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Capitulo 107:
Alimentación enteral
Autores:
Alimentación enteral
INTRODUCCIÓN
La
alimentación es tan solo la fórmula y manera de proporcionar al cuerpo
humano unas sustancias que son indispensables. Estas substancias
constituyen los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento
de la vida. En el paciente pediátrico su estado nutricional condiciona
potencialmente su desarrollo y crecimiento. El objetivo de la nutrición
enteral es satisfacer las necesidades nutricionales requeridas para
ciertas situaciones especiales o patológicas.
DEFINICIÓN
La
nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en
administrar una fórmula alimentaria liquida de características
especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en
situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante,
no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades
suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional
adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo:
-
Neonatología:
-
Gran
prematuridad.
-
Displasia
broncopulmonar.
-
Malnutrición
proteicocalorica de cualquier etiología:
-
Enfermedades
digestivas.
-
Trastornos en
la deglución.
-
Reflujo
gastroesofágico.
-
Lesiones
esofágicas (estenosis, atresia)
-
Enfermedad
inflamatoria intestinal.
-
Pseudo
obstrucción intestinal.
-
Síndrome del
intestino corto.
-
Enteritis
postirradiación quimioterapia.
-
Fístulas
digestivas.
-
Diarrea
crónica.
-
Pancreatitis
aguda.
-
Hepatopatía
crónica.
-
Enfermedades
neurológicas:
-
Coma.
-
Parálisis
cerebral.
-
Estados
hipermetabólicos :
-
Anorexia
nerviosa.
VÍAS DE ACCESO EN LA NUTRICIÓN ENTERAL
La elección de la vía para la administración de los nutrientes (sondas u
otomías) viene dada por el tiempo programado para la NE.,
individualizándose para cada paciente.
La frecuencia
de las alimentaciones, la duración de la nutrición y el estado del
paciente se deben tener en cuenta para escoger la vía óptima.
-
Nasogástrica:
la ventaja principal de esta vía es la facilidad relativa con que se
inserta la sonda.
-
Nasoyeyunal:
permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente
es incapaz de tolerar el alimento en el estómago o presenta
problemas de regurgitación i aspiración del contenido gástrico.
-
gastrostomía
o yeyunostomía: éstas están indicadas cuando la alimentación por
sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en
pacientes con alteraciones neurológicas y de la deglución.
COMPOSICIÓN
Las
necesidades energéticas y nutricionales cambian a lo largo de las
diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes
preparados de nutrición enteral para las diferentes edades pediátricas.
El
funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para
digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los
lactantes, igualmente estos necesitan una mayor cantidad de agua para
excretar una misma cantidad de soluto ya que todavía no han desarrollado
bien la capacidad de concentración de orina. Por otra parte durante los
dos primeros años de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural
es mas rápido por lo que se requiere un mayor aporte energético.
No
es preciso exponer las múltiples ventajas de la LM que exceden este
tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentación para un
neonato sano qué decir para uno enfermo. En muchos casos será imposible
la alimentación directa al pecho, por lo que la madre deberá extraerse
la leche para dársela al neonato y esta será introducida por sonda
nasogástrica.
La
leche materna presenta en su composición, variabilidad desde que
comienza al final del embarazo: calostro, leche de transición y leche
madura.
|
Componente |
Calostros /100 ml |
Leche
madura /100ml |
|
Energia (Kcal) |
58 |
70-75 |
|
Agua
% |
87.2 |
88 |
|
Lactosa g. |
5.3 |
7.3 |
|
Nitrógeno total mg |
360. |
171 |
|
NNP
mg |
47 |
42 |
|
Proteinas totales mg |
2.3 |
0.9 |
|
Casina mg |
140 |
187 |
|
Alfa-lactoalbumnia
mg. |
218 |
161 |
|
Lactoferrina |
330 |
167 |
|
IgA
mg |
364 |
142 |
|
Grasa
totales g. |
2.9 |
4.2 |
|
Ácido
linoleico (% del total) |
6.8 |
7.2 |
|
Ácido
linoléico |
|
1.00 |
|
C20 y
22 polinsaturados |
10.2 |
2.9 |
|
Colesterol mg |
27 |
16 |
|
Vitaminas A mg |
89 |
47 |
|
Betacaroteno mcg |
112 |
23 |
|
Vit D mcg |
---- |
0.004 |
|
Vit E mcg |
1.280 |
315 |
|
Vit K mcg |
0.23 |
0.21 |
|
Tiamina mcg |
15 |
16 |
|
Vit B6 mcg |
12 |
28 |
|
Vit B12 mcg |
200 |
26 |
|
Ácido
Ascorbico mcg |
4.4 |
4.0 |
|
Cálcio mg |
23 |
28 |
|
Magnesio |
3.4 |
3.0 |
|
Sodio |
48 |
15 |
|
Potasio |
74 |
40 |
|
Fosforo |
14 |
15 |
|
Cobre |
46 |
35 |
|
Yodo
mcg |
12 |
7 |
|
Hierro mcg |
45 |
40 |
|
Zinc
mcg |
540 |
166 |
Hay
dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches
Extracción Manual y Extracción mediante Sacaleches:
-
Lavarse muy bien las manos antes de comenzar.
Tanto sí se
va a extraer la leche de forma manual como con bomba se debe primero
preparar el pecho para facilitar la extracción, provocando el
reflejo de bajada o de eyección láctea. Para ello seguir estos tres
pasos
-
Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada
de la leche (también puede ser después de una ducha tibia, o
aplicando paños tibios durante algunos minutos)
Extracción Manual
-
Tomar el pecho con la mano, colocando el pulgar por encima de la
areola ( la zona coloreada alrededor del pezón) y los demás dedos
por debajo, como formando una letra “C”.
-
Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y
el índice. Repetir esta maniobra rítmicamente.
.
-
La leche
extraída se depositara en un recipiente esterilizado. El
procedimiento se repetirá rítmicamente para vaciar completamente los
depósitos de leche.
-
Una vez que
no salga más leche se cambiará la posición de la mano girándola un
poco y repitiendo el mismo procedimiento.
Extracción con
bomba
-
Son necesarios unos conos del tamaño adecuado para
adaptarse a cada pecho.
-
Hay que
lavarse
bien las manos
antes de montar el equipo y
no tocar las partes que estarán en contacto con la
leche.
-
Tras
humedecer con agua tibia los bordes de las copas,
para obtener una adaptación más hermética, aplicarlo al pecho y
hacer funcionar el aparato
-
En los eléctricos se debe empezar por la menor
intensidad de succión y aumentar gradualmente tanto como sea posible
sin sentir malestar.
-
La leche puede
tardar uno o dos minutos
en empezar a salir.
-
Conviene comprobar periódicamente la correcta
adaptación de la copa, observando los movimientos rítmicos que debe
hacer el pezón.
-
En una sesión no deben sobrepasarse los
20 minutos
para cada pecho
-
Al acabar,
desmontar y lavar enseguida el aparato
siguiendo las instrucciones del fabricante. Las partes que deban
esterilizarse, hay que mantenerlas tapadas hasta el siguiente uso.
Conservación y
almacenamiento de la leche:
Leche madura recién exprimida y guardada en un recipiente cerrado se
mantiene a temperatura ambiente, a 25º C o menos, durante 8 horas y en
el frigorífico, a 4ºC o menos durante unos dos días.
La
leche congelada se conserva durante:
-
2 semanas en
el congelador incluido dentro del frigorífico (*/***).
-
3 meses en el
congelador de puerta separada del frigorífico.
-
6 a 12 meses
en congeladores de tipo comercial a (-20ºC***)
Cómo
descongelar y calentar la leche:
-
Nunca se debe
calentar la leche materna en el microondas (éste puede alterar los
nutrientes y la leche podría estar muy caliente). Para descongelarla
se debe colocar el contenedor en agua tibia durante aproximadamente
30 minutos.
-
Es normal que
la leche se separe en leche y crema. Agitar suavemente la botella
para mezclarla antes de administrar. Además, normalmente la leche
materna puede lucir azulada, amarillenta o café. Algunas madres
informan que ésta huele a jabón. Esto es normal, pero no debe oler a
leche agria.
-
Utilizar de
inmediato la leche descongelada o en caso contrario guardarla en el
refrigerador durante no más de 24 horas.
-
Dejando
aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes
pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, módulos
nutricionales y suplementos.
-
Dietas
completas: son las más utilizadas: son mezclas de los tres
nutrientes energéticos a las que se les ha añadido cantidades de
nutrientes no energéticos.
-
Estas se
dividen en:
-
Dietas
poliméricas: Se caracterizan por presentar proteínas, grasas e
hidratos de carbono en forma de grandes moléculas. Tienen un
agradable sabor y una baja osmolaridad, y están principalmente
indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y
digestiva.
-
Dietas
oligoméricas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en
forma predigerida las proteínas como oligopéptido (2-6 aa.) y
algún aminoácido libre. También CHO como polímeros de glucosa y
lípidos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor
osmolaridad y presenta escasa palatabilidad.
-
Dietas
elementales: Están constituidas por aminoácidos libres, CHO en
forma mono u oligomérica, MCT y ácidos grasos esenciales. Tienen
mal sabor y elevada osmolaridad. Están indicadas en pacientes
con función gastrointestinal muy afectadas.
-
Módulos
nutricionales: Están constituidos por un solo tipo de nutriente,
principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares
que permiten una formulación individualizada. Se emplean en
pacientes con unas necesidades nutricionales muy específicas.
Existen para proteínas, CHO, lípidos, módulos Calóricos y
módulos Proteicos.
-
Suplementos nutricionales: Están constituidos por uno o más
nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no
suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias
recomendadas, por lo que son útiles como complemento, pero no
como única fuente nutricional.
OBJETIVO
El
objetivo principal es proporcionar al niño la alimentación adecuada para
cubrir sus necesidades hídricas y calóricas.
-
Conservar la
comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento
-
Informar a la
familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento.
-
Conservar la
asepsia médica.
-
Observar y
registrar los efectos y resultados del procedimiento
-
Observar
signos y síntomas tempranos de complicaciones y emprender medidas
apropiadas.
Procedimiento
para sondaje nasogástrico:
Material:
-
Sonda
gástrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para niños de
mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o
polivinilo.
-
Guantes no
estériles.
-
Pinzas de
kocher.
-
Jeringa
-
Batea
-
Fonendoscopio
-
Esparadrapo.
-
Lubricante
hidrosoluble o agua.
-
Dispositivos
de sujeción si son necesarios.
Método:
-
Lavado de
manos
-
Examinar la
SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su
colocación.
-
Medir la
sonda nasogástrica de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y
del lóbulo de la oreja hasta el punto medio entre apófisis xifoides
y ombligo.
-
Marcar la
medida con rotulador.
-
Lubricar la
SNG con agua o lubricante hidrosoluble.
-
Introducir la
sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada
-
Comprobar que
la sonda esta en el estómago:
-
Pinzar la
sonda para evitar vertido del contenido gástrico.
-
Fijar la
sonda con esparadrapo
-
Colocar al
niño en posición cómoda y realizar las medidas higiénicas que se
precisen.
-
Lavado de
manos.
Precauciones y
recomendaciones:
-
Interrumpir
el procedimiento ante la aparición de obstáculos o resistencias,
nunca forzar.
-
Si el niño
vomita durante el procedimiento:
-
No fijar
nunca a la frente por mayor riesgo de úlceras por presión en la
nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.
-
Cambiar la
sonda cada 48 horas o según necesidad.
-
Cada vez que
se cambie la sonda se introducirá en el orificio nasal contrario,
para evitar enrojecimiento o lesiones.
-
Realizar
regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales.
Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al día
utilizando un dentífrico habitual más solución antiséptica. Utilizar
crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas
nasales una vez al día. Si se trata de un bebe limpiar la boca con
una torunda.
-
Movilizando
la sonda para prevenir decúbitos e irritaciones debido a la rigidez
de la sonda.
Procedimiento
para la administración del alimento:
Existen tres formas de alimentarse por sonda:
-
Gravedad: En
esta forma de alimentación, se usa una línea de administración. El
alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad.
-
Jeringa: Se
introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar línea
de administración.
-
Bomba:
Administración del alimento mediante una línea conectora, con la
ayuda de un aparato que regula la infusión del alimento.
-
La
administración del alimento puede realizarse de dos maneras:
intermitente o continua.
-
Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas
al día, es la más parecida a la alimentación habitual.
-
Continua:
el alimento es administrado sin interrupción durante 12-16
horas.
-
La
elección de estas será según indicación médica o enfermera.
Material:
-
Leche
materna, leche artificial o preparados nutricionales.
-
Biberón o
contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o
contenedor semi-rígido)
-
Línea
de administración universal ( van bien con cualquier tipo de
contenedor)
-
Jeringa de
50ml (para el alimento y el agua)
-
Jeringa de
5-10ml ( para la administración de medicamentos)
-
Bomba de
infusión (cuando sea necesario)
Cuidados:
Antes y durante
de la administración:
-
Debemos
comprobar la fecha de caducidad del alimento.
-
El alimento
se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la
nevera sacarlo media hora antes.
-
No mezclar
restos de biberones.
-
No mantener
colgado más de 24 horas ningún alimento abierto o conectado.
-
Para la
administración del alimento, es necesario incorporar al niño unos
30-45º. Esta posición se debe mantener durante la comida y una hora
después de haber terminado, si la infusión es continua es
recomendable mantener al niño siempre un poco incorporado.
-
El alimento
debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza.
-
Comprobación
de la retención gástrica: existe residuo gástrico si el volumen
aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en
este caso se debe desechar el líquido aspirado y esperar una hora
antes de la nueva toma.
-
Graduar la
velocidad de infusión en caso de utilización de línea, con o sin
bomba.
-
No mezclar la
medicación con el alimento: después de introducir el medicamento por
la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran
directamente jarabes o medicamentos líquidos, no efervescentes, en
el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una
pequeña cantidad de agua.
Al terminar la
administración:
-
Después de
tomar el alimento es recomendable que el niño este tranquilo de
30-60 minutos.
-
Lavar con
agua del grifo y jabón la jeringa, la línea de administración y el
contenedor ( deben cambiarse como mínimo cada 2-3 días)
-
La sonda ha
de estar cerrada siempre que no este pasando alimento.
Complicaciones
-
Obstrucción
de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos
secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua
tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir
administrar 5ml de bebida de cola y después pasar de 5-10ml de agua.
Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.
-
Recordar que
después de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la
sonda.
-
Extracción de
la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla.
-
Nauseas y/o
vómitos: puede ser debidas a una posición incorrecta del paciente,
velocidad inadecuada de infusión, excesivo contenido gástrico,
causas relativas a la dieta o medicación. En estos casos
colocaríamos al niño en la posición correcta, incorporándolo 30-45º.
Pararíamos la nutrición de una a dos horas, si al aspirar no existe
retención gástrica reanudaríamos la administración a velocidad
adecuada, si existe retención averiguar el posible origen.
-
Tos
irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar
que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.
-
Diarrea:
puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado rápido, al
administrar el alimento demasiado frío o al utilizar inadecuadas
normas higiénicas. Parar y reiniciar la administración de 1-2horas,
administrar el alimento a temperatura ambiente.
-
Estreñimiento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar
líquidos o fibra y si es posible, deambular.
-
Sensación de
sed: revisar la ingesta de líquidos.
BIBLIOGRAFÍA
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