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Capitulo 97:
Cuidados al trasplantado de
pulmón
Autores:
-
Iván
Lavandera Rodríguez
-
Correo:
lavan@infomed.sld.cu
-
Titulación académica:
Médico, especialista en Cirugía General
-
Centro de Trabajo:
Servicio de Cirugía. Clínica Central Cira García. Ciudad de la
Habana. Cuba
-
Hector
Santos Pérez
-
Correo:
mirila@mixmail.com
-
Titulación académica:
Médico, especialista en Cirugía General
-
Centro de Trabajo:
Servicio de Cirugía. Clínica Central Cira García. Ciudad de la
Habana. Cuba
-
Hector
Santos Milanés
-
Correo:
hsmilanes@yahoo.com.mx
-
Titulación académica:
Licenciado en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
Servicio de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital
Pediátrico Universitario "William Soler". Ciudad de la Habana.
Cuba
Es casi ineludible, hablar de cuidados en cualquier
entorno científico de enfermería y no hacer mención de la planificación
de los cuidados de estos, para lo cual utilizaré el Modelo de Callista
Roy utilizando NANDA, NOC y NIC como herramientas para la elaboración de
un plan de cuidados estandarizado.
Cuidados al trasplantado de
pulmón
Conceptos Generales
El trasplante de pulmón representa la última
alternativa terapéutica por pacientes con enfermedad pulmonar severa
terminal. Durante los últimos 10 años los avances en el manejo de la
inmunosupresión ha permitido el florecimiento del trasplante del pulmón.
Debido a la escasez de donantes, es primordial la pronta remisión de
enfermos y la adecuada selección de pacientes. En este artículo se
discute el rechazo agudo del pulmón así como la infección por
citomegalovirus, por ser éstas complicaciones más frecuentes en estos
pacientes.
OBJETIVOS
-
Conocer los aspectos fundamentales relacionados con
el proceso del paciente que va a ser trasplantado de pulmón.
-
Identificar la importancia de la preparación del
paciente que va ser trasplantado.
-
Describir el tratamiento luego del trasplante.
-
Conocer el tratamiento usual en el trasplante de
pulmón.
-
Describir las complicaciones más frecuentes después
del trasplante.
-
Definir el importante del enfermero especializado en
cada uno de los aspectos anteriores.
HISTORIA
La sustitución de un órgano enfermo por otro
sano, constituye la forma más espectacular de la medicina reparadora,
por ello ha sido un sueño largamente acariciado por la humanidad y que
tiene ya su representación en ciertas formas de la mitología.
Probablemente el más antiguo y famoso
ejemplo lo constituya Ganesha, dios hindú de la sabiduría y vencedor de
todos los obstáculos: un dios surgido de un niño Kumar, a quien el rey
Shiva trasplantó una cabeza de elefante. Esta cabeza de elefante
trasplantada simbolizaba su sabiduría y fortaleza.
La leyenda de los santos Cosme y Damián
constituye la primera idea de trasplante de donante cadavérico con
finalidad terapéutica: los santos amputaron la pierna de un gladiador
etíope muerto para reemplazar la pierna gangrenosa del diácono
Justiniano, sacristán de la basílica de Roma.
La época propiamente dicha de los
trasplantes de órganos, comienzan a principios del siglo XX, cuando
Alexis Carrel describe las suturas vasculares.
En 1.902 Ullman, cirujano vienés, comunicó
el auto trasplante de riñón de un perro a los vasos de su nuca empleando
tubos protésicos. Sin embargo, allí comienza un largo y difícil proceso.
Prácticamente de inmediato se detecta un
problema que será motivo de investigación durante décadas, que es el
rechazo del organismo hacia el órgano injertado, ya que el sistema
inmunológico del receptor reconocía ese órgano como un cuerpo extraño,
ajeno a su sistema, y por lo tanto generaba anticuerpos de defensa para
rechazarlo.
A mediados de siglo, el saber y la
tecnología médica, estaban en condiciones de poder controlar el proceso
inmunológico del rechazo y derribar esta segunda gran barrera para la
realización del trasplante. Los médicos comenzaron a investigar mediante
el desarrollo de estudios muy complejos y costosos, el grado de
identidad entre el donante y el receptor: la "histocompatibilidad". Esto
condujo al desarrollo de drogas que permitían evitar el rechazo del
órgano o el tejido implantado.
La aparición de estas drogas en 1976,
(fundamentalmente la ciclosporina A) abre una nueva etapa que significa
el fin de la era de los trasplantes experimentales y el comienzo de una
nueva era de trasplantes exitosos, que posibilitan salvar la vida a
miles de personas en el mundo entero.
Es a partir de la década del 80 cuando se
produce la gran eclosión del trasplante en el mundo, incrementándose
notablemente la cantidad de trasplantes que cada año se realizaban en
Europa, en América del Norte, y también en América Latina.
El doctor James Hardy practicó el primer
trasplantes de pulmón en la Universidad de Missisippi en 1963(1). El
receptor tenía carcinoma broncogénico. Desafortunadamente, el paciente
sobrevivió solo 18 días. Los intentos subsiguientes de trasplante de
pulmón se complicaron por dehiscencia bronquial y rechazo temprano
debido a la isquemia del bronquio del pulmón donante y a una inadecuada
inmunosupresión. En 1978, el doctor Frank J. Veith publicó un trabajo en
el que recopila los resultados de 38 pacientes trasplantes en los 20
años siguientes al primer trasplante, de los cuales sólo 2 sobrevivieron
a mediano plazo, 10 y 6 meses; los demás murieron tempranamente. Sólo 12
sobrevivieron más de 2 semanas y 7 de ellos murieron por problemas de
cicratización bronquial (4). Durante los últimos 15 años los adelantos
en la preservación de órganos, en la recuperación de los mismos y las
nuevas técnicas quirúrgicas encaminadas a disminuir la isquemia y
mejorar el aporte vascular para la anastomosis bronquial, redujeron
considerablemente las complicaciones postoperatorias tempranas. Además,
el mejor entendimiento y manejo de la inmunología del trasplante de
órganos sólidos contribuyendo al éxito actual del trasplante de pulmón.
En 1981, el primer trasplante de
corazón-pulmón se llevó a cabo con éxito en un paciente con hipertensión
pulmonar (2). En 1983 el doctor Cooper practicó el primer trasplante de
pulmón unilateral en un paciente con enfermedad restrictiva, con
excelente supervivencia a largo plazo (3). El trasplante bilateral de
pulmón con anastomosis traqueal única (en bloque) se practicó en
1986(4). En 1990, el trasplante con anastomosis en cada bronquio
reemplazó el bilateral en bloque debido a la menor incidencia de
complicaciones de la anastomosis y al hecho de poder evitar la
circulación extracorpórea. Para 1997, más de 1.300
Definición
Es la cirugía que se realiza para reemplazar
uno o ambos pulmones enfermos por pulmones sanos de un donante humano.
Descripción
El trasplante de pulmón generalmente es el
último recurso de tratamiento en caso de insuficiencia pulmonar. El
nuevo pulmón se obtiene de un donante humano que haya sido declarado con
muerte cerebral, pero que permanece con soporte vital. Los tejidos deben
ser lo más compatibles posible con los del receptor para reducir las
probabilidades de que dicho tejido trasplantado sea rechazado.
Mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y
sin dolor, bajo anestesia general, se hace una incisión en el tórax y se
redirección la sangre del paciente a través de tubos a una máquina de
derivación corazón-pulmón para mantenerla oxigenada y circulante durante
la cirugía.
Primero, se extrae uno o los dos pulmones
del paciente y luego se sutura el o los pulmones donados en su sitio. Se
insertan tubos de drenaje (sondas torácicas) para drenar aire, líquido y
sangre del tórax por varios días y así permitir a los pulmones
expandirse por completo.
En algunas ocasiones, se llevan a cabo
simultáneamente trasplantes de corazón y pulmones (trasplante
corazón-pulmón) si el corazón del paciente también está enfermo.
Indicaciones
Los trasplantes de pulmón se pueden
recomendar a pacientes con
enfermedad pulmonar severa y algunos ejemplos de este tipo de
enfermedad que pueden requerir este trasplante son:
El trasplante de pulmón no se
recomienda a pacientes con enfermedades severas como: reducción en la
función del riñón o del hígado u otras enfermedades graves.
Riesgos
Los riesgos que implica cualquier tipo
de procedimiento con anestesia son:
Los riesgos que implica cualquier tipo de
cirugía son:
Los riesgos adicionales del trasplante
son:
Expectativas después de la cirugía
El trasplante de pulmón es una medida
extrema para pacientes que presenten daño o enfermedad pulmonar
potencialmente mortal. La tasa de supervivencia actual supera el 80% al
año después del trasplante y del 60% a cuatro años.
La lucha contra el rechazo es un
proceso continuo, ya que el sistema inmune considera al órgano
trasplantado como un invasor (muy similar a una infección) y puede
atacarlo. Para prevenir el rechazo, los pacientes con trasplante de
órgano deben tomar medicamentos anti-rechazo (inmunosupresores), tales
como: ciclosporina y corticosteroides, los cuales suprimen la respuesta
inmune del cuerpo y reducen la posibilidad de rechazo. Sin embargo, como
resultado de esto, dichos medicamentos también reducen la capacidad
natural del cuerpo para luchar contra diversas infecciones.
-
Enfermedades tumorales (procesos progresivos a pesar
del implante de un órgano sano).
-
Enfermedades avanzadas (no controlables) del hígado,
riñón, o sistema nervioso central.
-
Enfermedades infecciosas activas no controlables.
-
Hábito tabáquico imposible de superar y adicción a
drogas.
-
Perfil psicológico inadecuado para la colaboración en
el tratamiento posterior.
En la actualidad las principales
enfermedades en las que se está realizando un trasplante de pulmón, son:
Los trasplantes de pulmón pueden ser:
-
Trasplante uní pulmonar: Implante de un solo
pulmón en el lado más afecto. No se puede realizar en enfermedades
infecciosas porque la afectación del pulmón residual (nativo) se
trasmite al implante y lo destruye.
-
Trasplante bipulmonar: Utiliza los dos
pulmones del donante de modo que la intervención es más larga y la
cantidad de tejido sustituido es mayor. Es el que más se realiza en
la actualidad.
Postoperatorio del trasplante de pulmón
El paciente, una vez estabilizado
inicialmente dentro del quirófano, será trasladado a la Unidad de
Reanimación, acompañado por el equipo de Anestesia y Cirugía.
Se utilizará para su recepción un cubículo
con aislamiento parcial (mascarilla y lavado de manos y/o guantes
estériles previo cualquier contacto directo o indirecto con el
paciente).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MONITORIZACIÓN
MANEJO VENTILATORIO POSTOPERATORIO EN EL TRANSPLANTE
PULMONAR
1.-GENERALIDADES.
El injerto pulmonar posee una especial
susceptibilidad al stress que supone la ventilación mecánica a presión
positiva.
Las alteraciones fisiopatológicas que
ocurren en el pulmón trasplantado son las siguientes:
Ésta aumenta la probabilidad de lesiones en
el mismo, ya sea por lesión de las suturas quirúrgicas, por efecto de
bolo trauma, por la propia fracción inspirada de oxígeno (Fio2), o por
la facilitación de infecciones nosocomiales.
Los objetivos principales del manejo
ventilatorio postoperatorio en el transplante pulmonar son:
-
Oxigenación adecuada para conseguir una PaO2 > 90
mmHg (saturación arterial de oxígeno > 95%) con la menor FiO2
posible.
-
Evitar la hipercapnia. (Aumenta la RVP).
-
Presión positiva de insuflación limitada.
-
Medidas de asepsia estrictas.
-
Extubación ÓPTIMA. (Momento más adecuado).
2.- RECEPCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El modo ventilatorio de elección en el
postoperatorio inmediato en el paciente sedado y bajo efectos de
anestesia general es la CMV.
Los parámetros que se deben de ajustar son:
-
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2).
-
Presión inspiratoria positiva máxima (PIPmáx).
-
Tiempo inspiratorio (Ti) y la relación I:E.
-
Frecuencia respiratoria (FR)
-
Presión positiva telespiratoria extrínseca (PEEPe).
PARÁMETROS VENTILATORIOS Y POSICIÓN DEL PACIENTE.
El objetivo es minimizar el efecto deletéreo
de las alteraciones de la relación ventilación-perfusión (V/Q). En todos
los pacientes debe limitarse la presión inspiratoria positiva máxima a
35-40 cmH2O.
A.-TRANSPLANTE UNIPULMONAR (TUP)
Todos los pacientes que reciben TUP se
colocarán en DECÚBITO LATERAL SOBRE EL PULMÓN NATIVO durante las
PRIMERAS 6 HORAS, con cambios posturales cada 2 horas.
A.1. EPOC tipo ENFISEMA, déficit de ALFA-1-ANTITRIPSINA.
Parámetros ventilatorios iniciales:
A.2. ENFERMEDAD RESTRICTIVA.
Parámetros ventilatorios iniciales:
A.3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HTAP).
Parámetros ventilatorios iniciales:
-
VT 10-15 ml/kg.
-
FR 8-12 rpm.
-
PEEPe 5-10 cmH2O.
Existe derivación de perfusión hacia
el injerto, lo que incrementa el riesgo de EDEMA POSTREPERFUSIÓN.
Precisan SEDACIÓN PROFUNDA durante 48 horas para prevenir
las crisis de HTAP, frecuentes en este grupo de pacientes.
B.- TRANSPLANTE BIPULMONAR (TBPS)
Todos los pacientes que reciben un TBPS se
colocarán en DECÚBITO SUPINO durante las 8 PRIMERAS HORAS, con cambios
posturales cada 2 horas.
Parámetros ventilatorios iniciales:
-
VT 10-15 ml/kg.
-
FR 8-12 rpm.
-
PEEPe 5-10 cmH2O.
Al igual que en el transplante uní pulmonar,
si la causa del transplante es la HTAP, debe mantenerse SEDACIÓN
PROFUNDA DURANTE 24-48 horas.
3.- CONDUCTA BÁSICA ANTE LA EXISTENCIA DE HIPOXEMIA.
En el caso que se diagnostique una
hipoxemia, definida por la dificultad para mantener una saturación
arterial de oxígeno<90% con FiO2 0,3, se deben tomar las medidas
siguientes:
-
Diagnóstico etiológico precoz.
-
Fisioterapia y toilet agresiva de secreciones
broncopulmonares.
-
Aspirado mediante sonda de succión a través del
tubo endotraqueal.
-
Uso del BFC para eliminar tapones de moco y
restos hemáticos.
-
Toma de muestras para cultivos
-
Reajuste de los parámetros ventilatorios.
-
Aumentar FiO2.
-
Optimizar Vt (PAWmáx < 35 cm) y Fr.
-
Administración de PEEP EXTRÍNSECA (PEEPe). Su
objetivo es la optimización de la capacidad residual funcional (CRF)
o volumen telespiratorio, sin producir sobre distensión alveolar
(auto-PEEP, PEEP intrínseca o hiperinsuflación dinámica). Para
evitar esto, la PEEPe debe ser inferior al 85% de la PEEPi para
minimizar el bolo trauma y las alteraciones hemodinámicas. La
PEEPe debe administrarse en incrementos de 2 cmH2O, observar las
variaciones de presión pico y de presión meseta en la vía aérea.
-
El problema radica en que suele ser difícil
determinar el grado exacto de auto-PEEP en estos pacientes. Los
bucles de flujo-volumen y de presión- volumen pueden ser útiles
para valorarlo. Una maniobra sencilla para la determinación de
la auto-PEEP consiste en la oclusión de la vía aérea al final de
la espiración durante varios esfuerzos consecutivos. El uso de
balón esofágico es un método más exacto y más sofisticado. La
primera medida para evitar la autoPEEP consiste en ajustar el
patrón ventilatorio. La ventilación con altos flujos
inspiratorios a Paw tolerables y Ti reducido (I:E 1:4) suele
evitar la auto-PEEP. Si no se consigue el objetivo, se intentará
la ventilación con volúmenes inspiratorios bajos e hipercapnia
permisiva.
-
Ventilación pulmonar diferencial (VPD).
Únicamente, en el caso del trasplante unipulmonar y/o en el
bipulmonar cuando se produce disfunción ventilatoria severa de
uno de los pulmones.La
VPD ha demostrado su utilidad, especialmente en situaciones de
alteraciones de la relación V/Q, o con evidencia de
sobredistensión de uno de los pulmones por diferencias
regionales de compliancia, resistencia, o ambas.La
VPD precisa un tubo bilumen, así como dos ventiladores.
-
Los problemas que de ello pueden derivarse son
los siguientes:
-
Asincronía ventilatoria (no es un problema)
-
Necesidad de sedación y/o relajación
muscular.
-
Lesión de la mucosa traqueobronquial
(isquemia por sobreinflado de manguitos, estenosis).
-
Dificultad mayor para la toilet de
secreciones.
MODALIDADES DE VPD.
Existen dos modalidades de VPD
fundamentalmente:
-
VPD con ventilación convencional a ambos pulmones.
-
VPD con jet a alta frecuencia (HFJV) al pulmón más
afectado.
PARÁMETROS BÁSICOS INICIALES EN LA VPD.
-
Ventilación de un pulmón altamente compliante -
efecto autoPEEP (pulmón nativo presente con elevado grado de EPOC) -
y pulmón trasplantado aparentemente con función pulmonar adecuada:
-
El pulmón trasplantado se ventilará con un VT 6-8 ml/kg
y PEEP entre 5 – 10 cm. (Ajustar para PIPmáx adecuada.).
-
FiO2 para oxigenación adecuada.
-
El pulmón nativo: evitando la autoPEEP (Fr < 6 y I:E
< 1:4.
-
Ventilación de un pulmón trasplantado con elevado
grado de disfunción pulmonar (reducción de compliance + efecto shunt):
esto puede ocurrir si se produce una disfunción temprana del injerto
secundario a edema, infección o rechazo. A veces es preciso para no
producir sobredistensión (voló trauma y barotrauma) del pulmón no
disfuncionante la intubación con tubos de doble luz y ventilación
con 2 respiradores administrando diferentes parámetros ventilatorios
(Vt, Fr, PEEP y FiO2).
-
HFJV.
-
Ajuste de los parámetros de HFJV.
-
Se ajustan independientemente la relación I:E y
la frecuencia respiratoria.
-
El VT aumenta en proporción directa con la
presión de alimentación, y con la relación I:E.
-
VT 3-4 ml/kg.
-
Frecuencia variable entre 100-300 rpm.
Diagnóstico diferencial etiológico. (ver complicaciones)
4.- DESCONEXIÓN DEL RESPIRADOR Y EXTUBACIÓN
Debe ser lo más PRECOZ posible, no obstante
no se debe de extubar antes de 12-24 horas de ventilación mecánica
(profilaxis del edema de reimplante). Incluso en el paciente
transplantado por HTAP con un solo pulmón se debe de mantener entre 24 -
48 horas como mínimo
Criterios de desconexión y de extubación.
Son los habituales en pacientes sometidos a
ventilación mecánica por otras causas:
-
capacidad vital (CV)>10 ml/kg.
-
volumen minuto (VM)<10 litros/minuto.
-
capacidad para duplicar el VM si se le ordena.
-
VT>5 ml/kg.
-
presión inspiratoria negativa>-20 cmH2O.
-
FR<35 rpm.
-
ausencia de hipoxemia.
-
aumento de PaCO2<8 mmHg.
-
ausencia de respiración abdominal paradójica.
-
ausencia de parálisis neuromuscular residual.
-
sedación ligera.
No es infrecuente cierto grado de
hipercapnia durante las últimas fases de la desconexión (la diuresis
forzada tiende a provocar alcalosis metabólica)..
Siempre se debe realizar una
fibrobroncoscopia comprobar la indemnidad de las anastomosis y aspirado
de secreciones antes de la extubación.
CONDUCTA ANTE EL PACIENTE EXTUBADO.
-
Oxigenoterapia con sistemas de humidificación
adecuada durante 24-48 horas.
-
El objetivo es mantener una saturación arterial de
oxígeno>94%.
-
Fisioterapia respiratoria agresiva (cada 4 horas)
-
En pacientes con EPOC la hipercapnia puede persistir
durante 2-3 semanas, hasta la adaptación de la musculatura
respiratoria y del centro respiratorio del SNC.
MANEJO HEMODINAMICO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL
TRASPLANTE PULMONAR
Objetivos
-
Mantener TAM> 65
-
SpO2> 95%
-
Diuresis> 1cc/Kg/Hr
-
Hematocrito adecuado (>30%)
-
Mantener un balance hídrico neutro o ligeramente
negativo con un adecuado GC utilizando, si precisa:
-
Dopamina a dosis dopaminérgicas (siempre).
-
Diuréticos e inotròpicos según parámetros
hemodinámicos:
-
Si PCP > 10 o PVC< 5 furosemida (iniciar perfusión
continua desde un ritmo de 0,01mg/Kg/hr).
-
Si IC < 2.5
-
PCP < 6 o PVC < 2: infundir 250 ml de volumen.
-
Inotròpicos: dopamina-dobutamina, noradrenalina si
RVS bajas
-
En caso de HTP (PAPM > 2/3 PAM) + disfunción del VD:
-
Milrinona: bolus (50
mg/Kg
+ perfusión 0,3 – 1 mg/Kg/min).
-
En los primeros días intentar mantener un aporte de
líquidos inferior a 2 L/día, balanceando coloides (albúmina,
expafusínÒ,
hexpanÒ)
y cristaloides (fisiológico, ringer...)
A TENER EN CUENTA:
-
Trastornos del ritmo: son frecuentes las arritmias
auriculares de cualquier tipo sin embargo su incidencia disminuye si
el paciente preoperatoriamente presenta un ritmo sinusal y tras el
trasplante pulmonar no existe una hipoxemia severa o HTP. La mejoría
de la oxigenación y de la hemodinámica es el tratamiento de elección
para disminuir la incidencia de arritmias post-trasplante.
-
Pérdidas hepáticas: reponer concentrados de hematies
si hematocrito es inferior de 28-30. La administración de plaquetas
y plasma se realizará en función de los estudios de coagulación. Un
sangrado importante post-trasplante en las primeras horas (superior
a 200cc/hora) en tubos de tórax si el paciente entró en CEC implica:
50 mg de protamina empíricamente y 1 POOL de plaquetas (considerar
la necesidad de trasfundir 10ml/Kg de plasma).
INMUNOSUPRESION
Metilprednisolona:
-
10mg/kg iv., en quirófano previa reimplante.
-
100 mg/12 horas el primer día, 80, 60, 40, 30, 20 mg/12
horas los días sucesivos, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
de:
Prednisona:
Por vía oral: 0,5 mg/Kg/día desde el 10º día del
postoperatorio
Azatioprina:
2 mgr. Kg/24 h, Cuando exista tolerancia oral se
administrará una dosis de 2 mg/Kg/DIA manteniendo el recuento
leucocitario por encima de 5.000.
Ciclosporina:
1-4 mg/Kg/iv/24 horas. Posteriormente, la
dosificación dependerá de los niveles alcanzados y la clínica
Dosis oral, empezando en las primeras 12 horas del
postoperatorio por SNG a dosis de 2,5-5 mg/Kg/12 horas, para
alcanzar niveles entre 250 y 350 ng/ml.
Si la función renal se deteriora suspender
Ciclosporina durante 12 horas y si mejora la función renal iniciar
la ciclosporina a dosis para mantener niveles en el rango inferior
de la normalidad. Si no mejora suspender temporalmente la infusión y
administrar:
OKT3 (Ortoclone) 5mg/K/dia durante 3días,
administrando previamente 20 mg de seguril iv, 250 mg de
Metilprednisolona, 50 mg iv de Benadryl y 500 mg de Paracetamol oral
durante los 3 primeros días o
ATG (Atgam) a dosis de 10/mg/Kg/día En algunos casos
es necesario el test intradérmico previo.
Terapéutica de rescate:
Niveles y efectos secundarios
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se pautan en relación a los cultivos de
esputo y aspirado de secreciones en el receptor, posteriormente se
adaptarán a los resultados obtenidos en el aspirado traqueal del
donante.
Comenzaremos al entrar el enfermo en
quirófano y se continuará 5-7 días o hasta la retirada de drenajes y
tubos (más tiempo si hay infiltrados o fiebre). Con gran frecuencia se
cultivan Gram (-) por lo que se utiliza de forma sistemática la
aerosolterapía con colimicina o tobramicina en el postoperatorio
inmediato
Profilaxias Antibacteriana:
Cultivos en el esputo del receptor (-):
-
Augmentine 2gr/6horas hasta recibir resultados del
aspirado del donante:
-
Ceftacidima 1 gr. iv/8 horas ó
Imipenem 500 mg /6 hr (en menores de 20 años Meropenem 500 mg/8
horas iv.)
-
Cultivos en el esputo del receptor con gérmenes gram
– o pacientes con fibrosis quistica:
-
Ceftazidima y Clindamicina o Vancomicina.
-
Tobramicina aerosol: tras extubación 50 mg. En 5
CC de SF/12 horas
-
Colistina aerosoles: tras extubación un millón en
5 cc de SF /12 horas siempre que se disponga de ella y
preferible a los aerosoles de Tobramicina.
-
Otras pautas profilácticas en función de cultivos
previos:
Profilaxis Antifúngica:
-
Fluconazol 200 mg/12 horas y
-
Nistatina (siempre) enjuagues orales 5cc/6 horas
-
Fungizona aerosoles: tras extubación, 50 mg. En 20 cc/de
SF, cargar 3 cc en cámara de aerosol/8 horas
-
Itraconazol 200 mg/12 horas si previos aspergillus o
cándida resistente y/o
en presencia de un infiltrado pulmonar presumiblemete infeccioso
con cultivos positivos (aspirado o LBA) a cándida o aspergillus se
iniciará tratamiento con Anfotericina liposomal 1mg/Kg/día
Profilaxis Antivírica:
CMV
a.- Receptor (-). Donante (+):
Ganciclovir 5 mg/Kg i.v, /12 horas desde el 1º día
+
Inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV (CytogamÒ):
150 mg/Kg (pasar a un ritmo de 15 mg/Kg/hora, si lo tolera
hemodinámicamente duplicar el ritmo de infusión) en los días 1, 15 y
30 post-trasplante.
b.- Receptor (+). Donante (+) ó (-):
Todos van a recibir:
Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas i.v, durante 21días, a
partir de la 1ª semana pasando después a 5 mg/Kg/día hasta el
tercer mes. Posteriormente pasamos a Aciclovir 800 mg/día tras
retirada del Ganciclovir, hasta el año o al menos seis meses después
de enfermedad activa, cultivo positivo en sangre, orina, esputo, o
IgM positivo.
Otros virus: EBV, HSV...
Aciclovir: 400 mg/12 tras suspender el Ganciclovir.
Profilaxis AntiProtozoos:
OTRAS PROFILAXIS
-
Gástrica:
-
Tromboembólica:
Heparinas de bajo peso molecular: Clexane 40 (1 dosis sc/día)
-
Movilización precoz.
ANALGESIA POSTOPERATORIA:
-
Catéter epidural: infusión continua (bupivacaina al
0,1% + fentanilo 10
mg/ml)
a un ritmo de 5-6 ml/Hora.
-
Infusión intravenosa: Bomba de PCA morfina perfusión
continua a ritmo 1 mg/hora + bolus de 2 mg.
NUTRICIÓN:
La nutrición parenteral se reservará para
los pacientes intubados más de dos o tres días. Será opcional la
colocación de un catéter de yeyunostomía dependiendo del estado
nutricional preoperatorio. (Protocolo servicio de Nutrición)
OTRAS DROGAS.
-
Urbal (Sulcrafato), 1 sobre/6 horas.
-
Ventolín en nebulización previa a la fisioterapia.
-
Fluimucil 1 sobre/6 horas si FQ.
-
Analgesia adecuada
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS EN EL TRANSPLANTE PULMONAR.
DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL
INJERTO
Puede ser llamado:
-
Síndrome post-reperfusión
-
HTPulmonar y edema
-
Fallo del VD
-
Fallo respiratorio con hipoxia
-
Síndrome isquemia-reperfusión por injuria
isquemia/repercusión
-
Edema post-reperfusión
-
Respuesta de reimplantación
Es PRECOZ (minutos-4º día postransplante).
Aparece en el 15-35% de los casos. Tiene una mortalidad del 16%
Más frecuente en el transplante
bipulmonar secuencial (mayor tiempo de isquemia del 2º injerto), y
en aquellos afectos de HTAP primaria.
Es un edema pulmonar no cardiogénico que
se caracteriza por infiltrados pulmonares en Rx tórax (Condensación
alveolointersticial bilateral).
Pobre oxigenación: hipoxemia, (necesidad
de FiO2>0,3 para PaO2>60 mmHg).patrón histológico de daño alveolar
difuso y/o neumonía
clínicamente se manifiesta desde un leve daño a SDRA
-
Presiones de llenado izquierdas bajas (PAOP<12 mmHg)
-
no existen criterios estándar para su diagnóstico y
no puede ser determinado con precisión, se utiliza para ello
broncoscopia, BAL y biopsia pulmonar
-
Se debe hacer diagnóstico diferencial con:
-
Es raro antes del 5º día postoperatorio
Tratamiento:
-
Pulmón trasplantado en posición prona
-
PCP mínimas posibles que aseguren un buen GC y
urinario y Tensión Arterial Sistémica óptima
-
Diuresis agresiva
-
Oxigenación adecuada
-
Soporte ventilatorio con PEEP de 5-10 cm de H2O, si
fuera preciso NO, ventilación a doble pulmón y si todo lo anterior
fracasa para mantener la oxigenación ECMO.
-
Soporte hemodinámico, si precisara con inotrópicos,
vasopresores
-
Reposición de líquidos con coloides, CH, PFC son
preferibles a los cristaloides
Pronóstico:
RECHAZO AGUDO
Es más frecuente a partir del final de la
primera semana, la mayoría de los episodios ocurren en los primeros tres
meses y el mayor riesgo de padecerlo ocurre durante el primer año.
Ocurre en el 35-50% de los casos
Clínicamente simula una infección del tracto
respiratorio superior o bronquitis:
-
Tos, disnea, febrícula, leucocitosis
-
Ruidos pulmonares
-
Infiltrados pulmonares en Rx tórax
-
Deterioro de la oxigenación y de la función pulmonar
La Rx tórax es anormal si el episodio
ocurre en el primer mes en ¾ de los pacientes, pero si es tardío en el
80% de los casos es anodina, apareciendo infiltrados perihiliares o de
zonas inferiores, líneas septales (signo presente muy frecuente en el
rechazo) y derrame pleural, similares en todo caso a fallo primario del
injerto o neumonitis por CMV, con los que debe hacerse el diagnóstico
diferencial mediante broncoscopia para BAL con o sin biopsia
transbronquial
El tratamiento consiste en altas dosis de
Corticoides y una optimización de la inmunosupresión:
-
Metilprednisolona 1 gr. Durante 3 días consecutivos
-
Prednisona 0,5-1 mg/Kg/día disminuyendo dosis en 2-3
semanas.
La mejoría, si hemos acertado con el
diagnóstico es dramática con mejoría del intercambio gaseoso y
resolución de los infiltrados radiólogos.
Normalmente también se añade un
antibiótico de amplio espectro que se suspende si la mejoría sugiere
rechazo.
En caso de rechazo agudo refractario
recurrente se pueden utilizar bolus adicionales de Corticoides y
anticuerpos antilinfocitarios durante 10 días. (Atgam) o OKT3 durante 3
días.
COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA
Entre un 10 y un 20% de los casos,
provocan baja mortalidad. Son causadas probablemente por isquemia
bronquial secundaria a revascularización insuficiente
Clínicamente se caracterizan por: tos,
disnea, respiración ruidosa; en Rx tórax aparecen infiltrados y pérdida
de volumen: aparece un patrón espirométrico de obstrucción de vía aérea
que no es capaz de diferenciar una obstrucción anastomótica o una
limitación al paso de flujo por vía aérea causado por rechazo.
El diagnóstico se realiza por
Broncoscopia y TAC
-
En caso de estenosis dependiendo de la
localización, longitud y calibre de la misma:
-
necrosis o dehiscencias parciales:
-
necrosis más amplias:
INFECCIÓN.
Representan la primera causa de muerte a
corto y a largo plazo tras un trasplante pulmonar.
Entre las infecciones, las pulmonares son
las más frecuentes.
Clínicamente se
puede presentar con fiebre, tos, aumento de expectoración, caída de la
saturación arterial, disnea, dolor torácico y leucocitosis, junto a
imagen radiológica compatible con neumonía, aunque puede estar
asintomático.
Diagnóstico:
fibrobroncoscopia (presencia de secreciones purulentas en el árbol
traqueobronquial) para la toma de muestras para bacteriología, BAL,
cepillado y biopsia pulmonar)
-
Durante el primer mes las más frecuentes son las
secundarias al acto quirúrgico (heridas, pulmón, catéteres...). Hay
que vigilar la posible existencia de una infección previa en el
receptor o trasmitida por el injerto. Se intentará suspender la
medicación iv y retirar las vías lo antes posible. Todas las puntas
de catéter, tubos y sondas que se retiren se enviaran para cultivo.
-
Infecciones bacterianas: las más precoces, pueden
aparecer al mes, producidas por Bacterias Gram (-) y Estafilococo
aureus.
-
Infecciones virales: más raras y más graves, la más
frecuente es por CMV, puede aparecer a los tres meses.
-
Infecciones fúngicas: de aparición tardía, a partir
de los 3 meses, producida por Cándida albicans y Aspergillus.
-
La infección por Pneumocystis Carinii, ha ido
desapareciendo por la profilaxis.
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL TRANSPLANTE
PULMONAR.
PULMONARES:
-
Infección.
-
Barotrauma-volotrauma.
-
Edema:
-
Derrame pleural: es muy frecuente un derrame pleural
exudativo durante los primeros 10 d post-transplante debido a las
características fisiopatológicas del pulmón trasplantado, no
obstante el debito es descendente.
-
SDRA. Estadio final de distintas patologías.
-
Parálisis diafragmática.
-
Tromboembolismo. Es una complicación relativamente
frecuente, con una incidencia similar a cualquier otra cirugía
mayor, (balances negativos, inmovilización prolongada... no esta
evaluada la disminución del riesgo de TEP con las medidas clásicas
profilácticas en el trasplante pulmonar.
HEMODINÁMICAS.
-
Taponamiento pulmonar (auto-PEEP).
-
HTAP. Fallo cardíaco derecho.
-
Shock cardiogénico.
-
Derivadas de técnicas de soporte vital extracorpóreo.
-
Alteraciones de la función renal:
-
Hemorragia postoperatoria:
-
En relación al uso de cirugía extracorpórea
-
Pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias
-
Taponamiento intratorácica
-
Hemorragia con obstrucción de drenajes
-
Pulmones con gran edema
ECMO:
Ocasionalmente las complicaciones
ventilatorias y las hemodinámicas impiden la viabilidad del pacientes
debido a hipoxemia (disfunción primaria del injerto...) severa o a bajo
gasto cardíaco (2º a HTP). En estas circunstancias se precisa un sistema
adicional de soporte que nos proporcione oxigenación y/o perfusión
sistémica mientras mejora la patología que motivo esta situación.
Criterios de ECMO:
-
Hipoxemia severa (< 50) a pesar de FiO2 1
-
Aumento de gradiente alveolo-arterial de O2
-
Descenso de la compliance pulmonar estática < 30 mmHg
-
Persistencia de infiltrados pulmonares en Rx tórax
Modalidades:
-
ECMO veno-venoso: cánula únicamente vena femoral Se
emplea cuando el paciente tienen un patrón hemodinámico adecuado y
es de elección. Oxigena y elimina CO2
-
ECMO veno-arterial: cánula arteria y vena femoral. Es
un bypass cardiopulmonar: la mayoría del gasto cardíaco se expone al
circuito, el flujo extracorpóreo es similar al gasto cardíaco.
Técnica y
Equipo:
-
Circuito (Carmeda bioactive surface).
-
Oxigenador de membrana.
-
Bomba Biomedicus y
tubos heparinizados.
-
Heparinización sistémica:
-
Se mantendrán los siguientes parámetros:
Durante ECMO, o ECCO2R es frecuente la
necesidad de plasmaféresis (antitrombina III), y de administración de
plaquetas.
Ventilación mecánica durante ECMO:
COMPLICACIONES DEL SOPORTE EXTRACORPÓREO.
-
Hemorragia.
-
Menor con sistemas biocompatibles de menor necesidad
de Heparinización.
-
Edema pulmonar.
-
Daño neurológico.
-
Arritmias ventriculares.
-
Derivadas de la administración de protamina.
-
Derivadas de las punciones.
-
Intrínsecas del sistema de CEC.
DESCONEXIÓN DE ECMO.
Debe ser progresivo.
Cuando las necesidades de soporte inotrópico
y ventilatorio sean menores (estimados por ECO, gasto cardíaco,
saturación venosa mixta, radiología, Gasometría y parámetros
ventilatorios) se puede evaluar al paciente durante períodos breves sin
soporte ECMO.
La desconexión definitiva debe ir acompañada de un TCA
normal.
Postoperatorio del trasplante de pulmón
El paciente, una vez estabilizado
inicialmente dentro del quirófano, será trasladado a la Unidad de
Reanimación, acompañado por el equipo de Anestesia y Cirugía.
Se utilizará para su recepción un cubículo
con aislamiento parcial (mascarilla y lavado de manos y/o guantes
estériles previo cualquier contacto directo o indirecto con el
paciente).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MONITORIZACIÓN
-
Admisión en REANIMACION
-
Aislamiento parcial: uso de mascarilla y estricto
lavado de manos
-
Respirador conectado según parámetros prescritos
con humidificador
-
Constantes vitales horarias: registró horario de
todos los parámetros hemodinámicos y ventilatorios.
-
Monitorización hemodinámica:
-
ECG continúo
-
Frecuencia Cardiaca (FC), Presión Arterial
(PA), Presión Arteria Pulmonar
(PAP), Pulsioximetría (SpO2), Saturación venosa mixta (SvO2)
y Capnografía (EtCO2).
-
Control riguroso del balance hídrico, horario las
primeras 12 horas por cada turno de enfermería (8 horas el resto
de la estancia del paciente en la Unidad)
-
Drenajes torácicos a aspiración, (-20 cm de H20),
anotar débito horario las primeras 12 horas y luego cada 2
horas
-
Sonda vesical: diuresis horaria
-
SNG irrigar con suero fisiológico (10 ml) cada 4
horas.
-
Cambios de vendajes diarios.
-
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:
-
Posición: pulmón trasplantado arriba
-
Cambios posturales: cada 4 horas períodos de 30
minutos en decúbito supino
Aspirado traqueal: sonda fina y estéril cada 2 horas.
-
Fisioterapia respiratoria y espirometría
incentivada (despierto) cada 4 horas.
-
Analítica al ingreso: hemograma, bioquímica,
coagulación, gases arteriales, gases de arteria pulmonar.
-
Realizar ECG y Rx portátil a la llegada del paciente
a la Unidad
-
AVISAR AL MEDICO SI:
CONTROL ANALÍTICO Y RADIOLÓGICO:
-
GSA según necesidades
-
Hemograma e iones cada 8 horas el primer día, cada 12
el 2º día. Después cada 24 horas
-
Recuento de Linfocitos T cada 24 horas mientras se
administre inmunoglobulina antitimocítica
-
Coagulación cada 24 horas
-
Bioquímica diaria (incluyendo niveles de Magnesio y
análisis de orina)
-
Niveles de ciclosporina y/o tacrolimus diarios
-
Cultivo de esputos y secreciones bronquiales cada 2
días
-
Cultivo de orina, frotis cavidad nasal, faringe cada
semana
-
Cultivo de las puntas de vía y drenajes que se
retiran
-
Antigenos CMV y serología vírica cada semana
-
Rx tórax cada 12 horas
-
ECG cada 24 horas
VENTILACIÓN MECÁNICA
MANEJO VENTILATORIO POSTOPERATORIO EN EL TRANSPLANTE
PULMONAR.
1.-GENERALIDADES.
El injerto pulmonar posee una especial
susceptibilidad al stress que supone la ventilación mecánica a presión
positiva.
Las alteraciones fisiopatológicas que
ocurren en el pulmón trasplantado son las siguientes:
Los objetivos principales del manejo
ventilatorio postoperatorio en el transplante pulmonar son:
-
Oxigenación adecuada para conseguir una PaO2 > 90
mmHg (saturación arterial de oxígeno > 95%) con la menor FiO2
posible.
-
Evitar la hipercapnia. (aumenta la RVP).
-
Presión positiva de insuflación limitada.
-
Medidas de asepsia estrictas.
-
Extubación ÓPTIMA. (momento más adecuado).
2.-RECEPCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El modo ventilatorio de elección en el
postoperatorio inmediato en el paciente sedado y bajo efectos de
anestesia general es la CMV.
Los parámetros que se deben de ajustar son:
-
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2).
-
Presión inspiratoria positiva máxima (PIPmáx).
-
Tiempo inspiratorio (Ti) y la relación I:E.
-
Frecuencia respiratoria (FR)
-
Presión positiva telespiratoria extrínseca (PEEPe).
PARÁMETROS VENTILATORIOS Y POSICIÓN DEL PACIENTE.
El objetivo es minimizar el efecto
deletéreo de las alteraciones de la relación ventilación-perfusión
(V/Q). En todos los pacientes debe limitarse la presión inspiratoria
positiva máxima a 35-40 cmH2O.
A.-TRANSPLANTE UNIPULMONAR (TUP).
Todos los pacientes que reciben TUP se
colocarán en DECÚBITO LATERAL SOBRE EL PULMÓN NATIVO durante las
PRIMERAS 6 HORAS, con cambios posturales cada 2 horas.
A.1. EPOC tipo ENFISEMA, déficit de ALFA-1-ANTITRIPSINA.
Parámetros ventilatorios iniciales:
A.2. ENFERMEDAD RESTRICTIVA.
Parámetros ventilatorios iniciales:
A.3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HTAP).
Parámetros ventilatorios iniciales:
-
VT 10-15 ml/kg.
-
FR 8-12 rpm.
-
PEEPe 5-10 cmH2O.
Existe derivación de perfusión hacia el injerto, lo
que incrementa el riesgo de EDEMA POSTREPERFUSIÓN.
Precisan SEDACIÓN PROFUNDA durante 48 horas para
prevenir las crisis de HTAP, frecuentes en este grupo de pacientes.
B.-TRANSPLANTE BIPULMONAR (TBPS).
Todos los pacientes que reciben un TBPS se
colocarán en DECÚBITO SUPINO durante las 8 PRIMERAS HORAS, con cambios
posturales cada 2 horas.
Parámetros ventilatorios iniciales:
-
VT 10-15 ml/kg.
-
FR 8-12 rpm.
-
PEEPe 5-10cmH2O.
Al igual que en el transplante unipulmonar,
si la causa del transplante es la HTAP, debe mantenerse SEDACIÓN
PROFUNDA DURANTE 24-48 horas.
3.- CONDUCTA BÁSICA ANTE LA EXISTENCIA DE HIPOXEMIA.
En el caso que se diagnostique una
hipoxemia, definida por la dificultad para mantener una saturación
arterial de oxígeno<90% con FiO2 0,3, se deben tomar las medidas
siguientes:
-
Diagnóstico etiológico precoz.
-
Fisioterapia y toilet agresiva de secreciones
broncopulmonares.
-
Aspirado mediante sonda de succión a través del
tubo endotraqueal.
-
Uso del BFC para eliminar tapones de moco y
restos hemáticos.
-
Toma de muestras para cultivos
-
Reajuste de los parámetros ventilatorios.
-
Aumentar FiO2.
-
Optimizar Vt (PAWmáx < 35 cm) y Fr.
-
Administración de PEEP EXTRÍNSECA (PEEPe). Su
objetivo es la optimización de la capacidad residual funcional (CRF)
o volumen telespiratorio, sin producir sobredistensión alveolar
(auto-PEEP, PEEP intrínseca o hiperinsuflación dinámica). Para
evitar esto, la PEEPe debe ser inferior al 85% de la PEEPi para
minimizar el volotrauma y las alteraciones hemodinámicas. La
PEEPe debe administrarse en incrementos de 2 cmH2O, observar las
variaciones de presión pico y de presión meseta en la vía aérea.
-
El
problema radica en que suele ser difícil determinar el grado
exacto de auto-PEEP en estos pacientes. Los bucles de
flujo-volumen y de presión- volumen pueden ser útiles para
valorarlo. Una maniobra sencilla para la determinación de la
auto-PEEP consiste en la oclusión de la vía aérea al final de la
espiración durante varios esfuerzos consecutivos. El uso de
balón esofágico es un método más exacto y más sofisticado. La
primera medida para evitar la autoPEEP consiste en ajustar el
patrón ventilatorio. La ventilación con altos flujos
inspiratorios a Paw tolerables y Ti reducido (I:E 1:4) suele
evitar la auto-PEEP. Si no se consigue el objetivo, se intentará
la ventilación con volúmenes inspiratorios bajos e hipercapnia
permisiva.
-
Ventilación pulmonar diferencial (VPD).
Únicamente, en el caso del trasplante unipulmonar y/o en el
bipulmonar cuando se produce disfunción ventilatoria severa de
uno de los pulmones.
-
La VPD ha demostrado su utilidad, especialmente
en situaciones de alteraciones de la relación V/Q, o con
evidencia de sobredistensión de uno de los pulmones por
diferencias regionales de compliancia, resistencia, o ambas.
-
La VPD precisa un tubo bilumen, así como dos
ventiladores.
-
Los problemas que de ello pueden derivarse son
los siguientes:
-
Asincronía ventilatoria (no es un problema)
-
Necesidad de sedación y/o relajación
muscular.
-
Lesión de la mucosa traqueobronquial
(isquemia por sobreinflado de manguitos, estenosis).
-
Dificultad mayor para la toilet de
secreciones.
MODALIDADES DE VPD.
Existen dos modalidades de VPD fundamentalmente:
-
VPD con ventilación convencional a ambos pulmones.
-
VPD con jet a alta frecuencia (HFJV) al pulmón más
afectado.
PARÁMETROS BÁSICOS INICIALES EN LA VPD.
-
Ventilación de un pulmón altamente compliante -
efecto autoPEEP (pulmón nativo presente con elevado grado de EPOC) -
y pulmón trasplantado aparentemente con función pulmonar adecuada:
-
El pulmón trasplantado se ventilará con un VT 6-8 ml/kg
y PEEP entre 5 – 10 cm. (Ajustar para PIPmáx adecuada.).
-
FiO2 para oxigenación adecuada.
-
El pulmón nativo: evitando la autoPEEP (Fr < 6 y I:E
< 1:4.
-
Ventilación de un pulmón trasplantado con elevado
grado de disfunción pulmonar (reducción de compliance + efecto shunt):
esto puede ocurrir si se produce una disfunción temprana del injerto
secundario a edema, infección o rechazo. A veces es preciso para no
producir sobredistensión (volotrauma y barotrauma) del pulmón no
disfuncionante la intubación con tubos de doble luz y ventilación
con 2 respiradores administrando diferentes parámetros ventilatorios
(Vt, Fr, PEEP y FiO2)HFJV.
-
Ajuste de los parámetros de HFJV.
-
Se ajustan independientemente la relación I:E y la
frecuencia respiratoria.
-
El VT aumenta en proporción directa con la presión de
alimentación, y con la relación I:E.
-
VT 3-4 ml/kg.
-
Frecuencia variable entre 100-300 rpm.
Diagnóstico diferencial etiológico. (Ver complicaciones)
4.-DESCONEXIÓN DEL RESPIRADOR Y EXTUBACIÓN.
Debe ser lo más PRECOZ posible, no obstante
no se debe de extubar antes de 12-24 horas de ventilación mecánica
(profilaxis del edema de reimplante). Incluso en el paciente
transplantado por HTAP con un solo pulmón se debe de mantener entre 24 -
48 horas como mínimo
Criterios de desconexión y de extubación.
Son los habituales en pacientes sometidos a
ventilación mecánica por otras causas:
-
capacidad vital (CV)>10 ml/kg.
-
volumen minuto (VM)<10 litros/minuto.
-
capacidad para duplicar el VM si se le ordena.
-
VT>5 ml/kg.
-
presión inspiratoria negativa>-20 cmH2O.
-
FR<35 rpm.
-
ausencia de hipoxemia.
-
aumento de PaCO2<8 mmHg.
-
ausencia de respiración abdominal paradójica.
-
ausencia de parálisis neuromuscular residual.
-
sedación ligera.
No es infrecuente cierto grado de
hipercapnia durante las últimas fases de la desconexión (la diuresis
forzada tiende a provocar alcalosis metabólica)...
Siempre se debe realizar una
fibrobroncoscopia comprobar la indemnidad de las anastomosis y aspirado
de secreciones antes de la extubación.
CONDUCTA ANTE EL PACIENTE EXTUBADO.
-
Oxigenoterapia con sistemas de humidificación
adecuada durante 24-48 horas.
-
El objetivo es mantener una saturación arterial de
oxígeno>94%.
-
Fisioterapia respiratoria agresiva (cada 4 horas)
-
En pacientes con EPOC la hipercapnia puede persistir
durante 2-3 semanas, hasta la adaptación de la musculatura
respiratoria y del centro respiratorio del SNC.
MANEJO HEMODINAMICO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DEL
TRASPLANTE PULMONAR
Objetivos:
-
Mantener TAM> 65
-
SpO2> 95%
-
Diuresis> 1cc/Kg/Hr
-
Hematocrito adecuado (>30%)
-
Mantener un balance hídrico neutro o ligeramente
negativo con un adecuado GC utilizando, si precisa:
-
Dopamina a dosis dopaminérgicas (siempre).
-
Diuréticos e inotròpicos según parámetros
hemodinámicos:
-
Si PCP > 10 o PVC< 5 furosemida (iniciar perfusión
continua desde un ritmo de 0,01mg/Kg/hr).
-
Si IC < 2.5
-
PCP < 6 o PVC < 2: infundir 250 ml de volumen.
-
Inotrópicos: dopamina-dobutamina, noradrenalina si
RVS bajas
-
En caso de HTP (PAPM > 2/3 PAM) + disfunción del VD
-
Evitar hipoxemia-hipercarnia y presiones en vía
aérea elevadas.
-
Monitorización y tratamiento:
-
Dobutamina: 5 – 10 + NO: 10 – 40 ppm.
-
PgE1: 0,05 – 0,15
mg/Kg/min.
-
Milrinona: bolus (50
mg/Kg
+
perfusión 0,3 – 1
mg/Kg/min).
-
En los primeros días intentar mantener un aporte
de líquidos inferior a 2 L/día, balanceando coloides (albúmina,
expafusínÒ,
hexpanÒ)
y cristaloides (fisiológico, ringer...)
A TENER EN CUENTA:
-
Trastornos del ritmo: son frecuentes las arritmias
auriculares de cualquier tipo sin embargo su incidencia disminuye si
el paciente preoperatoriamente presenta un ritmo sinusal y tras el
trasplante pulmonar no existe una hipoxemia severa o HTP. La mejoría
de la oxigenación y de la hemodinámica es el tratamiento de elección
para disminuir la incidencia de arritmias post-trasplante.
-
Pérdidas hemáticas: reponer concentrados de hematies
si hematocrito es inferior de 28-30. La administración de plaquetas
y plasma se realizará en función de los estudios de coagulación. Un
sangrado importante post-trasplante en las primeras horas (superior
a 200cc/hora) en tubos de tórax si el paciente entró en CEC implica:
50 mg de protamina empíricamente y 1 POOL de plaquetas (considerar
la necesidad de trasfundir 10ml/Kg de plasma).
INMUNOSUPRESION
Metilprednisolona:
-
10mg/kg iv., en quirófano previa reimplante.
-
100 mg/12 horas el primer día, 80, 60, 40, 30, 20 mg/12
horas los días sucesivos, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
de:
Prednisona:
Por vía oral: 0,5 mg/Kg/día desde el 10º día del
postoperatorio
Azatioprina:
2 mgr. Kg/24 h, Cuando exista tolerancia oral se
administrará una dosis de 2 mg/Kg/dia manteniendo el recuento
leucocitario por encima de 5.000.
Ciclosporina:
1-4 mg/Kg/iv/24 horas. Posteriormente, la
dosificación dependerá de los niveles alcanzados y la clínica
Dosis oral, empezando en las primeras 12 horas del
postoperatorio por SNG a dosis de 2,5-5 mg/Kg/12 horas, para
alcanzar niveles entre 250 y 350 ng/ml.
Si la función renal se deteriora suspender
Ciclosporina durante 12 horas y si mejora la función renal iniciar
la ciclosporina a dosis para mantener niveles en el rango inferior
de la normalidad. Si no mejora suspender temporalmente la infusión y
administrar:
OKT3 (Ortoclone) 5mg/K/dia durante 3días,
administrando previamente 20 mg de seguril iv, 250 mg de
Metilprednisolona, 50 mg iv de Benadryl y 500 mg de Paracetamol oral
durante los 3 primeros días o
ATG (Atgam) a dosis de 10/mg/Kg/día En algunos casos
es necesario el test intradérmico previo.
Terapéutica de rescate:
Niveles y efectos secundarios
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se pautan en relación a los cultivos de
esputo y aspirado de secreciones en el receptor, posteriormente se
adaptarán a los resultados obtenidos en el aspirado traqueal del
donante.
Comenzaremos al entrar el enfermo en quirófano y se
continuará 5-7 días o hasta la retirada de drenajes y tubos (más tiempo
si hay infiltrados o fiebre). Con gran frecuencia se cultivan Gram (-)
por lo que se utiliza de forma sistemática la aerosolterapía con
colimicina o tobramicina en el postoperatorio inmediato
Profilaxias antibacteriana:
Cultivos en el esputo del receptor (-):
-
Augmentine 2gr/6horas hasta recibir resultados del
aspirado del donante:
-
Cultivos en el esputo del receptor con gérmenes gram
– o pacientes con fibrosis quistica:
-
Ceftazidima y Clindamicina o Vancomicina.
-
Tobramicina aerosol: tras extubación 50 mg. En 5
cc de SF/12 horas
-
Colistina aerosoles: tras extubación un millón en
5 cc de SF /12 horas siempre que se disponga de ella y
preferible a los aerosoles de Tobramicina.
-
Otras pautas profilácticas en función de cultivos
previos:
-
Gram – resistentes a ceftazidima: añadir
Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv
-
En alérgicos a la Penicilina:
Profilaxis antifúngica:
-
Fluconazol 200 mg/12 horas y
Anfotericina en aerosol cada 8 horas durante las dos primeras
semanas o hasta la retirada de antibióticos de amplio espectro.
-
Nistatina (siempre) enjuagues orales 5cc/6 horas
-
Fungizona aerosoles: tras extubación, 50 mg. En 20 cc/de
SF, cargar 3 cc en cámara de aerosol/8 horas
-
Itraconazol 200 mg/12 horas si previos aspergillus o
cándida resistente y/o
en presencia de un infiltrado pulmonar presumiblemete infeccioso
con cultivos positivos (aspirado o LBA) a cándida o aspergillus se
iniciará tratamiento con Anfotericina liposomal 1mg/Kg/día
Profilaxis Antivírica:
CMV
-
Receptor (-). Donante (+):
Ganciclovir 5 mg/Kg i.v,/12 horas desde el 1º día +
Inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV (CytogamÒ):
150 mg/Kg (pasar a un ritmo de 15 mg/Kg/hora, si lo tolera
hemodinámicamente duplicar el ritmo de infusión) en los días 1, 15 y
30 post-trasplante.
-
Receptor (+). Donante (+) ó (-):
Todos van a recibir:
-
Ganciclovir 5 mg/Kg/12 horas i.v, durante 21días, a
partir de la 1ª semana pasando después a 5 mg/Kg/día hasta el
tercer mes. Posteriormente pasamos a Aciclovir 800 mg/día tras
retirada del Ganciclovir, hasta el año o al menos seis meses después
de enfermedad activa, cultivo positivo en sangre, orina, esputo, o
IgM positivo.
-
Otros virus: EBV, HSV...
-
Aciclovir: 400 mg/12 tras suspender el Ganciclovir.
Profilaxis AntiProtozoos:
OTRAS PROFILAXIS
Gástrica:
ANALGESIA POSTOPERATORIA:
-
Catéter epidural: infusión continua (bupivacaina al
0,1% + fentanilo 10
mg/ml)
a un ritmo de 5-6 ml/Hora.
-
Infusión intravenosa: Bomba de PCA morfina perfusión
continua a ritmo 1 mg/hora + bolus de 2 mg.
NUTRICIÓN:
La nutrición parenteral se reservará para
los pacientes intubados más de dos o tres días. Será opcional la
colocación de un catéter de yeyunostomía dependiendo del estado
nutricional preoperatorio. (Protocolo servicio de Nutrición)
OTRAS DROGAS.
-
Urbal (Sulcrafato), 1 sobre/6 horas.
-
Ventolín en nebulización previa a la fisioterapia.
-
Fluimucil 1 sobre/6 horas si FQ.
-
Analgesia adecuada
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS EN EL TRANSPLANTE PULMONAR.
DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL
INJERTO
Puede ser llamado:
-
Síndrome post-reperfusión
-
HTPulmonar y edema
-
Fallo del VD
-
Fallo respiratorio con hipoxia
-
Síndrome isquemia-reperfusión por injuria isquemia/reperfusión
-
Edema post-reperfusión
-
Respuesta de reimplantación
-
Es PRECOZ (minutos-4º día postransplante).
Aparece en el 15-35% de los casos. Tiene una mortalidad del 16%
-
Más frecuente en el transplante bipulmonar
secuencial (mayor tiempo de isquemia del 2º injerto), y en
aquellos afectos de HTAP primaria.
-
Es un edema pulmonar no cardiogénico que se
caracteriza por:
-
infiltrados pulmonares en Rx tórax (Condensación
alveolointersticial bilateral).
-
Pobre oxigenación: hipoxemia, (necesidad de FiO2>0,3
para PaO2>60 mmHg).
-
patrón histológico de daño alveolar difuso y/o
neumonía
-
clínicamente se manifiesta desde un leve daño a
SDRA
-
Presiones de llenado izquierdas bajas (PAOP<12 mmHg)
-
no existen criterios estándar para su diagnóstico
y no puede ser determinado con precisión, se utiliza para ello
broncoscopia, BAL y biopsia pulmonar
-
se debe hacer diagnóstico diferencial con:
-
obstrucción vena pulmonar (por ecografía)
-
rechazo agudo:
Tratamiento:
-
Pulmón trasplantado en posición prona
-
PCP mínimas posibles que aseguren un buen GC y
urinario y Tensión Arterial Sistémica óptima
-
Diuresis agresiva
-
Oxigenación adecuada
-
Soporte ventilatorio con PEEP de 5-10 cm de H2O, si
fuera preciso NO, ventilación a doble pulmón y si todo lo anterior
fracasa para mantener la oxigenación ECMO.
-
Soporte hemodinámico, si precisara con inotrópicos,
vasopresores
-
Reposición de líquidos con coloides, CH, PFC son
preferibles a los cristaloides
Pronóstico:
Habitualmente se mejorar espontaneamente al
cabo de 4 – 6 días.
RECHAZO AGUDO
Es más frecuente a partir del final de la
primera semana, la mayoría de los episodios ocurren en los primeros tres
meses y el mayor riesgo de padecerlo ocurre durante el primer año.
Ocurre en el 35-50% de los casos
Clínicamente simula una infección del tracto
respiratorio superior o bronquitis:
-
Tos, disnea, febrícula, leucocitosis
-
Ruidos pulmonares
-
Infiltrados pulmonares en Rx tórax
-
Deterioro de la oxigenación y de la función pulmonar
La Rx tórax es anormal si el episodio ocurre
en el primer mes en ¾ de los pacientes, pero si es tardío en el 80% de
los casos es anodina, apareciendo infiltrados perihiliares o de zonas
inferiores, líneas septales (signo presente muy frecuente en el rechazo)
y derrame pleural, similares en todo caso a fallo primario del injerto o
neumonitis por CMV, con los que debe hacerse el diagnóstico diferencial
mediante broncoscopia para BAL con o sin biopsia transbronquial
El tratamiento consiste en altas dosis de
Corticoides y una optimización de la inmunosupresión:
-
Metilprednisolona 1 gr. Durante 3 días consecutivos
-
Prednisona 0,5-1 mg/Kg/día disminuyendo dosis en 2-3
semanas.
La mejoría, si hemos acertado con el
diagnóstico es dramática con mejoría del intercambio gaseoso y
resolución de los infiltrados radiólogos.
Normalmente también se añade un antibiótico de amplio
espectro que se suspende si la mejoría sugiere rechazo.
En caso de rechazo agudo refractario
recurrente se pueden utilizar bolus adicionales de Corticoides y
anticuerpos antilinfocitarios durante 10 días. (Atgam) u OKT3 durante 3
días.
COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA
Entre un 10 y un 20% de los casos, provocan
baja mortalidad. Son causadas probablemente por isquemia bronquial
secundaria a revascularización insuficiente
Clínicamente se caracterizan por: tos,
disnea, respiración ruidosa; en Rx tórax aparecen infiltrados y pérdida
de volumen: aparece un patrón espirométrico de obstrucción de vía aérea
que no es capaz de diferenciar una obstrucción anastomótica o una
limitación al paso de flujo por vía aérea causado por rechazo.
El diagnóstico se realiza por Broncos pía y
TAC
-
En caso de estenosis dependiendo de la localización,
longitud y calibre de la misma:
-
necrosis o dehiscencias parciales:
-
necrosis más amplias:
INFECCIÓN.
Representan la primera causa de muerte a
corto y a largo plazo tras un trasplante pulmonar.
Entre las infecciones, las pulmonares son
las más frecuentes.
Clínicamente se
puede presentar con fiebre, tos, aumento de expectoración, caída de la
saturación arterial, disnea, dolor torácico y leucocitosis, junto a
imagen radiológica compatible con neumonía, aunque puede estar
asintomático.
Diagnóstico:
fibrobroncoscopia (presencia de secreciones purulentas en el árbol
traqueobronquial) para la toma de muestras para bacteriología, BAL,
cepillado y biopsia pulmonar)
-
Durante el primer mes las más frecuentes son las
secundarias al acto quirúrgico (heridas, pulmón, catéteres...). Hay
que vigilar la posible existencia de una infección previa en el
receptor o trasmitida por el injerto. Se intentará suspender la
medicación iv y retirar las vías lo antes posible. Todas las puntas
de catéter, tubos y sondas que se retiren se enviaran para cultivo.
-
nfecciones bacterianas: las más precoces, pueden
aparecer al mes, producidas por Bacterias Gram (-) y Estafilococo
aureus.
-
Infecciones virales: más raras y más graves, la más
frecuente es por CMV, puede aparecer a los tres meses.
-
nfecciones fúngicas: de aparición tardía, a partir de
los 3 meses, producida por Cándida albicans y Aspergillus.
-
La infección por Pneumocystis Carinii, ha ido
desapareciendo por la profilaxis.
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL TRANSPLANTE
PULMONAR.
PULMONARES:
-
Infección.
-
Barotrauma-volotrauma.
-
Edema:
-
Derrame pleural: es muy frecuente un derrame pleural
exudativo durante los primeros 10 d post-transplante debido a las
características fisiopatológicas del pulmón trasplantado, no
obstante el debito es descendente.
-
SDRA. Estadio final de distintas patologías.
-
Parálisis diafragmática.
-
Tromboembolismo. Es una complicación relativamente
frecuente, con una incidencia similar a cualquier otra cirugía
mayor, (balances negativos, inmovilización prolongada... no esta
evaluada la disminución del riesgo de TEP con las medidas clásicas
profilácticas en el trasplante pulmonar.
HEMODINÁMICAS.
-
Taponamiento pulmonar (auto-PEEP).
-
HTAP. Fallo cardíaco derecho.
-
Shock cardiogénico.
-
Derivadas de técnicas de soporte vital extracorpóreo.
-
Alteraciones de la función renal:
-
Hemorragia postoperatoria:
-
En relación al uso de cirugía extracorpórea
-
Pacientes con fibrosis quística o bronquiectasias
-
Taponamiento intratorácica
-
Hemorragia con obstrucción de drenajes
-
Pulmones con gran edema
ECMO:
Ocasionalmente las complicaciones
ventilatorias y las hemodinámicas impiden la viabilidad del pacientes
debido a hipoxemia (disfunción primaria del injerto...) severa o a bajo
gasto cardíaco (2º a HTP). En estas circunstancias se precisa un sistema
adicional de soporte que nos proporcione oxigenación y/o perfusión
sistémica mientras mejora la patología que motivo esta situación.
Criterios de ECMO:
-
Hipoxemia severa (< 50) a pesar de FiO2 1
-
Aumento de gradiente alveolo-arterial de O2
-
Descenso de la compliance pulmonar estática < 30 mmHg
-
Persistencia de infiltrados pulmonares en Rx tórax
Modalidades:
-
ECMO veno-venoso: cánula únicamente vena femoral Se
emplea cuando el paciente tienen un patrón hemodinámico adecuado y
es de elección. Oxigena y elimina CO2
-
ECMO veno-arterial: cánula arteria y vena femoral. Es
un bypass cardiopulmonar: la mayoría del gasto cardíaco se expone al
circuito, el flujo extracorpóreo es similar al gasto cardíaco.
Técnica y Equipo:
-
Circuito (Carmeda bioactive surface).
-
Oxigenador de membrana.
-
Bomba Biomedicus y
tubos heparinizados.
-
Heparinización sistémica:
-
Durante ECMO, o ECCO2R es frecuente la necesidad de
plasmaféresis (antitrombina III), y de administración de plaquetas.
Ventilación mecánica durante ECMO:
Pulmón patológico: PEEP de 10, Fr = 4, Vt para presiones
máximas < 30.
COMPLICACIONES DEL SOPORTE EXTRACORPÓREO.
-
Hemorragia.
-
Menor con sistemas biocompatibles de menor necesidad
de Heparinización.
-
Edema pulmonar.
-
Daño neurológico.
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Arritmias ventriculares.
-
Derivadas de la administración de protamina.
-
Derivadas de las punciones.
-
Intrínsecas del sistema de CEC.
DESCONEXIÓN DE ECMO.
-
Debe ser progresivo.
-
Cuando las necesidades de soporte inotrópico y
ventilatorio sean menores (estimados por ECO, gasto cardíaco,
saturación venosa mixta, radiología, Gasometría y parámetros
ventilatorios) se puede evaluar al paciente durante períodos breves
sin soporte ECMO.
-
La desconexión definitiva debe ir acompañada de un
TCA normal.
BIBLIOGRAFÍA.
-
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especialización de enfermería en Cuidados Intensivos.Ed. Pueblo y
Educación
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Alfonso del Pino F. afecciones Quirúrgicas. En Guías
de práctica clínica.
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Tratado de Enfermería Practica. Ediciones
Revolucionarias 1999. MINSAP. Habana. Cuba.
-
Comunicación personal. Grupo de trasplante MINSAP.
Cuba, 2006.
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