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Capitulo 93:
Destete de la ventilación mecánica
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
La ventilación mecánica como hemos visto en capítulos
anteriores es uno de los procedimientos más frecuentes en cuidados
críticos, este procedimiento hace que se supla la función de introducir
aire en las vías aéreas por medio de un ventilador. Este procedimiento
hace que los pacientes se adapten de alguna forma a que le suministren
este apoyo a la ventilación. Para que vuelva a funcionar de manera
fisiológica se necesita un periodo de adaptación, a este periodo se le
conoce como destete de la ventilación mecánica
Destete de la ventilación mecánica
Introducción
Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación
es la recuperación de la respiración espontánea lo más precoz y en las
mejores condiciones posibles. Retirar la ventilación mecánica (VM) es a
veces más difícil que mantenerla. Podemos definir la desconexión de la
ventilación mecánica como el período de transición entre ésta y la
ventilación espontánea y que culmina con el restablecimiento del eje
faringo-laringo-traqueal mediante la extubación. En la práctica se
emplean diferentes términos para designar este proceso, los más
habituales son “weaning” o destete. Para la mayoría de los pacientes
esta etapa culmina en una corta fracción de tiempo, pudiendo ser
extubados con la simple observación de una respiración eficaz. Sin
embargo ha sido reconocido por diferentes autores que alrededor de un
20-25% de los pacientes presentan dificultad para la desconexión y
retirada del respirador. Si aceptamos que la instauración de la VM debe
hacerse precozmente, de igual forma debería tratarse el problema del
destete. No es sensato prolongar innecesariamente el período de soporte
ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM. No
obstante ello, se recogen en la literatura múltiples trabajos que
muestran como se prolonga el tiempo de ventilación artificial, a juzgar
por el número de extubaciones accidentales (no planeadas) que no se
acompañan de necesidad de reintubación. En muchas ocasiones se decide la
desconexión de forma empírica, a partir de la experiencia del médico,
pero cada vez más se utilizan y validan protocolos de destete, con los
que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la
VM y estadía en las unidades de soporte de la ventilación. Cuando se
revisa la literatura a propósito de este tema, se aprecia que en los
últimos 25 años se han estudiado diferentes criterios de predicción con
el propósito de identificar precozmente el momento de reiniciar la
ventilación espontánea. Ello refleja la importancia y la confusión que
aún persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo
suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su
uso es limitado y necesitan del atinado juicio clínico del médico, pero
también es cierto que la decisión de interrumpir el soporte de la
ventilación no se basa únicamente en la experiencia del médico y en el
sentido común. Los índices de predicción miden si un paciente puede o no
ser desconectado de la VM según los resultados de una prueba. El valor
predictivo positivo es la probabilidad de que un paciente sea
desconectado con éxito cuando la prueba predice éxito. De igual forma,
el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente
fracase en la desconexión cuando la prueba predice fracaso. En la
actualidad, se pueden distinguir dos tipos de indicadores de predicción
en el destete, criterios clásicos, que son relativamente simples de
obtener a la cabecera del enfermo, y los recientes que, por el
contrario, resultan más complejos en su obtención. Otra controvertida
área en este apasionante tema es la relacionada con las técnicas
empleadas para asumir la deshabituación. Las más utilizadas en la
actualidad son la presión de soporte (PS), ventilación mandatoria
intermitente sincronizada (VMIS), presión positiva continua de la vía
aérea (CPAP) y tubo en T. Sin embargo hasta hace poco no existían datos
que demostraran que el éxito en el destete pudiera estar influenciado
por la técnica empleada. No existe por ahora una modalidad única para la
desconexión. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. Los
estudios que han evaluado la superioridad de un método con relación a
otro son contradictorios y no se encuentra en la literatura un consenso
en relación a este acápite del destete. Otro aspecto al que debemos
hacer mención es a la utilización de protocolos para la deshabituación
cada vez más en boga en la actualidad. La literatura muestra múltiples
trabajos donde se afirma que con el uso de protocolos es posible acortar
el tiempo de destete y los días de VM. No todos, han podido mostrar una
reducción de la mortalidad. Estos trabajos evalúan protocolos
confeccionados por un grupo multidisciplinario de clínicos, neumólogos,
fisioterapeutas y especialistas en nutrición y son puestos en práctica
por fisioterapeutas y personal de enfermería especializado. Los trabajos
exhiben ventajas cuando el destete es realizado bajo algoritmos, con
relación al método clásico llevado a cabo por la experiencia de los
médicos. Estos protocolos son útiles debido a que los procedimientos y
técnicas son estandarizados. De igual forma aquellos que no son
beneficiosos son eliminados. Debe ser constantemente evaluada su
efectividad y tener presente que no todos los pacientes son candidatos a
ser destetados bajo un protocolo.
Por otro lado debemos de considerar:
Para que se pueda realizar el destete
es necesario:
-
Curación o mejoría evidente,
de la eventualidad que ha producido el hecho de instaurar la
ventilación mecánica
-
Estabilidad hemodinámica,
constantes vitales dentro de normalidad o dentro de unos márgenes de
seguridad
-
Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al
aspirar al paciente
-
No anemia
-
Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis
altas
-
No sepsis ni hipertermia
-
Buen estado nutricional
-
Estabilidad
en el estado de animo del paciente
-
Equilibrio acido-base y
electrolítico, dentro de unos márgenes de seguridad adecuados
Definición
Incapacidad para
adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio
mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete
Objetivo
Cuidados de Enfermería
Incluye la valoración de la disposición del paciente,
determinar una estrategia y seleccionar un método.
-
Valoración de la disposición del paciente:
-
El paciente debe estar preparado fisiológica
y psicologicamente
-
Identificar factores que puedan dificultar el
destete
-
Condiciones Básicas
-
C. Generales (mejoría de la patología,
estabilidad hemodinámica, tª corporal menor de 38ºC, estado
nutricional aceptable, buen nivel de conciencia…)
-
C. Respiratorias (CRITERIOS DE DESTETE)
-
Optimización de parámetros
-
Mantener la cama elevada a 45º
-
Aspiración de secreciones
-
Determinar estrategia de destete y seleccionar un
método de destete (equipo multidisciplinar)
Consiste en iniciar el método seleccionado y en
minimizar factores fisiológicos y psicológicos.
-
Buscar la colaboración del paciente
-
Explicar al paciente el procedimiento e indicarle
que debe respirar lentamente y profundamente.
-
Instaurar la técnica elegida para la desconexión.
-
Monitorización de los parámetros de
ventilación/oxigenación (HOJA DE MONITORIZACIÓN),es decir,
valorar los signos de intolerancia:
-
Fr. mayor de 35 rpm durante más de 5 minutos
-
SpO2 menor del 90% durante más de
2 minutos ( 15 l/m )
-
Fc. aumentada un 20% respecto a la basal
-
TAS mayor de 180 ó menor de 90 (confirmado en
medida repetida)
-
Signos de fatiga muscular ó fallo de bomba
-
Monitorización de gases arteriales transcurridos
20-30 minutos (monitorización adicional).
-
Comunicarse con el paciente durante todo el
proceso de retirada de la ventilación mecánica.
-
Valorar RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL
DESTETE DEL VENTILADOR ( RVDDV )
Características definitorias leves:
Características definitorias moderadas:
-
Ligero aumento de la P.A. basal <
20mmHg.
-
Aumento de la frecuencia cardiaca basal < 20
ppm.
-
Aumento de la frecuencia respiratoria basal <
5 rpm.
-
Incapacidad para cooperar.
-
Diaforesis
-
Reducción del murmullo vesicular.
-
Ligera cianosis.
-
Uso ligero de musculos respiratorios
accesorios.
Características definitorias intensas:
-
Agitación.
-
Caída de la SpO2.
-
Aumento significativo de frec. respiratoria y
cardiaca.
-
Diaforesis profusa.
-
Uso completo de músculos accesorios
respiratorios.
-
Movimientos respiratorios ineficaces.
(respiración abdominal paradójica)
-
Proceder a extubación si esta indicado.
-
Vigilancia de la ventilación/oxigenación
postextubación. (Monitorización de F. Card., F. Resp., SpO2,
nivel de conciencia etc.)
-
Animar al paciente para que respire y expectore.
-
Mantener al paciente en Fowler a 45º
-
Observar si retiene secreciones, aparece estridor
laringeo, disminución de conciencia…
Diagnóstico de Enfermería
Aplicación de diagnósticos de la NANDA,
tipificada por la NANDA (North
American Nursing Association) con el código: 34 "Respuesta
disfuncional al destete del respirador"
Definición: Incapacidad para
adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que
interrumpe y prolonga el periodo de destete.
Características
definitorias:
Grave:
-
Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de
referencia
-
Aumento significativo de la FR respecto a los valores de
referencia
-
Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg
-
Agitación.
-
Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm
-
Diaforesis profusa
-
Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración
-
Respiración abdominal paradójica
-
Disminución del nivel de conciencia
-
Sonidos respiratorios adventicios
-
Secreciones audibles en la vía aérea
-
Respiración descoordinada con el ventilador
Moderada:
-
Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)
-
Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)
-
Aumento de la FR (< 5 rpm)
-
Hipervigilancia de las actividades
-
Incapacidad para responder a las instrucciones
-
Incapacidad para cooperar
-
Disminución de la entrada de aire a la auscultación
-
Cambios de coloración
-
Palidez
-
Ligera cianosis
-
Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración
Leve:
-
Agitación
-
Ligero aumento de la FR en comparación la referencia
-
Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno
-
Malestar al respirar
-
Fatiga
-
Calor
-
Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la
maquina
-
Concentración creciente en la respiración
Factores relacionados:
Psicológicos:
-
Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de
destete
-
Impotencia.
-
Ansiedad moderada o intensa.
-
Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso
de destete.
-
Desesperanza.
-
Disminución de la motivación.
-
Disminución de la autoestima.
-
Falta de confianza en la enfermera.
Situacionales:
-
Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía
-
Soporte social inadecuado
-
Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos
negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada
ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo
enfermero
-
Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio
-
Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una
semana
-
Historia de múltiples intentos fracasados de destete
Fisiológicos:
-
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
-
Alteración del patrón del sueño
-
Dolor o malestar no controlado
Intervención de Enfermería
Aplicación de la intervención de Enfermería,
tipificada por la NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería)
con el código: 3310. "Destete de la ventilación mecánica"
Definición:
Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador
mecánico.
Actividades:
-
Monitorizar el grado de shunt,
capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza
inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la
ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro
-
Someter a observación para asegurarse
de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del
destete
-
Observar si el estado de líquidos y
electrólitos es el óptimo
-
Colaborar con otros cuidadores para
optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el
50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de
carbohidratos
-
Colocar al paciente de la mejor forma
posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el
descenso diafragmático
-
Aspirar la vía aérea, si es necesario
-
Administrar fisioterapia torácica, si
procede
-
Consultar con otros cuidadores en la
selección de un método de destete
-
Alternar períodos de ensayos de
destete con períodos de reposo y sueño suficientes
-
En pacientes con músculos
respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación
mecánica
-
Establecer un programa para coordinar
otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de
destete
-
Fomentar el uso de la energía del
paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de
que el paciente esté bien descansado
-
Observar si hay signos de fatiga
muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2'
ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared
abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al
destete
-
Administrar los medicamentos
prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso
-
Establecer metas discretas y
accesibles con el paciente para el destete
-
Utilizar técnicas de relajación, si
procede
-
Dirigir al paciente durante los
ensayos de destetes difíciles
-
Ayudar al paciente a distinguir las
respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas
mecánicamente
-
Minimizar la labor excesiva de
respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto
extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores
y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda
-
Evitar la sedación farmacológica
durante los ensayos de destete
-
Disponer algunos medios de control
del paciente durante el destete
-
Permanecer con el paciente y
proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete
-
Explicar al paciente cuáles son los
cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo
respiratorio, cuando resulte oportuno
-
Proporcionar al paciente una
seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos
conseguidos
-
Considerar el uso de métodos
alternativos de destete, según lo determine la respuesta del
paciente al método actual
-
Explicar al paciente y a la familia
lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete
-
Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación
multidisciplinar del paciente y la familia
Resultados de Enfermería
Aplicación de
resultados de Enfermería, tipificada por la NOC (Clasificación de
Resultados de Enfermería) con el código: 0403. "Estado respiratorio:
Ventilación"
Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los
pulmones.
Escala:
Extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
|
Código |
Definición |
Extrema |
Sustancial |
Moderada |
Leve |
No |
|
040301 |
Frecuencia respiratoria ERE* |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040302 |
Ritmo respiratorio ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040303 |
Profundidad de la respiración |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040304 |
Expansión torácica simétrica |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040305 |
Facilidad de la respiración |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040306 |
Movilización del esputo hacia
fuera de las vías aéreas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040307 |
Vocaliza de forma adecuada |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040308 |
Expulsión de aire |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040309 |
Ausencia de utilización de
músculos accesorios |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040310 |
Ausencia de ruidos
respiratorios patológicos |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040311 |
Ausencia de retracción
torácica |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040312 |
Ausencia de espiración
forzada |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040313 |
Ausencia de disnea de reposo |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040314 |
Ausencia de disnea de
esfuerzo |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040315 |
Ausencia de ortopnea |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040316 |
Ausencia de dificultad
respiratoria |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040317 |
Ausencia de frémito palpable |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040318 |
Ruidos de percusión ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040319 |
Ruidos respiratorios a la
auscultación ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040320 |
Vocalizaciones auscultadas
ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040321 |
Broncofonía ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040322 |
Egofonía ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040323 |
Pectoriloquia en voz baja ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040324 |
Volumen corriente ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040325 |
Capacidad vital ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040326 |
Hallazgos en la radiografía
de tórax ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040327 |
Pruebas de función pulmonar
ERE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
040328 |
Otros: ________________ |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
*ERE = en el rango
esperado
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