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Capitulo 121: Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo


Autores:

  •  Visitación Izquierdo Izquierdo

    •  Correo: visizdo@yahoo.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  •  Marta Cordero Martínez

    •  Correo: mcordero@mi.madritel.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  •  Ana Isabel del Burgo Sala

    •  Correo: adelburgosala@yahoo.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España


Resumen:

   El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas.

   Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias y cuidados intensivos pediátricos. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daño neurológico o a la muerte.

OBJETIVOS

  • Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas.

  • Valoración de la gravedad de la  crisis.

  • Monitorización y soporte vital.

  • Realizar pruebas complementarias. 

  • Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes.

  • Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.


Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo

1. CONCEPTO

   El fenómeno multietiológico, conocido como epilepsia, se manifiesta clínicamente en forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva.

   El estatus epiléptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o más) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperación entre las mismas.

   Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias y cuidados intensivos pediátricos. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daños neurológicos o la muerte.

   Es más frecuente en niños que adultos.

 

2. OBJETIVOS

  • Conocer los tipos  y causas de las crisis convulsivas.

  • Valoración de la gravedad de las crisis

  • Monitorización y soporte vital

  • Realizar pruebas complementarias

  • Conocer las normas generales en la utilización de drogas anticonvulsivantes

  • Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

3. ETIOLOGÍA

   Las causas varían según la edad. ( tabla 1):

   Hay cuatro grandes categorías

  • 3.1 Convulsiones febriles (algo más del 25%)

  • 3.2 Sintomáticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y   traumatismos ( 25%)

  • 3.3 Idiopáticos o criptogénicos ( 25%)

  • 3.4 No provocados sintomáticos: trastornos neurológicos crónicos, congénitos o adquiridos (25%)

NEONATOS NIÑOS < 6 AÑOS NIÑOS  > 6 AÑOS

-Hipoxia perinatal

-Anomalías congénitas

del metabolismo               ( hipoglucemia)

-Alteraciones hidroelectrolíticas             (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)

-Meningitis

-Encefalitis

-Convulsiones febriles

-Tumores

-Síndrome neurocutáneo idiopático

-Epilepsia mal tratada

-Enfermedades degenerativas

.Trauma

-Infección

-Tumores

-Intoxicación por drogas

-Idiopática.

 

4.CLASIFICACIÓN

4.1 Crisis parciales

   Se origina a partir de una lesión cortical focal ( tumores, traumatismo. Infecciones o ictus). Se denominan simples si son  limitadas  y no alteran el nivel de conciencia, acompañada de mirada fija y conductas mecánicas llamadas automatismos.

    Suelen estar precedidas por una señal o aviso (aura) que consiste en alucinaciones visuales, olfativas o gustativas o sentimientos descritos como de impresión , de caída o de disconfort abdominal. También pueden experimentar síntomas autonómicos o emocionales         ( pánico, risa ,llanto). Una vez remitida la convulsión, el paciente puede quedar confuso varios minutos.

4.2 Crisis tónico-clónicas generalizadas

   Se originan simultáneamente en todo el córtex y el diencéfalo. Son las más frecuentes en los cuidados intensivos.

   Se inician bien de forma generalizada o a partir de una crisis parcial secundariamente generalizada. Pueden preceder o no de aura y cursan con pérdida de conciencia seguida de una fase tónica de rigidez global a la que sigue una fase clónica de movimientos sincrónicos y repetidos.

   Tras la convulsión persiste un estado de somnolencia, confusión y amnesia de lo ocurrido de pocos minutos de duración.

4.3 Crisis mioclónicas

   Son movimientos musculares incontrolables, rápidos, focales o generalizados con o sin deterioro del conocimiento.

4.4 Estatus epiléptico

   Crisis tónico-clónicas con intervalos entre los cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia .Es una emergencia médica que puede causar daño cerebral irreversible y la muerte.

 

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares.

   Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también. Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica.

    Puede haber fallo renal por mioglobinuria.

    Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia, azotemia, hipercaliemia, hipoglucemia e hiponatremia.

    Existe también activación del sistema simpático y parasimpático que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial.

 

6.DIAGNOSTICO

  • Historia clínica

  • Exploración clínica, en busca de lesión estructural cerebral, hipertensión endocraneal, enfermedad cardiovascular, sepsis, metabolopatía u otros factores predisponentes           ( medicación o retirada de sedación)

  • Análisis bioquímico

  • TAC craneal o RNM

  • Electroencefalograma ( EEG) : es el elemento diagnóstico más importante. Nos indicará la zona donde se ha originado, nos alertará si estamos ante estatus convulsivo epiléptico.

 

7. TRATAMIENTO

   Se debe realizar de forma urgente y sistemática. ( Ver tabla 2 )

  • Minuto 0: reconocimiento de la convulsión y  medidas de soporte básico como administración de oxigeno,  valorar intubación endotraqueal y acceso vascular. Se realizará breve historia clínica y se buscarán posibles causas.

  • Minuto 5: muestra de sangre para análisis ( bioquímica, iones, gases estudio tóxico y fármacos, función hepática y renal, recuento y fórmula)

  • Además se administrará Diazepam  intravenoso o  rectal, o loracepam. Se puede repetir la dosis  a los 5 o 10 minutos.

  • Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepam intravenoso ( 2ª dosis )

  • Minuto 20: Fenitoína o fenobarbital intravenoso. Repetir en 10 minutos.

  • Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. También monitorización electrocardiográfica de forma continua. Se continuará con Fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusión de benzodiacepinas.

  • Minuto 60: Coma barbitúrico. Ventilación asistida, monitorización continua ECG, canalización arterial y medición de presión arterial y medición de presión venosa central. ( PVC).

  • Pentobarbital :si hubiera hipotensión administrar  volumen y dopamina. Si no cede habrá que disminuir el ritmo de infusión del pentobarbital.

  • Se continuarán con los antiepilépticos ya iniciados

  • Minuto 80: las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.

 

TIPO DE FARMACO

          FARMACO

    DOSIS INICIAL

DOSIS MAXIMA;

REPETIR EN...

 

 

 

 

DE  1ª LINEA

  • Diazepam

 

  • Loracepam

 

  • Midazolam

 

  • Fenitoína

 

  • fenobarbital

  • 0,2-0,5 mg/Kg.

( 2 ´)

  • 0,05-0,2 mg/Kg

( 1- 2 ´)

  • 0,15-0,5 mg/Kg

( 1 –2 ´)

·        15-20 mg/Kg     (max. 50mg/ m)

  • 10-20 mg/Kg.

(max. 30 mg/m)

 

10- 40 ;  7´- 10 ´

 

5-10; 10´ – 15´

 

5 –10 ; 5´ – 10 ´

 

1250;

 

 

             20 ´( una vez )

 

 

 

 

DE 2ª LINEA

 

 

  • Midazolam

  • Tiopental

  • Pentobarbital

 

  • Fenobarbital

          (dosis altas)l

 

  • Ácido valproico

 

  • 0,5 mg/Kg.

  • 5 mg/Kg.

  • 5 mg/Kg.

 

 

 

 

  • 20 mg/Kg

 

 

1 -18mg/Kg/min IV continuo

1 – 5 mg/Kg/hora iv  cont.

1 – 5 mg/Kg/hora iv  cont.

 

Cada 30 ´ hasta niveles de 120mg/dl o controlar estatus.

1-15 mg/Kg/hora IV continuo

 

OTROS

 

Lidocaína

 

        2- 3 mg/Kg

 

4 –10 mg/Kg/hora iv  cont.

 Tabla 2

 

8.PRONOSTICO

   Los factores que condicionan el pronóstico de estatus epiléptico son el tipo , la duración y la etiología .

    El pronóstico es peor en los niños menores de 3 años y en los estatus de larga evolución. Si la duración es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurológicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronóstico los estatus epilépticos idiopáticos.

    La mortalidad ha disminuido de forma drástica a un 3-10 % en los últimos años gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos.

 

9. BIBLIOGRAFÍA

  1. Harcourt. Manual de medicina intensiva ( 2ª edición).

  2. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª edición (2004). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y SLACIP).

  3. Freedman SB,Powell EC.Pediatric seizures and their management in the emergency department.Clinical Pediatric Emergency Medicine 2003, 4:195.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014