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Capitulo 96:
Fisioterapia respiratoria
Autores:
Resumen:
Nuestra intención en este capítulo ha sido mostrar de forma clara el
trabajo del Fisioterapeuta en Patología Respiratoria, centrándonos en el
paciente pediátrico donde su colaboración en el tratamiento es escasa o
nula.
Hemos centrado el tema con un breve recordatorio de Patología que nos
interesa para nuestro tema, seguidamente describimos nuestra
exploración específica, que complementa el diagnóstico médico, y por
último citamos las técnicas de tratamiento fisioterapéuticas más
frecuentemente utilizadas según el tipo de obstrucción respiratoria a la
que nos enfrentemos, la cual nos vendrá dada por la exploración.
Fisioterapia respiratoria
1.
Introducción
La necesidad de una intervención precoz de la Fisioterapia en Patología
Respiratoria del niño, es cada vez más justificada por su eficacia.
La incidencia de enfermedades respiratorias infantiles va en crecimiento
por varios factores: Los agentes patógenos evolucionan y son cada vez
más víricos y menos bacterianos; progresos de la reanimación neonatal;
factores ambientales (contaminación, causas atmosféricas, tabaquismo
pasivo) y estilos de vida (vivir en comunidad favorece la dispersión de
patologías, tipo de calefacción doméstica, hacinamiento familiar).
La estructura de su aparato respiratorio, en desarrollo, junto a la
predisposición genética, hace al niño más vulnerable frente a las
infecciones respiratorias; de las cuales las más frecuentes y graves,
suelen ser las bronquiolitis y las neumopatías.
El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha
contra la obstrucción bronquial y la distensión pulmonar, excluyéndose
los factores estructurales o anatómicos de origen tumoral o
malformativos.
2. Definiciones
Obstrucción bronquial:
consiste en una reducción de la luz de las vías respiratorias que afecta
al débito del aire circulante. Puede ser total o parcial, reversible o
irreversible. El Fisioterapeuta actúa en patología reversible y debe
ser capaz de establecer el tipo, el lugar y el grado de obstrucción. El
origen es multifactorial, asociándose a edema, espasmo e hipersecrección;
factores a tener en cuenta en el momento de plantear el tratamiento
fisioterápico.
Hiperinsuflación toracopulmonar:
es un aumento anormal de la capacidad residual funcional (FRC) que sitúa
el volumen corriente (volumen tidal) en el volumen de reserva
inspiratorio (IRV). Es decir, se trata de un aumento del nivel
ventilatorio de reposo. Las causas más frecuentes son la pérdida de
retroceso elástico del parénquima pulmonar y la más frecuente, la
obstrucción bronquial.
La insuflación retarda el mecanismo de cierre bronquial, mecanismo
homeostático que favorece el intercambio gaseoso pero que de forma
prolongada en el tiempo puede ser muy perjudicial pues impone un trabajo
excesivo a la musculatura respiratoria, llevándola a la fatiga. El
aumento de gasto energético agrava aún más la configuración anatómica
del torax del niño, por la acción principal de los músculos
intercostales sobre la misma (foto 1).
Bronquiolitis o Bronquioalveolitis:
Es un síndrome que afecta en un 70-80% de los casos a niños menores de
dos años. Es la afección respiratoria pediátrica más frecuente, causada
el 90% de las ocasiones por el virus respiratorio sincitial. La mayoría
de las veces se inicia por una afección de vías respiratorias
extratorácicas y después se extiende a vías respiratorias intratorácicas
donde produce un edema e infiltración bronquiolares y un broncoespasmo.
El diagnóstico viene dado principalmente por:
-
Sibilancias,
sobre todo espiratorias y fácilmente audibles.
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Tos quintosa
y pseudotosferínica en el estadío agudo, que pasa después a ser
gruesa y productiva.
-
Disnea que se
presenta sobre todo como taquipnea.
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Hiperinsuflación que nos viene dada por un aumento del sonido en la
percusión. Se manifiesta por el tiraje inspiratorio supraesternal e
intercostal. Evidenciada en radiografía.
3. Examen clínico
y evaluación fisioterápica.
El examen clínico de un lactante que sufre una afección respiratoria
obstructiva necesita que recoja una serie de signos que necesariamente
deben ser relacionados entre sí.
Aunque existen las mediciones instrumentales médicas, que sin duda
ayudan a validar las técnicas de Fisioterapia Respiratoria, tenemos que
reconocer que estas no pueden ser utilizadas sobre el terreno de forma
rutinaria.
Es necesario practicar una exploración fisioterapéutica específica para
determinar de forma rápida la técnica más pertinente después de
identificar el lugar, la naturaleza y el grado de obstrucción bronquial.
El material que
se requiere como mínimo: un fonendoscopio, un pulsioxímetro y un balón
de reanimación por si hubiera alguna emergencia.
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Auscultación
pulmonar:
Constituye la
base de la exploración específica del Fisioterapeuta respiratorio.
Una auscultación cuidadosa permite establecer la indicación de una
técnica, guía su aplicación y nos da los resultados obtenidos. Nos
permite clasificar objetivamente los ruidos respiratorios,
entendiendo por tales a los sonidos emitidos por el aparato
respiratorio intra o extratorácico: murmullo vesicular, soplo
tubático, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos,
sibilancias.
Para que la
auscultación sea eficaz conviene proceder de forma sistemática. En
el niño comienza en decúbito dorsal, primero un hemotórax y después
el otro para establecer una comparación entre los ruidos
respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa
hacia las regiones paravertebrales, zonas laterales y subaxilares, y
después los vértices. A continuación se examinan las regiones
torácicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas
supraclaviculares.
Auscultar y
registrar los ruidos respiratorios en un niño pequeño presenta
algunas dificultades que vienen dadas por la edad: no controlar su
respiración al no colaborar, su ritmo respiratorio es elevado y
variable lo que requiere más atención, el llanto y los sonidos
nasofaríngeos enmascaran con frecuencia los ruidos respiratorios
intratorácicos.
Es importante
también la escucha directa, sin fonendoscopio, de los ruidos en la
boca.
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Maniobras
físicas de provocación.
Para
decidirnos por qué tipo de intervención fisioterapéutica vamos a
emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los
cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios en el niño, tenemos
delante.
Así, para
nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra
técnica se basará en los cuatro únicos modos ventilatorios posibles:
una inspiración lenta o forzada y una espiración lenta o forzada.
La
prescripción médica nos da información del diagnóstico y de los
cuidados necesarios y nuestro examen clínico nos da la estrategia de
tratamiento.
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Reconocer
o descartar un TVO de tipo mixto.
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Identificar tipo de TVO una vez descartado el tipo mixto.
TVO tipo I:
Mediante técnicas de inspiración forzada.
TVO tipo II:
Mediante técnicas espiratorias pasivas forzadas.
TVO tipo III:
Mediante técnicas espiratorias lentas.
Las técnicas
inspiratorias lentas que exploran las vías respiratorias periféricas
(pequeñas vías respiratorias y parénquima pulmonar) no se pueden
aplicar salvo que el niño sea mayor y capaz de colaborar.
Si las
maniobras no provocan ningún signo estetoacústico patológico, se
puede concluir que existe un estado de normalidad. Como precaución
se suele repetir el test a las 24 horas.
Las maniobras
físicas son muy frecuentes en el bebé donde la auscultación puede
ser dificultosa por el llanto y falta de cooperación, por ello a
veces puede dar normal en presencia de abundante acúmulo de
secreciones.
Principales
técnicas de Fisioterapia Respiratoria para la limpieza broncopulmonar en
pediatría
-
Técnicas
espiratorias lentas para vías respiratorias medias
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Espiración Lenta Prolongada (ELPr)
Técnica
pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebé. Se coloca al niño
en decúbito dorsal sobre una superficie dura. Se ejerce una
presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de
una espiración espontánea y continua hasta el volumen residual.
Llega a oponerse a 2 ó 3 inspiraciones. Unas vibraciones pueden
acompañar la técnica. El objetivo es conseguir un volumen
espiratorio mayor.
Contraindicaciones: Podría acentuar un reflujo gastroesofágico
existente.
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Bombeo
Traqueal Espiratorio (BTE)
Se coloca
al niño en decúbito dorsal declive, con cuello en hiperextensión.
Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por
medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la
tráquea extratorácica.
Contraindicaciones: Patologías locales de la tráquea
extratorácica.
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- Técnicas
espiratorias forzadas para vías respiratorias proximales
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Técnica
de Espiración Forzada (TEF)
Consiste
en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen
pulmonar. La maniobra consiste, para el niño pequeño, en una
presión manual toracoabdominal realizada por el Fisioterapeuta
en el momento espiratorio. La presión intratorácica y el flujo
bucal aumentan simultáneamente. Las presas manuales son pues
idénticas a las de la ELPr. La mano en región torácica imprime
el movimiento, y la mano en la región abdominal actúa como presa
impidiendo que la presión se disipe hacia ese compartimento.
Contraindicaciones: El llanto.
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Tos
Provocada (TP)
Se basa
en el mecanismo de la tos refleja inducido por la estimulación
de los receptores mecánicos situados en la pared de la tráquea
extratorácica. El niño se coloca en decúbito supino. Se realiza
un presión breve con el pulgar sobre el conducto traqueal (en la
escotadura esternal) al final de la inspiración, o al comienzo
de la espiración. Sujetando con la otra mano la región abdominal
impedimos la disipación de energía y hacemos que la explosión
tusiva sea más efectiva. Se realiza después de la ELPr.
Contraindicación: en bajo volumen pulmonar, si se presenta
sistemáticamente el reflejo del vómito y en afecciones
laríngeas.
-
Técnicas
inspiratorias lentas para vías respiratorias periféricas
Favorecen el
estiramiento del parénquima pulmonar. Requieren colaboración por
parte del niño.
-
Espirometría Incentivada (EI)
Consiste
en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o
tratar el síndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el
Fisioterapeuta o realizadas con una referencia visual, por
ejemplo con espirómetros de incentivo.
Contraindicaciones: la no comprensión o colaboración del
enfermo, el dolor, en niños pequeños, broncoespasmos y fatiga.
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Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)
Son
maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en
decúbito lateral situando la región que hay que tratar en
supralateral. Esta posición aprovecha los efectos de expansión
regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por
la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el
aumento del diámetro transversal del tórax obtenido por la
inspiración profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI,
pero en los EDIC tienen unos efectos regionales más localizados.
Contraindicaciones: falta de colaboración, dolor e
hiperreactividad, en período postoperatorio de una neumonectomía.
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Técnicas
inspiratorias forzadas para vías respiratorias extratorácicas
La
utilización de estas maniobras por el Fisioterapeuta, permite en
ocasiones evitar el recurso sistemático de la antibioterapia.
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Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR)
Es una
maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de
secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de instilación local
de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio
que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo
espiratorio la boca del niño se cierra con el dorso de la mano
que acaba de terminar su apoyo torácico, elevando la mandíbula y
forzando al niño a una nasoabsorción. La técnica puede
completarse con una instilación de suero fisiológico o, de
acuerdo con el médico, de un medicamento.
Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de
estridor laríngeo que es una contraindicación a la Fisioterapia
en general. El médico deberá tener en cuenta los antecedentes de
alergia en el momento de prescribir el fármaco.
- Ducha
Nasal (DN)
Limpieza
natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efectúa
con agua salada a la concentración del suero fisiológico y a
temperatura corporal.
Contraindicación: mala práctica.
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Técnica
de Barrido (TB)
Es un
método de obtención de muestras.
Consiste
en extraer una muestra de secreciones del árbol bronquial
durante su emisión laríngea por la tos provocada o dirigida. La
muestra debe tomarse inmediatamente después de la expulsión
laríngea para evitar la contaminación por la flora orofaríngea.
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Glosopulsión Retrógrada (GPR)
Maniobra
aplicada a niño pequeño que no puede expectorar. Su objetivo es
conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la
comisura de los labios de donde se puede recoger. Aunque no se
trata de una técnica de inspiración forzada, forma parte de las
técnicas de desobstrucción de vías respiratorias extratorácicas.
Después de que la tos sitúe las secreciones en el fondo de la
cavidad bucal, el Fisioterapeuta rodea la cabeza del bebé
colocando los cuatro últimos dedos sobre el cráneo y el pulgar
sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo
la deglución. En la espiración siguiente, cuando el aire
espirado empuja el esputo hacia la comisura labial, es el
momento de recogerlo.
Existen unas técnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que
incluyen la ventilación con presión positiva espiratoria, las
vibraciones, la ventilación con presión positiva intermitente, la
ventilación de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios
físicos.
Estas técnicas son sólo coadyuvantes y en ningún caso deben sustituir a
las maniobras físicas descritas en este apartado.
En neonatología, la Fisioterapia empleada la constituyen la asociación
de varias maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y
aspiración.
Bibliografía
-
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Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación funcional. Ed. Ateneo.
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Diagnóstico diferencial en Fisioterapia. Ed. McGraw Hill
Interamericana. 2000
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Cuestiones de Fisioterapia nº28. Ed. Jims. Barcelona. 2005.
-
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Médico-Quirúrgica. Ed. Elsevier. 2002.
-
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de Fisioterpia nº 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004.
-
C. Pallón, J.
Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los niños nacidos
demasiado pequeños, demasiado pronto. Real Patronato de Prevención y
Atención a Personas con Minusvalía. Madrid. 2000.
Glosario y Siglas
Utilizadas
-
TVO mixto:
Afección obstructiva en la que se asocia la acumulación de
secreciones y el broncoespasmo. Se pueden oir sibilancias durante la
auscultación con fonendoscopio o directamente en la escucha de los
ruidos en la boca. Es multifactorial porque se asocia broncoespasmo,
edema de la mucosa bronquial e hipersecreción. La indicación de
entrada es aerosolterapia broncodilatadora.
-
TVO tipo 1:
Obstrucción por exceso de secreciones en vías respiratorias
extratorácicas. Se identifica por ruidos transmitidos por la simple
escucha en boca y con fonendoscopio aparecen crujidos de baja
frecuencia relativa. Existe una simultaneidad entre los primeros y
los segundos.
-
TVO tipo 2:
Obstrucción por acúmulo de secreciones en vías respiratorias
intratorácicas proximales. En auscultación con fonendoscopio y en la
escucha directa en ruidos por boca se detectan crujidos de baja
frecuencia relativa.
-
TVO tipo 3:
Obstrucción por acúmulo de secreciones en vías respiratorias medias
y periféricas. En la auscultación con fonendoscopio si:
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Crujidos de
frecuencia media relativa implica acumulación de secreciones de
bronquios medios (desde la 5ª o 6ª generación hasta la 13ª o 14ª
según el modelo morfométrico de Weibel)
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Crujidos de
alta frecuencia relativa y/o de ruidos respiratorios bronquiales
implican afección periférica de las pequeñas vías respiratorias y
del parénquina pulmonar (desde la 16ª a la 23ª generación
aproximadamente.
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