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Capitulo 125: Catéter epidural Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales Autores:
Resumen: La preocupación por el dolor en neonatos y en el paciente en edad pediátrica en general, ha sido un tema que, por sus especiales connotaciones, no se ha desarrollado de forma paralela al dolor en el adulto y siempre ha estado sujeto al empirismo y a una mitificación excesiva. Atrás quedo el viejo axioma que negaba la posibilidad de sentir dolor del neonato aduciendo a la inmadurez de su sistema nervioso. Es un hecho probado que éste siente dolor y que sus mecanismos álgidos están suficientemente desarrollados, es más, disponemos de métodos adecuados y objetivos para valorarlo. El empleo de analgesia perioperatoria es práctica habitual, sin embargo, no lo es tanto en el dolor asociado a otros procedimientos o incluso en el postoperatorio tardío. El uso de la analgesia epidural en pediatría es algo que data de comienzos de siglo aunque había caído en desuso debido al desarrollo de otros fármacos. Actualmente siempre se valora ya que permite un óptimo nivel de conciencia junto con la ausencia total de dolor, disminuyendo por tanto, el estrés y la sensación de perdida de autonomía. Catéter epidural Introducción El dolor pediátrico es un tema de candente actualidad, así lo avalan las múltiples publicaciones que encontramos en los últimos años sobre este tema. El avance científico está claramente por encima del asistencial, aunque es cierto que en la práctica clínica cada vez se emplean procedimientos y técnicas destinadas a erradicar el dolor. Atrás quedaron axiomas erróneos tales como:
La infiltración de anestésicos locales en pediatría es tema de gran interés porque supone un alivio eficaz para el dolor. La analgesia epidural se ha convertido en una alternativa altamente eficaz en cuidados intensivos ya que permite una excelente analgesia sin abolir el estado de conciencia. En este capítulo describiremos una de las técnicas de anestesia locorregional más usada en cuidados intensivos como es la anestesia epidural , centrándonos en el catéter epidural así como los cuidados enfermeros de los pacientes portadores de este tipo de catéteres.
Definición La anestesia locorregional epidural es la obtenida al poner en contacto un anestésico local con las raices nerviosas que atraviesan un determinado espacio. Actualmente existen diversas técnicas para poner en contacto los anestésicos con las terminaciones nerviosas encargadas de recoger los estímulos dolorosos, o en los troncos o en los plexos nerviosos que son los encargados no sólo de recoger estímulos dolorosos sino de conducirlos. La anestesia epidural es una anestesia raquídea que se obtiene al poner en contacto un anestésico local con el espacio epidural o extradural, el cual se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacro coxígea. Si dejamos un catéter en ese espacio podremos administrar medicación de forma continua a través de bombas de infusión o de manera secuenciada a través de “bolus” de medicación. Con el empleo de la anestesia epidural podemos obtener desde analgesia, con bloqueo motor mínimo, hasta anestesia densa con bloqueo motor completo. Dependiendo del nivel, siempre dentro del espacio epidural, donde se realice la punción la clasificaremos en epidural cervical, torácica y lumbar ( es la más utilizada).
Historia de la analgesia epidural La anestesia o analgesia locorregional es una técnica en auge aunque con un corto pasado, desde que en 1851 Charles Gabriel Pravaz inventase la jeringa en Francia y tres años más tarde Word inventara la jeringa metálica se ha avanzado vertiginosamente en el alivio del dolor, sin embargo no fue hasta 1885 cuando Halsted introduce el bloqueo nervioso y la anestesia por infiltración mediante inyección. Ese mismo año el americano Leonard Corning , al que podemos considerar padre de la anestesia espinal, produce anestesia peridural inyectando cristales de cocaína en solución entre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, experimentando primero en perros y después en humanos. En 1891 Quincke demuestra la posibilidad de realizar una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo y lo usó como método diagnóstico y terapéutico. Pero no fue hasta 1898, apenas hace 108 años, cuando Augusto K. G. Bier introduce la primera anestesia raquídea, inyectando a su asistente y a sí mismo cristales de cocaína, fué un 16 de agosto, cuando aplicó 3 ml. de cocaína al 0.5% en el espacio espinal de un paciente para que se le pudiera realizar una amputación de miembro inferior; fué el primero que describió cefaleas tras su uso. Robinson perfeccionó el método extrayendo una cantidad de líquido cefalorraquídeo que luego reemplazada por cocaína. En Europa fueron pioneros en la anestesia local Anton Wöfler Shleich, alemán discípulo de Billroth, y Paul Reclus, francés, y se han disputado el honor de haber sido los primeros en la técnica; aún hoy día hay quien llama «método de Shleich» a la anestesia regional, en su honor. En españa, Fidel Pagés publicaba en 1921 en la Revista Española de Cirugía, una perfecta descripción de la técnica aplicada en la región lumbar, denominándola por primera vez "anestesia metamérica" y mostraba la eficacia de la novocaína al 2%, por lo que se le tiene por el auténtico introductor del método. En 1922, Forrestier, que en su Tesis doctoral hacía una enumeración de las ventajas e inconvenientes de la técnica por vía caudal, indicaba que era posible acceder al espacio epidural en toda la extensión de la columna, y no solo caudalmente, y hacía una descripción de la técnica, que en lo esencial, ha sufrido escasas modificaciones posteriores. En 1931, Dogliotti describe la inyección de alcohol en el espacio peridural para administrar analgesia y presentó sus experiencias relacionando la dosis con el nivel de bloqueo; propuso la técnica de entrada por "perdida de la resistencia”, técnica que es la más empleada hoy día, a partir de entonces a la anestesia epidural lumbar se la denominará "el método de Dogliotti". Gutierrez, del Hospital Español de Buenos Aires, aportó la técnica de la "gota pendiente", y finalmente, Curbello, en 1947, empleó un fino catéter uretral (que introducía por una aguja especial ideada por Tuhoy para realizar anestesias intraraquídeas) para realizar una anestesia epidural con catéter. La técnica de jeringa de baja presión llena de suero fisiológico fue descrita por el Dr. Moisés Llerena Lanzagorta, en 1969, usó el conector distal de la aguja de Tuohy con una columna de líquido para identificar el espacio epidural y la describió como una técnica más segura ya que prevenía los posibles neumoencéfalos.
Objetivo e Indicación de implantar un catéter epidural en una unidad de cuidados intensivos pediátrica y neonatal Interrupción temporal y reversible de la transmisión del mensaje doloroso desde el lugar donde se produce hasta los centros superiores nerviosos sin producir necesariamente bloqueo motor.
Pensamiento Crítico El perfil enfermero actual permite manejar con soltura las actividades que conlleva cuidar a un paciente portador de un catéter epidural. Debemos conocer las indicaciones, la anatomía, la técnica, ya que, aún cuando se trate de una técnica médica, el profesional enfermero es capaz de colaborar, detectar los signos y síntomas de una complicación, conocer el material necesario para aumentar la efectividad del proceso, y ser capaz de explicar y aclarar dudas al paciente, familia / padres. Así mismo conoceremos los fármacos utilizados, sus conversiones, efectos secundarios y detectaremos cualquier anomalía que presente nuestro paciente.
Equipo y Materiales:
Particularidades en el paciente pediátrico y neonatal en el que se va a instaurar un catéter epidural Las unidades pediátricas en España abarcan desde el paciente neonato al paciente con 14 años. Indudablemente entre ambos existen grandes diferencias anatomofisiológicas y farmacológicas que hacen diferenciar claramente la técnica y la medicación a emplear en la instauración de un catéter epidural. Las diferencias más significativas son:
El abordaje epidural más utilizado en pediatría es el sacro y el lumbar. El abordaje torácico es más problemático y del cervical tan solo hay constancia de unos cuantos casos.
Evaluación del paciente antes de instaurar un catéter epidural: Antes de proceder a la instauración de un catéter epidural debemos cerciorarnos, para reducir al mínimo aceptable la morbilidad, de:
Anatomía del sistema nervioso central: La anestesia epidural se basa en un profundo conocimiento anatómico y funcional del sistema nervioso. La médula espinal está rodeada por la piamadre, capa meníngea muy vascularizada que va desde el troncoencéfalo hasta el cono medular (corresponde con el borde inferior de L1) y continúa con la cauda equina o como lo conocemos más habitualmente con la cola de caballo. El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroídeos y se reabsorbe en las vellosidades aracnoidales y capilares de la piamadre.
La duramadre, o mejor dicho la vaina dural, está unida a las estructuras adyacentes por medio de los ligamentos meningovertebrales de Giordanengo y el ligamento sacro anterior de Trolard. Mientras que estos ligamentos tienen una cierta consistencia, los anclajes posteriores y laterales son laxos y no suponen un obstáculo para la difusión de las substancias líquidas inyectadas en el espacio peridural. Por ambos lados, la duramadre envía algunas fibras hacia el periostio que reviste los agujeros de conjunción, que son también bastante poco consistentes y no llegan a ocluir el orificio. De esta forma, cualquier líquido inyectado en el espacio peridural tiene la posibilidad de ir saliendo por estos orificios hacia el espacio paravertebral. La calcificación ocasionada por la edad puede reducir la permeabilidad de estas soluciones de continuidad, y por ello, en personas de edad las dosis de analgésico precisadas suelen ser menores, al reducirse las pérdidas hacia fuera del espacio epidural. El espacio epidural se ubica entre la duramadre y el ligamento amarillo, va desde el foramen magno hasta el hiato sacro, entre la cara posterior de los cuerpos vertebrales, las láminas y el ligamento amarillo, rodeando al saco dural que está constituido por la duramadre y la aracnoides y se extiende hasta S2 en adultos y más adelante en niños. El espacio epidural o extradural es bastante irregular, y sus dimensiones varían según la zona de la columna que se considere, siendo más ancho en la región lumbar, y disminuyendo en la dorsal y cervical, hasta prácticamente desaparecer a nivel de CII. Contiene venas y tejido conectivo graso. Si accedemos al espacio epidural por vía media nos encontraremos con la piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo o ligamento flavum. La distribución sensitiva de las raices nerviosas está reflejada en la división por dermatomas, su conocimiento nos hará decantarnos por bloqueos más específicos, ya sean cervical, torácico, lumbar o sacro. Véase colocación óptima del catéter epidural.
Breve recuerdo anatómico de la columna vertebral La columna vertebral en el adulto está constituida por las vértebras, en número de 33 elementos óseos discordes entre sí. Estos 33 elementos se dividen en 7 cervicales (la primera llamada Atlas y la segunda Axis), 12 dorsales o torácicas, 5 Lumbares, 5 sacras que están fusionadas formando el sacro y 4 coccígeas que forman el cóccix o coxis. En la proyección lateral visualizaremos las siguientes curvaturas anatómicas:
Todas las vértebras tienen:
La apófisis espinosa de la segunda cervical la palpamos inmediatamente por debajo de la protuberancia occipital. La unión cervicotorácica se identifica por la apófisis espinosa de C7. Las vértebras torácicas se corresponden con las costillas correspondientes. Si trazamos una línea imaginaria, llamada línea de Tuffier o Jacoby, entre ambas crestas iliacas nos encontraremos entre las apófisis espinosas de L3 – L5,
Procedimiento General El enfermero responsable de los cuidados del paciente al cual se le va a implantar un catéter epidural informará al paciente, si es posible, de lo que se va a hacer, de cómo tendrá que colaborar, de lo que sentirá y oirá. Procederemos a la canalización de una vía periférica, en esta situación no es necesario un catéter de grueso calibre, como sí ocurre en la anestesia subaracnoidea, ya que no pretendemos hacer bloqueo simpático. La posición y la inmovilidad del paciente es primordial para efectuar la técnica adecuadamente. La posición ideal será en decúbito lateral, algunos autores indican que preferentemente en decúbito lateral izquierdo, en la práctica habitual se coloca al paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo, en posición fetal y posición de sedesida.
La posición más usada en pacientes colaboradores y sin contraindicación es en sedesida, con la espalda totalmente derecha e inclinada hacia delante, juntando mentón con el pecho. No obstante, en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente, el cuerpo y la cabeza deben estar flexionados hacia delante, aumentando lo máximo que podamos la convexidad de la columna consiguiendo así separar las apófisis espinosas facilitando la introducción de la aguja de punción. El enfermero se colocará guantes, bata y mascarilla. Procederemos a la desinfección de la zona con el antiséptico elegido, posteriormente y tras dejar actuar el tiempo oportuno, se limpiará con suero fisiológico, evitando así la posible entrada de antiséptico. Si se trata de un catéter epidural lumbar, el más usual, aplicaremos el antiséptico desde L2 hasta la zona sacra, teniendo en cuenta nuestra referencia son las crestas iliacas y estas coinciden aproximadamente con L4.. El facultativo encargado de realizar la punción palpará las crestas ilíacas y marcará visualmente el espacio creado entre las apófisis espinosas de L3 y L4 (línea de Tuffier o Jacoby ).
El enfermero facilitará el anestésico local elegido y el facultativo procederá a infiltrar la zona produciendo un habón cutáneo, este a su vez servirá de referencia para la introducción de la aguja de Tuohy.
La aguja de Tuohy es un tipo de aguja especial, curvada hacia arriba en su porción distal para facilitar la introducción del catéter en el espacio epidural evitando así punciones durales. Ésta se introduce hasta notar que hemos llegado al ligamento amarillo; el ligamento amarillo se siente como una estructura firme, el paso a su través proporciona una sensación "arenosa" seguida de un "pop" distintivo de " pérdida de resistencia " después de atravesarlo; desde que notamos el ligamento amarillo retiramos el fiador y conectamos la aguja a una jeringa de baja presión y seguimos avanzando lentamente.
Cuando llegamos al espacio epidural , notaremos que perdemos la resistencia, esto es, nos encontramos con presión negativa y el pistón de la jeringa avanza sin ninguna dificultad.
La jeringa se puede llenar de suero fisiológico o de aire, esta última es la más utilizada pues no enmascara el cuadro en caso de puncionar la duramadre.
Otra técnica para saber que nos encontramos en el espacio epidural es la denominada “ gota pendiente” o “ gota péndula” , descrita por Gutierrez en 1932. Se basa en la presión negativa existente al llegar al espacio epidural (descrito por Janzen en 1926, y por Heldt y Moloney en 1928 ) y consiste en poner una gota de suero fisiológico en el conector de la aguja epidural, al llegar al espacio y encontrar presión negativa la gota avanzará hacia el interior. Sin embargo la fisiología de este fenómeno no está del todo clara, ya que la presión tiene grandes variaciones de un individuo a otro. El propio Gutierrez, que publicó más de 2000 casos con su técnica, indicaba que la depresión no es aparente en un 18 % de los casos. Janzen postulaba que estos cambios de presión eran debidos a que cuando avanzábamos con la aguja empujábamos a la duramadre y se aumentaba el espacio produciéndose, por tanto, una disminución de la presión. Odom encontró que el descenso de presión es tanto más intenso, cuanto más arqueado está el raquis del individuo pues el espacio peridural se ensancha hacia la parte posterior, tanto más, cuanto más flexibilidad tienen los ligamentos intervertebrales. Otra de las posibles causas es la transmisión de la presión negativa intrapleural pues se ha comprobado que la depresión en el espacio epidural es mayor en el momento de la inspiración, y que el enfisema, la tos o la maniobra de Valsalva aumentan la presión intratorácica transmitiendo dicha presión al espacio epidural.
Una vez creamos que nos encontramos en el sitio adecuado realizaremos unas pruebas para cerciorarnos que efectivamente, nos encontramos en el espacio epidural. Estas son: El test de aspiración que consiste en inyectar 1 ó 2 ml de aire a través de la aguja, este aire debe entrar con facilidad, ya que en el otro extremo encontramos presión negativa, y no debe volver si aspiramos. No debemos obtener sangre al aspirar ya que esto nos haría pensar en punción venosa. Si detectamos líquido cefalorraquideo debemos sospechar punción dural, esto es, hemos sobrepasado el espacio epidural y nos encontramos en el espacio subaracnoideo. La dosis test o dosis de prueba consiste en inyectar 3 ml. de anestésico local a través de la aguja de Tuohy. Como el paciente está monitorizado y bajo control hemodinámico, este no debe sufrir variación alguna al inyectar el anestésico. En niños que precisen anestesia general para la implantación del catéter no es muy fiable porque los agentes inhalatorios alteran la respuesta cardiovascular. Cuando estamos seguros de estar dentro del espacio epidural, es el momento de introducir un catéter, se trata de un intracatéter, esto es, el catéter va por dentro de la aguja. El catéter más usado es el Stondara, es un catéter muy fino y flexible incapaz de irritar ni lesionar la duramadre ni los vasos sanguíneos y se coloca a través de la aguja de Tuohy. El catéter de dirige tangencialmente hacia la duramadre, gracias a la estructura curvada de la aguja.
Al tratarse de un intracatéter NUNCA lo retiraremos con la aguja dentro, ya que podríamos seccionarlo, lo que conllevaría un grave problema para nuestro paciente pudiendo hacerle pasar por el quirófano para una exéresis. El mecanismo de acción de la analgesia epidural es bloquear la salida de impulsos nociceptivos en los segmentos medulares donde actúan. Aunque todavía persisten algunas dudas, parece que el anestésico inyectado se difunde a través de la duramadre hacia las raíces nerviosas, y de ahí, retrógradamente, hacia la médula y el líquido cefaloraquídeo. La difusión anterógrada, hacia las raíces, originaría un modo de bloqueo paravertebral, más evidente en las personas jóvenes, en razón de la mayor permeabilidad de sus orificios de conjunción, mientras que la difusión retrógrada suele ser la preponderante, y es precisamente la que da a este tipo de analgesia su carácter metamérico. Durante la infancia, el espacio es relativamente pequeño, aumentando hacia el final de la adolescencia, momento en que alcanza el mayor volumen. A partir de entonces, va disminuyendo lentamente. Por sí solo, ello ya indicaría que para una misma extensión deseada de analgesia, serán precisas mayores dosis del analgésico en los jóvenes, que en personas de edad avanzada. En el adulto joven todos los mecanismos de drenaje del espacio epidural funcionan con mucha mayor eficacia, los espacios en los orificios de conjunción son mayores y más laxos, el drenaje linfático y venoso es muy eficaz, y la permeabilidad de la duramadre es menor. En las personas de edad los ligamentos son más densos y suelen estar calcificados, el drenaje venoso y linfático es menos eficaz, y por tanto, la salida del analgésico hacia el exterior del espacio epidural está enlentecida, lo que lleva a pensar en la necesidad de disminuir las dosis conforme aumenta la edad del sujeto. Los efectos sobre las raíces nerviosas son progresivos, según la cantidad y concentración del anestésico empleado, afectándose en primer lugar las fibras nerviosas más finas y menos mielinizadas, y por último, las fibras más gruesas y más mielinizadas. Así pues, se afectan, por este orden, las fibras amielínicas, neurovegetativas, fibras C sensitivas, fibras mielinizadas sensitivas y luego las mielinizadas motoras, estas últimas por orden según el creciente diámetro y velocidad de conducción.
Si lo que se pretende instaurar es un catéter epidural cervical, debemos tener presente que las vértebras cervicales tienen un orificio extra en sus apófisis transversas para el paso de la arteria vertebral; el conducto raquídeo es el más amplio y el cuerpo vertebral es el menor de todas las regiones vertebrales. La apófisis espinosa es horizontal y es posible lograr un acceso en la línea media con una aguja. En esta zona el espacio epidural es bastante pequeño y el anestésico difunde hacia arriba y hacia abajo con facilidad. La difusión en sentido caudal es mayor, ya que existe el factor de la presión negativa peridural, más importante en la región torácica. Por ello, prácticamente siempre, es de esperar un cierto grado del bloqueo simpático superior cuando la inyección se hace en el espacio cervical. Un bloqueo que se extienda más allá de D 4 bloqueará los nervios cardiacos al completo. Ello causará una vasodilatación con descenso de las resistencias sistémicas y un descenso de la TA. Abordaje poco habitual en neonatos.
Si se trata de un catéter epidural torácico, no debemos olvidar que las vértebras se identifican por sus articulaciones costales en las apófisis transversas. Las apófisis espinosas son más oblicuas del plano horizontal y, en realidad, se superponen. El acceso paramedio evita las apófisis espinosas oblicuas, y ofrece el acceso más directo al espacio interlaminar. Abordaje poco habitual en neonatos ya que la ausencia de conciencia nos impide detectar si la aguja ha tocado estructuras importantes, que en un enfermo de mayor edad y despierto reflejaría inmediatamente.
Si es un catéter epidural sacro, que es lo más usual en pediatría por su eficacia y la facilidad de realización debemos tener presente que en niños por debajo de 6 meses y 10kg las complicaciones suelen aumentar, véase complicaciones en este mismo capítulo. La principal ventaja es la canalización del catéter hasta niveles torácicos altos, evitando la punción torácica, véase particularidades en el paciente pediátrico y neonatal en este mismo capítulo. Una vez finalizada la técnica, fijaremos el catéter a la piel, es posible tunelizar el catéter, esto consiste en pasar parte del catéter a través del tejido subcutáneo del paciente. Para ello se introduce una aguja hueca fina y a su través introducimos el catéter, especial atención debe prestar el equipo en evitar acodaduras que posteriormente imposibiliten la administración de la medicación.
Colocación óptima del catéter epidural para la administración de medicación según localización del dolor Es aconsejable que el catéter esté lo más cercano posible a la zona metamérica que se desea analgesiar, ya que se reducirá la cantidad de analgésico a administrar. Por esto tendremos en cuenta que:
Complicaciones:
Agentes Farmacológicos más usados en analgesia epidural: En esta sección sólo se hará referencia a los fármacos más utilizados, sin entrar en dosis, ya que esta decisión le corresponde al facultativo que realice la punción epidural. Los agentes más usuales se dividen en tres grupos, aunque en la práctica clínica se utilizan mezclas para aprovechar las acciones deseables de todos ellos y minimizar sus efectos secundarios. Estos tres grupos son:
Cuidados enfermeros al paciente portador de un catéter epidural: Informaremos al paciente y / o padres o tutores sobre lo que vamos a realizar y aclararemos sus dudas. El cuidado de un paciente portador de un catéter epidural requiere grandes precauciones de asepsia para disminuir el riesgo de infección, debemos manejar la situación para favorecer la permanencia del catéter el tiempo preciso, por tanto manipularemos con cuidado, sobre todo si el catéter no está tunelizado. Debemos conseguir un alivio del dolor de forma constante, para ello seremos muy exhaustivos a la hora de anotar las dosis de rescate que ha precisado el paciente, administraremos la dosis epidural antes de intervenciones que puedan ser dolorosas, pautaremos la administración, si no es perfusión continua, en horarios que respeten el ciclo sueño – vigilia. Tendremos siempre en cuenta los CINCO CORRECTOS:
Antes de cada dosis de medicación es necesario aspirar para comprobar que el catéter continua dentro del espacio epidural. Vigilaremos la estabilidad hemodinámica del paciente y mantendremos la alerta ante posibles efectos secundarios. Las perfusiones se cambiarán como máximo cada 24h. manteniendo la máxima asepsia posible. Ante el mínimo signo o síntoma de infección sistémica en un paciente portador de catéter epidural lo retiraremos y procederemos a cultivar la punta del catéter. Revisión diaria y siempre que precise de la zona, lo mantendremos siempre seco y limpio. Cambiar el filtro antibacteriano cada 7 – 10 días y siempre que precise. La siguiente dosis será con 1cc. más de la pautada para rellenar el filtro. La solución se administrará con una jeringa estéril ( se recomienda que sea de 10 cc. para evitar aumento en la presión ). El filtro antibacteriano siempre permanecerá con tapón tras su uso para evitar contaminaciones. Si cuando estamos infundiendo el paciente refiriera parestesias importantes, calambres, etc o notásemos cambios en la resistencia o apareciesen efectos adversos cesaremos la infusión y lo comunicaremos al intensivista responsable. Anotaremos cualquier incidencia en las hojas de registro.
Bibliografía:
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 26/10/2012
