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Capitulo 95:
Drenaje torácico
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
-
Francisca Molina Pacheco
-
Correo:
paquitades@hotmail.com
-
Titulación académica: Diplomada en
Enfermería
-
Centro de Trabajo:
UCI Pediátrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporación
Sanitaria Parc Taulí. Sabadell, Barcelona. España
-
Luisa
Rumí Belmonte
-
Correo:
lrumi@telefonica.net
-
Titulación académica: Diplomada en
Enfermería
-
Centro de Trabajo:
UCI Pediátrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporación
Sanitaria Parc Taulí. Sabadell, Barcelona. España
-
Carme
Albert Mallafré
-
Correo:
caalma@gmail.com
-
Titulación académica: Diplomada en
Enfermería
-
Centro de Trabajo:
UCI Pediátrica y Neonatal. Hospital de Sabadell. Corporación
Sanitaria Parc Taulí. Sabadell, Barcelona. España
Resumen:
Las indicaciones más habituales para la
colocación de un drenaje torácico son el neumotórax espontáneo o a
tensión, hemotórax, derrame pleural i en post-operados de cirugía
cardiaca; con el objetivo de drenar y liberar la cavidad pleural o
mediastino de la presencia anómala de aire, sangre o líquido excesivo.
En la actualidad se dispone de avanzados y
diversos sistemas cerrados de drenaje torácico desechables,
que garantizan un manejo óptimo y seguro para el paciente. Conocer los
principios técnicos básicos para su correcta utilización nos permitirá
una actuación eficaz y eficiente durante la colocación del sistema de
drenaje; así como, en la valoración, control, seguimiento y evolución
del paciente una vez instaurado éste.
En este capítulo haremos referencia tanto a
los aspectos técnicos del procedimiento como a los aspectos
fisiológicos, que nos permitan comprender su funcionamiento y los
cuidados que conlleva hasta el momento de su retirada definitiva una vez
alcanzado el objetivo terapéutico inicial.
Drenaje torácico
1.
INTRODUCCIÓN
La
cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla
protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos
intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por
la pleura parietal.
En
el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada
uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras
existe un mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequeña
cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante y
permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiración.
En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el
corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y otros vasos y estructuras
importantes.
Una
respiración fisiológica adecuada requiere de la elasticidad propia de
los órganos implicados en ella y de cierta presión negativa en el
espacio pleural o presión intrapleural, mantenida gracias a la
estanqueidad de la cavidad torácica, que permite la expansión pulmonar.
Cualquier situación que altere la presión negativa normal dentro del
espacio pleural debido a la acumulación de aire, líquido o colección
sanguínea ya sea por enfermedad, lesión, cirugía o causa yatrogénica,
interferirá en la correcta expansión pulmonar, impidiendo una
respiración óptima lo que podría suponer un riesgo vital para el
individuo. De igual manera deberá impedirse la acumulación de líquido o
sangre en el mediastino.
En
ambos casos estaría indicado la colocación de un tubo o catéter torácico
conectado a un sistema cerrado de drenaje torácico. Sin embargo,
cualquier acceso a la cavidad torácica debe realizarse en condiciones de
seguridad máxima que permitan el drenaje adecuado de la misma sin que se
permita la entrada de aire exterior lo que empeoraría el estado clínico
del paciente y supondría un riesgo vital para el mismo.
Dicho objetivo es posible gracias al método de drenaje torácico bajo
sello de agua “descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado
de manera sistemática por el Dr. Bülau desde 1876 para el tratamiento de
los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que conseguía la
expansión progresiva del pulmón, evitando muchas toracotomías y
toracoplastias. En 1910 Robinson añadió succión a este sistema mediante
el uso de bombas de vacío”. (Guijarro, 2002)
2. DEFINICIÓN
El
drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera
continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido
excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una
adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad
mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los
post-operados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones
que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o
el taponamiento cardíaco.
Indicaciones
-
Neumotórax
cerrado
o entrada de aire en el espacio pleural desde el
pulmón, que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo
torácico no penetrante, siempre que supongan un compromiso
respiratorio para el paciente (si > al 15%).
-
Neumotórax
abierto
debido a la entrada de aire exterior al espacio
pleural y/o hemotórax o colección de sangre en dicho espacio,
habituales en politraumatizados.
-
Neumotórax
iatrogénico
que puede
surgir como complicación de la ventilación mecánica, en cuyo caso
siempre deberán ser evacuados; o por perforación no intencionada del
pulmón durante procedimientos invasores como la inserción de
catéteres centrales a subclavia o yugular.
-
Neumotórax
a tensión,
que requiere de una actuación inmediata pues supone una urgencia
vital provocada por la acumulación excesiva de aire en el espacio
pleural, con un aumento de la presión intratorácica hasta el punto
de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las
estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral.
-
Los
derrames pleurales o acumulación de líquido que sean
persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax
es un tipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir
por colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la
misma.
-
Los
derrames paraneumónicos que constituyan empiemas o exudados
tabicados que puedan requerir de tratamientos específicos a través
del tubo torácico .
-
Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el mediastino en
su zona antero y retrocardíaca de la posibilidad de sangrado,
previniendo el riesgo de taponamiento cardíaco.
-
En la mayoría
de post-operados de neumectomías para poder evacuar el
excedente de líquidos de la zona intervenida y recuperar de manera
más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos
hemitórax.
3. OBJETIVOS
De la técnica:
-
Facilitar la
remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el
mediastino.
-
Evitar la
entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de
una trampa de agua.
-
Restaurar la
presión negativa del espacio pleural.
-
Promover la
reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y
perfusión.
-
Aliviar la
dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
De enfermería:
-
Evaluar las
constantes vitales y función respiratoria del paciente.
-
Comprobar y
mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico.
-
Valorar y
registrar la cantidad de líquido drenado y sus características.
-
Garantizar
una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter torácico así
como, de la unidad de drenaje.
4. DESARROLLO
DEL CAPÍTULO: Técnica del Drenaje Torácico
La
técnica de drenaje torácico implica la conexión de un sistema cerrado
con sello de agua a un tubo o catéter torácico previamente colocado en
el espacio pleural o cavidad torácica.
Descripción de
los tubos y catéteres torácicos
(CT)
El tubo torácico
es estéril y flexible de vinílo, silicona o látex no trombogénico
multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para
facilitar su localización radiológica. Se podrá escoger entre diversos
tamaños de longitud y grosor en función de la edad del paciente y
finalidad terapeútica. Todos ellos disponen de un trocar metálico y
rígido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el método
trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesión, o el
método de disección no penetrante que utiliza un fórceps para
penetrar y facilitar su colocación en el espacio pleural a través de una
incisión en la piel. Una vez ubicado deberá suturarse a la piel para
impedir su desplazamiento.
Los catéteres pleurales
están diseñados para ser introducidos en el espacio pleural por punción,
a través del interior de la aguja (Pleurocath®)
Fig.1; o bien, mediante técnica de
Seldinger. Estos últimos pueden ser rectos o de tipo “pigtail” o muelle
por la forma de fijación que adopta su extremo distal una vez colocado.
Para la
evacuación de emergencia de un neumotórax a tensión suele utilizarse un
angiocatéter o bránula corta conectada a llave de 3 pasos más jeringa o
bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o
frasco con suero fisiológico o agua estéril).
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Fig.1 Tubos y catéter torácicos. |
El tamaño del tubo o catéter se escogerá en función de lo que se
pretenda drenar y de la edad del paciente. Será posible la utilización
de calibres menores para el drenaje de aire. Pero deberán utilizarse
calibres más gruesos para el drenaje de líquido, sangre o pus. A priori,
se recomendaría para:
-
Prematuros
8F
-
Recién
nacidos 10F- 12F
-
Lactantes
12F-14F
-
Niños
14F- 16F
-
Adolescentes
16F- 20F
Para
el drenaje de emergencia con bránula suele utilizarse calibres de 14G en
niños y 16G para lactantes y neonatos.
(Para mayor información ver capítulo de Toracocentesis)
Localización
del tubo o catéter torácico
Dependerá del
objetivo terapéutico a conseguir:
-
Para drenar
neumotórax, su ubicación será próxima al vértice pulmonar a través
del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la
costilla inferior, sobre la línea media clavicular anterior, porque
el aire acumulado en el espacio pleural tenderá a subir.
-
Por el
contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de
implantación baja a través habitualmente del 4º-6º espacio
intercostal y línea axilar media o posterior siguiendo también el
borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión de la
vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de
la misma.
-
Situaciones
mixtas de derrame pleural más neumotórax o hemoneumotórax pueden
requerir la colocación de dos catéteres de drenaje torácico que
podrán conectarse en Y a un único sistema cerrado de drenaje
torácico (SCDT).
-
En los
post-operados de cirugía torácica dicha colocación se realiza en
quirófano al final de la intervención. Su ubicación mediastínica
dependerá de las regiones, precardíacas, retrocardíacas o pulmonares
que se pretendan drenar. En estos casos, suele ser habitual la
colocación de 2 tubos de drenaje torácico conectados en Y a un único
SCTD.
Descripción de
los sistemas cerrados de drenaje torácico
Los
sistemas de drenaje torácico tradicionales se basaban en la utilización
de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble,
triple y hasta cuádruple, que por gravedad y/o aspiración permitían el
drenaje y la restauración de la presión negativa con la consecuente
reexpansión pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente.
La
complejidad de montaje con múltiples conexiones entre los frascos de
trampa de agua, colección del drenaje y control de aspiración, la
dificultad de manejo y el riesgo de infección motivaron la investigación
y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torácico
que en la actualidad suponen una cómoda, segura y eficaz alternativa a
dicho sistema tradicional y cuyas principales ventajas son:
-
su
comercialización en packs individuales y estériles de un solo uso.
-
cada unidad
lleva integradas las diferentes cámaras por lo que no hay necesidad
de montaje previo.
-
disponibilidad de instrucciones del fabricante en cada una de las
unidades que facilitan su utilización.
-
son ligeras,
transportables y ocupan poco espacio.
-
disponen de
válvulas de seguridad para el manejo de las presiones.
-
permiten la
cuantificación y valoración del
líquido drenado.
-
existe menos
riesgo de rotura accidental.
-
es posible la
obtención de muestras para laboratorio.
El
desarrollo tecnológico y comercial de los principales laboratorios
biomédicos ha hecho posible que en la actualidad se pueda escoger entre
una gama amplia de diversos modelos de sistemas de drenaje torácico
según el tipo de drenaje y control que deseemos efectuar; en dos
versiones: unidades “húmedas” Fig. 2 y
unidades “secas” Fig.3 tanto para
adultos como para niños. Al margen quedarían modelos específicos como
los utilizados para las neumectomías.
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Fig.2 Drenaje torácico “húmedo” |
Fig.3 Drenaje torácico “seco” |
Para comprender los principios físicos que
rigen el funcionamiento de los sistemas de drenaje torácico nos
centraremos en la descripción y explicación de las unidades descartables
“húmedas” pues son las primeras que surgieron al mercado en sustitución
del sistema tradicional y porque si se comprende cómo funcionan éstas se
tiene capacidad para utilizar cualquiera de las otras que no son más que
modificaciones para simplificar y facilitar la utilización de las mismas
o bien para adaptarse a situaciones específicas.
Los
sistemas cerrados de drenaje torácico (SCDT) constan de los siguientes
componentes básicos:
1. Cámara
de Trampa de Agua
o Cámara bajo sello de agua. Deberá llenarse siempre con
agua estéril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un
sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el
retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica (ver
fig.4). Se trata de una cámara de seguridad básica e indispensable. La
manera de proceder será idéntica también para las unidades denominadas
“secas” en las que esta cámara se acompaña de un manómetro con escala
numérica que nos determina la presión negativa ejercida.(ver fig.7)
La mayoría de los sistemas descartables de drenaje torácico,
comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad
integrados a esta cámara de sello de agua para controlar por un lado el
exceso de alta negatividad (válvula flotante de alta negatividad) y por
otro, poder liberar si fuera necesario la presión positiva acumulada
(válvula de protección contra la presión positiva).
2.
Cámara de Control de Aspiración.
En las unidades “húmedas” se llenará con agua estéril siempre que se
desee añadir una presión negativa mediante aspiración. En este apartado
es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo
escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente
deberá llenarse hasta el nivel de presión prescrito deseado,
generalmente de –20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores
en niños o pacientes con tejido pulmonar frágil. Pero por ejemplo, en el
modelo que nos ocupa esta cámara se
llenará sólo hasta el nivel determinado por una línea roja.(ver fig.5 y
6)
En las unidades llamadas “secas” no será necesario realizar este paso
pues vienen preparadas para aplicar presión negativa sin necesidad de
agua.
3.
Cámara
graduada para la colección del drenaje
que nos permite fácilmente observar las características del líquido
drenado si lo hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros
aproximadamente, según modelo. Presente en todas las unidades.
4.
Tubo protegido de látex
que deberá
conectarse asépticamente al tubo torácico o catéter del paciente una vez
colocado éste por el médico y que permitirá el drenaje de aire, líquido
y/o sangre hacia la cámara recolectora de la unidad de drenaje, situada
siempre a 30 cm., como mínimo, por debajo del nivel del tórax.
5. Válvula
de liberación de negatividad elevada
que permite
reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la
presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se
halla conectado a succión. Nunca deberá utilizarse este
dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por
gravedad porque podría reducirse hasta cero la presión interna
de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a
tensión en el paciente.(ver núm.5, figs. 2)
6. Dispositivo
o tubo de làtex
situado en la parte superior de la cámara de sello de agua (ver figs. 2
y 3) . Deberá dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presión
atmosférica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea
añadir una presión negativa de aspiración al sistema, deberá conectarse
a la fuente de succión externa (ver fig. 7) después de llenar si es
necesario, la cámara de control de aspiración. De este modo aplicaremos
un drenaje bajo aspiración.
7.
Regulador de presión negativa
que permite modificar la presión negativa aplicada cuando la modalidad
escogida es la del drenaje bajo aspiración.(ver
núm.7, figs. 2 y 3)
Todas las
unidades de drenaje disponen de colgadores metálicos laterales que
permiten la sujeción de la misma a la cama del paciente, especialmente
útiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la
base que aumentará la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo,
a los pies de la cama.
4.1. Equipo y
Material
4.1.1.
Equipo
-
1 médico para
la colocación y fijación del tubo o catéter torácico.
-
1 enfermera
para la valoración y preparación del paciente, preparación y
conexión del SCDT, que ayude al médico durante el procedimiento y se
ocupe de la evaluación y posterior control del drenaje.
-
1 auxiliar
que colabore en la preparación del material, sujeción y soporte
emocional al niño/a.
4.1.2.
Material
-
Gorro y
mascarilla facial.
-
Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según
protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o
bupivacaína).
-
Mesa de mayo.
-
Set de curas
textil con tallas estériles con y
sin agujero más toalla seca manos.
-
Bata y
guantes estériles.
-
Gasas
estériles, pinza de pintar y antiséptico.
-
Mango y hoja
de bisturí.
-
Pinzas
hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter.
-
Tubo o
catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico.
-
Pinza Kocher
curvada.
-
Sistema
cerrado de drenaje torácico.
-
Agua
bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50cc según modelo.
-
Porta-agujas
e hilo de seda para sutura.
-
Cinta
adhesiva para protección del apósito.
-
Cinta
adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.
4.2.
Descripción de la Técnica
4.2.1.
Preparación previa de la familia y el paciente
-
Explicar el
procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el
mismo.
-
Comprobar que
se dispone del consentimiento informado firmado.
-
Registrar las
constantes vitales basales del paciente y valoración del estado
general.
-
Informar al
paciente del procedimiento en función de la edad.
4.2.2.
Preparación del Sistema Descartable de Drenaje Torácico
-
Lavado
higiénico de manos.
-
Apertura de
la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.
-
Colocación de
guantes estériles.
-
Retirar la
protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con agua
estéril hasta el nivel de 2 cm.
Fig. 4 y 7.
-
Retirar la
protección de la cámara de control de aspiración y llenarla con agua
estéril con la cantidad indicada según la presión negativa deseada;
o según el modelo, hasta el nivel determinado por una línea roja
Fig. 5 .
-
En los
modelos denominados “secos” tan
sólo deberá verificarse que el selector o mando de control de
aspiración
(ver núm.7,
fig. 3), esté situado en la posición de
presión negativa prescrita que se desee aplicar .
-
Dejar
preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del
tórax colgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado
previamente la plataforma de soporte
Fig 9 y 10.
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| Fig.4 Carga cámara bajo
sello de agua |
Fig.5 Carga cámara de
control de aspiración |
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Fig.6 Cámaras cargadas a nivel. |
Fig.7 Carga cámara bajo sello de agua, DT seco |
4.2.3.
Asistencia al médico durante la colocación del catéter e
instauración del drenaje
-
Lavado
higiénico de manos.
-
Preparación
aséptica de la mesa quirúrgica.
-
Administrar
la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la
colaboración del paciente previa monitorización de las constantes
vitales y saturación de oxígeno.
-
Ayudar al
paciente a colocarse en la posición óptima:
-
en
Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al segundo
espacio intercostal sobre línea media clavicular para drenar
aire (neumotórax).
-
en
Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º
espacio intercostal sobre línea media axilar si lo que se
pretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o empiema) ya
que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base
del pulmón.
-
Ofrecer
soporte y distracción según el grado de sedación, al niño/a mientras
dure el procedimiento.
-
Ayudar a
cargar la anestesia local.
-
Una vez
finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección
del tubo largo de látex de la cámara de recolección del sistema de
drenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente.
-
Si se
requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el
tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua
para que quede expuesto a la
presión atmóferica. (ver núm.6,fig.2 y 3)
-
Evaluar
las pérdidas de aire y las oscilaciones producidas con la
respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del
sistema de drenaje en todos los casos.
-
Si el
drenaje es bajo aspiración:
después de
haber hecho una primera valoración de la fuga de aire y
oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de
la cámara bajo trampa de agua a la fuente de aspiración externa
Fig.7 y abrirla poco a poco hasta
observar un burbujeo suave y constante en la cámara de control de
aspiración llenada previamente hasta el nivel de presión negativa
que se desea aplicar al espacio pleural.
Según el modelo de SCDT ”húmedo” utilizado puede variar la manera
correcta de realizar este paso, por lo que
siempre deberán seguirse las instrucciones del fabricante en este
punto. En nuestro caso ( modelo
Sentinel-Seal® de ARGYLE), al preparar la unidad habremos llenado esta
cámara sólo hasta el nivel marcado en la misma, con una línea roja. Una
vez conectado el SCDT al tubo o catéter del paciente, abriremos la
fuente de succión externa a un mínimo de 160 mm Hg y observando el nivel
del agua en la cámara, haremos girar el regulador de succión (ver
núm.7,fig.2) en el sentido de las agujas del reloj hasta alcanzar en la
columna de control de aspiración, la presión negativa prescrita que se
desea aplicar. (ver fig.10 situado a -17 cm H2O).
En
el caso de utilizar SCDT “secos” deberemos comprobar que el selector de
succión se halla en la posición
correspondiente con la presión negativa que se deba aplicar y abriremos
la fuente de succión externa hasta que el fuelle de control alcance o
supere la marca que nos asegura que la aspiración está siendo efectiva
(observar la ventana situada por debajo del selector de succión de la
figura 8. Al estar vacía nos demuestra que esta unidad aún no se ha
conectado a la fuente externa de aspiración).
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Fig.7 Conexión a fuente de aspiración |
Fig.8 Mando de aspiración DT seco |
-
Asegurar
todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada
horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posición
vertical, dejando siempre entre ambas una porción visible para
valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.
-
Promover la
inspiración profunda y una espiración lenta en la medida de lo
posible.
-
Asistir al
médico durante la fijación o sutura del catéter torácico a la
piel.
-
Desinfección
de la piel circundante al punto de inserción.
-
Aplicar un
vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo del tubo
torácico y por encima protegiendo el punto de inserción.
-
Fijación del
apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso.
-
Fijación de
seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado.
-
Enrollar el
tubo conector de látex para que no haga bucles y asegurarlo a la
cama.
-
Acomodación
del paciente y refuerzo positivo.
-
Marcar el
nivel original del drenaje conseguido.
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Fig.9 DT húmedo preparado sobre suelo |
Fig.10 DT húmedo colgado y conectado |
-
Si es
necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio,
aspirando con una jeringa a través del diafragma en la parte
posterior de la unidad o bien, conectándola a una aguja de calibre
18G o 20G puncionando el tubo de
látex, previamente desinfectado.
-
Desechar el
material fungible y textil utilizado en los receptáculos apropiados.
-
Lavado
higiénico de manos.
4.2.4.
Evaluación de Resultados
-
Valoración
del drenaje de aire (se escuchará el sonido) o líquido en el momento
de la conexión.
-
Evaluar la
presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de inserción o
alrededor.
-
Registro del
tipo de tubo torácico, calibre, lugar de inserción y modo de
drenaje.
-
Registro de
las constantes vitales del paciente y valoración de la función
respiratoria y estado general.
-
Registro
periódico de la cantidad, características y velocidad del débito
conseguido.
-
Procurar la
realización de una radiografía portátil de tórax según protocolo o
indicación médica.
-
Informar y
permitir la visita de los padres.
-
Dar las
instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP según
necesidad.
4.2.5.
Verificación y evaluación del funcionamiento del SCDT
La
valoración del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje
torácico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente
y la consecución de los objetivos terapéuticos deseados. Cuando se trate
de neumotórax y/o derrames pleurales, deberá llevarse a cabo verificando
periódicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la
cámara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las
cámaras en los SCDT “húmedos”. El control en los SCDT “secos” se
realizará a partir de la observación de la cámara de sello de agua y del
manómetro de presión que le acompaña. En los post-operados de cirugía
cardíaca, será fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje así
como la observación del débito conseguido y sus características.
4.2.5.1.Drenaje
por gravedad
En
este supuesto el SCDT estará sometido a la presión atmosférica al
mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de látex, según el
modelo, de la parte superior de la cámara de sello de agua. Para
verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la
presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cámara y las en
oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansión pulmonar será
habitual observar:
-
Fluctuaciones
del agua en la cámara de control de aspiración con las respiraciones
del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiración y bajando
con la espiración. Serán más visibles con inspiraciones espontáneas
profundas y espiraciones lentas, y al toser.
En caso de que el paciente este sometido a
ventilación mecánica, se invertirá el sentido de dichas oscilaciones
(bajarán con al inspirar y subirán al espirar) y serán más
evidentes.
-
También se
observará cierta oscilación del líquido drenado en su recorrido por
el tubo de drenaje hasta la cámara recolectora.
-
La ausencia
de fluctuaciones puede producirse por la reexpansión del pulmón o
bien, por la oclusión del tubo de látex o curvaturas del mismo
llenas de líquido o por obstrucción del tubo torácico en su extremo
distal interno (coágulo o tejido).
-
El burbujeo
en la cámara bajo sello de agua será evidente en el momento de la
conexión, en caso de neumotórax. Después es normal que se produzca
un leve y esporádico burbujeo con la respiración del paciente, más
visible durante la espiración o con la tos, mientras vaya drenándose
aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansión
del pulmón afectado.
-
La presencia
de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cámara es un
signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a
consecuencia de una fístula bronco-pleural. Para determinar la causa
y actuar en consecuencia, se deberá:
-
revisar
el circuito en busca de una posible desconexión, total o
parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones.
-
Si el
burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el
catéter torácico cerca del tórax del paciente. Si el problema
cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y
notificar inmediatamente al médico.
-
Si el
burbujeo continúa, pinzar con una segunda pinza hemostática e ir
desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del
trayecto del circuito en dirección al sistema recolector. Si el
burbujeo cesa, indicará que la fuga se halla en el tramo
comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar
la conexión y liberar las pinzas.
-
Si aún
así el burbujeo continúa, el problema se encuentra en el propio
sistema por lo que deberá ser sustituido por otro nuevo.
4.2.5.2.
Drenaje bajo aspiración
Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o líquido del espacio
pleural o se desea una reexpansión pulmonar más rápida, suele añadirse
una fuente de aspiración al sistema con el objetivo de aumentar la
velocidad de drenaje y permitir una reexpansión pulmonar más rápida,
manteniendo sobre la cavidad pleural una presión negativa
pre-determinada estable.
Para
aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o
tubo de la cámara bajo trampa de agua a una fuente externa de
aspiración, determinar la presión negativa que se desea aplicar en la
unidad según el modelo utilizado y graduar el manómetro de aspiración
hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cámara de control de
aspiración para las unidades “húmedas” (UH) y la expansión del fuelle o
“flotador” en las unidades denominadas “secas” (US). Ello nos indicará
que la succión está siendo efectiva.
La presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendrá pues
determinada por el nivel de agua final en la cámara de control de
aspiración (UH) o por la posición del selector (US).
Un
aumento de la fuerza de succión externa sólo provocará respectivamente,
un aumento del burbujeo en dicha cámara, más ruido y mayor evaporación
del agua de la misma; o bien, una mayor expansión del fuelle indicador
de succión pero NO modificará la presión negativa. Será pues conveniente
ajustar la fuerza externa de succión al valor mínimo necesario para
hacer efectiva la presión negativa aplicada mediante el SCDT.
Es
posible que con la succión se produzca una mayor evaporación del agua y
haya con el paso del tiempo, una modificación en los niveles del agua de
las cámaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades
disponen de un diafragma en la cámara de sello de agua que permitirá
añadir o sustraer agua estéril mediante jeringa convencional para
mantener el nivel de agua adecuado. Esto será especialmente importante
respecto al nivel de agua de la cámara de control pues es el que
determina como ya hemos visto, la presión negativa ejercida sobre el
espacio pleural. Es fundamental mantener los
niveles de agua al nivel prescrito.
Con
el sistema de drenaje bajo aspiración puede observarse igualmente la
presencia o no de un leve burbujeo en la cámara de sello de agua en caso
de neumotórax, mientras no se haya producido la reexpansión pulmonar.
Sin embargo, puede ser más difícil la valoración de las fluctuaciones
del agua con la respiración del paciente así como, comprobar los niveles
de agua. Es por ello que para poder verificar el correcto funcionamiento
de los SCDT “húmedos” puede ser necesario periódicamente
desconectarlos
momentáneamente de la fuente de succión externa para comprobar las
oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la línea
de llenado.
Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del
prescrito en la cámara de sello de agua o en la de control de
aspiración, supone un exceso de presión negativa en la unidad y
deberá presionarse la válvula de liberación del sistema para
hacerlo descender hasta el nivel deseado según el caso.
En los post-operados de cirugía cardiaca
debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del
circuito, suele estar indicada la controvertida práctica del “ordeño”,
siempre según protocolo establecido o bajo indicación médica. Esta
práctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte más
proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del
mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete
específico para este fin. El objetivo de esta práctica es el de
desalojar mecánicamente hacia fuera cualquier coágulo o resto de fibrina
presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que
con la compresión del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas
altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder
los -100 cm de H2O cuando se actúa sobre 10 cm de tubo y que serán
mayores cuanta mayor sea la porción del tubo comprimidaza.
(Ericsson,1990)
4.2.7.
Retirada del sistema de drenaje y catéter torácico
Se
procederá a la retirada del catéter torácico conectado a un sistema
cerrado de drenaje bajo indicación médica y una vez que se haya
producido la reexpansión pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos
de 20-50 ml./día. La ausencia de fluctuaciones en la cámara bajo sello
de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del
sistema, nos indicará la posibilidad de reexpansión pulmonar que deberá
ser verificada mediante la auscultación y percusión del tórax y
confirmada mediante radiografía.
Antes de retirar el sistema de drenaje y el catéter, el médico suele
indicar pinzar dicho catéter torácico de 12 a 24 horas para
valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y
función respiratoria. Si no surge ningún inconveniente se procederá como
sigue:
4.2.7.1.
Material
-
Gorro y
Mascarilla facial.
-
Mesa de mayo.
-
Instrumental
de sutura: pinzas de disección, tijeras de sacar?
puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional).
-
Hilo de
sutura o puntos adhesivos.
-
Gasas
estériles.
-
Guantes
estériles.
-
Vaselina.
-
Cinta
elástica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms.
4.2.7.2.
Procedimiento
-
Informar a
los padres y al paciente en función de la edad y según necesidad.
-
Lavado
higiénico de manos.
-
Administración de la analgesia prescrita.
-
Preparación
aséptica de la mesa de mayo.
-
Valore el
estado general del paciente y registre las constantes vitales.
-
Ayude al
paciente a colocarse en posición cómoda, semi-incoorporada o en
decúbito contra-lateral.
-
Ofrezca apoyo
psico-emocional y distracción al niño durante el procedimiento.
-
Retirar el
vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de inserción y
desinfectar.
-
En caso de
drenaje torácico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la
cavidad torácica, pince con dos pinzas hemostáticas cruzadas y
protegidas el segundo tubo torácico antes de proceder a la retirada
del primero.
-
Favorezca la
colaboración del paciente, procurando que retenga el aire tras una
inspiración o espiración máxima.
-
Con guantes
estériles prepare el apósito con gasas estériles lubricadas.
-
Aplique el
apósito sobre el lugar de inserción una vez retirado el catéter por
el médico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo.
-
Efectúe una
fijación oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la
aplicación de cintas transversas sobre el mismo.
-
Re-acomode al
paciente y recicle el material utilizado.
-
Lavado
higiénico de manos.
4.2.7.3.
Valoración de Resultados
-
Registre de
nuevo los signos vitales y función respiratoria del paciente y
compárela con la previa.
-
Anote día y
hora del procedimiento, quién lo realizó, valoración y aspecto de la
herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte
del paciente.
-
Registre la
cantidad total y características del líquido drenado en el SCDT.
-
Manténgase
atenta a la posible aparición de signos de alerta como disnea, dolor
torácico, respiración dificultosa, enfisema subcutáneo,
desaturación,….durante las próximas horas.
-
Curse
radiografía de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay
indicación previa.
4.3.
Pensamiento Crítico
Nuestra actuación profesional en la atención a pacientes que requieren
de la aplicación de un SCDT es un buen ejemplo para comprender la
necesidad de aplicar el pensamiento crítico y cómo nos permite actuar de
manera más eficaz y eficiente.
Los
SCDT actuales responden a los mismos principios físicos de los sistemas
tradicionales utilizados desde finales del s.XIX pero con las
particularidades propias del desarrollo tecnológico de las últimas
décadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermería debe
actualizarse y adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el
paso del tiempo provoca en la atención sanitaria, especialmente en el
ámbito hospitalario. El autoaprendizaje y la formación continuada
resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeño de
nuestras funciones.
Además, deberemos ser conscientes que ante la aplicación de cualquier
técnica nuestra atención no debe limitarse a los pasos concretos del
procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la
resolución o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos
ocupa es fundamental en este sentido la valoración global del paciente y
particularmente de su función respiratoria. Nuestra capacidad
intencionada de valorar signos y síntomas objetivos nos permitirá
detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparición de
problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones
consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de
drenaje y con ello la buena evolución del paciente. Nuestro buen juicio
clínico nos permitirá en suma reducir el riesgo de resultados
indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados
beneficiosos.
También supone un reto a nuestras habilidades de ejecución y
comunicativas para favorecer la comodidad del paciente, promover su
colaboración y conseguir una recuperación más rápida con un grado de
satisfacción óptimo. Además la aportación de juicios fundamentados
mejorará nuestra contribución en la toma de decisiones interdependientes
del equipo asistencial.
4.4.
COMPLICACIONES
4.4.1.
Durante la inserción del catéter o tubo torácico
-
Neumotórax,
por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un 11-30% de los
casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efectúa un
médico experto, el paciente está sedado o es colaborador y si se
realiza bajo control ecográfico o bajo escopia.
-
Hemotórax,
por la laceración de los vasos intercostales.
-
Lesión del
nervio intercostal,
con dolor local persistente.
-
Laceración
de órganos abdominales
(hígado,
estómago o bazo) o torácicos ( aorta torácica, arteria o vena
pulmonar o diafragma). Poco frecuente y más factible cuando
se necesita la inserción baja del tubo torácico y en niños de más
corta edad.
-
Reacción
vaso-vagal,
por sedo-analgesia insuficiente.
-
Enfisema
subcutáneo,
si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del
espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del
punto de inserción.
4.4.2.
Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad
descartable de drenaje torácico
-
Edema
pulmonar e hipotensión grave
cuando se produce una reexpansión excesivamente rápida del pulmón
colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural,
líquido o sangre en un corto período de tiempo.
-
Neumotórax
a tensión
por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso
de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por una
fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un
funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema.
-
Atelectasias o Neumonía
secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones
superficiales con escasa expasión torácica y acumulo consecuente de
secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente.
-
Infección
alrededor del punto de inserción por falta de asepsia
o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 días).
4.5.
Observaciones
-
Es importante
recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos de
sistemas cerrados de drenaje torácico, deberá siempre seguirse las
instrucciones del fabricante en la preparación y valoración de la
unidad utilizada.
-
La
movilización del paciente con drenaje torácico habrá de realizarse
con precaución, evitando la posible oclusión o tracción del tubo que
podría favorecer la obstrucción del mismo o la desconexión del
equipo con el consecuente riesgo para el paciente.
-
Los cambios
posturales así como favorecer la inspiración profunda y la
espiración lenta y completa en función de la tolerancia del
paciente, facilitará la debida reexpansión pulmonar.
-
Una medida de
seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la
cama, de dos pinzas hemostáticas de plástico o bien 2 kocher con sus
extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un
momento dado, el tubo torácico o de drenaje sin deteriorarlo (p.e.
ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de
aire).
-
En los
catéteres torácicos con llave de seguridad o conectados a llave de 3
pasos deberemos comprobar a cada turno la posición correcta de las
mismas.
-
Durante los
posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulación
segura de la unidad de drenaje, manteniéndola siempre en posición
vertical por debajo del tórax del mismo y evitando golpes que
pudieran deteriorarla. Recordar siempre de
recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de
iniciar el traslado.
-
Al regreso
del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no
interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; así como,
verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la
modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiración.
-
Pautar los
cambios de apósito correspondientes según el protocolo establecido
en nuestro centro para controlar el punto de inserción y poder
valorar posibles signos de infección.
4.6.Bibliografia
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4.7.Glosario y
siglas utilizadas
-
DT: drenaje
torácico
-
SCDT: sistema
cerrado de drenaje torácico
-
UH: unidades
húmedas
-
US: unidades
secas
-
Derrame:
presencia de líquido exudado o trasusado en el espacio pleural.
-
Empiema: colección de pus en una cavidad pre-existente.
-
Hemotórax: colección de sangre entre ambas pleuras.
-
Hidrotórax: colección de líquido seroso no inflamatorio en el
espacio pleural.
-
Neumotórax:
colección de aire en el espacio pleural.
|
