INTRODUCCIÓN:

   Aunque el desarrollo de la  Endoscopia  Digestiva Alta, no ha tenido en el niño la amplia y cotidiana utilización que en el adulto,  los avances tecnológicos asociados principalmente a la fibra óptica, han hecho de esta, un proceder cada día más utilizado en el paciente pediátrico con fines tanto diagnóstico como terapéutico. En lo relacionado al uso de la Endoscopía Digestiva Alta en el paciente pediátrico critico, tiene en realidad dos indicaciones fundamentales, por una parte la presencia  de cuerpos extraños esofago-gástricos y por otra la presencia de hemorragia digestiva alta a la cual esencialmente dedicaremos el contenido de este capítulo, haciendo hincapié en lo relacionado al papel protagonista que juega la atención especializada de enfermería; tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz y seguimiento del proceso hemorrágico ya establecido. Si bien la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el niño, no suele tener consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que más alarma producen en el  paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende.

   Es importante tener en cuenta que los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el niño pequeño, son menos eficaces que las  del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva, ahí la importancia, a veces vital de la adecuada evaluación del niño con ésta patología.

   Por otra  parte, con el desarrollo progresivo de las unidades de pacientes críticos, se ha logrado que podamos rescatar pacientes que antes no sobrevivían a la gravedad del proceso patológico, pero a la vez las expone a múltiples complicaciones, entre  ellos la  HEMORRAGÍA  DIGESTIVA  ALTA, por lo que constituye una entidad con tendencias a incrementarse en nuestro universo de trabajo.

   En esta exposición trataremos de abordar las características, los principales aspectos preventivos, diagnósticos, el tratamiento, así como la importancia de la atención de enfermería con personal de alta calificación y entrenamiento.

DEFINICIÓNES:

Hemorragia Digestiva Alta:

   Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo duodeno- yeyunal (ángulo de Treitz)

   Aunque el sangrado digestivo alto puede presentarse de varias formas clínicas, incluso en ocasiones no visibles, nos vamos a referir a la forma de sangrado agudo que es el objetivo al cual dedicaremos este capitulo.

Hematemesis:

   Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, proveniente del aparato digestivo y que puede variar desde el rojo rutilante hasta color negro o negruzco.

Melena:

   Expulsión por el recto,  con las haces fecales, de sangre negra, alquitranada y muy mal oliente.

En ocasiones de un transito muy acelerado, esta sangre puede expulsarse por el recto, de color rojo.

OBJETIVOS:

   Teniendo en cuenta, que la Hemorragia Digestiva Alta, incluso en el niño, continúa siendo un problema grave de nuestras unidades y con frecuencia se manifiesta como una complicación más de un paciente previamente crítico, con resultados en ocasiones muy desalentadores, dirigimos nuestros objetivos  en dos vertientes principales.

1. Tratar de unificar criterios en cuanto a prevención, diagnóstico y terapéutica de esta entidad, de forma que nuestros pacientes cada día,  reciban mejor atención, alcanzando resultados más alentadores en lo referido a los índices de morbimortalidad.

2. Destacar la importancia que tiene una atención de enfermería por personal calificado y debidamente entrenado en la atención de estos pacientes tan gravemente enfermos.

CAUSAS DEL SANGRADO Y FENÓMENOS FISIOPATOLOGICOS ASOCIADOS.

   En  las unidades de cuidados intensivos pediátricos, podremos enfrentar al paciente con Hemorragia Digestiva en dos circunstancias:

1. Cuando la causa del internamiento es el sangramiento y entonces este responderá a patologías bien definidas.

2. Cuando el sangramiento Digestivo aparece como una complicación más del paciente en estado crítico, respondiendo entonces a otras causas, algunas no bien definidas.

 En el 1er caso las causas pueden sospecharse de acuerdo a la edad:

 

         Tabla 1: Causas del sangramiento según grupos de edades

   En el segundo caso cuando el sangrado aparece en un paciente en estado crítico, ello es debido a lesiones de la mucosa Esofagogastroduodenal, por fenómenos fisiopatológicos no bien establecidos aún, pero donde el denominador común final está dado por:

1. Incremento en factores agresivos ( secreción clorhidropéptica)

2. Pérdida de los mecanismos protectores ( capa mucosa)

3. Trastornos en los mecanismos de retrodifusión.

   Todos estos están  precedidos por Isquemia de la mucosa del Tractus Digestivo Superior.

Entre las causas más importantes pueden destacarse:

•  Gastropatía hemorrágica aguda.

•  Lesiones ulcerosas por Estrés.

•  Complicación de várices esofagogástricas ya existentes.

•  Desgarro de la mucosa esofagogástrica asociada al vómito. ( Síndrome de Mallory Weiss)

DIAGNÓSTICO:

   Si queremos diagnosticar precozmente y con certeza una posible Hemorragia Digestiva Alta hay que tener presente dos aspectos fundamentales:

1. Que en ocasiones son sus repercusiones hemodinámica como taquicardia, hipotensión, palidez, sudoraciones, etc., las que nos pone en alerta de su presencia y no debemos esperar a que aparezcan signos como la hematemesis o la melena para poner en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos.

2. Que aunque la presencia de deposición negra no siempre es debido a sangramiento, pues ciertos medicamentos como aquellos que contiene hierro o bismuto pueden simularla al igual que algunos alimentos como la espinaca, ante la duda y principalmente si existe algún otro elemento de sospecha: es preferible el resultado de estudios negativos precoces, que  confirmación positiva demasiado tarde.

   Cuando se presenta la duda sobre la presencia del sangramiento, es útil colocar una sonda nasogástrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago, evacuar la sangre y coágulos existentes, además de preparación para el examen endoscópico.

   Otro aspecto importante es tratar de establecer la cuantía del sangrado para lo cual sugerimos no confiarse en la simple apariencia del contenido que puede ser mal interpretado, a veces  exagerado tanto por los padres como por el personal sanitario.

   Un método práctico para determinar la cuantía  y con ello la gravedad de la hemorragia, es la que tiene en cuenta su repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.

            Tabla 2: Clasificación del sangramiento según repercusión hemodinámica.

   Una vez confirmada la existencia de la hemorragia, determinada la cuantía y simultáneamente iniciado el tratamiento de recuperación hemodinámica común a cualquier causa que la origine, debe dirigirse la atención a precisar el origen de la misma..

   En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, hepatopatía crónica, medicamentos como ácido acetilsalicílico o AINES, sangramientos digestivos previos, vómitos persistentes, etc.

    El examen físico minucioso puede alertarnos, además de los elementos hemodinámico, sobre la presencia de hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral, masa tumoral, etc.

   Posteriormente y tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, la Endoscopia es el procedimiento diagnóstico más útil a la vez que nos permite realizar cualquier proceder terapéutico indicado.

   Sólo para mencionarla, queremos referirnos a la Radiología convencional, antiguamente muy utilizada, pero que su poca sensibilidad para diagnosticar lesiones inflamatorias difusas, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos, lo engorroso del proceder y además el advenimiento de la Endoscopia con todas sus ventajas diagnóstico-terapéuticas, han hecho de esta, un método poco utilizado.

   Finalmente queremos mencionar el uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore que ante la sospecha de Várices Esofágicas, sangrado masivo y sin posibilidades de Endoscopia inmediata, es un método que puede orientarnos en el diagnóstico y servir como terapéutica siempre que se use por personal experimentado.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO.

A: Prevención de la Hemorragia

1. Tratar oportuna y adecuadamente todos aquellos procesos que condicionan la hemorragia  digestiva como son los estados de shock, sepsis, politraumatizados, traumas craneoencefálicos, grandes quemados, etc.

2. Iniciar la vía oral tan pronto las condiciones del paciente lo permitan. Recordar además que la vía enteral es la mejor forma de alimentación.

3. Tratar de evitar los estados de hipersecreción gástrica con caída del Ph por debajo de 3,5. Si hay posibilidades de monitorear el Ph gástrico, la neutralización con soluciones alcalinas, debe ser la elección.

4. Debe evitarse el uso indiscriminado de bloqueadores H2 o de bomba de Protones, ya que el Ph muy alcalino mantenido, puede elevar la posibilidad de complicaciones sépticas respiratorias hasta en un 16 % - 20%.

5. En pacientes con diagnóstico previo de Várices Esofágicas.

   1. Usar beta bloqueadores (Propranolol) con el objetivo de disminuir el flujo sanguíneo esplácnico.  Propranolol 1-2 mg/Kg/ día, en dos administraciones.

   2. Evitar el uso de sondas nasogástrica que puedan lesionar y desencadenar el sangrado.

6. El elemento psicológico tanto del paciente como de sus familiares, constituye un factor importante en la buena evolución del mismo.

B: Tratamiento del Episodio Agudo.

   Las múltiples causas que pueden producir hemorragia en el niño, así como la edad de este, hacen que cada caso tenga una respuesta muy particular, excepto en un denominador común que es la recuperación o mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente.

   Consideramos que la mejor forma de enfocar el tratamiento en el sangrado agudo severo, es teniendo en cuenta si la causa es de origen varicoso o no.

B1 - Hemorragia de origen varicoso.

   Como en toda hemorragia digestiva, se impondrá la Endoscopia precozmente tanto para confirmar la sospecha diagnóstica como para actuar terapéuticamente sobre la lesión sangrante.

Medidas Terapéuticas.

 

     

             Tabla 3: Opciones terapéuticas del tratamiento endoscópico en las várices esofágicas.

   Otros procederes como los TIPS y cirugía de derivación, no lo consideramos objeto de este trabajo.

B2 - Tratamiento de origen no varicoso

   Una vez detectados por la presencia misma de la Hematemesis o sospechado por los elementos clínicos, todo el personal técnico y profesional debe conocer su misión preestablecida para estos casos y desencadenar el proceso de acción terapéutica.

   Mantener la estabilidad hemodinámica es el primer objetivo a alcanzar; por lo que la canalización de venas preferentemente centrales, administración de volumen, clasificación de grupo sanguíneo, oxigenoterapia, monitorización del paciente y demás medidas, deben ponerse en práctica inmediatamente como se hace referencia en  el acápite correspondiente a la atención de enfermería.

   Iniciar precozmente la administración de bloqueadores H2 o bloqueadores de bomba de protones.

   A diferencia del adulto, en el paciente pediátrico, reservamos el uso de sonda nasogástrica sólo si queremos confirmar el diagnóstico, evitando aspiraciones bruscas y practicando el lavado,  cuando el especialista lo indica como preparación previa a la Endoscopia, lo cual no es la preferencia de todos los Endoscopista.

   Tan pronto las condiciones del paciente lo permitan y lo más precozmente posible, debe practicarse el proceder Endoscópico, con el objetivo de precisar la causa y de se posible actuar terapéuticamente.

   Con el objetivo de consideraciones pronósticas y aplicaciones del proceder terapéutico, los criterios de Forrest nos han sido de gran utilidad y lo recomendamos.

   Aunque el manejo Endoscópico es responsabilidad del especialista, el conocimiento del personal de enfermería sobre cuidado del paciente, mantener administración de volumen durante el proceder así como, el manejo de equipos auxiliares del tipo Plasma - Argón, Láser, etc., es imprescindible.

  Es importante que todo el personal en función del paciente conozca la terminología utilizada.

            Tabla 4: Criterios de Forrest. (Endoscópicos Predictivos de Recidiva)

   Una vez realizado el proceder Endoscópico pueden utilizarse diferentes métodos terapéuticos.

•  Inyección de sustancias hemostáticas: Polidocanol, solución hipertónica, Cianocrilatos, etc.

•  Coagulación por  Cauterio: Alto riesgo de complicación.

•  Coagulación con Láser: Resultados variables y no excenta de complicación.

•  Coagulación con Plasma-Argón: Hemos tenido excelentes resultados como proceder único o asociado al  adhesivo Tisuacryl.

   Aunque existen diferentes criterios con relación a los anteriores métodos, hemos tenido los mejores resultados y recomendamos la siguiente metodología:

   En caso de Forrest I  a  y  I b: Coagulación con Plasma-Argón y después aplicar sobre la superficie el adhesivo Tisuacryl, el cual se adhiere a  la misma, tiene efectos coagulantes y evita la caída del coagulo o la escara.

   Cuando encontramos un vaso visible o coagulo no reciente, sin evidencia de sangrado activo sólo preferimos aplicar el adhesivo Tisuacryl.

   En caso de Forrest III: Sin estigma, mantener tratamiento médico y vigilancia

               A.                                       B.                                       C.                                       D.

Fig. 2: A: Equipo ERBE (Plasma Argón).  B: Catéter flexible para introducir PA en tracto intestinal. C: Coagulación de pólipo sangrante. D: Coagulación de úlcera sangrante.

   Queremos recordar que si la causa de la hospitalización del paciente es la Hemorragia Digestiva, este siempre debe ser internado  en unidad  de cuidados intensivos.

   Otro aspecto controversial se refiere al seguimiento Endoscopio del paciente, sugerimos nuestra forma de actuar con la cual hemos obtenido buenos resultados:

• Seguimiento Endoscópico después de la primera Endoscopia.

• Repetir a las 24 horas. Si hay actividad hemorrágica, repetir proceder terapéutico.  Si no hay sangrado, mantener tratamiento médico.

• Repetir Endoscopía siempre que aparezca un resangrado.

• Una vez controlada la hemorragia, repetir Endoscopía a los 7 días para verificar estado de la lesión.

            Fig. 3: Algoritmo del tratamiento del sangramiento digestivo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

   Los cuidados del personal de enfermería deben definirse en dos etapas:

A: Dirigidos a prevenir la hemorragia y/o diagnosticarla precozmente

1. Conocer que los pacientes con sepsis significativa, estados de shock, grandes quemaduras, traumas craneoencefálicos y  fallos de órganos, tienen mayor riesgo de sufrir una Hemorragia Digestiva Alta.

2. Todo paciente en estado crítico debe recibir un apoyo psicológico sistemático que le permite sentirse más seguro de su restablecimiento, así como tener confianza del personal que le atiende. Este apoyo debe ser dirigido además a los familiares.

3. La medición de los signos vitales permitirá mantener estrecha vigilancia de los parámetros hemodinámicos ya que la aparición de taquicardia e hipotensión pueden hacernos sospechar ésta posibilidad.

4. Observación estricta del contenido expulsado por la boca y heces fecales, así como la característica y cantidad de los mismos.

5. Monitoreo del Ph gástrico que le permita mantenerlo en los rangos de menos riesgo.

6. El empleo de la vía enteral debe ser en la mayor brevedad posibles, lo cual ayudará en la prevención del sangramiento digestivo por estrés.

7. La utilización de equipos de alimentación enteral nos permite administrar pequeñas cantidades de alimentos de forma contínua, facilitando una mejor absorción de estos,  también disminuye la posibilidad de distensión gástrica, evita la traslocación bacteriana a ese nivel, así como a su vez funciona como protector de la mucosa gástrica.

8. En caso que sea necesario la utilización de sonda nasogástrica, pasarla de forma gentil, cumpliendo  todas las normas técnicas y no realizar aspiraciones bruscas.

9. Avisar inmediatamente al personal médico cuando aparezca cualquier elemento de sospecha de sangrado digestivo alto.

10. Cumplir estrictamente las indicaciones médicas teniendo en cuenta el horario indicado, dosis exacta y la vía de administración.

B: En el paciente con hemorragia digestiva ya establecida.

1. Comunicar al médico intensivista tan pronto se detecte elemento clínico de sangrado digestivo.

2. Este tipo de pacientes debe tener  como mínimo 2 catéteres intravenosos, si es posible que uno de ellos permita acceso a una vía venosa central.

3. Crear las condiciones y material necesario para que el médico realice cateterización de venas centrales.

4. Colocación de oxígeno suplementario, preferiblemente a través de tenedor nasal lo cual nos permitirá dejar la cavidad bucal libre (por si endoscopía y si vómitos).

5. Mantener vigilancia estricta de parámetros vitales mediante la monitorización electrónica. ( ECG, Fc, Fr, PNI, SaO₂ )

6. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiración broncopulmonar, de no ser posible, proceder a la intubación endotraquial.

7. Paralelamente a los procederes que se van realizando solicitar servicio de banco de sangre para clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh, lo cual permitirá preparar las unidades sanguíneas para transfusión (mínimo de cuatro unidades).

8. En caso de ser necesario comunicar al Banco de sangre si se requiere transfusión, previa clasificación del paciente.

9. Solicitar servicio de laboratorio para la realización de Hemograma y complementarios indicados por el médico y garantizar la realización de los mismos.

10. Solicitar servicio del endoscopista y cirujano de guardia para evaluación y posible tratamiento.

11. De ser transfundido, se debe vigilar las posibles complicaciones asociadas a la misma.

12. Garantizar que se disponga de suficientes frascos de cristaloides y coloides para mantener la situación hemodinámica.

13. Colocación de sonda vesical y cuantificar la diurésis horaria.

14. Mantener un estricto balance hídrico.

15. Debido al cuadro tan agudo que se nos puede presentar, es importante tener el material y equipamiento necesario en óptimas condiciones para el uso.

16. Independientemente del equipamiento empleado en la vigilancia de estos pacientes, esta no sustituye la observación contínua del personal de enfermería.

17. Reflejar de manera estricta en la historia clínica del paciente la evolución del mismo.

18. Aunque en la actualidad no hay consenso en cuanto a la utilización o no de sonda nasogástrica, su riesgo y beneficio, etc., queremos hacer las siguientes consideraciones.

•  Esta debe hacerse con más limitación, precaución y cuidado que en el paciente adulto.

•  Siempre que se considere necesario la colocación de esta, debe elegirse el calibre adecuado y realizarse con la mayor gentileza, sin aspiraciones bruscas, ya que podrían provocarse lesiones de la mucosa esofagogástrica, sobre todo en hemorragias asociadas a Hipertensión Portal.

•  En pacientes con abundante contenido hemático en estómago, la evacuación de ésta  para evitar la encefalopatía amoniacal, la consideramos beneficiosa.

•  Consideramos que las principales indicaciones en el niño están dados:

  • Cuando no se ha confirmado la hemorragia y se desea conocer el aspecto del contenido gástrico.

  •  Para preparar el estómago previa a la realización de la endoscopia, considerándose esta la única indicación de lavado  gástrico en el niño y aún así debe realizarse con precaución. Se debe omitir en lactantes y sobre todo la utilización de soluciones de lavado fríos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL LAVADO GÁSTRICO.

Esta técnica se realizará cuando por prescripción médica se decida el lavado digestivo.

1. Elegir la sonda de calibre adecuado para la edad del niño.

2. Colocarla de la forma menos traumática posible.

3. Asegurarse de que esté en estomago.

4. Comenzar primero con la aspiración de todo el contenido gástrico de forma suave. Ver características del líquido.  Tener en cuenta que un líquido claro no excluye el sangrado, pues esto puede ocurrir hasta en el 16% de pacientes con hemorragia digestiva (hemorragia en duodeno).

5. Después de evacuado todo el contenido gástrico proceder al lavado con solución salina helada, de preferencia antes de la endoscopia. Las aspiraciones bruscas pueden producir lesiones de mucosa y conducir a dificultades de interpretación en el proceder Endoscópico.

6. Es importante que el paciente a quien se le realizará lavado gástrico, este consciente para evitar aspirado broncopulmonar. En ocasiones es aconsejable hacer intubación orotraqueal o nasotraquial.

7. La asociación de Norepinefrina a  los lavados gástricos nos ha revelado buenos resultados.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA SONDA DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE