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Capitulo 125: Catéter epidural


Autores:

  • Gádor Ángeles Fernández García

    •  Correo: angelafg@supercable.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

  • Felipe Cañadas Nuñez

    • Correo: felipecanada@supercable.es

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

  • María Rosa Góngora Abad

    • Correo: mariar.gongora.sspa@juntadeandalucia.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería. España


Resumen:

   La preocupación por el dolor en neonatos y en el paciente en edad pediátrica en general,  ha sido un tema que, por sus especiales connotaciones, no se ha desarrollado de forma paralela al dolor en el adulto y siempre ha estado sujeto al empirismo y a una mitificación excesiva.

   Atrás quedo el viejo axioma que negaba la posibilidad de sentir dolor del neonato aduciendo a la inmadurez de su sistema nervioso. Es un hecho probado que  éste siente dolor y que sus mecanismos álgidos están suficientemente desarrollados, es más, disponemos de métodos adecuados y objetivos para valorarlo. El empleo de analgesia perioperatoria es práctica habitual, sin embargo, no lo es tanto en  el  dolor asociado a otros procedimientos o incluso en el postoperatorio tardío.

   El uso de la analgesia epidural en  pediatría  es algo que data de comienzos de siglo aunque había caído en desuso debido al desarrollo de otros fármacos. Actualmente siempre se valora ya que permite un óptimo nivel de conciencia junto con la ausencia total de dolor, disminuyendo por tanto, el estrés y la sensación de perdida de autonomía.


Catéter epidural

Introducción

   El dolor pediátrico es un tema de candente actualidad, así lo avalan las múltiples publicaciones que encontramos en los últimos años sobre este tema. El avance científico está claramente por encima del asistencial, aunque es cierto que en la práctica clínica cada vez se emplean procedimientos y técnicas destinadas a erradicar el dolor.  Atrás quedaron axiomas erróneos tales como:

  • “La valoración del dolor  neonatal es imposible” ;  actualmente contamos con métodos adecuados e incluso objetivos, algo impensable hace apenas unos años, para la valoración del dolor neonatal y pediátrico ( véase capitulo 10 de este mismo tratado . Valoración del dolor en pediatría y neonatología ).

  • “La inmadurez neurológica del neonato implica no sentir dolor”;  sabemos que los sistemas neuroanatómicos y neuroendocrinos empiezan a desarrollarse en torno a la vigésimo quinta semana postconcepcional.. Los primeros nociceptores cutáneos aparecen en torno a la sexta semana de edad gestacional. Las nuevas formulaciones de la teoría del dolor  postulan que cualquier estimulación de las fibras C producen una impronta en el S.N.C. que contribuye a que el dolor aumente en intensidad y tiempo debido a que el neonato presenta una actividad aumentada en las neuronas de la sustancia  gelatinosa en el asta posterior.

   La infiltración de anestésicos locales en pediatría es tema de gran interés porque supone un alivio eficaz para el dolor. La analgesia epidural se ha convertido en una alternativa altamente eficaz en cuidados intensivos ya que permite una excelente analgesia sin abolir el estado de conciencia.

   En este capítulo describiremos una de las técnicas de anestesia locorregional más usada en cuidados intensivos como es la anestesia epidural , centrándonos en  el catéter epidural así como los cuidados enfermeros de los pacientes portadores de este tipo de catéteres.

 

Definición

    La anestesia locorregional epidural es la obtenida al poner en contacto un anestésico local con las raices nerviosas que atraviesan un determinado espacio. Actualmente existen diversas técnicas para poner en contacto los anestésicos con las terminaciones nerviosas encargadas de  recoger los estímulos dolorosos, o en los troncos o en los plexos nerviosos que son los encargados no sólo de recoger estímulos dolorosos sino de conducirlos.

    La anestesia epidural es una anestesia raquídea que se obtiene al poner en contacto un anestésico local con el espacio epidural o extradural, el cual se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacro coxígea. Si dejamos un catéter en ese espacio podremos administrar medicación de forma continua a través de bombas de infusión o de manera secuenciada a través de “bolus” de medicación. Con el empleo de la anestesia epidural podemos obtener desde analgesia, con bloqueo motor mínimo, hasta anestesia densa con bloqueo motor completo.

   Dependiendo del nivel, siempre dentro del espacio epidural, donde se realice la punción la clasificaremos en epidural cervical, torácica y lumbar (  es la más utilizada).

 

Historia de la analgesia epidural

La anestesia o analgesia locorregional es una técnica en auge aunque con  un corto pasado, desde que en 1851 Charles Gabriel Pravaz inventase la jeringa en Francia y tres años más tarde Word inventara la jeringa metálica se ha avanzado vertiginosamente en el alivio del dolor, sin embargo no fue hasta 1885 cuando  Halsted introduce el bloqueo nervioso y la anestesia por infiltración mediante inyección. Ese mismo año el americano Leonard Corning , al que podemos considerar padre de la anestesia espinal, produce anestesia peridural inyectando cristales de cocaína en solución entre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, experimentando primero en perros y después en humanos. En 1891 Quincke demuestra la posibilidad de realizar una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo y lo usó como método diagnóstico y terapéutico. Pero no fue hasta 1898, apenas hace 108 años, cuando Augusto K. G. Bier introduce la primera anestesia raquídea, inyectando a su asistente y a sí mismo cristales de cocaína, fué un 16 de agosto, cuando aplicó 3 ml. de cocaína al 0.5% en el espacio espinal de un paciente para que se le pudiera realizar una amputación de miembro inferior;  fué el primero que describió cefaleas tras su uso. Robinson perfeccionó el método extrayendo una cantidad de líquido cefalorraquídeo que luego reemplazada por cocaína. En Europa fueron pioneros en la anestesia local Anton Wöfler Shleich, alemán discípulo de Billroth, y Paul Reclus, francés, y  se han disputado el honor de haber sido los primeros en la técnica; aún hoy día hay quien llama «método de Shleich» a la anestesia regional, en su  honor. En españa, Fidel Pagés publicaba en 1921 en la Revista Española de Cirugía, una perfecta descripción de la técnica aplicada en la región lumbar, denominándola por primera vez "anestesia metamérica" y mostraba la eficacia de la novocaína al 2%, por lo que se le tiene por el auténtico introductor del método. En 1922, Forrestier, que en su Tesis doctoral hacía una enumeración de las ventajas e inconvenientes de la técnica por vía caudal, indicaba que era posible acceder al espacio epidural en toda la extensión de la columna, y no solo caudalmente, y hacía una descripción de la técnica, que en lo esencial, ha sufrido escasas modificaciones posteriores. En 1931, Dogliotti describe la inyección de alcohol en el espacio peridural para administrar analgesia y  presentó sus experiencias relacionando la dosis con el  nivel de bloqueo; propuso la técnica de entrada por "perdida de la resistencia”, técnica que es la más empleada hoy día, a partir de entonces a la anestesia epidural lumbar se la denominará "el método de Dogliotti". Gutierrez, del Hospital Español de Buenos Aires, aportó la técnica de la "gota pendiente", y finalmente, Curbello, en 1947, empleó un fino catéter uretral (que introducía por una aguja especial ideada por Tuhoy  para realizar anestesias intraraquídeas) para realizar una anestesia epidural con catéter. La técnica de jeringa de baja presión llena de suero fisiológico fue descrita por el Dr. Moisés Llerena Lanzagorta, en 1969, usó el conector distal de la aguja de Tuohy con una columna de líquido para identificar el espacio epidural y la describió como una técnica más segura ya que prevenía los posibles neumoencéfalos.

 

Objetivo e Indicación de implantar un  catéter epidural en una unidad de cuidados intensivos pediátrica y neonatal

   Interrupción temporal y reversible de la transmisión del mensaje doloroso desde el lugar donde se produce hasta los centros superiores nerviosos sin producir necesariamente bloqueo motor.

 

Pensamiento Crítico

   El perfil enfermero actual permite manejar con soltura las actividades que conlleva cuidar a un paciente portador de un  catéter epidural. Debemos conocer las indicaciones, la anatomía,  la técnica, ya que,  aún cuando se trate de una técnica médica, el profesional enfermero es capaz de colaborar, detectar los signos y síntomas de una complicación, conocer el material necesario para aumentar la efectividad del proceso, y ser capaz de explicar y aclarar dudas al paciente, familia / padres. Así mismo conoceremos los fármacos utilizados, sus conversiones, efectos secundarios y detectaremos cualquier anomalía que presente nuestro paciente.

 

Equipo y Materiales:

  • Recursos Humanos:

    • Un médico.

    • Un enfermero.

    • Ocasionalmente y según el paciente sería necesario contar con un celador.

  • Recursos Materiales:

    • Mesa vestida con paño estéril ( campo estéril).

    • Dos o tres paños estériles( según criterio del facultativo) para realizar campo estéril, que  puede hacerse longitudinalmente o en forma de triángulo.

    • Tocológicas estériles para el secado de manos tras lavado quirúrgico.

    • Guantes estériles.

    • Aguja intradérmica ( habón cutáneo ) , intravenosa ( cargar medicación ) y aguja intramuscular ( infiltración espacio interespinoso ). La elección de las agujas depende del peso del paciente y del catéter a canalizar.

    • Jeringa de 5 y 10cc. Si se trata de un paciente de poco peso usaremos una jeringa de 2cc para la medicación.

    • Gasas estériles.

    • Set de punción epidural  que debe contener como mínimo una aguja tipo Tuohy, jeringa de baja presión, catéter epidural, filtro antibacteriano y apósito para fijar el filtro.

    •  Opcionalmente podemos poner pinza de catéter epidural.

    • Antiséptico. Preferentemente clorhexidina al 2% aunque  se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidonayodada o alcohol al 70%. Categorización IA. ( El uso de clorhexidina al 2% en menores de 2 meses no está avalado. Sin categorización.).

Fig 1: Mesa para canalizar catéter epidural

 

Fig 2: Colocación del material en campo estéril

 

Fig 3: Filtros  antibacterianos. Anverso y reverso

 

 Fig 4: Recambios de filtros de catéter epidural

 

 Fig 5: Pinzas de catéter epidural

 

 Fig 6: Jeringas de Baja presión. No aptas para administrar medicación

 

Fig 7: Estructura de aguja Tuohy

 

Fig 8: Agujas de Tuohy. Véase curvatura distal para favorecer progresión del catéter

 

Fig 9: Catéter Epidural

 

Fig 10: Sistema de fijación del catéter al filtro

 

Fig 11: Set de epidural

 

Particularidades en el paciente pediátrico y neonatal en el que se va a instaurar un catéter epidural

   Las unidades pediátricas en España abarcan desde el paciente neonato al paciente con 14 años. Indudablemente entre ambos existen grandes diferencias anatomofisiológicas y farmacológicas que hacen diferenciar claramente la técnica y la medicación a emplear en la instauración de un catéter epidural. Las diferencias más significativas son:

  • Mielinización nerviosa incompleta: facilita la penetración del anestésico local y disminuye su latencia. La velocidad de conducción y recorrido es menor, por tanto en  neonatos y en lactantes precisaremos menores concentraciones para alcanzar el efecto deseado. El proceso de mielinización se completa a los 3 años de vida aproximadamente.

  • Inmadurez hepática: ésta tiene poco valor clínico pues sólo  afecta a los anestésicos locales tipo amida ( excepto bupivacaina ).

  • Peculiaridades anatómicas: en el neonato el cono que forma la médula acaba en L4 y el fondo de saco dural entre S3 y S4. Al año alcanzará los niveles adultos. La punción epidural lumbar en niños menores del año se realizará por debajo de L4, usando agujas cortas e introduciéndolas no más de 5 mm. , con esta técnica protegemos la médula y la duramadre. El ligamento amarillo es muy compacto, mejorando la localización del espacio epidural.

  • Vértebras sin osificación completa fácilmente lesionables: la punción debe realizarse entre las astas sacras para evitar la punción dural ya que el sacro permanece sin fusionar al nacer.

  • Grasa epidural muy fluida: permite avanzar catéteres lumbares hasta el nivel torácico. Así mismo la difusión del anestésico es total, lo que permite disminuir la cantidad de anestésico a infundir. La grasa adquiere la consistencia del adulto a los 8 años de edad aproximadamente.

  • Distinta estructura anatómica de la columna: en los neonatos hay una única curvatura cóncava, la curvatura cervical aparece a los 3 meses y la lumbar hacia los 10 meses. Conocer estos cambios implica modificar la dirección de la aguja para localizar el espacio epidural.

  • Inmadurez sistema nervioso simpático: a diferencia del adulto, es infrecuente que exista repercusión hemodinámica al realizar esta técnica siempre que no exista hipovolemia previa. La madurez del sistema nerviosos simpático se alcanza a los 8 años aproximadamente.

   El abordaje epidural más utilizado en pediatría es el sacro y el lumbar. El abordaje torácico es más problemático y del cervical tan solo hay constancia de unos cuantos casos.

 

Evaluación del paciente antes de instaurar un catéter epidural:

   Antes de proceder a la instauración de un catéter epidural debemos cerciorarnos, para reducir al mínimo aceptable la morbilidad, de:

  • Valoración del paciente: debe reflejar su historia personal o familiar de incidentes o alergias a fármacos. Posibles coagulopatías, alteraciones del sistema nervioso, patología de la columna, así como, alteraciones de otros sistemas concretamente cardiovascular, respiratorio y renal.

  • Control del estado físico: Presencia de anemia, sepsis, infecciones localizadas, examen neurológico, etc.

  • Pruebas Complementarias: Es esencial el estudio de coagulación, hematocrito, y en algunos casos electrocardiograma y radiografía de torax.

  • Consentimiento informado firmado por el paciente o por la persona responsable legal.

Anatomía del sistema nervioso central:

   La anestesia epidural se basa en un profundo conocimiento anatómico y funcional del sistema nervioso. La médula espinal  está rodeada por la piamadre, capa meníngea muy vascularizada que va desde el  troncoencéfalo hasta el cono medular (corresponde con el borde inferior de L1) y continúa con la cauda equina o como lo conocemos más habitualmente con la cola de caballo. El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroídeos y se reabsorbe en las vellosidades aracnoidales y capilares de la piamadre.

 

Fig. 12: Meninges espinales

 

    La duramadre, o mejor dicho la vaina dural, está unida a las estructuras adyacentes por medio de los ligamentos meningovertebrales de Giordanengo y el ligamento sacro anterior de Trolard. Mientras que estos ligamentos tienen una cierta consistencia, los anclajes posteriores y laterales son laxos y no suponen un obstáculo para la difusión de las substancias líquidas inyectadas en el espacio peridural. Por ambos lados, la duramadre envía algunas fibras hacia el periostio que reviste los agujeros de conjunción, que son también bastante poco consistentes y no llegan a ocluir el orificio. De esta forma, cualquier líquido inyectado en el espacio peridural tiene la posibilidad de ir saliendo por estos orificios hacia el espacio paravertebral. La calcificación ocasionada por la edad puede reducir la permeabilidad de estas soluciones de continuidad, y por ello, en personas de edad las dosis de analgésico precisadas suelen ser menores, al reducirse las pérdidas hacia fuera del espacio epidural. 

   El espacio epidural se ubica entre la duramadre y el ligamento amarillo, va  desde el foramen magno hasta el hiato sacro, entre la cara posterior de los cuerpos vertebrales, las láminas y el ligamento amarillo, rodeando al saco dural que está constituido por la duramadre y la aracnoides y se extiende hasta S2 en adultos y más adelante en niños. El espacio epidural o extradural es bastante irregular, y sus dimensiones varían según la zona de la columna que se considere, siendo más ancho en la región lumbar, y disminuyendo en la dorsal y cervical, hasta prácticamente desaparecer a nivel de CII. Contiene venas y tejido conectivo graso.

   Si accedemos al espacio epidural por vía media nos encontraremos con la piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo o ligamento flavum.

    La distribución sensitiva de las raices nerviosas está reflejada en la división por dermatomas, su conocimiento nos hará decantarnos por bloqueos más específicos, ya sean  cervical, torácico, lumbar o sacro. Véase colocación óptima del catéter epidural.

 

Breve recuerdo anatómico de la columna vertebral

   La columna vertebral en el adulto está constituida por las vértebras, en número de 33 elementos óseos discordes entre sí. Estos 33 elementos se dividen en 7 cervicales (la primera llamada Atlas y la segunda Axis), 12 dorsales o torácicas, 5 Lumbares, 5 sacras que están fusionadas formando el sacro y 4 coccígeas que forman el cóccix o coxis.

   En la proyección lateral visualizaremos las siguientes curvaturas anatómicas:

  • LORDOSIS CERVICAL: curvatura cóncava hacia atrás.

  • CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrás.

  • LORDOSIS LUMBAR: curvatura cóncava hacia atrás.

Todas las vértebras tienen:

  1. un Cuerpo: Ocupa la parte anterior y tiene la forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia. Es  plano y horizontal, delimitado por una zona circular formada por tejido compacto. En su parte media aparecen conductos venosos. Los cuerpos vertebrales adyacentes se mantienen juntos y alineados sobre los discos intervertebrales mediante los ligamentos longitudinales anterior y posterior fibrosos.

  2. un Agujero: Situado entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa.

  3. 3.º una Apófisis espinosa: Dirigida hacia atrás, la base la une a la vértebra, el vértice que sobresale y las dos cara laterales que están relacionadas con la musculatura espinal.

  4. dos Apófisis transversas: Se dirigen transversalmente hacia fuera. Compuesto por la base que la una a la vértebra, el vértice que es libre, dos caras anterior y posterior y dos bordes superior e inferior.

  5. cuatro Apófisis articulares: Destinadas a la articulación de la vértebra entre sí. Dos ascendentes y dos descendentes. Colocadas simétricamente al lado del agujero vertebral.

  6. dos láminas vertebrales: Aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raquídeo. Hemos de distinguir en cada una de ellas: la cara anterior, que mira a la medula; la cara posterior, cubierta por los músculos espinales; dos bordes, superior e inferior; la extremidad interna, que se confunde con la base de la apófisis espinosa, y la extremidad externa, que se suelda, ya con la apófisis transversa, ya con las apófisis articulares. Las láminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y atrás.

  7. dos Pedículos: Son dos porciones óseas delgadas y estrechas que, a uno y a otro lado, unen la base de la apófisis transversa y las dos apófisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Los bordes inferior y superior son curvos, lo que hace que cada pedículo presente dos escotaduras una superior y una inferior. Estas escotaduras, superponiéndose regularmente con las vértebras vecinas, forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros, llamados agujeros de conjunción, por los que salen los nervios raquídeos.

Fig. 13 : Anatomía vertebral

 

    La apófisis espinosa de la segunda cervical la palpamos  inmediatamente por debajo de la protuberancia occipital. La unión cervicotorácica se identifica por la apófisis espinosa de C7. Las vértebras torácicas se corresponden con las costillas correspondientes. Si trazamos una línea imaginaria, llamada línea de Tuffier o Jacoby,  entre ambas crestas iliacas nos encontraremos entre las apófisis espinosas de L3 – L5,

 

Procedimiento General

   El enfermero responsable de los cuidados del paciente al cual se le va a implantar un catéter epidural informará al paciente, si es posible, de lo que se va a hacer, de cómo tendrá que colaborar, de lo que sentirá y oirá.

   Procederemos a la canalización de una vía periférica, en esta situación no es necesario un catéter de grueso calibre, como sí ocurre en la anestesia subaracnoidea, ya que no pretendemos hacer bloqueo simpático.

   La posición y la inmovilidad del paciente es primordial para efectuar la técnica adecuadamente.

   La posición ideal será en decúbito lateral, algunos autores indican que preferentemente en decúbito lateral izquierdo, en la práctica habitual se coloca al paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo, en posición fetal y posición de sedesida.

 

Fig. 14: Paciente en decúbito lateral derecho, sedesida y decúbito lateral izquierdo

 

   La posición más usada en pacientes colaboradores y sin contraindicación es en sedesida, con la espalda totalmente derecha e inclinada hacia delante, juntando mentón con el pecho. No obstante, en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente, el cuerpo y la cabeza deben estar flexionados hacia delante, aumentando lo máximo que podamos la convexidad de la columna  consiguiendo así separar las apófisis espinosas facilitando la introducción de la aguja de punción.

   El enfermero se colocará guantes, bata y mascarilla. Procederemos a la desinfección de la zona con el antiséptico elegido, posteriormente y tras dejar actuar el tiempo oportuno, se limpiará con suero fisiológico, evitando así la posible entrada de antiséptico. Si se trata de un catéter epidural lumbar, el más usual, aplicaremos el antiséptico desde L2 hasta la zona sacra, teniendo en cuenta nuestra referencia son las crestas iliacas y estas coinciden aproximadamente con L4..

    El facultativo encargado de realizar la punción palpará las crestas ilíacas y marcará visualmente el espacio creado entre las apófisis espinosas de L3 y L4 (línea de Tuffier o Jacoby ).

 

Fig.15 : Palpación ambas crestas ilíacas

 

    El enfermero facilitará el anestésico local elegido y el facultativo procederá a infiltrar la zona produciendo un habón cutáneo, este a su vez servirá de referencia para la introducción de la aguja de Tuohy.

 

Fig. 16: Infiltración piel para producir el “ Habón cutáneo”

 

Fig. 17: Infiltración profunda del anestésico local. Sentado y en decúbito lateral

 

    La aguja de Tuohy es un tipo de aguja especial, curvada hacia arriba en su porción distal para facilitar la introducción del catéter en el espacio epidural evitando así punciones durales. Ésta se introduce hasta notar que hemos llegado al ligamento amarillo; el ligamento amarillo se siente como una estructura firme, el paso a su través  proporciona una sensación "arenosa" seguida de un "pop" distintivo de " pérdida de resistencia "  después de atravesarlo; desde que notamos el ligamento amarillo  retiramos el fiador y  conectamos la aguja  a una jeringa de baja presión y seguimos avanzando lentamente.

 

Fig. 18: Descripción anatómica del recorrido de la aguja de Tuohy

 

Fig. 19 : Introducción aguja Tuohy

 

   Cuando llegamos al espacio epidural , notaremos que perdemos la resistencia, esto es, nos encontramos con presión negativa y el pistón de la jeringa avanza sin ninguna dificultad.

 

Fig. 20 : Uso de la jeringa de baja presión

 

   La jeringa se puede llenar de suero fisiológico o de aire, esta última es la más utilizada pues no enmascara el cuadro en caso de puncionar la duramadre.

 

Fig. 21: Localizando espacio epidural con jeringa de baja presión con suero y aire

 

    Otra técnica para saber que nos encontramos en el espacio epidural es la denominada “ gota  pendiente” o “ gota péndula” , descrita por Gutierrez  en 1932. Se basa en la presión negativa existente al llegar al espacio epidural  (descrito por Janzen en 1926, y por Heldt y Moloney en 1928 ) y consiste en poner una gota de suero fisiológico en el conector de la aguja epidural, al  llegar al espacio y encontrar presión negativa la gota avanzará hacia el interior. Sin embargo la fisiología de este fenómeno no está del todo clara, ya que la presión tiene grandes variaciones de un individuo a otro. El propio Gutierrez, que publicó más de 2000 casos con su técnica, indicaba que la depresión no es aparente en un 18 % de los casos. Janzen postulaba que estos cambios de presión eran debidos a que cuando avanzábamos con la aguja empujábamos a la duramadre y se aumentaba el espacio produciéndose, por tanto, una disminución de la presión. Odom encontró que el descenso de presión es tanto más intenso, cuanto más arqueado está el raquis del individuo pues el espacio peridural se ensancha hacia la parte posterior, tanto más, cuanto más flexibilidad tienen los ligamentos intervertebrales. Otra de las posibles causas es la transmisión de la presión negativa intrapleural pues se ha comprobado que la depresión en el espacio epidural es mayor en el momento de la inspiración, y que el enfisema, la tos o la maniobra de Valsalva aumentan la presión intratorácica transmitiendo dicha presión al espacio epidural.

 

Fig. 22 : Técnica de localización del espacio epidural. “ Gota  péndula o gota pendiente”

 

   Una vez creamos que nos encontramos en el sitio adecuado realizaremos unas pruebas para cerciorarnos que efectivamente, nos encontramos en el espacio epidural. Estas son:

   El test de aspiración que consiste en inyectar 1 ó 2 ml de aire a través de la aguja, este aire debe entrar con facilidad, ya que en el otro extremo encontramos presión negativa, y no debe volver si aspiramos. No debemos obtener sangre al aspirar ya que esto nos haría pensar en punción venosa. Si detectamos líquido cefalorraquideo debemos sospechar punción dural, esto es, hemos sobrepasado el espacio epidural y nos encontramos en el espacio subaracnoideo.

   La dosis test o dosis de prueba consiste en inyectar 3 ml. de anestésico local a través de la aguja de Tuohy. Como el paciente está monitorizado y bajo control hemodinámico, este no debe sufrir variación alguna al inyectar el anestésico. En niños que precisen anestesia general para la implantación del catéter no es muy fiable porque los agentes inhalatorios alteran la respuesta cardiovascular.

   Cuando estamos seguros de estar dentro del espacio epidural, es el momento de introducir un catéter, se trata de un intracatéter, esto es, el catéter va por dentro de la aguja. El catéter más usado es el  Stondara, es un catéter muy fino y flexible incapaz de irritar ni lesionar la duramadre ni los vasos sanguíneos y se coloca a través de la aguja de Tuohy. El catéter de dirige tangencialmente hacia la duramadre, gracias a la estructura curvada de la aguja.

 

Fig. 23: Introducción catéter

 

Fig. 24: Progresión del catéter

 

   Al tratarse de un intracatéter  NUNCA lo retiraremos con la aguja dentro, ya que podríamos seccionarlo, lo que conllevaría un grave problema para nuestro paciente pudiendo hacerle  pasar por el quirófano para una exéresis.

   El mecanismo de acción de la analgesia epidural es bloquear la salida de impulsos nociceptivos en los segmentos medulares donde actúan. Aunque todavía persisten algunas dudas, parece que el anestésico inyectado se difunde a través de la duramadre hacia las raíces nerviosas, y de ahí, retrógradamente, hacia la médula y el líquido cefaloraquídeo. La difusión anterógrada, hacia las raíces, originaría un  modo de bloqueo paravertebral, más evidente en las personas jóvenes, en razón de la mayor permeabilidad de sus orificios de conjunción, mientras que la difusión retrógrada suele ser la preponderante, y es precisamente la que da a este tipo de analgesia su carácter metamérico. Durante la infancia, el espacio es relativamente pequeño, aumentando hacia el final de la adolescencia, momento en que alcanza el mayor volumen. A partir de entonces, va disminuyendo lentamente. Por sí solo, ello ya indicaría que para una misma extensión deseada de analgesia, serán precisas mayores dosis del analgésico en los jóvenes, que en personas de edad avanzada. En el  adulto joven todos los mecanismos de drenaje del espacio epidural funcionan con mucha mayor eficacia, los espacios en los orificios de conjunción son mayores y más laxos, el drenaje linfático y venoso es muy eficaz, y la permeabilidad de la duramadre es menor. En las personas de edad los ligamentos son más densos y suelen estar calcificados, el drenaje venoso y linfático es menos eficaz, y por tanto, la salida del analgésico hacia el exterior del espacio epidural está enlentecida, lo que lleva a pensar en  la necesidad de disminuir las dosis conforme aumenta la edad del sujeto.  Los efectos sobre las raíces nerviosas son progresivos, según la cantidad y concentración del anestésico empleado, afectándose en primer lugar las fibras nerviosas más finas y menos mielinizadas, y por último, las fibras más gruesas y más mielinizadas. Así pues, se afectan, por este orden, las fibras amielínicas, neurovegetativas,  fibras C sensitivas,  fibras mielinizadas sensitivas y luego las mielinizadas motoras, estas últimas por orden según el creciente diámetro y velocidad de conducción.

 

Fig.25: Relleno y conducción del anestésico en el espacio epidural

 

Fig.26: Vista de la infiltración epidural con Rx

 

   Si lo que se pretende instaurar es un catéter epidural cervical, debemos tener presente que las vértebras cervicales tienen un orificio extra en sus apófisis transversas para el paso de la arteria vertebral; el conducto raquídeo es el más amplio y el cuerpo vertebral es  el menor de todas las regiones vertebrales.  La apófisis espinosa es horizontal y es posible lograr un acceso en la línea media con una aguja. En esta zona el espacio epidural es bastante pequeño y el anestésico difunde hacia arriba y hacia abajo con facilidad. La difusión en sentido caudal es mayor, ya que existe el factor de la presión negativa peridural, más importante en la región torácica. Por ello, prácticamente siempre, es de esperar un cierto grado del bloqueo simpático superior cuando la inyección se hace en el espacio cervical. Un bloqueo que se extienda más allá de D 4 bloqueará los nervios cardiacos al completo. Ello causará una vasodilatación con descenso de las resistencias sistémicas y un descenso de la TA.  Abordaje poco habitual en neonatos.

 

Fig. 27: Palpación apófisis espinosas columna cervical

 

    Si se trata de un catéter epidural torácico, no debemos olvidar que  las vértebras se identifican por sus articulaciones costales en las apófisis transversas. Las apófisis espinosas son más oblicuas del plano horizontal y, en realidad, se superponen. El acceso paramedio evita las apófisis espinosas oblicuas, y ofrece el acceso más directo al espacio interlaminar. Abordaje poco habitual en neonatos ya que la ausencia de conciencia nos impide detectar si la aguja ha tocado estructuras importantes, que en un enfermo de mayor edad y despierto reflejaría inmediatamente.

 

Fig. 28: Colocación catéter epidural torácico

 

   Si es un catéter epidural sacro, que es lo más usual en pediatría por su eficacia y la facilidad de realización debemos tener presente que en niños por debajo de 6 meses y 10kg las complicaciones suelen aumentar, véase complicaciones en este mismo capítulo. La principal ventaja es la canalización del catéter hasta niveles torácicos altos, evitando la punción torácica, véase particularidades en el paciente pediátrico y neonatal en este mismo capítulo.

   Una vez finalizada la técnica, fijaremos  el catéter a la piel, es posible tunelizar el catéter, esto consiste en pasar parte del catéter a través del tejido  subcutáneo del paciente. Para ello se introduce una aguja hueca fina y a su través introducimos el catéter, especial atención debe prestar el equipo en evitar acodaduras que posteriormente imposibiliten la administración de la medicación.

 

Fig.29: Fijación del filtro y oclusión del catéter

 

Fig.30: Fijación catéter

 

Colocación óptima del catéter epidural para la administración de medicación según localización del dolor

    Es aconsejable que el catéter esté lo más cercano posible a la zona metamérica que se desea analgesiar, ya que se reducirá la cantidad de analgésico a administrar. Por esto tendremos en cuenta que:

  1. Procesos torácicos : A nivel T4 – T6.  Los interespacios cervicales hasta T4 se alcanzan mejor a través de la vía media.

  2. Abdomen superior / región lumbar: T8. De T4 a T9 es  preferible  una vía paramediana.

  3. Abdomen inferior: T10 – T12. De T9 a L5 se opta por la vía media.

  4. Extremidades inferiores / región pélvica: L2 – L4.

Fig.31: Metámeras o Dermatomas

 

Fig. 32: Metámeras

 

Fig. 33: Grados de inclinación de la aguja de Tuohy

 

Fig. 34: Catéter epidural tunelizado

 

Complicaciones:

  • Inestabilidad Hemodinámica por bajo gasto cardiaco secundario, en  la mayoría de los casos, a hipotensión arterial producida habitualmente por hipovolemia o deshidratación. Previo a la punción debemos resolver los factores causantes. En niños menores de 8 años la inestabilidad suele estar causada por hipovolemia véase sección “ particularidades en el paciente pediátrico y neonatal”. La inestabilidad hemodinámica se ha de corregir precozmente porque puede comprometer la presión de perfusión cerebral.

  • Parestesias o lesión neural producida de forma mecánica con la aguja o por inyección neuronal. Prestaremos especial atención a las manifestaciones del paciente sobre calambres o adormecimiento. No pondremos medicación hasta cerciorarnos  que estamos en el espacio epidural.

  • Punción de una vena epidural. Comprobar aspirarndo que estamos dentro del espacio epidural y que se ha puncionado una estructura vascular. Si el paciente presenta alteración de la coagulación puede formarse un hematoma que comprima estructuras subyacentes pudiendo ser necesaria la intervención quirúrgica. La alteración del estudio de coagulación es una contraindicación de esta técnica.

  • Punción dural: La duramadre se punciona de forma no intencionada en el 1% de los casos.

  • Bloqueo espinal total: Debido a medicación o a bloqueo directo sobre C3 – C5. Siempre que ayudemos a implantar un catéter epidural, tendremos preparado nuestro box para una reanimación cardiopulmonar avanzada. La depresión respiratoria puede presentarse como hipoventilación aún con frecuencia respiratoria normal. Debemos por tanto monitorizar la ventilación y la oxigenación.

  • Infección: Meningitis, aracnoiditis y abceso epidural. La asepsia debe ser máxima y por todo el personal próximo al paciente. Incluye lavado quirúrgico, gorro, guantes, bata y mascarilla. Las soluciones a infundir debe  estar exentas de conservantes.

  • Imposibilidad de avanzar el catéter: Habitualmente por factores mecánicos o disminución del gasto cardiaco.

  • Rotura del catéter dentro del espacio epidural: Por manejo inadecuado del mismo. Puede precisar intervención quirúrgica.

  • Toxicidad por sobredosis de anestésico local: Errores en la medicación o reacción exagerada del organismo.

  • Temblores y escalofríos: Producidos por vasodilatación, la cual conlleva perdida de calor.

  • Metahemoglobinemia. Suele estar relacionada con el uso ciertos agentes químicos.

  • Extensión exagerada del nivel de la anestesia. Pudiendo incluso acarrear complicaciones respiratorias.

  • Fracaso de la anestesia epidural. Ocasionalmente los anestésicos locales no actúan como esperamos, no produciendo bloqueo de las terminaciones nerviosas encargadas de  recoger los estímulos dolorosos

  • Analgesia en tablero de ajedrez o Analgesia parcheada. Produciendo analgesia por zonas determinadas, pero siendo sensibles al dolor en otras zonas contiguas.

  • Analgesia unilateral: se produce analgesia en un solo hemicuerpo.

  • Raquialgias: relacionadas con el empleo del catéter o distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales para abrir al máximo los espacios intervertebrales.

  • Trastornos de la micción por acción sobre el músculo detrusor. En el niño aparece con una frecuencia dos veces mayor.

  • Trastornos abdominales: cuando se alcanza T5 – L1 se ocasiona denervación simpática de las vísceras abdominales, pudiendo acelerar el transito intestinal.

  • Cefaleas: normalmente por inyección rápida, ya que aumentamos la presión en el espacio epidural . Asimismo se produce aumento de la presión intracraneal e isquemia en la médula espinal por disminución del flujo sanguíneo medular. También puede aparecer si perforamos la duramadre ya que el diámetro de la aguja de Tuohy  es superior al de la aguja de raquianestesia y la pérdida de L.C.R. será también mayor. Si esta fuese la causa habrá que aumentar la entrada de líquidos, analgesiar y mantener en decúbito supino. Si no se resuelve se puede recurrir a crear un parche hemático.

  • Perdida de sensibilidad Térmica: cuanto más fina sea la fibra, y por tanto, mayor superficie en relación a su volumen tenga, más sensible será a los efectos del anestésico. Las fibras más finas son las vegetativas, seguidas de las de la sensibilidad térmica, la dolorosa, la táctil, la sensibilidad baroceptiva, las motoras, y finalmente las de la sensibilidad propioceptiva profunda. Por tanto es “normal” que el paciente pierda información sobre su propia temperatura.

  • Inyección intraósea: sobre todo en niños menores de 6 meses y 10kg de peso al intentar una punción epidural sacra. Una dosis test negativa o la ausencia de la visualización de sangre al aspirar, no garantiza que no sea intraósea o intravascular.

Agentes Farmacológicos más usados en analgesia epidural:

   En esta sección sólo se hará referencia a los fármacos más utilizados, sin entrar en dosis, ya que esta decisión le corresponde al facultativo que realice la punción epidural.

    Los agentes más usuales se dividen en tres grupos, aunque en la práctica clínica se utilizan mezclas para aprovechar las acciones deseables de todos ellos y minimizar sus efectos secundarios. Estos tres grupos son:

  1. Los anestésicos locales, entre ellos no encontramos con la bupivacaína, ropivacaína, lidocaína, levobupivacaína.

  2. Los que actúan sobre los receptores opiáceos, destacando fentanilo y morfina

  3. Los que actúan sobre otros receptores.

Cuidados enfermeros al paciente portador de un catéter epidural:

    Informaremos al paciente y / o padres o tutores  sobre lo que vamos a realizar y aclararemos sus dudas.

   El cuidado de un paciente portador de un catéter epidural requiere grandes precauciones de asepsia para disminuir el riesgo de infección, debemos manejar la situación para favorecer la permanencia del catéter el tiempo preciso, por tanto manipularemos con cuidado, sobre todo si el catéter no está tunelizado.

   Debemos conseguir un alivio del dolor de forma constante, para ello seremos muy exhaustivos a la hora de anotar las dosis de rescate que ha precisado el paciente, administraremos la dosis epidural antes de intervenciones que puedan ser dolorosas, pautaremos la administración, si no es perfusión continua, en horarios que respeten el ciclo sueño – vigilia.

   Tendremos siempre en cuenta los CINCO CORRECTOS:

  1. Nombre del paciente.

  2. Habitación del paciente y cama.

  3. Hora de administración.

  4. Vía de administración. Las infusiones preparadas deben reflejar claramente la vía de administración, para evitar infusión intravenosa de una mezcla preparada para la vía epidural y viceversa.

  5. Dosis de administración.

    Antes de cada dosis de medicación es necesario aspirar para comprobar que el catéter continua dentro del espacio epidural.

   Vigilaremos la estabilidad hemodinámica del paciente y mantendremos la alerta ante posibles efectos secundarios.

    Las perfusiones se cambiarán como máximo cada 24h. manteniendo  la máxima asepsia posible.

    Ante el mínimo signo o síntoma de infección sistémica en un paciente portador de catéter epidural lo retiraremos y procederemos a cultivar la punta del catéter.

    Revisión diaria y siempre que precise de la zona, lo mantendremos siempre seco y limpio.

    Cambiar el filtro antibacteriano cada 7 – 10 días y siempre que precise. La siguiente dosis será con 1cc. más de la pautada para rellenar el filtro.

    La solución se administrará con una jeringa estéril ( se recomienda que sea de 10 cc. para evitar aumento en la presión ).

    El filtro antibacteriano siempre permanecerá con tapón tras su uso para evitar contaminaciones.

    Si cuando estamos infundiendo el paciente refiriera parestesias importantes, calambres, etc o notásemos cambios en la resistencia o apareciesen efectos adversos cesaremos la infusión y lo comunicaremos al intensivista responsable. Anotaremos cualquier incidencia en las hojas de registro.

 

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