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Capitulo 108: Nutrición enteral por sonda traspilórica


Autores:

  • Cristina Relaño Garcia

    •  Correo: crelano.hgugm@salud.madrid.org

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Hospitalización Pediátrica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  • María José Moyano Tost

    •  Correo: pika_p@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  • María del Rosario de Frutos Arribas

    •  Correo: ch_frutos@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España


Nutrición enteral por sonda traspilórica

INTRODUCCIÓN

    La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de aporte nutricional por la cual se administran sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo, a través de sondas implantadas por vía nasal,  oral u  ostomías. Se utiliza  cuando existe algún tipo de dificultad para la normal ingestión de los alimentos por la boca y siempre que el aparato digestivo conserve la capacidad de absorción y digestión. El término enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por vía parenteral, denominado Nutrición Parenteral (NPT)

    El objetivo de la NE es conseguir un estado nutricional adecuado previniendo la malnutrición y corrigiéndola cuando esta haya aparecido. La nutrición enteral no solo cumple este objetivo, sino que además, por ser más fisiológica, mantiene una correcta función intestinal gracias al efecto trófico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.

    Las primeras reseñas históricas sobre la nutrición enteral aparecen en la civilización egipcia y más tarde en la griega donde  utilizaban enemas nutritivos,  preparados con vino, leche y trigo, para el  tratamiento de la diarrea y para preservar la salud.

    Las evidencias más antiguas del uso de tubos en el tracto digestivo aparecen a finales del s. XVI y comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron un tubo de plata a través de la nariz basta la nasofaringe para alimentar a pacientes con tétanos. Más tarde Von Helmont utilizó catéteres más flexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomendó su introducción en el estómago. En 1790 Hunter trató con éxito un paciente con parálisis de los músculos deglutorios utilizando un tubo de hueso de ballena recubierto con piel de anguila y conectado a una vejiga, por donde introducía huevos, leche , vino y medicamentos para tratar al paciente. El éxito obtenido convirtió a la nutrición artificial mediante una sonda colocada en el estomago en un procedimiento creíble. En el s. XIX el presidente de los EEUU James Garfield fue mantenido durante 79 días con alimentación rectal a base de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky.

    A partir de 1950, se realizan las primeras experiencias que demostraron que era posible un crecimiento y reproducción normales en ratas alimentadas con dietas constituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminoácidos cristalinos, azúcares sencillos, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas, en una composición definida. Estas dietas se llamaron elementales. En 1969 Stephen y Randall publicaban sus experiencias con el uso de estas dietas elementales en pacientes en estado crítico, y eran conocidas por un reducido número de profesionales; ese mismo año la humanidad entera supo que ese era el modo como los tres astronautas Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron durante el viaje espacial que llevó al  hombre a la luna. Desde entonces, la alimentación enteral se ha ido perfeccionando convirtiéndose en un soporte nutricional seguro, sencillo y  científico.

 

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

    Los avances en las técnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los materiales para la administración de NE se han desarrollado de tal forma que han permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones clínicas en las que antes no era posible y reducir sus complicaciones.

NO INVASIVAS

  • Sondaje nasogátrico

  • Sondaje transpilórico

INVASIVAS

  • Gastrostomía

  • Yeyunostomía

 

INDICACIONES

   La nutrición enteral tiene una enorme importancia en el manejo del paciente crítico siendo actualmente una faceta más de su tratamiento. Está indicada cuando el paciente no pueda, no deba o no quiera comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, que además, pueden estar aumentadas por la propia enfermedad.

Diversos estudios en adultos y niños han demostrado que la NE es el mejor método para alimentar a un  paciente de forma adecuada siempre y cuando su función gastrointestinal lo permita,  que se debe iniciar de una forma precoz, que logra reducir las complicaciones sépticas y que incluso puede mejorar su pronóstico vital.

Ventajas de la Nutrición Enteral sobre la Nutrición Parenteral:

  1. Es más fisiológica. La vía digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la síntesis y secreción de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilización de los nutrientes absorbidos.

  2. Evita la vía venosa y  las complicaciones asociadas a la vía central.

  3. Es más fácil de preparar y administrar.

  4. Requiere menor número de medios técnicos y de personal que la NPT

  5. Es  más fácil de controlar.

  6. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas.

  7. Permite una utilización más eficiente de las sustancias nutritivas, con una mayor ganancia de peso.

  8.  Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.

  9. Disminuye la permeabilidad de la mucosa a las bacterias y toxinas, preservando la función inmune del intestino

  10. Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral

  11. Protege al intestino de lesiones por radiación

  12. Es menos traumática y mejor aceptada por el paciente

  13. Permite utilizar las dietas habituales, no siendo necesarias dietas elementales.

  14. Es más económica. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su administración es mucho menor.

   La nutrición enteral transpilórica es un método útil de  nutrición en el paciente crítico con ventilación mecánica importante y sedación profunda, o con alteración hemodinámica importante.

   Ventajas de la NE transpilórica sobre la NE gástrica:

  1. La rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente.

  2. La reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada, apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica.

  3. Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas.

TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS

    Para administrar una dieta enteral deben utilizarse las sondas fabricadas especialmente para este uso, que presentan un calibre, flexibilidad y resistencia adecuados para garantizar el máximo confort al paciente y evitar complicaciones indeseables. Los materiales más frecuentemente empleados en la fabricación de sondas son el PVC (cloruro de polivinilo) y el poliuretano o silicona. Actualmente las que más se usan son las de silicona ya que son de larga duración, y tienen  un diámetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo que tienen tendencia a ponerse rígidas con el tiempo, bajo la acción de los jugos digestivos. Por ello, es necesario reemplazarlas cada 7-10 días. Las sondas de poliuretano no son atacadas, ni alteradas por la acidez gástrica y pueden permanecer colocadas períodos de tiempo más largos.

    Existen sondas sin guía y con guía para facilitar su inserción, sondas no lastradas y sondas lastradas, con un lastre inerte de tungsteno, diseñadas para facilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración. En el extremo superior tienen una conexión en Y para facilitar el lavado y la administración de los fármacos.

    El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible.

Sondas de cloruro de polivinilo (PVC) Sondas de silicona

 

Sonda con guía

Sonda con guía lastrada

 

COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA

  1. Explicar al paciente en que consiste el procedimiento e informarle de las sensaciones que puede experimentar.

  2. Si el niño  tiene edad para comprenderlo solicitaremos su colaboración.

  3. Limpiaremos la boca y los conductos nasales.

  4. Medir la longitud de la sonda y señalarla. Realizaremos dos marcas, la primera hasta el estomago y la segunda hasta el píloro.

  5. La longitud que hay que  introducir hasta el estomago se calcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre ésta y el apéndice xifoides. FIG.1-2

  6. Para calcular la longitud hasta el píloro añadiremos los  cm. necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho. La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas mediciones. FIG.3

  7. Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar  la primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago. FIG.4

  8. Se comprueba inyectando 10-20 cc  de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio, aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a su paso por el estómago. FIG.5

  9. Se aspira y deben salir los cc de aire introducidos.

  10. A continuación colocaremos  al paciente en decúbito lateral derecho.

  11. Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida.  FIG.6

  12. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se inyectan 10 cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc la sonda debe estar bien posicionada. A la auscultación se oirá un gorgoteo en el hipocondrio derecho.

  13. Se introduce la sonda unos cm. más para intentar dejarla en la última porción del duodeno.

  14. Se retira el fiador.

  15. Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este es igual o mayor a 6   consideramos que está transpilórica. Si existen dudas se hará un control radiológico. FIG. 9-10

  16. Cuando la colocación resulta difícil se puede administrar metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del estomago al duodeno.

  17. Se introduce una sonda nasogástrica, generalmente por el mismo orificio nasal que la transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la medición de restos.

Fig 1 Fig 2

 

Fig 3 Fig 4

 

Fig 5 Fig 6

 

FORMA DE ADMINISTRACIÓN

  • Intermitente o continua; la elección de una u otra, vendrá determinada  por la situación clínica y la tolerancia digestiva de cada paciente.

  • La NET se debe iniciar a  0.5- 1 ml/kg/h

  • Se irá incrementando a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los restos gástricos sean inferiores al 25% del volumen administrado.

  • Se seguirá ese ritmo  durante las 24-48 h siguientes hasta alcanzar el aporte calórico necesario.

  • Si la cantidad de restos superior al 50% del volumen infundido en 2 horas, suspender ali­mentación enteral durante 2 horas.

  • Si la cantidad de resi­duos es inferior, incrementar el volumen.

  • No se debe  variar volumen y concentración al mismo tiempo.

  • Si hay signos de intolerancia a la nutrición enteral, pasar al punto donde haya tolerado, y hacer los cambios más lenta­mente.

  • Para pasar de enteral continua a intermitente: Di­vidir la cantidad total a administrar por 4 y dar la alimen­tación durante 3 horas dejando una libre, luego subir a 2 horas de infusión y 2 horas sin; una hora de infusión y 3 sin. O bien aumentar progresivamente las horas entre tomas: intervalos de 2, 3 y 4 horas.

  • Si estamos pasando de alimentación parenteral a enteral, la nutrición parenteral no se debe suspender hasta que el niño reciba al menos el 75% de sus necesidades por vía enteral.

  • A los niños menores de 3 años se les administrara formula infantil. Si hay intolerancia a las proteínas de la leche, diarrea o sospecha de daño intestinal se administrará hidrolizado de proteínas. Se iniciará a una concentración del 13% excepto en pacientes con diarrea o intolerancia en los que la concentración será menor.

  • A los niños mayores de 3 años se les administrara fórmulas líquidas pediátricas. El inicio es habitualmente diluido al ½, concentrándose progresivamente hasta alcanzar la concentración normal a las 48- 72 h.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Fijación de la sonda a la fosa nasal con  esparadrapo  poniendo un apósito hidrocoloide en el punto de apoyo  para evitar las ulceras por decúbito. FIG.7-8

  • Comprobación de la situación de la sonda.

  • Comprobar la permeabilidad mediante lavados con agua o SSF.

  • Medir residuos cada 4-8 horas  y  antes del inicio de la alimentación.

  • Lavar siempre la sonda con agua estéril, antes y después de cada bolo y cada 4 horas si la alimentación es   continua.

  • Peso diario, si la situación del paciente lo permite, y balance de entradas y salidas.

  • Valorar signos de intolerancia.

  • Si se administran  medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y después con agua estéril.

  • Evitar comprimidos triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda.

  • Si aparecen restos de alimentación en la sonda gástrica, comprobar si la sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha progresado a duodeno.

  • Cambiar c/ 24h los sistemas de infusión.

  • Administrar la NE a temperatura ambiente..

  • Manejo del instrumental y nutrientes con la mayor higiene posible. Las soluciones nutricionales deberán manejarse con cuidado durante su preparación, conservación y administración con el fin de evitar la contaminación bacteriana

  • Se deberá controlar el aspecto, color y consistencia de las mezclas.

  • Limpieza de nariz, fosas nasales y sondas.

  • Higiene bucal en cada turno.

Fig 7 Fig 8

 

Fig 9 Fig 10

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Sánchez C, López-Herce J, Moreno de Guerra M,  et al. The use of transpyloric enteral nutrition in the critically ill child. J Intensive Care Med 2000.

  • Panadero E, López-Herce J, Caro L, Sánchez A, et al. Transpyloric enteral feeding in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998.

  • De Lucas C, Moreno M, López-Herce J, Ruiz F, et al. Transpyloric enteral nutrition reduces the complication rate and cost in the critically ill child. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000.

  • Moreno Villares J, Vargas HJ, Ament EM: Nutrición enteral en pediatría.  An.Esp.Pediat.,1993.

  • Lama More RA, Banqué Molas M. Nutrición enteral en Pediatría. Ed. Novartis, Barcelona, 1999.

  • ASPEN 2002 Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients

  • César Sanchez Sanchez. Tesis doctoral.2001

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014