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Capitulo 107:
Alimentaci? enteral
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Enfermer? en Cuidados Cr?icos y Neonatales
Autores:
Alimentaci? enteral
INTRODUCCI?
La
alimentaci? es tan solo la f?mula y manera de proporcionar al cuerpo
humano unas sustancias que son indispensables. Estas substancias
constituyen los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento
de la vida. En el paciente pedi?rico su estado nutricional condiciona
potencialmente su desarrollo y crecimiento. El objetivo de la nutrici?
enteral es satisfacer las necesidades nutricionales requeridas para
ciertas situaciones especiales o patol?icas.
DEFINICI?
La
nutrici? enteral es una t?nica de soporte nutricional que consiste en
administrar una f?mula alimentaria liquida de caracter?ticas
especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en
situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante,
no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades
suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional
adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo:
-
Neonatolog?:
-
Gran
prematuridad.
-
Displasia
broncopulmonar.
-
Malnutrici?
proteicocalorica de cualquier etiolog?:
-
Enfermedades
digestivas.
-
Trastornos en
la degluci?.
-
Reflujo
gastroesof?ico.
-
Lesiones
esof?icas (estenosis, atresia)
-
Enfermedad
inflamatoria intestinal.
-
Pseudo
obstrucci? intestinal.
-
S?drome del
intestino corto.
-
Enteritis
postirradiaci? quimioterapia.
-
F?tulas
digestivas.
-
Diarrea
cr?ica.
-
Pancreatitis
aguda.
-
Hepatopat?
cr?ica.
-
Enfermedades
neurol?icas:
-
Estados
hipermetab?icos :
-
Grandes
quemados.
-
Enfermedades metab?icas.
-
Glucog?esis tipo I.
-
Fases de
descompensaci?.
-
Aminoacidopatias.
-
Anorexia
nerviosa.
V?S DE ACCESO EN LA NUTRICI? ENTERAL
La elecci? de la v? para la administraci? de los nutrientes (sondas u
otom?s) viene dada por el tiempo programado para la NE.,
individualiz?dose para cada paciente.
La frecuencia
de las alimentaciones, la duraci? de la nutrici? y el estado del
paciente se deben tener en cuenta para escoger la v? ?tima.
-
Nasog?trica:
la ventaja principal de esta v? es la facilidad relativa con que se
inserta la sonda.
-
Nasoyeyunal:
permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente
es incapaz de tolerar el alimento en el est?ago o presenta
problemas de regurgitaci? i aspiraci? del contenido g?trico.
-
gastrostom?
o yeyunostom?: ?tas est? indicadas cuando la alimentaci? por
sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en
pacientes con alteraciones neurol?icas y de la degluci?.
COMPOSICI?
Las
necesidades energ?icas y nutricionales cambian a lo largo de las
diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes
preparados de nutrici? enteral para las diferentes edades pedi?ricas.
El
funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para
digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los
lactantes, igualmente estos necesitan una mayor cantidad de agua para
excretar una misma cantidad de soluto ya que todav? no han desarrollado
bien la capacidad de concentraci? de orina. Por otra parte durante los
dos primeros a?s de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural
es mas r?ido por lo que se requiere un mayor aporte energ?ico.
No
es preciso exponer las m?tiples ventajas de la LM que exceden este
tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentaci? para un
neonato sano qu?decir para uno enfermo. En muchos casos ser?imposible
la alimentaci? directa al pecho, por lo que la madre deber?extraerse
la leche para d?sela al neonato y esta ser?introducida por sonda
nasog?trica.
La
leche materna presenta en su composici?, variabilidad desde que
comienza al final del embarazo: calostro, leche de transici? y leche
madura.
|
Componente |
Calostros /100 ml |
Leche
madura /100ml |
|
Energia (Kcal) |
58 |
70-75 |
|
Agua
% |
87.2 |
88 |
|
Lactosa g. |
5.3 |
7.3 |
|
Nitr?eno total mg |
360. |
171 |
|
NNP
mg |
47 |
42 |
|
Proteinas totales mg |
2.3 |
0.9 |
|
Casina mg |
140 |
187 |
|
Alfa-lactoalbumnia
mg. |
218 |
161 |
|
Lactoferrina |
330 |
167 |
|
IgA
mg |
364 |
142 |
|
Grasa
totales g. |
2.9 |
4.2 |
|
?ido
linoleico (% del total) |
6.8 |
7.2 |
|
?ido
linol?co |
|
1.00 |
|
C20 y
22 polinsaturados |
10.2 |
2.9 |
|
Colesterol mg |
27 |
16 |
|
Vitaminas A mg |
89 |
47 |
|
Betacaroteno mcg |
112 |
23 |
|
Vit D mcg |
---- |
0.004 |
|
Vit E mcg |
1.280 |
315 |
|
Vit K mcg |
0.23 |
0.21 |
|
Tiamina mcg |
15 |
16 |
|
Vit B6 mcg |
12 |
28 |
|
Vit B12 mcg |
200 |
26 |
|
?ido
Ascorbico mcg |
4.4 |
4.0 |
|
C?cio mg |
23 |
28 |
|
Magnesio |
3.4 |
3.0 |
|
Sodio |
48 |
15 |
|
Potasio |
74 |
40 |
|
Fosforo |
14 |
15 |
|
Cobre |
46 |
35 |
|
Yodo
mcg |
12 |
7 |
|
Hierro mcg |
45 |
40 |
|
Zinc
mcg |
540 |
166 |
Hay
dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches
Extracci? Manual y Extracci? mediante Sacaleches:
-
Lavarse muy bien las manos antes de comenzar.
Tanto s?se
va a extraer la leche de forma manual como con bomba se debe primero
preparar el pecho para facilitar la extracci?, provocando el
reflejo de bajada o de eyecci? l?tea. Para ello seguir estos tres
pasos
-
Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada
de la leche (tambi? puede ser despu? de una ducha tibia, o
aplicando pa?s tibios durante algunos minutos)
Extracci? Manual
-
Tomar el pecho con la mano, colocando el pulgar por encima de la
areola ( la zona coloreada alrededor del pez?) y los dem? dedos
por debajo, como formando una letra ?C?.
-
Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y
el ?dice. Repetir esta maniobra r?micamente.
.
-
La leche
extra?a se depositara en un recipiente esterilizado. El
procedimiento se repetir?r?micamente para vaciar completamente los
dep?itos de leche.
-
Una vez que
no salga m? leche se cambiar? la posici? de la mano gir?dola un
poco y repitiendo el mismo procedimiento.
Extracci? con
bomba
-
Son necesarios unos conos del tama? adecuado para
adaptarse a cada pecho.
-
Hay que
lavarse
bien las manos
antes de montar el equipo y
no tocar las partes que estar? en contacto con la
leche.
-
Tras
humedecer con agua tibia los bordes de las copas,
para obtener una adaptaci? m? herm?ica, aplicarlo al pecho y
hacer funcionar el aparato
-
En los el?tricos se debe empezar por la menor
intensidad de succi? y aumentar gradualmente tanto como sea posible
sin sentir malestar.
-
La leche puede
tardar uno o dos minutos
en empezar a salir.
-
Conviene comprobar peri?icamente la correcta
adaptaci? de la copa, observando los movimientos r?micos que debe
hacer el pez?.
-
En una sesi? no deben sobrepasarse los
20 minutos
para cada pecho
-
Al acabar,
desmontar y lavar enseguida el aparato
siguiendo las instrucciones del fabricante. Las partes que deban
esterilizarse, hay que mantenerlas tapadas hasta el siguiente uso.
Conservaci? y
almacenamiento de la leche:
Leche madura reci? exprimida y guardada en un recipiente cerrado se
mantiene a temperatura ambiente, a 25? C o menos, durante 8 horas y en
el frigor?ico, a 4?C o menos durante unos dos d?s.
La
leche congelada se conserva durante:
-
2 semanas en
el congelador incluido dentro del frigor?ico (*/***).
-
3 meses en el
congelador de puerta separada del frigor?ico.
-
6 a 12 meses
en congeladores de tipo comercial a (-20?C***)
C?o
descongelar y calentar la leche:
-
Nunca se debe
calentar la leche materna en el microondas (?te puede alterar los
nutrientes y la leche podr? estar muy caliente). Para descongelarla
se debe colocar el contenedor en agua tibia durante aproximadamente
30 minutos.
-
Es normal que
la leche se separe en leche y crema. Agitar suavemente la botella
para mezclarla antes de administrar. Adem?, normalmente la leche
materna puede lucir azulada, amarillenta o caf? Algunas madres
informan que ?ta huele a jab?. Esto es normal, pero no debe oler a
leche agria.
-
Utilizar de
inmediato la leche descongelada o en caso contrario guardarla en el
refrigerador durante no m? de 24 horas.
-
Dejando
aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes
pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, m?ulos
nutricionales y suplementos.
-
Dietas
completas: son las m? utilizadas: son mezclas de los tres
nutrientes energ?icos a las que se les ha a?dido cantidades de
nutrientes no energ?icos.
-
Estas se
dividen en:
-
Dietas
polim?icas: Se caracterizan por presentar prote?as, grasas e
hidratos de carbono en forma de grandes mol?ulas. Tienen un
agradable sabor y una baja osmolaridad, y est? principalmente
indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y
digestiva.
-
Dietas
oligom?icas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en
forma predigerida las prote?as como oligop?tido (2-6 aa.) y
alg? amino?ido libre. Tambi? CHO como pol?eros de glucosa y
l?idos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor
osmolaridad y presenta escasa palatabilidad.
-
Dietas
elementales: Est? constituidas por amino?idos libres, CHO en
forma mono u oligom?ica, MCT y ?idos grasos esenciales. Tienen
mal sabor y elevada osmolaridad. Est? indicadas en pacientes
con funci? gastrointestinal muy afectadas.
-
M?ulos
nutricionales: Est? constituidos por un solo tipo de nutriente,
principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares
que permiten una formulaci? individualizada. Se emplean en
pacientes con unas necesidades nutricionales muy espec?icas.
Existen para prote?as, CHO, l?idos, m?ulos Cal?icos y
m?ulos Proteicos.
-
Suplementos nutricionales: Est? constituidos por uno o m?
nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no
suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias
recomendadas, por lo que son ?iles como complemento, pero no
como ?ica fuente nutricional.
OBJETIVO
El
objetivo principal es proporcionar al ni? la alimentaci? adecuada para
cubrir sus necesidades h?ricas y cal?icas.
-
Conservar la
comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento
-
Informar a la
familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento.
-
Conservar la
asepsia m?ica.
-
Observar y
registrar los efectos y resultados del procedimiento
-
Observar
signos y s?tomas tempranos de complicaciones y emprender medidas
apropiadas.
Procedimiento
para sondaje nasog?trico:
Material:
-
Sonda
g?trica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para ni?s de
mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o
polivinilo.
-
Guantes no
est?iles.
-
Pinzas de
kocher.
-
Jeringa
-
Batea
-
Fonendoscopio
-
Esparadrapo.
-
Lubricante
hidrosoluble o agua.
-
Dispositivos
de sujeci? si son necesarios.
M?odo:
-
Lavado de
manos
-
Examinar la
SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su
colocaci?.
-
Medir la
sonda nasog?trica de la punta de la nariz al l?ulo de la oreja y
del l?ulo de la oreja hasta el punto medio entre ap?isis xifoides
y ombligo.
-
Marcar la
medida con rotulador.
-
Lubricar la
SNG con agua o lubricante hidrosoluble.
-
Introducir la
sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada
-
Comprobar que
la sonda esta en el est?ago:
-
Pinzar la
sonda para evitar vertido del contenido g?trico.
-
Fijar la
sonda con esparadrapo
-
Colocar al
ni? en posici? c?oda y realizar las medidas higi?icas que se
precisen.
-
Lavado de
manos.
Precauciones y
recomendaciones:
-
Interrumpir
el procedimiento ante la aparici? de obst?ulos o resistencias,
nunca forzar.
-
Si el ni?
vomita durante el procedimiento:
-
No fijar
nunca a la frente por mayor riesgo de ?ceras por presi? en la
nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada d?.
-
Cambiar la
sonda cada 48 horas o seg? necesidad.
-
Cada vez que
se cambie la sonda se introducir?en el orificio nasal contrario,
para evitar enrojecimiento o lesiones.
-
Realizar
regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales.
Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al d?
utilizando un dent?rico habitual m? soluci? antis?tica. Utilizar
crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas
nasales una vez al d?. Si se trata de un bebe limpiar la boca con
una torunda.
-
Movilizando
la sonda para prevenir dec?itos e irritaciones debido a la rigidez
de la sonda.
Procedimiento
para la administraci? del alimento:
Existen tres formas de alimentarse por sonda:
-
Gravedad: En
esta forma de alimentaci?, se usa una l?ea de administraci?. El
alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad.
-
Jeringa: Se
introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar l?ea
de administraci?.
-
Bomba:
Administraci? del alimento mediante una l?ea conectora, con la
ayuda de un aparato que regula la infusi? del alimento.
-
La
administraci? del alimento puede realizarse de dos maneras:
intermitente o continua.
-
Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas
al d?, es la m? parecida a la alimentaci? habitual.
-
Continua:
el alimento es administrado sin interrupci? durante 12-16
horas.
-
La
elecci? de estas ser?seg? indicaci? m?ica o enfermera.
Material:
-
Leche
materna, leche artificial o preparados nutricionales.
-
Biber? o
contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o
contenedor semi-r?ido)
-
L?ea
de administraci? universal ( van bien con cualquier tipo de
contenedor)
-
Jeringa de
50ml (para el alimento y el agua)
-
Jeringa de
5-10ml ( para la administraci? de medicamentos)
-
Bomba de
infusi? (cuando sea necesario)
Cuidados:
Antes y durante
de la administraci?:
-
Debemos
comprobar la fecha de caducidad del alimento.
-
El alimento
se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la
nevera sacarlo media hora antes.
-
No mezclar
restos de biberones.
-
No mantener
colgado m? de 24 horas ning? alimento abierto o conectado.
-
Para la
administraci? del alimento, es necesario incorporar al ni? unos
30-45?. Esta posici? se debe mantener durante la comida y una hora
despu? de haber terminado, si la infusi? es continua es
recomendable mantener al ni? siempre un poco incorporado.
-
El alimento
debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza.
-
Comprobaci?
de la retenci? g?trica: existe residuo g?trico si el volumen
aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en
este caso se debe desechar el l?uido aspirado y esperar una hora
antes de la nueva toma.
-
Graduar la
velocidad de infusi? en caso de utilizaci? de l?ea, con o sin
bomba.
-
No mezclar la
medicaci? con el alimento: despu? de introducir el medicamento por
la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran
directamente jarabes o medicamentos l?uidos, no efervescentes, en
el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una
peque? cantidad de agua.
Al terminar la
administraci?:
-
Despu? de
tomar el alimento es recomendable que el ni? este tranquilo de
30-60 minutos.
-
Lavar con
agua del grifo y jab? la jeringa, la l?ea de administraci? y el
contenedor ( deben cambiarse como m?imo cada 2-3 d?s)
-
La sonda ha
de estar cerrada siempre que no este pasando alimento.
Complicaciones
-
Obstrucci?
de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos
secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua
tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir
administrar 5ml de bebida de cola y despu? pasar de 5-10ml de agua.
Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.
-
Recordar que
despu? de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la
sonda.
-
Extracci? de
la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla.
-
Nauseas y/o
v?itos: puede ser debidas a una posici? incorrecta del paciente,
velocidad inadecuada de infusi?, excesivo contenido g?trico,
causas relativas a la dieta o medicaci?. En estos casos
colocar?mos al ni? en la posici? correcta, incorpor?dolo 30-45?.
Parar?mos la nutrici? de una a dos horas, si al aspirar no existe
retenci? g?trica reanudar?mos la administraci? a velocidad
adecuada, si existe retenci? averiguar el posible origen.
-
Tos
irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar
que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.
-
Diarrea:
puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado r?ido, al
administrar el alimento demasiado fr? o al utilizar inadecuadas
normas higi?icas. Parar y reiniciar la administraci? de 1-2horas,
administrar el alimento a temperatura ambiente.
-
Estre?miento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar
l?uidos o fibra y si es posible, deambular.
-
Sensaci? de
sed: revisar la ingesta de l?uidos.
BIBLIOGRAF?
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