Capitulo 106: Alimentación del paciente pediátrico en estado crítico

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Autores:

•  Yolanda Puerta Ortega

  •  Correo: neida13@hotmail.com

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

Resumen:

   Se comentaran los diferentes tipos de alimentación que se suelen utilizar en estos casos, explicando las características de cada una, las vías por las que se administran y la manera de hacerlo.

   Se explicaría cómo hacer los cálculos de las necesidades energéticas para cada niño y se explicaría un método, la calorimetría indirecta.

Alimentación del paciente pediátrico en estado crítico

INTRODUCCIÓN

   La nutrición es fundamental a esta edad, y debemos prestar especial atención en los niños críticos, ya que su función principal no va a ser que el niño gane peso y crezca, como sabemos la mayoría de estos niños están sometidos a estrés, traumas, sepsis y otras situaciones que favorecen la desnutrición y esto nos va a suponer un empeoramiento de la enfermedad de base, retraso en su recuperación, aparición de múltiples complicaciones y todo esto conlleva una prolongación de su estancia en nuestra unidad y los riesgo que existen, como un aumento de la morbilidad, contraer infecciones, etc..

DEFINICIÓN

   Proporcionar al niño los nutrientes necesarios según su edad y situación, evitando el exceso de calorías, para ello se iniciará la alimentación lo antes posible, en las primeras 24 - 48 horas tras su ingreso en la unidad.

OBJETIVOS

• El objetivo principal es proporcionar al niño crítico la alimentación adecuada según su edad y sus necesidades según su evolución.

• Evitar la pérdida de masa corporal.

• Evitar la pérdida de respuesta inmunitaria.

• Favorecer la cicatrización de las heridas.

• Valorar la vía de administración más adecuada.

• Conocer los diferentes tipos de fórmulas y seleccionar la más conveniente.

• Conocer, vigilar y solucionar las posibles complicaciones de su administración.

• Establecer unos protocolos de actuación en base a los resultados obtenidos.

DESCRIPCIÓN

   En este capítulo vamos a ver  la importancia de administrar la adecuada alimentación al niño, las diferentes formas de hacerlo, ventajas e inconvenientes y las complicaciones que nos pueden aparecer. También hablaremos un método para calcular las calorías que necesita el niño en estado de reposo.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Existen varias formas para administrar la alimentación, se elegirá la manera más apropiada según cada situación y  la evolución del niño.

• Las vías de administración las podemos clasificar:

  • Nutrición Oral

  • Nutrición Enteral:

    • Sonda Nasográstrica

    • Sonda Traspilórica

      • Sonda Duodenal

      • Sonda Yeyunal

    • Gastrostomía

    • Yeyunostomía

  • Nutrición Parenteral

    • Vía Central

    • Vía Periférica

NUTRICIÓN ORAL

   Es la mejor manera para la alimentación siempre que sea posible.

Ventajas

• Es la forma más fisiológica para la alimentación

• Proporciona una mejor nutrición

• Presenta menos complicaciones

• Ayuda a la madurez gastrointestinal en neonatos.

• Proporciona gratificación oral y alivia el hambre.

NUTRICIÓN ENTERAL

• Consiste en administrar la fórmula alimentaría líquida adecuada para cada niño, en las diferentes zonas del tracto digestivo.

• Es la vía más utilizada, ya que por la situación de los pacientes críticos poco pacientes tienen tolerancia oral.

• Esta vía es condicionada por el estado nutricional del niño, por su patología y por el funcionamiento del tracto intestinal.

• En este tipo de alimentación se pueden usar sondas de polivinilo, poliuretano y de silicona, estas últimas son las más usadas ya que son las que más tiempo se pueden mantener puestas, estas pueden ser simples, lastradas o con fiador.

• Se puede realizar distintos mecanismos de infusión, tipo peristáltico, en bolos, por gravedad y por volumen (Fig. 2)

Indicaciones

• Esta vía de administración, se utiliza en niños que no pueden, no  deben o no quieren tomar alimento.

• Pacientes con alimentación parenteral y se quiera iniciar tolerancia digestiva.

• Pacientes con requerimientos energéticos incrementados (insuficiencia cardiorrespiratoria, neurológicos, cardiopatías congénitas corregidas, patología metabólica,…)

• Pacientes con problemas de digestión y/o absorción (Cirugías, diarreas crónicas,…)

Ventajas

• Es una manera fisiológica

• Permite recuperar o mantener  la función  del tubo digestivo ( secreciones enzimáticas, mantener la flora intestinal, motilidad gastrointestinal,..)

• Tiene menos complicaciones que la vía parenteral

Contraindicaciones

• Obstrucción intestinal

• Cirugía gastrointestinal reciente

• Enterocolitis necrotizante

• Hemorragia digestiva importante

La administración del alimento se puede hacer:

• Sonda Nasogástrica (SNG) (Fig.1)

  • La sonda se suele poner nasogástrica, pero en paciente con problemas en vías respiratorias altas o en neonatos muy prematuros, se suele utilizar orogástrica, esta sonda queda alojada en estómago.

  • La alimentación se puede realizar de manera intermitente o continua.

    • Una ventaja de la alimentación intermitente es permite descanso gástrico y que se realice una digestión fisiológica, pero hay que tener en cuenta, que la digestión puede producir alguna repercusión hemodinámica y respiratoria La alimentación intermitente se realiza en lactantes cada 3-4 horas y en mayores 4 tomas al día. Siempre cuando se inicia una alimentación, se empieza por una cantidad pequeña y se comprueba si el niño tolera, para saberlo:

      • # 1 hora después de la toma, se aspira por la sonda para medir restos, si se extraen ‹ 25% de la cantidad administrada, el niño tolera y se va aumentando paulatinamente la dosis  hasta alcanzar la cantidad calculada.

      • La alimentación de manera continua, es mejor tolerada por los pacientes críticos, siendo necesario cada cierto tiempo desconectar la alimentación durante unos 15-20 minutos y dejar la sonda abierta  para facilitar la descompresión gástrica y evitar la distensión abdominal que puede repercutir a nivel hemodinámica y respiratorio.  También se debe comprobar si  el niño tolera,  Tras 3 horas de alimentación continua, medimos restos y según estos:

        • ‹ 25% aumentaremos el ritmo.

        • 25-50% mantenemos el ritmo

        • › 50% comprobamos la posición de la sonda y disminuiremos el ritmo. Si se comprueba que el niño no tolera, se deja en absoluta y se iniciará al día siguiente.

  • Hay que tener en cuenta el riesgo que hay de vómitos y aspiraciones por lo que está contraindicada en pacientes con pseudorelajación.

Fig. 1 SNG (blanca) y STP (amarilla).

• Sonda Traspilórica (STP) (Fig.1)

  • La sonda tras pasar el píloro puede encontrarse en duodeno o en yeyuno.

  • Es menos fisiológica que la anterior pero evitamos las digestión gástrica y los posibles riesgo que conlleva.

  • Requiere que la alimentación sea de manera continua

  • Es necesaria una SNG para medir y evacuar los restos gástricos.

  • No está contraindicada en pacientes con sedación y relajación muscular.

• Gastrostomía (Fig. 3) y Yeyunostomía.

  • Indicaciones:

    • Cuando la alimentación enteral se va a prolongar más de 2 meses.

    • Cirugía digestiva superior.

  • La alimentación se puede realizar de manera intermitente y continua teniendo en cuenta las posibles complicaciones de cada una.

  • Complicaciones

    • Obstrucción de la sonda.

    • Extracción accidental.

    • Perforación gástrica.

    • Fuga del contenido gástrico al peritoneo.

    • Absceso en la pared

    • Celulitis.

    • Pérdida peritubo

    • Infección en la salida cutánea.

    • Necrosis de la pared abdominal.

    • Hemorragia gastrointestinal.

Fig. 3 Grastrostomia.

Mantenimiento de las sondas según se infunde el alimento:

• Intermitente

  • Lavar la sonda antes y después de la infusión o administración de medicación con agua o SF.

• Continua

  • Lavar la sonda cada 6-8 horas según la alimentación y tipo de sonda.

• Realizar los preparados y su administración en condiciones asépticas.

• Mantener los preparados a 4º C para su conservación.

• El volumen y la concentración de la alimentación se hace teniendo en cuenta la edad del niño, su peso, el estado nutricional y su patología.

Los tipos de alimentación que podemos administrar son:

• Dietas Completas

  • Poliméricas con proteínas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales.

    • El contenido proteico se indica con el porcentaje de calorías, este suele ser del 9 al 15%, son obtenidas de proteínas de carne, extractos de soja, lactoalbúmina y ovoalbúmina. Pueden clasificarse en normoproteícas (11-15%) e hiperproteícas            ( › 16%).

    • El contenido graso puede se estándar ( › 20%), bajo en grasa           ( 5-20%) y libre de grasa (‹ 5%) obtenidas de aceite vegetal.

    • Los H de C suelen ser almidón y dextrinomaltosa de baja osmolaridad, fácil digestión y/o absorción, la lactosa suele ser nulo o mínimo ya que es mal tolerada por pacientes críticos o malnutridos.

    • Todas contienen los minerales y electrolitos necesarios, no contienen gluten ni fibra. La fibra solo la contienen preparados especiales, fibra insoluble para evitar el estreñimiento y la hidrosoluble para evitar la diarrea.

    • La densidad  calórica es isocalórica (1ml= 0.7 Kcal) o hipercalóricas (1ml= ›1.5 Kcal).

• Oligoméricas

  • Peptídicas, están formadas por oligopéptidos con péptidos de longitud variable obtenidos por hidrólisis térmica y/o enzimática de leche, soja u otras fuentes.

  • Fórmulas elementales con L aminoácidos de síntesis, estos se deben tener en cuenta según la patología ya que pueden aumentar la osmolaridad.

• Dietas Modulares

  • Formadas por principios inmediatos aislados, según las necesidades nutricionales del paciente. Estos se presentan de dos maneras, líquidas o en polvo.

• Suplementos calóricos usados son:

  • Dextrinomaltosa   1g = 3.8 kcal   ( Maxijul ^R , Fantomalt ^R , Polycose ^R )

  • Triglicéridos de Cadena Larga. Emulsión LCT ^R  1ml = 4.5 kcal Solagen ^R     1ml = 4.3 kcal

  • Triglicéridos de cadena Media ( MCT):    Liquigen^R   1ml = 4.5 kcal. MCT Wande^R  1ml = 7.84 kcal

  • HC + Grasas: Duocal Líquido ^R   1ml = 1.5 kcal. Polvo 1 g = 4.92 kcal. MCT Duacal ^R 1ml = 4.8 kcal

• En dietas especiales encontramos:

  • Insuficiencia Renal: Suplena ^R 1 ml = 2 Kcal

  • Ricas en MCT:

    • Nutridrink ^R  1 ml = 1.5 Kcal

    • Portagen ^R 80% MCT (indicada en Quilotórax).

  • Insuficiencia Respiratoria (bajo contenido en HC y alto en grasa): Pulmocare^R  1ml = 1.5 Kcal

  • Hipermetabolismo:  Impart ^R ( hiperprotéica, normocalórica, con arginina,

    ác. Omega y nucleótidos).

  • Baja en Sodio: Pentaset bajo en sodio.

  • * El Monogen ^R  es un tipo de leche que está indicada en alteraciones linfáticas, alteraciones del metabolismo lipídico (Linfangiectasia intestinal, Abetalipoproteimenia Tipo I, Quilotórax, Esteatorrea intratable, postoperatorio del síndrome del intestino corto y en el defecto en la Beta oxidación de los ácidos de cadena larga o muy larga).Su composición es:

    • Por 100 grs:

      •  Energía Kj ( Kcal): 1786 (424)

      • Proteínas:11.4 g

      • HC: 68 g

      • Lípidos: 11.8 g:

        • Saturados 10.3 g

        • Monoinsaturados 0.35 g

        • Poliinsaturados  0.6 g

Según la edad del niño podemos guiarnos:

• Menores de 3 años:

  • Leche infantil o Fórmula adaptada al 13%   1 g = 5 Kcal: 1 cc = 0.7 Kcal

  • Hidrolizado de proteínas al 15-17%, se utiliza si el niño presenta diarrea con la leche infantil o tiene intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 1 g = 5.2 Kcal

• De 3 a 10 años:

  • Fórmula Completa pediátrica

    • Isosource Pediátrico ^R  1 ml = 1.2 Kcal

    • Pentaset Pediátrico ^R , Pediasure  ^R  1 ml = 1 Kcal

• * Mayores de 10 años:

  • Fórmula Completa de adultos (Precitene ^R , Pentaset ^R , Fresubin ^R )                        1 ml = 1 Kcal

  • Fórmulas Hiperproteícas

    • Precitene Hiperproteíco ^R   1 ml = 1.2 Kcal

    • Traumacal ^R    1 ml = 1.5 Kcal

  • Fórmulas Hipercalóricas  (Pentadrink ^R, Precitene Energético ^R, Pentaset Energético ^R)   1 ml = 1.5 Kcal

• El tipo de alimento adecuado para cada niño será prescrito por el médico.

• A la leche también podemos añadir cereales con y sin gluten según la edad del niño.

Las complicaciones que podemos encontrarnos con este tipo de nutrición las vamos a clasificar:

• Derivadas de la sonda.

  • Perforación al insertar la sonda

  • Lesión en el ala de la nariz

  • Sinusitis

  • Infecciones

  • Otitis

  • Celulitis

  • Estenosis pilórica

  • Irritación nasofaringea

• Derivadas de la alimentación

  • Oclusión de la sonda

  • Aspiración

  • Vómitos

  • Distensión abdominal

  • Intolerancia del alimento

  • Diarrea

  • Estreñimiento

  • Desequilibrios hidroelectrolíticos

  • Alteraciones  del metabolismo glucídico

El tratamiento de las dos complicaciones más habituales es:

• Diarrea

  • Valorar la cantidad y características de las deposiciones

  • Coger muestra para cultivo

  • Valorar si también hay distensión abdominal

  • Valorar si tiene medicación, iones en la dieta, el volumen y la osmaolaridad de esta, si son los causantes retirarlos si el posible.

  • Si mejora, seguir igual unos días y luego ir aumentando el volumen y la concentración.

  • Si no mejora,  cambiar la dieta  y si continúa dejar  en dieta absoluta para valorar  si se inicia nutrición parenteral o no.

• Estreñimiento

  • Valorar la dosis de relajantes musculares  y de sedación.

  • Poner un enema jabonoso y si no funciona, añadir laxantes al tratamiento

  • Cambiar la dieta por una con fibra

  • Si mejora, continuar igual

  • Si no mejora, valorar la distensión abdominal, disminuir el volumen de nutrición y valorar disminuir los relajantes y sedantes, si tras todas estas medidas no mejora, dejar en dieta absoluta e iniciar nutrición parenteral.

Fig. 2 Bomba de infusión

NUTRICIÓN PARENTERAL

• Es la administración directa en el sistema venoso de  los nutrientes que el paciente necesita. Esta puede ser total, es decir, aportar todos los nutrientes (NPT) o parcial, es decir, solo los necesarios (NPP).

• Indicaciones:

  • Cuando sea imposible la vía digestiva durante más de 4-5 días desde su ingreso en la unidad.

  • Malformaciones digestivas.

  • Resecciones intestinales amplias.

  • Íleo Paralítico.

  • Peritonitis

• Ventajas:

  • Permite cubrir todas las necesidades del paciente crítico sin influir la edad y patología de base.

• Vías de administración:

  • Periférica

    • Cuando la osmolaridad del alimento no sea superior de 800 mOsm/l           ( 0.66 Kcal/ml) y su duración sea inferior a 2 semanas.

  • Central.

    • Cuando la osmolaridad es entre 1300-1500mOsm/l, se puede llegar incluso hasta 1800 mOsm/l o si su duración va a ser superior a 2 semanas.

• Su composición estará equilibrada:

  • H de C: 50-60%

  • Lípidos: 30-40%

  • Proteínas: 10-15%

• Las complicaciones:

  • Para evitarlas debemos iniciar lo antes posible la NE.

  • Derivadas del catéter

    • Infección y sepsis.

    • Obstrucción del catéter

    • Vasculares (tromboflebitis, trombosis venosa)

    • Arritmias por la mala posición del catéter.

  • Metabólicas

    • Alteración de los iones (hiper/hipoglucemia, hiper/hiponatremia,…)

    • Hipertrigliceridemia

    • Acidosis metabólica.

    • Sobrealimentación.

  • Gastrointestinales

    • Atrofia intestinal

• La alimentación de esta forma, es preparada en dietética y el dietista es el que calcula las necesidades del niño (Fig.4) (Fig.5)

Fig. 4  NPT	Fig. 5 Etiqueta de dietética

MEDIDOR DE CALORIAS

• El monitor mide los parámetros de volumen, O₂ inspirado y espirado_, CO₂ espirado. Realiza los cálculos entre el O₂ inspirado y el CO₂ espirado, valorando el O₂ que consume el niño y así calcula las calorías que gasta.

• Este monitor se utiliza para medir las calorías que necesita el niño en estado de reposo, se emplea en niños en estado crítico ya que se encuentran con relajantes musculares y sedación.

• Es necesario calcular adecuadamente las calorías ya que si  aportamos más o menos calorías de las necesarias podemos encontrarnos:

  • Aporte insuficiente

    • Oxidación de grasa endógena

    • Pérdida de masa corporal magra.

    • Disminución de peso.

    • Disminución en la capacidad de los músculos respiratorios.

    • Aumento de la morbi-mortalidad.

  • Sobrealimentación:

    • Aumenta el consumo de O₂.

    • Aumenta en la producción de CO₂.

    • Aumenta la dependencia del respirador.

    • Aumenta la hipogénesis, el daño celular hepático.

    • Hiperglucemia.

    • Inhibe la capacidad del sistema reticuloendoteral para eliminar bacterias.

• Se calcula, colocando una pieza del monitor  (Fig. 5 y 6) entre el tubo del niño y las tubuladuras del respirador y se deja hasta que el indicador de calorías (Fig. 8) se queda estable y no se modifica más, aproximadamente se calcula en unos 20 minutos.

Fig. 5 Pieza del monitor	Fig. 6 Conexión niño-monitor
Fig. 7 Monitor de calorías	Fig. 8 Indicador de calorías

BIBLIOGRAFIA

• J. López-Herce Cid, C. Calvo Rey, MJ. Lorente Acosta, D. Jaimovich, A. Baltodano Agüero. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 1ª Edición

• J.J Alcón Sáez, J. Mataix Gil, M.A Elía Martinez, J. Dalmau Serra Nutrición Infantil. Acta Pediátrica  Española Vol. 62  nº 9 En: Nutrición  enteral pediátrica. Indicaciones para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España. 2004

• Lama More RA. Nutrición artificial, En: Arguelles Martín F, Polanco Allué I, eds, Manual de Gastroenterología pediátrica. Granada: Editorias Comares 1966

• Lama More RA. Manejo de las fórmulas especiales. En: Arguelles Martín F, Polanco Allué I, eds, Manual de Gastroenterología pediátrica. Granada: Editorias Comares 1966

• E. Dickason , B. Silverman , M.Schult. Enfermería Maternoinfantil  2ª Edición Vol. 2 Paradigma

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