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Capitulo 124:
Punción lumbar
Autores:
Resumen:
La punción lumbar (PL) es una técnica
invasiva realizada por personal médico, cuyo fin es obtener líquido
cefalorraquídeo (LCR). Sus indicaciones pueden ser diagnósticas
(infección intracraneal, Síndrome de Guillain-Barré, Lupus eritematoso
sistémico, tumores y metástasis del sistema nervioso central (SNC),
medición de la presión intracraneal) y terapéuticas (Administración
intratecal de fármacos, reducción de la presión intracraneal (PIC)).
El personal de enfermería tiene que conocer
bien el procedimiento: saber que para el éxito de esta técnica hay que
tener en cuenta la posición correcta del paciente, así como una
inmovilización adecuada, de esta forma preparar y disponer el equipo
necesario.
Punción lumbar
Introducción:
En
el antiguo Egipto ya se conocía que el líquido cefalorraquídeo envolvía
al cerebro. Hipócrates (470-400 A.C.) hablaba del “rayo de agua en el
cerebro” refiriéndose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en
1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo;
pero fue en Diciembre de 1890, que un médico alemán, Quincke, realizó
tres punciones lumbares en un niño en estado de coma debido a meningitis
tuberculosa. Quincke pinchó el espacio subaracnoideo en el área lumbar
entre la tercera y cuarta vértebras lumbares, el niño se recuperó. En
abril de 1891 alivió el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia
por medio de una punción lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas
primeras punciones lumbares… se ha evolucionado en conocimiento,
aplicaciones y técnica, se han desarrollado otros exámenes y
descubrimientos relacionados con el líquido cefalorraquídeo y el sistema
nervioso central, llegando a la actualidad, donde es una práctica
habitual en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales.
Definición
El
LCR rodea el cerebro y la médula espinal; éste actúa como amortiguador,
protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, además ejerce una
función excretora, y contribuye al transporte intracerebral de
determinadas sustancias.
El
ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos aproximadamente 30 ml
están ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como
cualquier fluido biológico se produce y reabsorbe de forma continua para
mantener un volumen y composición constante.
Es
para obtener una muestra de LCR, así como para medir su presión que se
realiza la técnica denominada punción lumbar.
TABLA 1. VALORES NORMALES EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
|
PRESIÓN DE APERTURA
Neonato
Lactante
Niño/Adulto |
80-110 mmH2O
<200
mmH2O
50-200 mmH2O |
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GLUCOSA
Prematuro
A
término
Niño/Adulto |
24-63
mg/dl
44-128 mg/dl
50-80
mg/dl |
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PROTEINAS
Prematuro
A
término
Niño/Adulto |
65-150 mg/dl
20-170 mg/dl
15-45 mg/dl |
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RECUENTO DE LEUCOCITOS
Prematuro
A
término
Niño/Adulto |
0-25/mm3
0-22/mm3
0-5/mm3 |
|
COLOR |
Claro, transparente |
Las
indicaciones de la PL se las puede agrupar básicamente en diagnósticas y
terapéuticas.
DIAGNOSTICAS:
-
Infección
intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones febriles
atípicas y estudio de bacteriemia.
-
Síndrome de
Guillain-Barré.
-
Lupus
eritematoso sistémico.
-
Tumores y
metástasis del SNC.
-
Medición de
la presión intracraneal (PIC).
-
Hemorragia
subaracnoidea.
TERAPÉUTICAS:
Las
contraindicaciones de la PL:
-
Síndrome de
hipertensión intracraneal. Antes de realizar una PL se debe valorar
si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene y se extrae LCR
por punción lumbar se crea un gradiente de presión céfalo–caudal,
favoreciendo la aparición de herniación cerebral y provocando el
enclavamiento.
-
Inestabilidad
hemodinámica. Una flexión excesiva del tronco y del cuello durante
la PL puede producir hipoxia en el neonato y síntomas similares en
pacientes con shock.
-
Infección
local.
-
Coagulopatía,
trombocitopenia.
-
Lesión
espinal.
Objetivos
El objetivo de esta técnica es obtener LCR de la región lumbar, para su
examen y análisis, dado que su composición es muy semejante al LCR
obtenido de los plexos coroideos y de las cisternas de la base. En
general es una técnica fácil y segura si se sigue el procedimiento
adecuado.
Equipo y
material
-
Material para
mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes
estériles, tallas estériles, gasas estériles. Antiséptico: solución
alcohólica yodada.
-
Material para
la aplicación de anestesia local:
-
Jeringas
-
Agujas
subcutáneas.
-
Solución
anestésica, Lidocaina 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc de
lidocaina más 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por vía
subcutánea.
-
Crema
EMLA.
-
Apósito
transparente.
-
Trocares de
PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador.
También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas).
-
En
lactantes y niños: Nº 22G.
-
Niños
mayores y adolescentes: Nº 22G, 20G.
-
En
neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de venopunción
sin fiador del
-
nº 21 y
23.
-
Tubos
estériles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarias.
-
Manómetro de
medición de LCR con llave de tres pasos, si es necesario.
-
Batea donde
depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irán a
los contenedores específicos.
-
Etiquetas
para las muestras.
4.1.2.-
Descripción de la Técnica
-
Siempre, a
todo paciente consciente con edad para comprender, se explicará el
procedimiento, la postura que deberá mantener y, muy importante, que
no debe moverse durante la punción.
-
El lugar
elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las
apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que por lo
general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que une
las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas (Figura
1). También es el lugar más seguro puesto que están situados por
debajo del cono medular.
Figura 1.
-
En la PL sin
carácter de urgencia se puede usar como anestésico local la crema
EMLA, una hora antes se aplicará la crema en la zona a puncionar con
un apósito transparente e impermeable.
-
La PL se
puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito
lateral:
-
PL en
posición sentado.
En niños y adolescentes se situarán con los miembros inferiores
colgando en el borde lateral de la cama de forma que la línea
que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de
la cama, ésta a su vez en posición horizontal de tal forma que
la columna vertebral no experimente ninguna rotación que pueda
dificultar la PL; una vez lograda la posición, con la enfermera
de frente al paciente al que brinda apoyo físico, se le hace
cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le
pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyándose sobre
el ayudante. También está indicado en neonatos y lactantes ya
que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al
paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los
muslos hacia el abdomen (Figura 3); Se debe evitar la
hiperflexión porque provoca hipoxia. Es aconsejable la
administración de O2 al 100% durante 3 minutos en neonatos y
pacientes inestables.
Se
evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los
movimientos dificultan la punción, se altera la presión del
líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.
-
PL en
posición decúbito lateral.
Es la posición más adecuada si se quiere medir la PIC. El
decúbito lateral derecho o izquierdo dependerá de las
preferencias del médico, de modo que este cómodo al manejar la
aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El
paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que
une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama,
con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que las
rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas cerca
posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar
completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura
que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad
de la vía aérea. Aquí la enfermera también se ubica frente al
paciente ayudándole a mantener la posición.
-
La enfermera
tiene que mantener al paciente en una correcta posición y bien
inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el
paciente y PL traumática.
-
Se prepara el
campo con una talla estéril debajo del niño.
-
Lavado de
manos antes de realizar el procedimiento.
-
El médico se
pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución antiséptica
comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un
círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y
por arriba de ella.
-
Una vez se
tiene al paciente en la posición adecuada el médico verifica los
reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo
hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el
espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En
ocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar
exacto para marcar el sitio. (Figura 2)
-
En este
momento si se desea se administra la Lidocaina vía subcutánea. La
administración de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la
inestabilidad fisiológica.
-
Se prepara el
material en una mesa auxiliar. (Figura 3)
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Figura 3 |
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Figura 2 |
Figura 4 |
-
Se toma la
aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del
dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja
(perpendicular al plano lumbar). (Figura 4)
-
Se introduce
la aguja de PL con ligera presión y lentamente se avanza de tal
forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con
el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar
perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia
arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En
neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre,
y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar
demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.
-
Se retira el
mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el líquido a
nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la
presión, si procede.
-
Se recolecta
el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el aspecto
del LCR.
-
Nunca se debe
aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta siempre debe
ser gota a gota y espontáneamente.
-
El volumen de
LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En
neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.
-
Identificar y
enumerar por orden de salida las muestras de LCR.
-
Antes de
retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiración
de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona con una
gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.
-
Se coloca al
paciente en posición cómoda.
-
Retirar el
material utilizado.
-
Registrar la
técnica en la hoja de enfermería.
Pensamiento
crítico
Aun siendo la punción lumbar un procedimiento médico, no obstante, el
papel de la enfermera es esencial en la ejecución del mismo. La
enfermera tiene que conocer la técnica y el material necesario, mantener
al paciente en la posición adecuada e inmovilizado para minimizar las
complicaciones y obtener el éxito esperado. También ofrecerá la
información adecuada y apoyo emocional al niño antes, durante y después
de la técnica: explicándole cada paso y lo que se siente, el anestésico
puede arder o quemar al inicio de la inyección. Cuando se inserta el
trocar, hay una presión fuerte y un dolor breve cuando la aguja pasa las
meninges.
La
atención a los padres es primordial ya que presentan temores por la
enfermedad y se ven aumentados por la punción lumbar. La ansiedad de los
padres disminuye con una buena información, y es conveniente, si se
puede, facilitar su presencia durante el procedimiento.
Complicaciones
Como todo examen
complementario cruento puede tener complicaciones:
-
CEFALEA
POSTPUNCION. Es la complicación más frecuente y en pediatría sucede
a partir de los 10 años de edad. Se manifiesta con cefalea,
típicamente fronto-occipital, de intensidad variable que aumenta al
elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal.
Generalmente se acompaña de nauseas, vómitos, vértigos y puede
haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR a
través del orificio que dejó la aguja de PL. Se previene utilizando
agujas de pequeño diámetro y atraumáticas. Se trata con reposo,
hidratación y analgesia. En casos muy excepcionales se inyecta
sangre fresca autóloga en el espacio epidural para cerrar el
orificio.
-
RADICULALGIA.
El dolor radicular al “rozar” una raíz es habitualmente
transitorio.
-
DOLOR LUMBAR.
El dolor lumbar difuso por pinchazo en el disco intervertebral es
frecuentemente temporal.
-
DIPLOPIA.
Habitualmente por parálisis del VI par, es infrecuente.
-
PERDIDA DE
AUDICIÓN Y TINITUS. Son frecuentes.
-
HEMORRAGIA.
Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea.
Esta complicación es rara en niños sin trastornos de la coagulación.
-
NEUMOENCEFALO.
Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por
presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo /
ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el
aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra
quirúrgica.
-
MENINGITIS.
Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya
descritas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar
de la aguja.
-
TUMOR
EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicación se produce como
consecuencia de practicar una punción lumbar con una aguja sin
fiador. La causa es el desplazamiento de un “tapón” de tejido
epitelial hacia la duramadre.
-
HERNIACION
CEREBRAL. Es la complicación más grave y poco frecuente. Existe el
riesgo en niños con aumento de la PIC, en este caso se evitará la
PL. No es un problema común en las unidades de terapia intensiva
neonatal debido a la fontanela abierta en los recién nacidos.
-
LESIÓN EN LA
MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar esta complicación sólo hay
que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4.
-
APNEA Y
BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con
demasiada presión al recién nacido durante el procedimiento.
-
HIPOXIA.
Aumentar el oxígeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir
la hipoxia transitoria.
Observaciones
Valorar la respuesta del paciente durante y después del procedimiento,
registrar las constantes vitales y los síntomas como: palidez, cianosis,
desvanecimiento, cefalea, nauseas, vómitos, cambios en el nivel de
conciencia, hormigueo o dolor irradiado hacia las piernas, sensación
distérmica. En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que desaparece
al tumbarse, deberemos tranquilizarlo, informandole que es normal. Si
refiere cefalea intensa cuando está tumbado, mantener reposo absoluto y
avisar al médico.
Controlar el sitio de punción, vigilando el apósito a fin de que no
existan signos de hemorragia o pérdida de LCR. Si el apósito está húmedo
se cambiará, y se comunicará al médico.
La PL nunca debe
ser traumática. Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo
coloca en la posición y se prepara el material se puede aplicar sedación
según orden médica.
El aspecto normal del LCR es transparente e incoloro (como el agua de
cristal de roca) no precipita ni coagula. Si el LCR es turbio
(opalescente) significa que posee un aumento de su contenido en células,
con predominio de polimorfonucleares. Varia desde levemente turbio a
francamente purulento dependiendo del germen. Se lo observa en presencia
de meningitis bacteriana.
También se puede observar un color xantocrómico (amarillo), lo produce
la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o
ventricular de varias horas. Asimismo se lo puede observar en casos de
ictericia y de aumento de proteínas en el LCR independientemente de su
etiología.
Además se puede encontrar de color rojo (hemorrágico) cuando la PL es
traumática. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a
realizar en el mismo excepto el examen bacteriológico.
Si
se obtiene un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que se
debe repetir el procedimiento.
Si
se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, habrá que
observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo.
-
Si la
hemorragia se aclara la punción fue traumática.
-
Si la sangre
no se aclara sino que forma coágulos es probable que se haya
pinchado un vaso sanguíneo.
-
Si la sangre
no se aclara y tampoco se coagula es probable que el niño presente
una hemorragia intraventricular.
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Glosario y siglas utilizadas.
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PL:
Punción lumbar
-
LCR:
Líquido cefalorraquídeo
-
SNC:
Sistema nervioso central
-
PIC:
Presión intracraneal
-
HSD:
Hematoma subdural
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