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Capitulo 96: Fisioterapia respiratoria


Autores:

  • María del Carmen Ramos Serrano

    •  Correo: maricarmenramosserrano@gmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Fisioterapia

    •  Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecárdenas, Almería, España

  • Nuria Sánchez Labraca

    • Correo: nursala@gmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Fisioterapia

    •  Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecárdenas Almería y Profesora asociada Universidad de Almería, España

  • Jose Abad Querol

    • Correo: jose.abad@gmail.com

    •  Titulación académica: Diplomado en Fisioterapia

    •  Centro de Trabajo: Fisioterapeuta Hospital Torrecárdenas Almería y Profesor asociado Universidad de Almería, España


Resumen:

    Nuestra intención en este capítulo ha sido mostrar de forma clara el trabajo del Fisioterapeuta en Patología Respiratoria, centrándonos en el paciente pediátrico donde su colaboración en el tratamiento es escasa o nula.

    Hemos centrado el tema con un breve recordatorio de Patología que nos interesa para nuestro tema, seguidamente describimos nuestra exploración  específica, que complementa el diagnóstico médico, y por último citamos las técnicas de tratamiento fisioterapéuticas más frecuentemente utilizadas según el tipo de obstrucción respiratoria a la que nos enfrentemos,  la cual  nos vendrá dada por la exploración.


Fisioterapia respiratoria

 1. Introducción

    La necesidad de una intervención precoz de la Fisioterapia en Patología Respiratoria del niño, es cada vez más justificada por su eficacia.

    La incidencia de enfermedades respiratorias infantiles va en crecimiento por varios factores: Los agentes patógenos evolucionan y son cada vez más víricos y menos bacterianos; progresos de la reanimación neonatal; factores ambientales (contaminación, causas atmosféricas, tabaquismo pasivo) y estilos de vida (vivir en comunidad favorece la dispersión de patologías, tipo de calefacción doméstica, hacinamiento familiar).

    La estructura de su aparato respiratorio, en desarrollo, junto a la predisposición genética, hace al niño más vulnerable frente a las infecciones respiratorias; de las cuales las más frecuentes y graves, suelen ser las bronquiolitis y las neumopatías.

    El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha contra la obstrucción bronquial y la distensión pulmonar, excluyéndose los factores estructurales o anatómicos de origen tumoral o malformativos.

 

2. Definiciones

    Obstrucción bronquial: consiste en una reducción de la luz de las vías respiratorias que afecta al débito del aire circulante. Puede ser total o parcial, reversible o irreversible. El Fisioterapeuta actúa  en patología reversible y debe ser capaz de establecer el tipo, el lugar y el grado de obstrucción. El origen es multifactorial, asociándose a edema, espasmo e hipersecrección; factores a tener en cuenta en el momento de plantear el tratamiento fisioterápico.

     Hiperinsuflación toracopulmonar: es un aumento anormal de la capacidad residual funcional (FRC) que sitúa el volumen corriente (volumen tidal) en el volumen de reserva inspiratorio (IRV). Es decir, se trata de un aumento del nivel ventilatorio de reposo. Las causas más frecuentes son la pérdida de retroceso elástico del parénquima pulmonar y la más frecuente, la obstrucción bronquial.

    La insuflación retarda el mecanismo de cierre bronquial, mecanismo homeostático que favorece el intercambio gaseoso pero que de forma prolongada en el tiempo puede ser muy perjudicial pues impone un trabajo excesivo a la musculatura respiratoria, llevándola a la fatiga. El aumento de gasto energético agrava aún más la configuración anatómica del torax del niño, por la acción principal de los músculos intercostales sobre la misma (foto 1).

    Bronquiolitis o Bronquioalveolitis: Es un síndrome que afecta en un 70-80% de los casos a niños menores de dos años. Es la afección respiratoria pediátrica más frecuente, causada el 90% de las ocasiones por el virus respiratorio sincitial. La mayoría de las veces se inicia por una afección de vías respiratorias extratorácicas y después se extiende a vías respiratorias intratorácicas donde produce un edema e infiltración bronquiolares y un broncoespasmo.

     El diagnóstico viene dado principalmente por:

  • Sibilancias, sobre todo espiratorias y fácilmente audibles.

  • Tos quintosa y pseudotosferínica en el estadío agudo, que pasa después a ser gruesa y productiva.

  • Disnea que se presenta sobre todo como taquipnea.

  • Hiperinsuflación que nos viene dada por un aumento del sonido en la percusión. Se manifiesta por el tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal. Evidenciada en radiografía.

3. Examen clínico y evaluación fisioterápica.

    El examen clínico de un lactante que sufre una afección respiratoria obstructiva necesita que recoja una serie de signos que necesariamente deben ser relacionados entre sí.

    Aunque existen las mediciones instrumentales médicas, que sin duda ayudan a validar las técnicas de Fisioterapia Respiratoria, tenemos que reconocer que estas no pueden ser utilizadas sobre el terreno de forma rutinaria.

    Es necesario practicar una exploración fisioterapéutica específica para determinar de forma rápida la técnica más pertinente después de identificar el lugar, la naturaleza y el grado de obstrucción bronquial.

El material que se requiere como mínimo: un fonendoscopio, un pulsioxímetro y un balón de reanimación por si hubiera alguna emergencia.

  1. Auscultación pulmonar:

    Constituye la base de la exploración específica del Fisioterapeuta respiratorio. Una auscultación cuidadosa permite establecer la indicación de una técnica, guía su aplicación y nos da los resultados obtenidos. Nos permite clasificar objetivamente los ruidos respiratorios, entendiendo por tales a los sonidos emitidos por el aparato respiratorio intra o extratorácico: murmullo vesicular, soplo tubático, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos, sibilancias.

    Para que la auscultación sea eficaz conviene proceder de forma sistemática. En el niño comienza en decúbito dorsal, primero un hemotórax y después el otro para establecer una comparación entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa hacia las regiones paravertebrales, zonas laterales y subaxilares, y después los vértices. A continuación se examinan las regiones torácicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares.

    Auscultar y registrar los ruidos respiratorios en un niño pequeño presenta algunas dificultades que vienen dadas por la edad: no controlar su respiración al no colaborar, su ritmo respiratorio es elevado y variable lo que requiere más atención, el llanto y los sonidos nasofaríngeos enmascaran con frecuencia los ruidos respiratorios intratorácicos.

    Es importante también la escucha directa, sin fonendoscopio, de los ruidos en la boca.

  1. Maniobras físicas de provocación.

    Para decidirnos por qué tipo de intervención fisioterapéutica vamos a emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios en el niño, tenemos delante.

    Así, para nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra técnica se basará en los cuatro únicos modos ventilatorios posibles: una inspiración lenta o forzada y una espiración lenta o forzada.

    La prescripción médica nos da información del diagnóstico y de los cuidados necesarios y nuestro examen clínico nos da la estrategia de tratamiento.

    1. Reconocer o descartar un TVO de tipo mixto.

    2. Identificar tipo de TVO una vez descartado el tipo mixto.

    TVO tipo I: Mediante técnicas de inspiración forzada.

    TVO tipo II: Mediante técnicas espiratorias pasivas forzadas.

    TVO tipo III: Mediante técnicas espiratorias lentas.

    Las técnicas inspiratorias lentas que exploran las vías respiratorias periféricas (pequeñas vías respiratorias y parénquima pulmonar) no se pueden aplicar salvo que el niño sea mayor y capaz de colaborar.

    Si las maniobras no provocan ningún signo estetoacústico patológico, se puede concluir que existe un estado de normalidad. Como precaución se suele repetir el test a las 24 horas.

    Las maniobras físicas son muy frecuentes en el bebé donde la auscultación puede ser dificultosa por el llanto y falta de cooperación, por ello a veces puede dar normal en presencia de abundante acúmulo de secreciones.

Principales técnicas de Fisioterapia Respiratoria para la limpieza broncopulmonar en pediatría

  1. Técnicas espiratorias lentas para vías respiratorias medias

    1. Espiración Lenta Prolongada (ELPr)

      Técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebé. Se coloca al niño en decúbito dorsal sobre una superficie dura. Se ejerce una presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta el volumen residual. Llega a oponerse a 2 ó 3 inspiraciones. Unas vibraciones pueden acompañar la técnica. El objetivo es conseguir un volumen espiratorio mayor.

      Contraindicaciones: Podría acentuar un reflujo gastroesofágico existente.

  1. Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)

    Se coloca al niño en decúbito dorsal declive, con cuello en hiperextensión. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la tráquea extratorácica.

    Contraindicaciones: Patologías locales de la tráquea extratorácica.

  1. Técnicas espiratorias forzadas para vías respiratorias proximales
    1. Técnica de Espiración Forzada (TEF)

      Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar. La maniobra consiste, para el niño pequeño, en una presión manual toracoabdominal realizada por el Fisioterapeuta en el momento espiratorio. La presión intratorácica y el flujo bucal aumentan simultáneamente. Las presas manuales son pues idénticas a las de la ELPr. La mano en región torácica imprime el movimiento, y la mano en la región abdominal actúa como presa impidiendo que la presión se disipe hacia ese compartimento.

      Contraindicaciones: El llanto.

    2. Tos Provocada (TP)

      Se basa en el mecanismo de la tos refleja inducido por la estimulación de los receptores mecánicos situados en la pared de la tráquea extratorácica. El niño se coloca en decúbito supino. Se realiza un presión breve con el pulgar sobre el conducto traqueal (en la escotadura esternal) al final de la inspiración, o al comienzo de la espiración. Sujetando con la otra mano la región abdominal impedimos la disipación de energía y hacemos que la explosión tusiva sea más efectiva. Se realiza después de la ELPr.

      Contraindicación: en bajo volumen pulmonar, si se presenta sistemáticamente el reflejo del vómito y en afecciones laríngeas.

  2. Técnicas inspiratorias lentas para vías respiratorias periféricas

    Favorecen el estiramiento del parénquima pulmonar. Requieren colaboración por parte del niño.

    1. Espirometría Incentivada (EI)

      Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o tratar el síndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el Fisioterapeuta o realizadas con una referencia visual, por ejemplo con espirómetros de incentivo.

      Contraindicaciones: la no comprensión o colaboración del enfermo, el dolor, en niños pequeños, broncoespasmos y fatiga.

    2. Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)

      Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral situando la región que hay que tratar en supralateral. Esta posición aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obtenido por la inspiración profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales más localizados.

      Contraindicaciones: falta de colaboración, dolor e hiperreactividad, en período postoperatorio de una neumonectomía.

  3. Técnicas inspiratorias forzadas para vías respiratorias extratorácicas

    La utilización de estas maniobras por el Fisioterapeuta, permite en ocasiones evitar el recurso sistemático de la antibioterapia.

    1. Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR)

      Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de instilación local de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo espiratorio la boca del niño se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo torácico, elevando la mandíbula y forzando al niño a una nasoabsorción. La técnica puede completarse con una instilación de suero fisiológico o, de acuerdo con el médico, de un medicamento.

      Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor laríngeo que es una contraindicación a la Fisioterapia en general. El médico deberá tener en cuenta los antecedentes de alergia en el momento de prescribir el fármaco.

  1. Ducha Nasal (DN)

    Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efectúa con agua salada a la concentración del suero fisiológico y a temperatura corporal.

    Contraindicación: mala práctica.

  2. Técnica de Barrido (TB)

    Es un método de obtención de muestras.

    Consiste en extraer una muestra de secreciones del árbol bronquial durante su emisión laríngea por la tos provocada o dirigida. La muestra debe tomarse inmediatamente después de la expulsión laríngea para evitar la contaminación por la flora orofaríngea.

  3. Glosopulsión Retrógrada (GPR)

    Maniobra aplicada a niño pequeño que no puede expectorar. Su objetivo es conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la comisura de los labios de donde se puede recoger. Aunque no se trata de una técnica de inspiración forzada, forma parte de las técnicas de desobstrucción de vías respiratorias extratorácicas. Después de que la tos sitúe las secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el Fisioterapeuta rodea la cabeza del bebé colocando los cuatro últimos dedos sobre el cráneo y el pulgar sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo la deglución. En la espiración siguiente, cuando el aire espirado empuja el esputo hacia la comisura labial, es el momento de recogerlo.

    Existen unas técnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que incluyen la ventilación con presión positiva espiratoria, las vibraciones, la ventilación con presión positiva intermitente, la ventilación de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios físicos.

    Estas técnicas son sólo coadyuvantes y en ningún caso deben sustituir a las maniobras físicas descritas en este apartado.

    En neonatología, la Fisioterapia empleada la constituyen la asociación de varias maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y aspiración.

 

Bibliografía

  • G. Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el niño. 1ª edición. Ed. McGraw Hill Iberoamericana. Madrid. 2000.

  • Yves Xhardez. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación funcional. Ed. Ateneo. Buenos Aires, 1988.

  • J.T. Meadows Diagnóstico diferencial en Fisioterapia. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000

  • J. Romero Porcel, J.M. Brandi de la Torre. Diagnóstico de Fisioterapia. Cuestiones de Fisioterapia nº28. Ed. Jims. Barcelona. 2005.

  • Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Ed. Elsevier. 2002.

  • R.P. Romero Galisteo. Niños prematuros: un reto para la Fisioterpia. Cuestiones de Fisioterpia nº 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004.

  • C. Pallón, J. Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los niños nacidos demasiado pequeños, demasiado pronto. Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía. Madrid. 2000.

Glosario y Siglas Utilizadas

  • TVO mixto: Afección obstructiva en la que se asocia la acumulación de secreciones y el broncoespasmo. Se pueden oir sibilancias durante la auscultación con fonendoscopio o directamente en la escucha de los ruidos en la boca. Es multifactorial porque se asocia broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial e hipersecreción. La indicación de entrada es aerosolterapia broncodilatadora.

  • TVO tipo 1: Obstrucción por exceso de secreciones en vías respiratorias extratorácicas. Se identifica por ruidos transmitidos por la simple escucha en boca y con fonendoscopio aparecen crujidos de baja frecuencia relativa. Existe una simultaneidad entre los primeros y los segundos.

  • TVO tipo 2: Obstrucción por acúmulo de secreciones en vías respiratorias intratorácicas proximales. En auscultación con fonendoscopio y en la escucha directa en ruidos por boca se detectan crujidos de baja frecuencia relativa.

  • TVO tipo 3: Obstrucción por acúmulo de secreciones en vías respiratorias medias y periféricas. En la auscultación con fonendoscopio si:

  • Crujidos de frecuencia media relativa implica acumulación de secreciones de bronquios medios (desde la 5ª o 6ª generación hasta la 13ª o 14ª según el modelo morfométrico de Weibel)

  • Crujidos de alta frecuencia relativa y/o de ruidos respiratorios bronquiales implican afección periférica de las pequeñas vías respiratorias y del parénquina pulmonar (desde la 16ª a la 23ª generación aproximadamente.

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014