Capitulo 111: Manejo de las ostomías

Autores:

•  Carme Albert Mallafré

  •  Correo: caalma@gmail.com

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologia y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España

•  Marisol Jiménez Molina

  •  Correo: marisoljm@hotmail.com

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologia y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España

•  Jordi Torralbas Ortega

  •  Correo: jorditorralbas@hotmail.com

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatologia y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España

Resumen:

   Una ostomía de eliminación es una derivación quirúrgica del aparato digestivo o del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo por un lugar distinto al natural, cuando por este no es posible.

   Una ostomia de alimentación es una abertura permanente que comunica el estómago con la pared abdominal en la que se coloca una sonda que permite la alimentación enteral artificial a largo plazo.

   Aunque la técnica quirúrgica está bien establecida, no siempre se dispone de material adecuado para el lactante pequeño y el neonato prematuro o de bajo peso, lo cual requiere una atención de enfermería muy cuidadosa para evitar cualquiera de las múltiples complicaciones que pueden  presentar estos niños.

   La atención al paciente ostomizado en la edad pediátrica, implica como pieza fundamental a los padres y incluye proporcionarles los conocimientos precisos, adiestrarlos en unas determinadas habilidades y modificar y potenciar actitudes para que se puedan adaptar a la nueva situación. Por todo esto, la enfermera debe prestar una atención física, emocional y de rehabilitación socio-familiar desde que se decide la intervención hasta que se consigue la adaptación a la nueva forma de vida.

   En este capítulo se describen los cuidados preoperatorios y postoperatorios, las complicaciones inmediatas y tardías que presentan tanto las ostomías de eliminación como las de alimentación, el material necesario para ambas, el cuidado propiamente dicho de la ostomía y la importancia de la participación de los padres en el cuidado del niño ostomizado.

Manejo de las ostomías

1. INTRODUCCIÓN

   Una ostomía es un tratamiento que, si bien es altamente eficaz, comporta una agresión física y psíquica que, al afectar a la integridad corporal, afecta también a la propia imagen, a la capacidad funcional y relacional y a  la calidad de vida, por lo que supone un gran impacto en la vida diaria del paciente.

   La adaptación al estoma va a depender de varios factores como son  la enfermedad de base, los tratamientos concomitantes y el pronóstico, las condiciones de la intervención quirúrgica; las complicaciones funcionales del estoma y secuelas postquirúgicas y las características entorno psico-social y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos y actitudes en relación a la enfermedad, las problemas físicos y el dolor ).

   En la edad pediátrica la actitud y la respuesta de los padres a la situación condicionará de manera importante la respuesta del niño enfermo. El profesional de enfermería debe realizar una función docente con la unidad familiar para facilitar la adaptación a la nueva situación y minimizar la alteración de la vida cotidiana de la familia.

2. DEFINICIÓN

   Las ostomías digestivas y urológicas son comunicaciones artificiales de un órgano con la pared abdominal mediante una intervención quirúrgica, con la finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de alimentación cuando estas se interrumpen por cualquier causa clínica. Según el tiempo de permanencia serán:

• Temporales si una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la función normal del aparato afectado.

• Definitivas  si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación total del órgano afectado o cierre del mismo.

   Una ostomia de eliminación es una derivación quirúrgica del aparato digestivo o del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo, mientras que una ostomia de alimentación es una abertura permanente que comunica el estómago con la pared abdominal, en la que se coloca una sonda que permite la alimentación enteral artificial a largo plazo.

    Las ostomías digestivas reciben distintos nombres según la porción de intestino abocada:

• ILEOSTOMIA. Es la exteriorización del último tramo del íleon a la piel. El estoma se sitúa en la parte derecha del abdomen.

• COLOSTOMIA. Es la exteriorización de un tramo del colon a la piel. Según la porción abocada puede ser:

  • Ascendente. El estoma se coloca en la parte derecha del abdomen.

  • Transversa. El estoma se coloca indistintamente en la parte derecha o izquierda del abdomen.

  • Descendente. El estoma se coloca en la parte izquierda del abdomen.

  • Sigmoide. El estoma se coloca en la parte izquierda del abdomen.

• Las ostomías urológicas o urostomías reciben también distintos nombres según el tramo del aparato urinario que exterioricen:

  • NEFROSTOMIA. Es la comunicación directa del riñón con la piel.

  • URETEROSTOMIA. Es la exteriorización de los uréteres a la piel. Puede ser unilateral, si se aboca solo un uréter o bilateral si se abocan los dos. En este caso, pueden conectarse los dos uréteres y abocarlos al exterior a través de un único estoma.

  • VEJIGA ILEAL. Es un tipo de urostomía que se realiza con una técnica que elimina la vejiga y conecta los uréteres al íleon, el cual se aboca al exterior formando un estoma.

• Las ostomías de alimentación, al igual que las de eliminación, reciben distintos nombres:

  • GASTROSTOMÍA. Es la exteriorización del estómago a la pared abdominal. Es la que se suele utilizar en pediatría.

  • YEYUNOSTOMÍA. Es la exteriorización a nivel del intestino delgado. Puede ser de dos tipos: exteriorización bajo sonda, con función de alimentación (situación similar a una gastrostomía de alimentación); o salida directamente a la piel, en situaciones debidas a dehiscencias de anastomosis.

3. OBJETIVOS

    El objetivo de este capítulo es proporcionar a los profesionales de enfermería unas orientaciones para ofrecer cuidados de calidad a los niños ostomizados, contemplando sus necesidades físicas, psíquicas y sociales.

4. DESARROLLO DEL CAPÍTULO.

4.1. OSTOMÍAS DE ELIMINACIÓN. La realización de una ostomía requiere los cuidados pre y postoperatorios propios del paciente sometido a cirugía mayor, junto con unos específicos relacionados con el estoma.

Marcado prequirúrgico del estoma. (Tabla 1) La ubicación del estoma es muy importante para evitar complicaciones, procurar buena calidad de vida del paciente y minimizar su dependencia en el manejo del estoma. Teóricamente hay que situarlo en una zona plana del abdomen, evitando pliegues cutáneos para facilitar la adaptación de los dispositivos, pero en Pediatría y especialmente en Neonatología disponemos de poca superficie abdominal, ya que el recién nacido puede ser muy pequeño, suele tener aún el cordón umbilical y tiene además la cicatriz de la laparotomía. Otro problema es que habitualmente no se sabe que segmento intestinal habrá que abocar al exterior, por lo cual debemos probar distintos lugares con uno de los dispositivos que tendrá que llevar, de modo que el cirujano tenga opciones suficientes para elegir y decidir la ubicación definitiva.

   Cuidados del estoma en el postoperatorio inmediato. Cuando tenemos al niño acomodado en la cuna o en la incubadora procedemos a valorar el aspecto del asa intestinal: color, tamaño y sangrado. Puede estar edematosa por la propia manipulación quirúrgica. A continuación decidimos y colocamos el dispositivo adecuado. El objetivo al poner una bolsa colectora alrededor del estoma es la recogida eficaz del efluente, manteniendo la integridad de la piel periostomal. El dispositivo debe favorecer la visualización del estoma para facilitar la detección y valoración de complicaciones. El neonato y el lactante pequeño se pueden manejar sin bolsa los primeros días o hasta que el estoma sea funcionante. La cura, que debe ser frecuente, consistirá en la limpieza del estoma y la zona circundante con agua estéril tibia para eliminar bien los restos. Protegeremos el estoma con vaselina o tul graso y la piel periostomal con pasta lassar, tapando la zona con gasas y poniéndole un pañal. Hay que controlar la herida quirúrgica y evitar su contaminación manteniéndola aislada del estoma.

4.1.1.  MATERIAL Y EQUIPO.

SISTEMAS COLECTORES.(imagen 1). Los sistemas colectores son los que se utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales y urinarias. Están formados por una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa para recoger los productos de deshecho. La primera debe tener un poder de adhesión que garantice la movilidad del portador a la vez que previene la irritación de la piel periostomal. La bolsa tiene que ser de un material que no haga ruido, resistente e impermeable al olor, de manejo fácil para aplicarla o retirarla y eficaz para recoger los residuos y eliminar los gases. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso del aire pero retiene el mal olor. Existen diversos tipos de sistemas colectores, de manera que se pueda elegir el adecuado a cada ostomia y a cada paciente.

Imagen 1

   Según el tipo de vaciado los sistemas son:

• Cerrados. Son bolsas termoselladas y se necesita una para cada uso. Son las adecuadas para las heces sólidas o pastosas.

• Abiertos. El extremo inferior presenta una abertura que se cierra con una pinza, lo cual permite el vaciado de la bolsa.

   Las bolsas para urostomía llevan una válvula de drenaje que facilita el vaciado y una válvula antirreflujo que consiste en un “tabique” en el interior de bolsa que evita el reflujo de la orina.

   Según el sistema de sujeción los sistemas son:

• De una pieza. El adhesivo y la bolsa forman un solo elemento que se coloca directamente sobre la piel. Permiten una gran discreción ya que son muy flexibles y poco aparatosas. Son las más cómodas si la piel aguanta bien los cambios frecuentes del adhesivo y las heces son sólidas.

• De dos piezas. El adhesivo y la bolsa son dos elementos separados que se adaptan a través de una anilla de plástico. La placa adhesiva puede mantenerse durante 2 o 3 días, siempre y cuando no haya fugas de efluente, y es la bolsa la que se cambia con mayor frecuencia. Provocan menos lesiones de la piel periostomal, ya que evitan el pegado y despegado frecuente del adhesivo. Son los adecuados cuando la piel es muy sensible y se irrita con facilidad, ya que permite el reposo de la piel periostomal durante varios días. En contraposición, son menos discretos, menos flexibles y tienen menor capacidad de adaptación a los pliegues y zonas difíciles de la piel.

• De tres piezas. Son como las de dos piezas pero además tienen un clip de seguridad en el cierre del aro.

   Accesorios de los sistemas colectores. (imagen2)

• Plantilla medidora del estoma.

• Pasta niveladora y tiras de resina moldeable. Se utilizan para llenar los desniveles de la piel y conseguir una superficie lisa alrededor del estoma, favoreciendo la adaptación de los dispositivos y evitando fugas.

• Crema barrera. Se utiliza en la cura de las dehiscencias y las fístulas. Tiene propiedades regenerativas de la piel, ya que tiene hidrocoloides.

• Crema protectora. Se utiliza cuando la piel periostomal presenta irritaciones o dermatitis importantes. Se aplica una capa fina y cuando está seca, se coloca directamente el adhesivo.

• Película protectora. Es una crema que se utiliza para prevención de las irritaciones de la piel, no para tratamiento. Aumenta la adhesividad de las resinas.

• Placas adhesivas para protección de la piel. Tienen una elevada proporción de hidrocoloides, con lo cual, son muy absorbentes y protectoras. Se utilizan en el tratamiento de las dermatitis.

• Pastillas gelificantes. Se utilizan en las ileostomías. Son unas pastillas que se colocan dentro de la bolsa colectora y convierten el líquido en una masa gelatinosa que se mueve menos.

Imagen 2

4.1.2. TÉCNICA DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LOS SISTEMAS COLECTORES.

   COLOCACIÓN. Se realiza siempre de abajo hacia arriba por si emite alguna excreción. Preparamos el material que vamos a necesitar para la higiene de la zona y el  recambio de dispositivo y cuando lo tengamos preparado, retiramos el dispositivo usado. Limpiamos el estoma y la piel periostomal con jabón neutro, una esponja suave y agua tibia, con  movimientos circulares desde el interior hacia el exterior. Antes de aplicar el nuevo dispositivo hay que secar bien la piel haciendo toques con una toalla. Nunca se debe frotar ni utilizar gasas que puedan erosionar la mucosa.

   Procedemos a medir el diámetro del estoma, utilizando los medidores adecuados, para recortar la placa adhesiva lo más exacto posible. Si el estoma es ovalado o irregular el orificio del disco también lo será, por lo que hay que medir los dos diámetros, el largo y el corto, para poder ajustar bien la placa. Hay que tener en cuenta que el estoma suele reducirse durante los primeros meses, lo que requiere que se mida asiduamente para adecuar el diámetro interno del dispositivo. En los dispositivos de una pieza retiramos el film protector y adherimos el dispositivo alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas retiramos el film protector y adherimos el disco adhesivo a la piel. Si es necesario aplicamos pasta niveladora alrededor del estoma para sellar el contacto con la piel periostomal y encajamos la bolsa en el círculo de plástico del disco, cerrando el clip de seguridad.

   RETIRADA. La retirada de los dispositivos de una pieza se realiza tirando con cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar tirones. Para retirar la bolsa de los dispositivos de dos o tres piezas, abrimos el clip de seguridad y tiramos de ella hacia arriba y hacia fuera para separarla del disco, sujetando éste siempre con la otra mano para evitar que se despegue. Limpiamos el aro si es necesario antes de aplicar la nueva bolsa. Si hay que cambiar también el disco, procederemos igual que con los dispositivos de una pieza.

   CAMBIO DE LOS DISPOSITIVOS. Independientemente de que los dispositivos sean  de una, de dos o de tres piezas, los cerrados se cambian cuando están a 2/3 de su capacidad y los abiertos se vacían cuando están a 2/3 de su capacidad y se cambia la bolsa cada 24 h. El disco se cambia cada 2-3 días. El dispositivo debe cambiarse SIEMPRE que haya el mínimo signo de filtrado entre el adhesivo y la piel, sobretodo en las ileostomías, ya que el flujo es continuo y muy corrosivo.

4.1.3. COMPLICACIONES. La construcción de un estoma es un acto quirúrgico que puede considerarse “contranatural” y aunque la técnica quirúrgica de construcción de un estoma es teóricamente simple, está condicionada por distintos factores que pueden provocar complicaciones de aparición inmediata o tardía, las cuales inciden de manera importante en la calidad de vida del paciente. Dentro del conjunto de complicaciones, ya sean de presentación inmediata o tardía, merece especial atención la dermatitis periostomal, que está estrechamente relacionada con el manejo y los cuidados de las ostomías.

    COMPLICACIONES INMEDIATAS. Son las que aparecen en los primeros días después de la intervención. La actuación de enfermería incluye la prevención, detección y cura/cuidado de las complicaciones.

   NECROSIS.(imagen 3) Está relacionada siempre con problemas vasculares de aporte sanguíneo al intestino. La causa puede ser una sección arterial durante la disección del intestino o una sutura inadvertida de algún vaso al fijar el colon. Se identifica por el cambio progresivo de color del estoma, pasando del rosa al gris verdoso o al negro. Es importante establecer la extensión de la isquemia y la afección total o parcial de la circunferencia del estoma, así como la profundidad del colon afectado. Cuando el compromiso vascular afecta el colon intraperitoneal requiere la reintervención quirúrgica inmediata, ya que el riesgo de perforación y peritonitis posterior es muy alto. Una técnica quirúrgica depurada es la mejor prevención.

Imagen 3

    Intervenciones de enfermería. Hay que controlar el color y aspecto del estoma en su totalidad, valorando la extensión de la necrosis y la funcionalidad del estoma. Utilizaremos un dispositivo transparente y de dos piezas para facilitar la visualización permanente del estoma.

   HEMORRAGIA.(imagen 4) Es poco frecuente. Aparece en las primeras horas del post-operatorio y la causa principal es la lesión de un vaso subcutáneo y/o submucoso en la sutura del intestino a la pared abdominal. La hemorragia tardía puede ser debida a la producción de alguna pequeña herida al limpiar el estoma o a alguna alteración de los factores de coagulación del paciente.

Imagen 4

    Intervenciones de enfermería: Valoraremos la cantidad de la pérdida, el origen venoso o arterial de la misma y el estado hemodinámico del paciente. Si la hemorragia es entero-cutánea realizaremos hemostasia local o compresión manual. La utilización de un dispositivo transparente y de dos piezas nos facilitará la visualización permanente del estoma.

    DEHISCENCIA.(imagen5) Es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel periostomal que puede afectar a una pequeña parte o a toda la circunferencia del estoma, con el consiguiente riesgo de peritonitis por filtración de materia fecal. Las causas más frecuentes son la tensión excesiva del intestino abocado y un diámetro del orificio cutáneo demasiado grande en relación al tamaño del intestino.

Imagen 5

    Intervenciones de enfermería. Valoraremos la extensión y la localización de la dehiscencia con la técnica de las agujas horarias para un mejor control evolutivo. Procederemos a curar de la dehiscencia como cualquier herida quirúrgica, aplicando después una crema barrera para evitar la filtración del efluente y facilitar la cicatrización por segunda intención. El dispositivo que se utilice será de dos piezas para evitar trIntervenciones innecesarias.

    EDEMA.(imagen 6) Es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de la mucosa intestinal como consecuencia de la movilización y manipulación propia del acto quirúrgico. Aunque este edema puede durar una o dos semanas y suele remitir espontáneamente, hay que vigilar y evitar que se cronifique, ya que podría ocluir el intestino y comprometer la funcionalidad de la ostomia, lo que implicaría una reintervención quirúrgica.

Imagen 6

    Intervenciones de enfermería. Valoramos el aspecto y coloración de la mucosa, así como la funcionalidad de la ostomía. Posteriormente aplicamos suero hipertónico frío sobre el estoma. No se debe utilizar nunca hielo directo por el riesgo de quemadura por frio en la mucosa.

    INFECCIONES PERIOSTOMALES. Es una complicación poco frecuente causada por la contaminación precoz de la herida quirúrgica que puede ocasionar una celulitis o un absceso y provocar otras complicaciones como la dehiscencia parcial o total del estoma. Puede requerir el desbridamiento y colocación de un drenaje tipo penrose. Se manifiesta con un cuadro inflamatorio con fiebre, dolor, rubor y supuración periostomal.

    Intervenciones de enfermería. Debemos extremar las medidas de asepsia en la cura del estoma e identificar precozmente los signos de infección. Cuando para tratar la infección se utiliza un drenaje, hay que intentar que el exudado no condicione la adhesión del dispositivo.

    OCLUSIÓN. Es la reducción o la pérdida de luz del intestino a causa de la aparición de un vólvulo o de bridas que obstaculicen el orificio parietal. Un edema de la mucosa intestinal puede comprometer también la luz intestinal.

    Intervenciones de enfermería. Realizamos una valoración de la funcionalidad del estoma y el control del estado general del paciente: dolor, distensión abdominal, fiebre, hipotensión arterial, etc. Intentaremos pasar una sonda empezando por un calibre pequeño que iremos aumentándo progresivamente. Esta maniobra debe hacerse siempre bajo supervisión del cirujano, puesto que es el que sabe la orientación que sigue el intestino.

    PERFORACIÓN y/ó FISTULIZACIÓN.(imagen 7) Generalmente, es una complicación secundaria a problemas de la técnica quirúrgica al realizar las suturas entero-aponeurótica, entero-parietal o entero-cutánea. Puede estar producida también por una recidiva de la enfermedad inflamatoria y por yatrogenia en la manipulación del estoma al realizar un sondaje para hacer lavados.

Imagen 7

     Intervenciones de enfermería. Hay que valorar toda la mucosa ostomal al hacer la cura, ya que la fístula puede aparecer en la zona inferior y estar cubierta por el propio estoma. Debe evitarse la fricción de los bordes de los dispositivos utilizando crema barrera o apósitos hidrocoloides. Es muy importante la detección precoz de signos de infección alrededor del estoma y la valoración de la cantidad y características del exudado: fecaloide, purulento, etc. Se realizará un cultivo bacteriológico del exudado.

    EVISCERACIÓN.(imagen 8) Es la exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal alrededor del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. Se produce cuando el orificio muscular es excesivamente grande en relación al tamaño del intestino abocado, hay hipertensión abdominal, la pared abdominal presenta una hipoplasia  o la implantación del estoma se realiza muy próxima a la herida laparotómica.

Imagen 8

    Intervenciones de enfermería. Aislaremos la zona con un campo estéril, protegiendo el tramo eviscerado con gasas estériles humedecidas con SF tibio, para evitar la contaminación y el secado del intestino.

    COMPLICACIONES TARDÍAS. Suelen aparecer cuando el niño ya está dado de alta, por lo que los conocimientos para la detección de estas complicaciones es un tema prioritario en la educación pre-alta de los padres.

    PROLAPSO.(imagen 9) Es la protusión de una asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del orificio del estoma. Técnicamente puede estar causado por un colon móvil proximal al estoma excesivamente largo o por un orificio muscular demasiado ancho. Otra causa seria la hipertensión abdominal por la tos o el llanto. Es más frecuente en ileostomías que en colostomías. Si el prolapso afecta a la calidad de vida del paciente hay que valorar la reparación quirúrgica.

Imagen 9

    Intervenciones de enfermería. Hay que valorar el grado de prolapso y  la funcionalidad del estoma. Realizamos maniobras de reducción colocando al paciente en decúbito supino y presionando con movimientos circulares suaves el extremo del estoma hacia el interior del orificio abdominal. Si es necesario, modificaremos la dieta del paciente para prevenir el estreñimiento.

    ESTENOSIS.(imagen 10) Es la disminución progresiva de la luz del estoma. Suele ser secundaria a otras complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino, nuevos brotes de la enfermedad de base  y puede originar cuadros suboclusivos o realmente oclusivos. La clínica se manifiesta por la dificultad de la evacuación.

Imagen 10

    Intervenciones de enfermería. Valoramos el grado de estenosis según el paso de una sonda, empezando por un calibre pequeño que iremos aumentando progresivamente. Las dilataciones con sonda deben realizarse siempre bajo supervisión del cirujano, puesto que es el que sabe la orientación que sigue el intestino. Hay que valorar la necesidad de irrigaciones con SF tibio para evitar la formación de fecalomas.

    GRANULOMA.(imagen 11) Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas que aparecen alrededor del estoma como consecuencia de una irritación cutánea persistente, causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal.

Imagen 11

      Intervenciones de enfermería. Controlar la retirada de los puntos o del estado de la sutura en caso de puntos reabsorbibles. Debemos aplicar el dispositivo correcto para evitar fugas de efluente y utilizar cremas barrera o niveladoras para conseguir una buena adaptación entre la piel periostomal y el dispositivo. El crecimiento del granuloma se puede controlar con la aplicación de nitrato de plata.

    RETRACCIÓN.(imagen 12) Es el hundimiento del intestino hacia el interior del abdomen a causa de una tensión excesiva del intestino, debida generalmente al aumento ponderal del niño. Se puede acompañar de una dehiscencia.

Imagen 12

     Intervenciones de enfermería. Colocamos un dispositivo adecuado que facilite la salida cutánea del estoma y aplicamos pasta niveladora en la zona desinsertada para conseguir un buen ajuste del dispositivo y evitar fugas hacia el interior del abdomen.

    HIPERPLASIA EPITELIAL. Es una complicación exclusiva de las urostomias. Consiste en la incrustación de depósitos fosfáticos que cubren total o parcialmente el epitelio del estoma y la zona periférica. Se asocia a las infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos y ph alcalinos.

     Intervenciones de enfermería. Hay que insistir al paciente y a la familia en la importancia de la higiene al realizar el cambio de dispositivo, así como en la importancia de evitar las fugas de orina utilizando los dispositivos y accesorios adecuados. Recomendaremos la ingesta abundante de agua y zumos de fruta y le enseñaremos a reconocer la correcta permeabilidad y funcionalidad de la urostomía y los signos precoces de infección urinaria.

    LESIONES YATROGÉNICAS. Suelen ser ulceraciones y lesiones por decúbito provocadas por materiales inadecuados, inespecíficos o mal utilizados.

    Intervenciones de enfermería. Hay que utilizar siempre el dispositivo adecuado a cada caso y situación. Cuando realicemos alguna exploración a través de la ostomía, intentaremos reconocer antes el trayecto del intestino con un tacto digital si es posible. Debemos detectar precozmente los signos de decúbito durante la utilización de varillas, fiadores o dispositivos rígidos y si la piel periostomal está afectada aplicar productos específicos para el tipo de lesión.

     UBICACIÓN DEL ESTOMA. Es una complicación frecuente, principalmente en cirugía de urgencia, que a menudo puede evitarse. Una ubicación errónea comporta complicaciones importantes como son  la imposibilidad de adecuar los dispositivos, las dermatitis por fugas, etc., lo cual provoca una alta dependencia del paciente en relación al manejo de su estoma, peor calidad de vida y puede llegar a originar cuadros depresivos.

     DERMATITIS PERIOSTOMAL. Es una alteración de la piel que circunda el estoma que puede aparecer tanto de manera inmediata como tardía. Las dermatitis periostomales son frecuentes y repercuten en el bienestar y calidad de vida del paciente, por lo que es muy importante mantener la integridad de la piel para evitar problemas dermatológicos.

La pérdida de la integridad cutánea de la zona está condicionada por varios factores: el tipo de estoma y su ubicación, la consistencia y calidad del efluente según sea colostomía o ileostomía, el estado nutricional y general del paciente, la higiene general y de la zona, la disponibilidad del material adecuado y, sobre todo la habilidad de los cuidadores.

TIPOS DE DERMATITIS.

• DERMATITIS QUÍMICA POR CONTAMINACIÓN DEL EFLUENTE.(imagen 13) Es el problema dermatológico más frecuente, principalmente en las ileostomías. Es una irritación química producida por el contacto de la piel con las heces, debido a que el dispositivo no se ajusta perfectamente al estoma a causa de una mala colocación de los dispositivos, ya sea por el tamaño o por la forma inadecuada del orificio de la placa adhesiva.

Imagen 13

• DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO.(imagen 14) Es poco frecuente debido a los avances en la composición de los materiales. La causa es  la alergia al adhesivo del dispositivo que provoca una lesión cutánea que coincide con la forma, localización y distribución del dispositivo, que no responde a las medidas habituales de prevención y cura y que provoca una cronificación de la dermatitis.

Imagen 14

• DERMATITIS FÍSICA o TRAUMÁTICA.(imagen 15) Depende siempre de la habilidad para aplicar los cuidados. Puede producirse por una maniobra traumática al retirar la bolsa, el cambio frecuente del dispositivo, la limpieza abrasiva al retirar los restos de heces y cremas, el roce o presión de equipos mal adaptados y el uso de material inadecuado o no específico.

Imagen 15

MANIFESTACIONES. Son las propias de cualquier dermatitis. Si es de 1er. grado la zona presenta eritema, edema y dolor y si es de 2º grado la zona presenta erosiones de la piel, llagas y sangrado. En cualquier caso, el paciente experimenta prurito en la zona y sensación de disconfort.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

• Valoración de las características de la lesión.

• Identificación de la causa.

• Valoración periódica de la extensión y el grado.

• Valoración del dispositivo adecuado a cada paciente.

• Ajuste al máximo del diámetro interno del dispositivo de acuerdo con el tamaño y la forma del estoma, comprobando que no haya fugas.

• Insistir al paciente y a los cuidadores sobre la necesidad de realizar una higiene correcta en el cambio de dispositivos, así como en el respeto a los tiempos de permanencia de los mismos.

• En las dermatitis de 1er. grado aplicar mercromina roja, dejarla secar y aplicar pasta barrera.

• En las dermatitis de 2º grado utilizar apósitos y pomadas con hidrocoloides y dispositivos de doble sistema.

• En las dermatitis alérgicas es necesario cambiar de marca de dispositivo.

PREVENCIÓN. La prevención de las dermatitis se basa en evitar los traumatismos físicos y químicos en la piel periostomal. Evitar los traumatismos físicos significa no frotar ni rascar, despegando los dispositivos con sumo cuidado y sólo cuando sea necesario. Para retirar las placas adhesivas se puede aplicar aceite de oliva a medida que se va despegando la placa. Después, se debe lavar y secar cuidadosamente la piel para que el nuevo dispositivo se pegue bien. Evitar los traumatismos químicos significa evitar el agua caliente, los jabones fuertes, los desinfectantes, el alcohol, los productos para facilitar la adhesión del tipo Nobecutan© y el contacto del efluente con la piel periostomal.

4.1.4. OBSERVACIONES.

QUÉ NO DEBE HACERSE EN EL MANEJO DE UNA OSTOMÍA. Hay algunas Intervenciones que no deberíamos realizar al cuidar una ostomía, como usar material no específico para la ostomía que estemos tratando, ni recortar o modificar la parte externa del dispositivo; hay que buscar el adecuado. Los  secadores de aire pueden producir irritaciones y quemaduras en la mucosa ostomal, por lo que su uso está contraindicado. El yodo y las soluciones yodadas pueden producir quemaduras, por lo que NUNCA  se deben aplicar al estoma ni alrededor de él.El uso sistemático de toallitas infantiles de limpieza no se aconseja ya que dejan la piel húmeda y la loción que contienen puede dificultar la adherencia de los dispositivos.

CUADRO COMPARATIVO ENTRE COLOSTOMÍA  E ILEOSTOMÍA. Este cuadro muestra las principales diferencias que presentan estos dos tipos de ostomías.

(1)   Los niños mayores pueden aprender a realizar técnicas de continencia como la irrigación y el uso de obturadores.

4.2. OSTOMÍAS DE ALIMENTACIÓN: GASTROSTOMÍA. Una gastrostomía es la comunicación del estómago con la pared abdominal. La gastrostomía percutánea es una técnica que permite la colocación de una sonda directamente en el estómago a través de la pared abdominal. Está indicada cuando se prevé una alimentación enteral artificial a largo plazo. Presenta una serie de ventajas en relación a la sondas nasogástricas: es más cómoda y estética para el paciente, la sonda no se puede colocar en la tráquea por error, el riesgo de regurgitación, de aspiración y de retirada involuntaria de la sonda es menor y el manejo es sencillo.

    El niño sometido a la realización de una gastrostomía precisa de unos cuidados pre y post operatorios específicos:

• CUIDADOS PREOPERATORIOS. Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes de la intervención. Le colocaremos una sonda nasogástrica, estableceremos un acceso venoso con una perfusión de mantenimiento y le administraremos la profilaxis antibiótica. Administraremos también la sedación según pauta de anestesia y aplicaremos anestésico tópico en la zona prevista para la punción.

• CUIDADOS POSTOPERATORIOS. Después de la realización de una gastrostomia, el niño debe guardar reposo en la cama durante 12 h. y le controlaremos las constantes vitales cada 4 h. durante las primeras 24 h. Estará a dieta absoluta durante 12 h., pasadas las cuales se inicia dieta líquida a través de la sonda de gastrostomia. Si en 24 h. no se presenta ninguna complicación, iniciaremos dieta enteral según pauta del gastroenterólogo. Estaremos atentos a la aparición de complicaciones.

4.2.1. MATERIAL: TIPOS DE SONDAS

• Sonda de gastrostomía endoscópica percutánea. (imagen 16) Es una sonda de silicona no colapsable que sobresale unos 20 cm de la piel. El calibre oscila entre 14 y 24 FR, lo cual reduce el riesgo de obturación de la sonda y permite la administración de alimentos y medicamentos triturados. La sonda queda fijada contra la pared interior del estómago por un disco de silicona o una cruceta con 3 o 4 pestañas. Externamente se sujeta al abdomen a través de un soporte que se fija con unas abrazaderas.

Imagen 16

• Sonda con balón. (imagen 17) Es una sonda de silicona radioopaca de unos 20 cm. de longitud y de 16 a 22 FR de calibre. Tiene un balón en el extremo que queda en el interior del estómago. La fijación interna se efectúa hinchando el balón con agua. El extremo externo incorpora un conector para distintas jeringas o equipos. Externamente se sujeta con un soporte que se fija con un cierre. En lactantes pequeños, teniendo en cuenta que su alimentación es totalmente líquida, se puede colocar una sonda Foley que nos ofrece calibres más pequeños.

Imagen 17

• Sonda de bajo perfil o botón. (imagen 18) Es una sonda de silicona de 2-3 cm. que se adapta a la superficie abdominal. Tiene un balón que la fija en el interior del estómago. El extremo externo es un tapón con válvula para prevenir el reflujo del contenido gástrico. Necesita unos sets de extensión (imagen 19) diferentes según sean para la administración en bolus o a débito. Este tipo de sonda se coloca a partir de la 6ª semana posterior a la implantación de la sonda de gastrostomía y se cambia cada 6-12 meses.

Imagen 18	Imagen 19

4.2.2. MANEJO DE LA  GASTROSTOMÍA.

• CUIDADOS DEL ESTOMA. Realizaremos una cura diaria los primeros 15 días, dos veces por semana a partir de la tercera y con más frecuencia si hay irritación, comprobando diariamente que no haya signos de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica alrededor del estoma. Levantaremos suavemente el soporte externo, con cuidado y sin tirones, para limpiar la zona del estoma con una gasa y agua tibia, con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Los primeros días se pinta la zona con un bastoncito de algodón y antiséptico y se coloca una gasa debajo del soporte externo para evitar roces y decúbitos. Posteriormente se puede proteger la piel con crema hidratante o con pasta lassar.

• CUIDADOS DE LA SONDA

  • Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo limpios con agua tibia y jabón suave. Aclarar y secar bien para que no queden restos de jabón.

  • Limpieza interna. Después de cada toma de alimento o medicación se tiene que pasar agua por la sonda, de 10 a 20 ml. según la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de nutrición enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua tibia y bastoncitos de algodón.

  • Comprobación de la posición. Antes de cada toma y cada 4-6 h. en los DC hay que comprobar que la sonda no se ha movido, observando la graduación en cm. de la sonda.

  • Giro de la sonda y cambio diario del esparadrapo. Hay que girar con suavidad cada día el soporte externo de la sonda o del botón, para evitar que se adhiera a la piel periostomal y para que esta respire.

  • Utilizar placas autoadhesivas protectoras de la piel o malla tubular para sujetar la sonda al abdomen. Hay que evitar el esparadrapo pero si no hay otra opción hay que cambiar diariamente el punto de sujeción.

  • Mantener el tapón de la sonda cerrado cuando no se utilice para evitar la salida del contenido gástrico.

  • Comprobar el volumen de agua del balón cada 2 semanas: aspirar el contenido del balón, comprobar que es el correcto e hincharlo de nuevo.

  • Cambiar la sonda cada 6-12 meses.

• ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS. (imagen 20) La técnica de administración de alimentos por la sonda de gastrostomía es la misma que si utilizamos una sonda nasogástrica. Existen tres formas de administrar una alimentación por sonda y según el caso se administrará por gravedad, en bolus con jeringa o en débito con bomba de infusión. Cada sistema cuenta con un material apropiado que es el que debemos utilizar. Al administrar la alimentación debemos tener en cuenta:

Imagen 20'

• Realizar la comprobación de residuo gástrico solo por indicación médica, no por sistema. Si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, desecharlo y esperar una hora antes de dar una nueva toma.

• Mantener al paciente incorporado 30-45 ⁰ durante la administración y hasta una hora después de acabar.

• En la alimentación por gravedad, mantener la bolsa colgada a 60 cm. por encima de la cabeza.

• Utilizar el material y las líneas de administración adecuadas a cada sistema.

• Al final de la toma, limpiar la sonda con agua para mantener la permeabilidad. Utilizaremos entre 5 y 20 ml. de agua según la edad.

• Limpiar el sistema de infusión con agua y jabón.

• Cambiar la bolsa y la línea cada 2-3 días.

• ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN. Los jarabes, ampollas y medicamentos líquidos no efervescentes se utilizan directamente, mientras que los comprimidos hay que triturarlos y diluirlos en una pequeña cantidad de agua. Al acabar hay que limpiar la sonda con agua. Al administrar medicamentos a través de la sonda, hay que respetar dos aspectos muy importantes:

  • No mezclar la medicación con la alimentación.

  • No mezclar medicación incompatible entre sí.

4.2.3. COMPLICACIONES. Las complicaciones de las sondas de gastrostomía pueden   ser mecánicas o gastrointestinales.

• Complicaciones mecánicas. Las más frecuentes son:          

  • Obturación de la sonda causada por la presencia de productos secos en el interior de la sonda a causa de una limpieza incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda. Hay que recordar que debemos limpiar la sonda después de cada administración de alimento o de medicación.

  • Pérdida de contenido gástrico alrededor del estoma. Puede estar causada por el desplazamiento de la sonda hacia el interior del abdomen o por un ensanchamiento del estoma. En esta situación debemos realizar una pequeña tracción de la sonda para juntar las paredes gástrica y abdominal y reajustar el soporte externo para evitar que se mueva.

  • Extracción de la sonda. Es la salida accidental o voluntaria de la sonda al exterior. Hay que tener en cuenta el tiempo que hace que la gastrostomía está  realizada, puesto que los tractos enterostómicos suelen estar maduros a las dos semanas de la construcción de la ostomía, lo que nos da un  margen de seguridad. Cuando la ostomía es reciente, hay que reponer la sonda lo más pronto posible para evitar el cierre de la ostomía, por lo que se debe acudir al hospital para que el cirujano recoloque la sonda. Si hace más de 15 días que está realizada hay un margen de hasta 5 días para volver a colocar la sonda sin que el estoma se modifique, aunque, obviamente el niño no puede permanecer tanto tiempo sin recibir alimentación y se deberá reintroducir la sonda lo más pronto posible. Esta maniobra la pueden realizar los padres.

  • Infecciones y dermatitis periostomales. Pueden tener diferentes causas y cada una de ellas requerirá unas Intervenciones de Enfermería diferentes.

  • Movimiento excesivo de la sonda que provoca un granuloma en la piel periostomal, a veces con sangrado leve. Debemos fijar bien la sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas con hidrocoloides.

  • Reacción a un cuerpo extraño como es la sonda. Protegeremos la piel con crema barrera y una gasa para evitar el contacto.

  • Higiene incorrecta y/o insuficiente. Tenemos que extremar la higiene diaria y cuidadosa del estoma.

  • Exceso de presión sobre el estoma. Para evitarlo regularemos la distancia entre el soporte externo y el estoma.

• Complicaciones gastrointestinales. Las más frecuentes son: diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y estreñimiento, y se manifiestan habitualmente durante la primera semana de la terapia enteral, puesto que es entonces cuando el tracto gastrointestinal debe adaptarse a la fórmula líquida, por lo que es muy importante ser riguroso con las normas de administración.

  • Náuseas, vómitos, diarrea, distensión y dolor abdominal. Son las más frecuentes y pueden tener muchas causas: posición incorrecta del paciente, posición incorrecta de la sonda, flujo de administración demasiado rápido, retención gástrica del alimento, fórmula inadecuada, hiperosmolar y/ó con contaminación bacteriana, efectos secundarios de algún medicamento y la angustia o ansiedad del paciente.

  • Estreñimiento. Las causas habituales son: un aporte insuficiente de líquidos, una dieta con pocos residuos, efectos secundarios de la medicación, hábitos intes tinales inadecuados y la inactividad.

  • Deshidratación. Hay que tener un cuidado especial con los pacientes que no pueden manifestar la sed. La causa de la deshidratación es una pérdida anormal de líquidos causada por: diarreas y vómitos, fiebre o sudoración excesiva.

  • Aspiración. Es una complicación de escasa incidencia pero muy grave, ya que puede originar procesos respiratorios importantes que comprometan y amenacen la vida del niño. La incidencia es más alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de conciencia disminuido.

• INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Las Intervenciones para prevenir y tratar las complicaciones de las gastrostomías son las adecuadas a la causa que las provoca y, como hemos visto, pasan por la higiene cuidadosa del estoma y de la sonda, la administración correcta de la alimentación, tanto técnica como cualitativamente y el conocimiento de los indicadores de aparición de estas complicaciones. Una vez más, la educación de los padres adquiere una importancia relevante.

4.2.4. OBSERVACIONES

• Cuidado de la boca. La higiene bucal debe mantenerse igual que si la alimentación fuera por boca. Hay que enseñar al niño a cepillarse los dientes y las encías con un dentífrico adecuado a su edad. Si los labios se resecan se puede aplicar vaselina o crema de cacao.

• El conocimiento de ciertos aspectos del cuidado cotidiano de su hijo facilitará la normalización de la vida familiar al disminuir la angustia de sus miembros ante lo desconocido. Algunos de estos aspectos son:

  • DOLOR. El estoma no duele porqué no tiene terminaciones nerviosas, el color rojizo es debido a la gran vascularización de la mucosa, por lo que se deben evitar los golpes y roces continuos del estoma. En niño puede dormir sobre el estoma.

  • MEDICACIÓN. No requiere ningún medicamento especial si no presenta otro problema de salud. Un aspecto a tener en cuenta es que la absorción de los medicamentos puede verse alterada según el nivel de la ostomía, por lo que hay que evitar la automedicación y consultar al pediatra para que ajuste las dosis.

  • BAÑO. Es preferible bañar al niño con el dispositivo y hacer el cambio después del baño. Así evitamos que se ensucie el agua y puede jugar en la bañera. Si lleva un sistema múltiple y no hay que retirar el disco, es mejor una ducha.

  • VESTIDO. Puede utilizar ropa normal que no le apriete sobre el estoma ni lo roce. Las camisetas tipo “body” son las adecuadas para evitar que los niños pequeños tengan acceso fácil a la bolsa. En niños incontinentes se debe proteger el estoma con una gasa y no poner el pañal directamente sobre el estoma.

  • TIPO DE VIDA. El niño ostomizado puede realizar todas las actividades propias de su edad y no necesita escolarización especial a causa de la ostomía. No hay que sobreprotegerlo, procurando que la ostomía no tenga consecuencias psicológicas nocivas. Se debe potenciar la confianza y la autonomía del niño para que no dependa en exceso de sus padres.

4.2.5. PENSAMIENTO CRÍTICO: PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LAS CURAS.

   Además del cuidado físico del estoma, técnica que pueden aprender con facilidad, el efecto psicológico que el estoma puede crear en los padres es muy importante para que el niño ostomizado esté bien cuidado y acepte, si tiene edad para darse cuenta, su situación. La atención al paciente ostomizado en la edad pediátrica implica fundamentalmente a los padres y incluye darles conocimientos, entrenarles en unas determinadas actividades y modificar y potenciar actitudes que faciliten la adaptación a la nueva situación. Por tanto, es necesario realizar una atención física, emocional y de rehabilitación socio-familiar desde que se decide la intervención hasta que se consigue la adaptación a la nueva forma de vida.

   La comunicación de que hay que practicar una ostomía a su hijo supone un impacto emocional importante en los padres y necesitan un tiempo variable para asumir la situación. Lógicamente pasarán por diversas fases:

• Shock: unos padres nunca están preparados para recibir el diagnóstico de una enfermedad importante en su hijo, que además precisa una ostomía para su tratamiento.

• Angustia y miedo: están frente a unos hechos adversos de los que no conocen el final, tienen que afrontar unos cambios importantes en su vida diaria y creen que no serán capaces.

• Culpabilidad: se sienten responsables de todo lo que le pasa a su hijo.

    Lo primero que piensan es que el niño sufrirá física y psicológicamente porqué no podrá llevar una vida normal como los otros niños. Llegar a convencerse de que su hijo puede hacer lo mismo que los otros niños es un proceso distinto para cada persona.

   Una buena y cuidada información, el razonamiento y la relativización pertinente, el dar importancia a lo que realmente la tiene, que es el hecho que el niño está superando una enfermedad y que la ostomía es la solución a un problema importante de salud para poder crecer y desarrollarse de manera normal, es lo que les llevará a adoptar una actitud positiva para asumir y controlar la situación. Hablar y compartir sus sentimientos con otros padres que han pasado por la misma situación ayuda a que los temores y la incertidumbre se minimicen.

    La participación precoz de los padres en el cuidado del niño ostomizado es fundamental para facilitar la aceptación de la situación, es la manera de perder el miedo a la ostomía y comprobar que el niño no sufre tanto como ellos piensan. Por lo tanto, hay que facilitar al máximo la entrada de los padres en la unidad para que adquieran los conocimientos y la técnica necesarios para evitar problemas y aprender como solucionarlos ellos mismos. Debemos estar con ellos cuando hagan las primeras curas y poco a poco dejar que tomen ellos la iniciativa. Es importante que sepan y noten que estamos allí en cualquier momento.

    La actitud de los padres es fundamental por la influencia que tiene en el niño y la asunción del estoma por su parte, facilitará el crecimiento y desarrollo normal de su hijo. Deben explicarle lo que le pasa y como debe cuidarse, de manera comprensible y adecuada a su edad.

   Si pasado un tiempo prudencial creemos que unos padres no han reaccionado emocionalmente a la situación, debemos plantearles la conveniencia de pedir ayuda a un profesional especializado.

4.2.6. BIBLIOGRAFÍA.

• Gelabert L., López M. Tipus de dispositius. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004

• Luelmo J. Complicaciones dermatológicas de las ostomías. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004

• Pino C., Bombardó J. Complicaciones de las ostomías. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004

• González E., Titos M., Medel M. Protocols i marcatge de les ostomies. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004

• Taller sobre los cuidados de enfermería al paciente ostomizado. Corporació Parc Taulí. Juny 2000.

• Lara LuqueR., Ramajo Pérez B., Bezunartea Ullod T., Aguilera Velasco E. Atención de enfermería en recién nacidos ostomizados. HGU “Gregorio Marañon”. Madrid.

• Parry A. Stoma Care in neonates. Journal of Neonatal Nursing. January 1998. 8-11.

• Minkes RK., McLean SE., Mazziotti MV., Langer JC. Stomas of the small and large intestine. April 2004. http://www.emedicine.com/ped/topic2994.htm

• Guia de cuidados de enfermeria en pacientes ostomizados. Grupo C.I.D.O. 1997.         http://www.coloplast.es    http://www.estomaterapia.com

• Solé Ripio P., Tegido Valentí M., Ruiz Fernández D., Casanova Millán B., Fuertes Ran C., Juan Ballina C., Vazquez Quiñoy C. Ostomías de alimentación. La Sonda Peg (Gastrostomía Endoscópica Percutánea). En : Revista ROL. Volumen 27 nº6 Junio 2004. Pág 33-36 

• Miguelena Bobadilla JM., Gil Albiol M., Escartín Valderrama J., Barranco Domínguez JI. . Gastrostomía quirúrgica mínimamente invasiva. En: Nutr Hosp. 2003, 18:264-284

• Martinez Coata C., Sierra C., Pedrón Giner C, Moreno Villares JM.,Lama R., Codoceo R. Nutrición enteral y parenteral en pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (supl 3): 1-33

• McConell EA. Administración de medicación a través de una sonda de gastrostomía. Nursing 2003; 21(6):45

• Pedrón Giner C., Martinez Costa C. Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. An Esp Pediatr 2001; 55(3):260-266

• Seguel RamírezF., Ollero Fresno JC., Morató Robert P., Rollán Villamarín V., Alvarez Bernaldo de Quirós,M. Experiencia en la colocación de la gastrostomía endoscópica percutánea en 60 niños. Cir Pediatr 2003; 16: 125-127 

• Duszak, Jr. R., Hodge JC., Coombs BD., Coldwell DM., KrasnyRM., Haskal ZJ.  Percutaneous Gastrostomy and Jejunostomy. March 2003 http://www.emedicine.com/radio/topic798.htm

• Vías de acceso más frecuentes en nutrición enteral.

  • http://nc.novartisconsumer/health.es/pubs/Nenteral.pdf

• Técnica de nutrición enteral por sonda.

  • http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hsc/quienes+somos/NED-04-tec.pdf

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

Sección de comentarios