonorizada, debido a que es la arteria cerebral de mayor grosor y flujo, además de ser la de mayor recorrido, y por tanto sus oscilaciones reflejan mejor la hemodinámica cerebral.

Ventana sónica Temporal

b) La profundidad del vaso analizado

    Esta corresponde a la distancia entre la superficie del transductor o sonda y la arteria localizada, midiéndose esta en milímetros y se determina al chocar el ultrasonido mandado lpor la sonda desde la superficie con los hematíes del flujo sanguíneo del vaso, siendo este el punto o area donde se origina la señal doppler denominado “Volumen de muestra”. En la mayoria de los aparatos la insonación es registrada desde el punto medio del volumen de muestra.

c) La dirección del flujo con relación al tranductor

    Si la arteria explorada tiene un flujo de sangre que se acerca al transductor, el registro sonográfico dará una gráfica positiva respecto a la línea base, pero si el flujo se aleja, el sonograma será negativo con respecto a la línea de flujo cero.

d) La relación espacial entre los distintos vasos:

    La situación de un vaso con respecto a otro nos puede servir de referencia para su localización. Así debemos saber que la arteria cerebral anterior esta en una posición anterior y superior con respecto a la bifurcación cerebral media / cerebral anterior. La arteria carótida interna esta inferior a la bifurcación y la arteria cerebral posterior esta en una posición posterior e inferior a la bifurcación.

e) Velocidad relativa del flujo sanguíneo

    Si no existe una patología añadida, existen unos valores normales de velocidades de flujo sanguíneo intrínsecos para cada arteria, facilitando con este parámetro su localización. La velocidad de la arteria cerebral media suele ser más alta que la de la anterior y esta a su vez más elevada que la existente en la posterior, que suele tener valores similares a los de la arteria vertebral y basilar.

    Existen diversos factores que modifican la velocidad del flujo sanguíneo, aumentándola o disminuyéndola. Estos factores son: edad, PCO₂, PO₂, hematocrito  y temperatura.

f) Respuesta a la compresión de las arterias carótidas

    La compresión se puede realizar tanto de la carótida homolateral o contralateral a la arteria estudiada, produciendo en ambos casos, una serie de respuestas, principalmente con aumento o disminución del flujo sanguíneo que nos ayuda a identificar la arteria explorada.

MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN ARTERIAL MEDIANTE DOPPLER TRANSCRANEAL

    La exploración de los vasos se inicia con la utilización de la ventana temporal, programando en el sonógrafo una intensidad acústica máxima y una profundidad del volumen de muestra de 55mm, donde con estos parámetros es más probable detectar algunos de las arterias de la base del cráneo, buscando principalmente la arteria cerebral media. Aplicaremos el gel conductor al transductor y realizaremos movimientos circulares del transductor o sonda hasta encontrar una señal audible y posteriormente haremos los mismos movimientos de forma más suave hasta optimizar lo más posible la señal.

Una vez localizado el vaso a estudiar, analizar la onda registrada.

    Este tipo de onda presenta un pico sistólico que corresponde a la velocidad máxima y una depresión diastólica que corresponde a la velocidad mínima. Con estos valores el monitor calcula de forma automática  los dos valores de mayor importancia para el estudio hemodinámico cerebral, que son:  La velocidad media y el indice de pulsatilidad que es el mejor indicador del estado de las resistencias cerebro - vasculares y  se calcula mediante la diferencia de la velocidad sistólica y diastólica dividido entre la velocidad media. 

Velocidad Media : V M = (VS + 2VD) / 3

Índice de pulsatilidad: I P = VS - VD / VM

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