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Capitulo 108:
Nutrición enteral por sonda
traspilórica
Autores:
Nutrición enteral por sonda
traspilórica
INTRODUCCIÓN
La Nutrición Enteral (NE) es la
técnica de aporte nutricional por la cual se administran sustancias
nutritivas directamente en el aparato digestivo, a través de sondas
implantadas por vía nasal, oral u ostomías. Se utiliza cuando
existe algún tipo de dificultad para la normal ingestión de los
alimentos por la boca y siempre que el aparato digestivo conserve la
capacidad de absorción y digestión. El término enteral se aplica con
el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por
vía parenteral, denominado Nutrición Parenteral (NPT)
El objetivo de la NE es conseguir
un estado nutricional adecuado previniendo la malnutrición y
corrigiéndola cuando esta haya aparecido. La nutrición enteral no
solo cumple este objetivo, sino que además, por ser más fisiológica,
mantiene una correcta función intestinal gracias al efecto trófico
derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.
Las primeras reseñas históricas
sobre la nutrición enteral aparecen en la civilización egipcia y más
tarde en la griega donde utilizaban enemas nutritivos, preparados
con vino, leche y trigo, para el tratamiento de la diarrea y para
preservar la salud.
Las evidencias más antiguas del
uso de tubos en el tracto digestivo aparecen a finales del s. XVI y
comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron un
tubo de plata a través de la nariz basta la nasofaringe para
alimentar a pacientes con tétanos. Más tarde Von Helmont utilizó
catéteres más flexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomendó su
introducción en el estómago. En 1790 Hunter trató con éxito un
paciente con parálisis de los músculos deglutorios utilizando un
tubo de hueso de ballena recubierto con piel de anguila y conectado
a una vejiga, por donde introducía huevos, leche , vino y
medicamentos para tratar al paciente. El éxito obtenido convirtió a
la nutrición artificial mediante una sonda colocada en el estomago
en un procedimiento creíble. En el s. XIX el presidente de los EEUU
James Garfield fue mantenido durante 79 días con alimentación rectal
a base de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky.
A partir de 1950, se realizan las
primeras experiencias que demostraron que era posible un crecimiento
y reproducción normales en ratas alimentadas con dietas constituidas
por los nutrientes esenciales aislados: aminoácidos cristalinos,
azúcares sencillos, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas,
en una composición definida. Estas dietas se llamaron elementales.
En 1969 Stephen y Randall publicaban sus experiencias con el uso de
estas dietas elementales en pacientes en estado crítico, y eran
conocidas por un reducido número de profesionales; ese mismo año la
humanidad entera supo que ese era el modo como los tres astronautas
Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron durante el viaje
espacial que llevó al hombre a la luna. Desde entonces, la
alimentación enteral se ha ido perfeccionando convirtiéndose en un
soporte nutricional seguro, sencillo y científico.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Los avances en las técnicas de
acceso al tracto gastrointestinal y los materiales para la
administración de NE se han desarrollado de tal forma que han
permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones clínicas
en las que antes no era posible y reducir sus complicaciones.
NO INVASIVAS
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Sondaje nasogátrico
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Sondaje transpilórico
INVASIVAS
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Gastrostomía
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Yeyunostomía
INDICACIONES
La nutrición enteral tiene una enorme
importancia en el manejo del paciente crítico siendo actualmente una
faceta más de su tratamiento. Está indicada cuando el paciente no pueda,
no deba o no quiera comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades
nutricionales, que además, pueden estar aumentadas por la propia
enfermedad.
Diversos estudios en adultos y niños han demostrado que
la NE es el mejor método para alimentar a un paciente de forma adecuada
siempre y cuando su función gastrointestinal lo permita, que se debe
iniciar de una forma precoz, que logra reducir las complicaciones
sépticas y que incluso puede mejorar su pronóstico vital.
Ventajas de la Nutrición Enteral sobre la Nutrición
Parenteral:
-
Es más fisiológica. La vía
digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos. Su
llegada pone en marcha la síntesis y secreción de una serie de
enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y
secretora del aparato digestivo, y sobre la utilización de los
nutrientes absorbidos.
-
Evita la vía venosa y las
complicaciones asociadas a la vía central.
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Es más fácil de preparar y
administrar.
-
Requiere menor número de medios
técnicos y de personal que la NPT
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Es más fácil de controlar.
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Presenta menor número de
complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas.
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Permite una utilización más
eficiente de las sustancias nutritivas, con una mayor ganancia de
peso.
-
Mantiene la integridad anatómica
y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la
atrofia de las microvellosidades intestinales.
-
Disminuye la permeabilidad de la
mucosa a las bacterias y toxinas, preservando la función inmune del
intestino
-
Favorece la adaptación del
intestino a la alimentación oral
-
Protege al intestino de lesiones
por radiación
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Es menos traumática y mejor
aceptada por el paciente
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Permite utilizar las dietas
habituales, no siendo necesarias dietas elementales.
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Es más económica. El coste de la
fórmula enteral y del equipo necesario para su administración es
mucho menor.
La nutrición enteral transpilórica es un
método útil de nutrición en el paciente crítico con ventilación
mecánica importante y sedación profunda, o con alteración hemodinámica
importante.
Ventajas de la NE transpilórica sobre la NE
gástrica:
-
La rapidez en
alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente
cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del
aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente.
-
La reducción de la
motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente
críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares
hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada,
apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de
aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a
ventilación mecánica.
-
Menor riesgo de
aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para
movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas
invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en
los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes
que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren
administración de relajantes musculares en perfusión continua no
suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran
bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y
precisen enemas.
TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS
Para administrar una dieta enteral
deben utilizarse las sondas fabricadas especialmente para este uso, que
presentan un calibre, flexibilidad y resistencia adecuados para
garantizar el máximo confort al paciente y evitar complicaciones
indeseables. Los materiales más frecuentemente empleados en la
fabricación de sondas son el PVC (cloruro de polivinilo) y el
poliuretano o silicona. Actualmente las que más se usan son las de
silicona ya que son de larga duración, y tienen un diámetro interno
mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez
colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo que tienen tendencia
a ponerse rígidas con el tiempo, bajo la acción de los jugos digestivos.
Por ello, es necesario reemplazarlas cada 7-10 días. Las sondas de
poliuretano no son atacadas, ni alteradas por la acidez gástrica y
pueden permanecer colocadas períodos de tiempo más largos.
Existen sondas sin guía y con guía
para facilitar su inserción, sondas no lastradas y sondas lastradas, con
un lastre inerte de tungsteno, diseñadas para facilitar el paso
transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración. En el extremo
superior tienen una conexión en Y para facilitar el lavado y la
administración de los fármacos.
El calibre de las sondas se mide en
French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores
de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se
pueden introducir alimentos líquidos. Se deben elegir muy finas para que
el niño esté lo más cómodo posible.
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Sondas de cloruro de polivinilo (PVC) |
Sondas de silicona |
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Sonda con guía |
Sonda
con guía lastrada |
COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA
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Explicar al paciente
en que consiste el procedimiento e informarle de las sensaciones que
puede experimentar.
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Si el niño tiene
edad para comprenderlo solicitaremos su colaboración.
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Limpiaremos la boca y
los conductos nasales.
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Medir la longitud de
la sonda y señalarla. Realizaremos dos marcas, la primera hasta el
estomago y la segunda hasta el píloro.
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La longitud que hay
que introducir hasta el estomago se calcula midiendo la distancia
entre la punta de la nariz y la oreja y entre ésta y el apéndice
xifoides. FIG.1-2
-
Para calcular la longitud hasta el píloro añadiremos
los cm. necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho. La
mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que
facilitan estas mediciones.
FIG.3
-
Con la cabeza girada
hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa nasal haciéndola
avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera marca
realizada y que nos indica la llegada al estomago.
FIG.4
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Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a través de
una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el
fonendoscopio, aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia
producida por el aire a su paso por el estómago.
FIG.5
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Se aspira y deben
salir los cc de aire introducidos.
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A continuación
colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho.
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Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca
inyectando 2 cc de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el
hipocondrio derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida.
FIG.6
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Una vez que la
segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se inyectan 10 cc
de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc la sonda debe
estar bien posicionada. A la auscultación se oirá un gorgoteo en el
hipocondrio derecho.
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Se introduce la sonda
unos cm. más para intentar dejarla en la última porción del duodeno.
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Se retira el fiador.
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Para comprobar la situación de la sonda se aspira
líquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este es
igual o mayor a 6 consideramos que está transpilórica. Si existen
dudas se hará un control radiológico.
FIG. 9-10
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Cuando la colocación
resulta difícil se puede administrar metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o
eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del estomago
al duodeno.
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Se introduce una
sonda nasogástrica, generalmente por el mismo orificio nasal que la
transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la medición de
restos.
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| Fig 1 |
Fig 2 |
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| Fig 3 |
Fig 4 |
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| Fig 5 |
Fig 6 |
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
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Intermitente o continua; la elección de una u otra,
vendrá determinada por la situación clínica y la tolerancia
digestiva de cada paciente.
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La NET se debe iniciar a 0.5- 1 ml/kg/h
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Se irá incrementando a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los
restos gástricos sean inferiores al 25% del volumen administrado.
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Se seguirá ese ritmo durante las
24-48 h siguientes hasta alcanzar el aporte calórico necesario.
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Si la cantidad de restos superior
al 50% del volumen infundido en 2 horas, suspender alimentación
enteral durante 2 horas.
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Si la cantidad de residuos es
inferior, incrementar el volumen.
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No se debe variar volumen y
concentración al mismo tiempo.
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Si hay signos de intolerancia a
la nutrición enteral, pasar al punto donde haya tolerado, y hacer
los cambios más lentamente.
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Para pasar de enteral continua a
intermitente: Dividir la cantidad total a administrar por 4 y dar
la alimentación durante 3 horas dejando una libre, luego subir a 2
horas de infusión y 2 horas sin; una hora de infusión y 3 sin. O
bien aumentar progresivamente las horas entre tomas: intervalos de
2, 3 y 4 horas.
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Si estamos pasando de
alimentación parenteral a enteral, la nutrición parenteral no se
debe suspender hasta que el niño reciba al menos el 75% de sus
necesidades por vía enteral.
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A los niños menores de 3 años se
les administrara formula infantil. Si hay intolerancia a las
proteínas de la leche, diarrea o sospecha de daño intestinal se
administrará hidrolizado de proteínas. Se iniciará a una
concentración del 13% excepto en pacientes con diarrea o
intolerancia en los que la concentración será menor.
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A los niños mayores de 3 años se
les administrara fórmulas líquidas pediátricas. El inicio es
habitualmente diluido al ½, concentrándose progresivamente hasta
alcanzar la concentración normal a las 48- 72 h.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Fijación de la sonda a la fosa nasal con
esparadrapo poniendo un apósito hidrocoloide en el punto de apoyo
para evitar las ulceras por decúbito.
FIG.7-8
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Comprobación de la
situación de la sonda.
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Comprobar la
permeabilidad mediante lavados con agua o SSF.
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Medir residuos cada
4-8 horas y antes del inicio de la alimentación.
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Lavar siempre la
sonda con agua estéril, antes y después de cada bolo y cada 4 horas
si la alimentación es continua.
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Peso diario, si la
situación del paciente lo permite, y balance de entradas y salidas.
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Valorar signos de
intolerancia.
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Si se administran
medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y después con
agua estéril.
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Evitar comprimidos
triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda.
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Si aparecen restos de
alimentación en la sonda gástrica, comprobar si la sonda
transpilórica se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha
progresado a duodeno.
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Cambiar c/ 24h los
sistemas de infusión.
-
Administrar la NE a
temperatura ambiente..
-
Manejo del
instrumental y nutrientes con la mayor higiene posible. Las
soluciones nutricionales deberán manejarse con cuidado durante su
preparación, conservación y administración con el fin de evitar la
contaminación bacteriana
-
Se deberá controlar
el aspecto, color y consistencia de las mezclas.
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Limpieza de nariz,
fosas nasales y sondas.
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Higiene bucal en cada turno.
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| Fig 7 |
Fig 8 |
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| Fig 9 |
Fig 10 |
BIBLIOGRAFÍA
-
Sánchez C,
López-Herce J, Moreno de Guerra M, et al. The use of transpyloric
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ill child. J Intensive Care Med 2000.
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