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Capitulo 100:
Valoración nutricional
Autores:
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Raquel
de Miguel de Paz
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Correo:
mpraquel@wanadoo.es
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Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Gregorio
Marañón. Madrid. España
Resumen:
El personal sanitario, y en especial,
Enfermería, debe estar atento a la hora de detectar posibles problemas
de salud, que en el caso de la Nutrición, supone una necesidad soporte
de otras necesidades, por lo que una alteración en ella supone un
desequilibrio en las demás.
El tema, se desarrolla de una manera que
se pueda tener un método para poder detectar, clasificar, valorar y
hacer un seguimiento de una posible alteración nutricional.
La anamnesis, posiblemente sea el
instrumento más útil, ya que una buena información sobre la ingesta
dietética, el apetito del niño, el lugar dónde come, en compañía de
quién come, si realiza ejercicio u otras actividades, o si tiene alguna
enfermedad que le limite tanto psicológica como físicamente, va a servir
junto con una buena exploración física y una analítica complementaria
para detectar un posible problema de salud.
Valoración nutricional
INTRODUCCIÓN
Una valoración nutricional es aquella que
evalúa un crecimiento y desarrollo adecuado –somático, psicológico y
social-, evitando los estados carenciales. Las necesidades varían en
función de la etapa del desarrollo y las diferencias genéticas y
metabólicas individuales. Una buena nutrición ayuda a prevenir
enfermedades y a desarrollar el potencial físico y mental.
La nutrición es un proceso complejo que
comprende el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los
seres vivos utilizan e incorporan los nutrientes, para desarrollar y
mantener sus tejidos y obtienen la energía necesaria para realizar sus
funciones. De ahí que sea preciso, tanto en condiciones de salud como de
enfermedad, incluir la evaluación del estado nutricional dentro de una
valoración completa del niño, ya que el crecimiento constituye el
indicador más fiable de salud.
Los pasos metodológicos incluidos son:
-
Historia clínica y encuesta
dietética
-
Estudio de la composición
corporal:
-
Antropometría
-
Estudio compartimental
-
Graso
-
Proteico: muscular y
visceral
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Vitamínico
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Mineral
-
Estudios funcionales
-
Fuerza muscular
-
Inmunidad
-
Función digestiva
HISTORIA CLÍNICA Y ENCUESTA DIETÉTICA
Anamnesis:
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Clínica:
-
Antecedentes obstétricos
-
Peso al nacimiento
-
Enfermedades previas
-
Social:
-
Nutricional:
Examen físico:
-
Pelo: tiene que ser brillante,
firme, sin caídas frecuentes
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Fascies: color uniforme, aspecto
sano, sin edemas
-
Ojos: brillantes y sin
supuración, membranas sanas y húmedas, sin vasos sanguíneas
prominentes
-
Labios: suaves, no quebrados ni
hinchados
-
Lengua: roja, sin hinchazón ni
dolor.
-
Dientes: no caries, brillantes y
sin dolor.
-
Encías: sanas, rojas, sin
sangrar, sin edema ni dolor.
-
Piel: sin erupción, elástica y
turgente
-
Uñas: firmes y rosadas.
-
Músculos y huesos: tónicos, con
tejido adiposo subcutáneo, sin dolor a la movilización.
-
Abdomen: sin órganos ni masas
palpables.
-
SNC: equilibrio psicológico,
reflejos normales.
ESTUDIO DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Antropometría:
-
Peso: desnudo –o siempre con ropa
similar liviana-, sin apoyos y con la báscula equilibrada.
-
Talla: se compara en un tiempo
(meses o año)
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En niños < de 2 años: en
decúbito supino, piernas extendidas, mirada en vertical.
-
En niños > de 2 años: talla
vertical, de pie, erecto y descalzo, con la parte media superior
de la espalda apoyada sobre la guía vertical del tallímetro, con
los tobillos juntos, brazos con las palmas hacia dentro y el
borde inferior de la órbita debe estar en el mismo plano
horizontal del conducto auditivo externo.
-
Perímetro cefálico: cinta
flexible e inextensible que rodee la zona frontal de la cabeza,
arcos superciliares, y el área más prominente del occipucio.
-
Parámetro braquial: con brazo
izquierdo relajado y de pie, se mide con cinta flexible e
inextensible la circunferencia, en el punto equidistante entre
acromion y olécranon, en cm.
-
Pliegue cutáneo tricipital: en el
mismo punto que el perímetro braquial, tomando un pellizco de
aproximadamente 1 cm, que incluya piel y tejido celular subcutáneo a
nivel de tríceps, excluyendo tejido muscular, se colocan
cuidadosamente los extremos del calibrador, presionando en los
lugares indicados hasta que se produzcan la alineación, efectuando
la medida en mm. Sobre tres determinaciones se realizará la media y
se comparará con valores anteriores.
-
Pliegue bicipital: igual, al
nivel del bíceps.
-
Pliegue subescapular: en el punto
por debajo del ángulo inferior de la escápula izquierda.
-
Pliegue suprailiaco: un cm por
encima y dos cm por dentro de la espina suprailiaca.
Patrones de referencia:
-
Para peso, talla y perímetro craneal: patrones de la
Academia Americana de Pediatría, las tablas de Tañer o las de
Hernández et al.
-
Para perímetros y pliegues: tablas de Frisancho o las
de Hernández et al.
-
Para la velocidad de crecimiento las tablas de Tanner
o las de Hernández et al.
Para la interpretación de los datos
obtenidos es necesaria una observación seriada y contrastada con las
características familiares y con los patrones de crecimiento.
La evolución antropométrica debe formar parte de los
exámenes sistemáticos de salud y realizarse periódicamente.
Compartimento graso:
-
Peso: 25% del peso corporal
-
Pliegue tricipital, el más
utilizado.
-
Pliegues bicipital, subescapular
y suprailiaco.
-
Grasa visceral: determinaciones
de colesterol y fracciones, triglicéridos y perfil de ác grasos en
plasma.
Compartimento proteico:
-
Peso corporal: 30% del total
-
Se divide en compartimento proteico muscular y
viesceral:
Con las medidas del perímetro braquial y del pliegue
tricipital puede obtenerse el área muscular y área grasa del brazo,
utilizando el nomograma de Gurney y Jelliffe o bien aplicando la
siguiente fórmula:
comparando el resultado con los parámetros de
normalidad de Frisancho
Indice creatinina/talla, establece un índice
de reserva proteica:
Si el índice es >80% no depleción proteica; si es
<60% la depleción es severa. Esta medición no es válida en situación
catabólica, ni sirve como medición aguda.
Balance nitrogenado (B.N.):
viene a ser cero o levemente positivo en condiciones
normales, pero no en situación de crecimiento o enfermedad, viene a
ser negativo.
El ingreso de nitrógeno se estima por la cantidad de
proteínas de la dieta dividido por 6,25 que es la proporción media
en nitrógeno de la mayor parte de proteínas dietéticas. La constante
4 se utiliza para corregir las pérdidas de nitrógeno por otras vías
(heces, pérdidas sensibles, etc).
Mediante un análisis bioquímica se determina en
sangre los niveles de diversas proteínas, teniendo en cuenta que
ninguna proteína cumple los requisitos de metabolismo constante ni
de vida media biológica breve, siendo los más importantes los de
síntesis hepática.
Transferrina (8 días de vida media),
fija y transporta el hierro
Transferrina = (capacidad de transporte de Fe) x
0,8 - 43
Esta fórmula de Blackburn, mediante inmunodifusión
radial, es indirecta, por lo que tiene valores más bajos. Su valor
normal es de 200 mg/dl.
Prealbúmina (2 días de vida media),
22,4 ± 7 mg/dl. Marcador sensible a las primeras fases de
hiponutrición, aunque influenciable por la reacción inflamatoria y
poco útil para el seguimiento nutricional, al contrario de la
albúmina
Compartimento vitamínico
Los niveles se determinan en suero,
pero como sospecha, en la clínica, de carencias en el organismo.
Compartimento mineral
Su valoración no siempre es posible debido a
la dificultad de medir sus depósitos. Se trata de los minerales mayores
(Na, K, Ca, P, Mg) y los oligoelementos (Fe, Zn, Cu, I, F, Mn, Se, Cr,
etc.)
ESTUDIOS FUNCIONALES
Se define el índice funcional
como aquella prueba basada en una función fisiológica o del
comportamiento que depende de uno o varios nutrientes y cuya alteración
refleja cambios en dichos nutrientes.
(s. Poskitt, E.M.E.)
Las pruebas funcionales se utilizan para medir las
alteraciones funcionales del sujeto malnutrido. Las más importantes:
-
Medida de
la fuerza muscular, a través de los
músculos respiratorios, presiones inspiratorias y espiratorias. No
en menores de 2 años.
-
Estudio
de la inmunidad, para valorar la
afectación de dicho sistema en un paciente malnutrido
-
Estudio
de la función digestiva, la cual
variará dependiendo de la etapa del desarrollo, más acusado en los
dos primeros años por presentar un intestino inmaduro.
RIESGOS EN UNA EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
-
Contaminación exógena de las muestras.
-
Regulación
homeostática de los niveles circulantes de un nutriente determinado,
de manera que los depósitos se vacían antes que se alteren las
concentraciones séricas.
-
Actuación de
enfermedades infecciosas, hormonas, fármacos, estados carenciales,
etc., que alteran los niveles circulantes.
-
Posibilidad
de que los índices reflejen sólo la ingestión reciente o un
precursor, pero no la cuantía de los depósitos
-
Interpretación difícil de los resultados si se ha procedido
previamente a terapéutica de choque, saturando los depósitos.
CRITERIOS DE RIESGO DE DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
-
Ambiente de
pobreza o disminución del nivel socioeconómico.
-
Enfermedad
crónica.
-
Hijos de
padres vegetarianos estrictos o macrobióticos.
-
Antecedentes
de obesidad.
-
Hipertensión
arterial, colesteronemia.
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Comer es algo más que
alimentarse y tanto los factores culturales como los económicos y
sociales influyen en la elección de los alimentos.
Se debe fomentar tanto en el
hogar como en el colegio, la adquisición de unos hábitos alimenticios
adecuados a las necesidades, ya que tienen una influencia directa en el
comportamiento alimentario del futuro adulto.
El personal debe estar alerta
para detectar, diagnosticar, tratar y hacer el seguimiento de cualquier
desviación del estado nutricional del niño, mediante la anamnesis
clínica nutricional, exploración física completa, comprobación en tablas
de los datos antropométricos y mediante una analítica completa.
EVALUACIÓN EN EL CRECIMIENTO EN EL
NEONATO
ANTROPOMETRÍA
Las mediciones seriadas
de peso, longitud y circunferencia cefálica permiten la evaluación de
los parámetros de crecimiento.
A. Peso
Durante la primera semana de
vida se espera una pérdida de peso del 10-15% del nacimiento debido a
los cambios en los compartimentos del agua corporal. Por lo general, el
aumento de peso diario, sobre la base de crecimiento intrauterino normal
es de 10-30 gr/Kg/d. Los lactantes deben ser pesados cada semana.
B. Longitud
Se recomienda una evaluación
semanal, con una expectativa de aumento de 0,8-1 cm por semana.
C. Circunferencia cefálica
El crecimiento intrauterino es
de 0,5-0,8 cm/sem. Este valor se utiliza como indicador del crecimiento
encefálico.
CLASIFICACIONES
A.
Las Mediciones
De peso,
longitud y de circunferencia cefálica se registran en gráficos de
crecimiento para facilitar la comparación con normas establecidas. Esto
puede ayudar a identificar necesidades especiales.
B. El
crecimiento normal
Se ubica dentro de los percentiles
10 y 90 al marcarlo en los gráficos de crecimiento.
-
Apropiado para la edad
gestacional:
indicativo de un crecimiento in útero apropiado
-
Grande para la edad gestacional,
se observa más a menudo en los hijos de madres diabéticas. La
preocupación nutricional común es la prevención y el control de la
hipoglucemia.
-
Pequeño para la edad gestacional,
si todos los parámetros se ubican por debajo del percentil 5, a
menudo se necesitan mayores requerimientos calóricos para lograr el
crecimiento apropiado.
A continuación se describen algunos métodos o cuadros del
texto
Exploración del pliegue tricipital
Nomograma
de Gurney y Gellyfe para calcular el área muscular y el área de grasa
del brazo
Tablas de crecimiento
BIBLIOGRAFÍA
-
J. W. Graef; T. E. Cone, Jr :
Manual de Terapéutica pediátrica. Salvat
-
J. P. Cloherty; A. R. Stark :
Manual de Cuidados Neonatales. Salvat.
-
Behrman : Nelson Manual de
Pediatría. Interamericana-McGraw-Hill
-
I. Polanco Allué: Nutrición
Pediátrica. Saned.
-
Poskitt, E. M. E. : Ed. Clinical
nutritional assessant. En: Practical Paediatric Nutrition. London;
Butterworth, 1988
-
Tanner, J.M.; Whitehbuse, R. H.:
Standars for subcutaneous fact in british children. Percentiles for
thickness of skinfolds over triceps and below scapula. Br Med J
-
Frisancho, A. R.; Tracer, S. P. :
Satandards of arm muscle by stature for the assessment of
nutritional status of children. Am J Phys Anthropol 1987.
-
Rodríguez, J.: Evaluación
nutricional del enfermo crónico en Cuidados Intensivos Pediátricos,
1989.
-
Alonso, M.: Valoración del
estado nutricional. Ciencia Pediátrica 1989.
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