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Capitulo 92: Evaluación de la radiología torácica Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales Autores:
Resumen: La radiología torácica es la técnica de imagen más utilizada para la valoración cardiovascular y pulmonar tanto inicialmente como en el seguimiento de los niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Tendremos que tener en cuenta las limitaciones para hacer una buena radiografía en los niños críticamente enfermos al tener que utilizar un sistema portátil debido a la inmovilidad de los pacientes, y, los artefactos que se producirán por la monitorización del paciente, los tubos, sondas y drenajes. Dentro del apartado cardiovascular tenemos que saber reconocer la silueta cardiaca y las distintas cavidades y vasos que la conforman. Aprenderemos a valorar la vascularización pulmonar. Dentro del apartado respiratorio tenemos que reconocer si existe patología en el parénquima pulmonar. Y diagnosticaremos posibles complicaciones: neumotórax, hemotórax o derrame pleural. Veremos si están colocados adecuadamente el tubo endotraqueal, la sonda nasogástrica y/o transpilórica, los tubos de drenaje y los catéteres venosos centrales. También nos tenemos que fijar en las partes óseas para evidenciar posibles fracturas actuales o previas (callos de fractura), y en los tejidos blandos donde podemos ver, por ejemplo, un enfisema subcutáneo. Evaluación de la radiología torácica Introducción Las técnicas de imagen son unas herramientas diagnósticas muy útiles para enfocar inicialmente y, posteriormente realizar el seguimiento, del niño críticamente enfermo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (UCI). Dentro de las técnicas de imagen la radiología torácica es la exploración más utilizada. La radiografía indicada deberá ser realizada en la mayor brevedad posible, si bien hay que tramitar únicamente como urgentes las peticiones en las que haya peligro inminente para la vida del enfermo. En la UCI debería de haber un aparato de rayos X portátil listo las 24 horas del día así como personal adiestrado para la utilización del mismo. Al colocar el aparato de rayos, el tubo debe de quedar a una distancia aproximada de un metro sobre el enfermo para valorar mejor la evolución radiográfica. El chasis debe de ser envuelto en una sábana sin arrugas o similar y colocarse debajo del tórax del enfermo sin que exista ningún objeto entre la placa y el paciente. Asimismo, se evitará en la medida de lo posible que aparezcan sondas o elementos de monitorización apartándolos cuidadosamente. En la colocación deberemos de molestar al enfermo lo menos posible.
Objetivos
Antecedentes La historia de la radiología comienza con el descubrimiento de los rayos X en 1895 por el físico alemán Wilhem Conrad Roentgen. Experimentando con la luz y el calor, trabajando con tubos de rayos catódicos sometidos a diferencias de voltaje se dio cuenta que emitían un tipo de radiación capaz de penetrar los más diversos materiales. Por ser unos rayos desconocidos le dio el nombre de Rayos X. Después de experimentar con objetos inició la experimentación con tejido humano; para ello solicitó a su esposa que pusiera la mano en una placa, siendo esta la primera radiografía de la historia. Las primeras imágenes del tórax fueron obtenidas por el médico británico John Macintyre en 1896, iniciando una nueva era en el estudio de las enfermedades pulmonares. La radiografía (de radios: radiación y grafos: imagen o dibujo) de tórax es uno de los procedimientos diagnósticos más solicitados, tanto en los pacientes hospitalizados como en los que asisten al consultorio. Es una de las técnicas más baratas, rápidas, fáciles de realizar y que brinda suficiente información inicial y muchas veces definitiva al médico solicitante. Exposición del tema Inicialmente describiremos las características de calidad que debe de tener toda radiografía. Posteriormente detallaremos una sistemática de lectura de la radiografía torácica. Y seguidamente enfocaremos la lectura radiográfica hacia el sistema cardiovascular, pulmonar, locomotor y, por último veremos diferentes artefactos propios de la UCI. Para ver si la técnica es correcta y presenta una buena calidad debemos de fijarnos en los siguientes ítems:
La penetración es la correcta cuando podemos visualizar las vértebras en su totalidad y, las costillas a través del corazón. Con esto conseguiremos ver consolidaciones retrocardiacas sin necesidad de realizar una radiografía lateral. El correcto centraje se determina comprobando que las extremidades internas de ambas clavículas equidistan de las apófisis espinosas vertebrales. El contraste es adecuado si se puede diferenciar adecuadamente estructuras de densidades diferentes: partes blandas, pulmón y esqueleto. La definición es buena si conseguimos que el paciente esté totalmente quieto durante la exposición a la radiación. El tórax está bien inspirado cuando se pueden contar 8-9 arcos costales posteriores sobre el parénquima pulmonar o 6 arcos costales anteriores. Una buena sistemática de lectura es muy importante dado que así conseguimos llevar siempre un orden de lectura y de esta manera evitamos olvidar partes o componentes de la radiografía por leer. Un sistema adecuado de lectura sería el siguiente:
Centrándonos en el sistema cardiovascular es preciso conocer la anatomía cardiaca básica así como las relaciones con los grandes vasos (FIGURA 1). Todo esto constituirá el mediastino.
FIGURA 1: Anatomía cardiaca radiográfica. Debemos de saber en este momento que en la posición en decúbito el mediastino aparece más ensanchado. Y hasta los dos años de edad el timo puede producir un ensanchamiento mediastínico uni o bilateral sin ser patológico. Lo primero que valoraremos será el tamaño cardiaco; la relación cardiotorácica (FIGURA 2) se obtiene realizando la división entre la longitud transversal del corazón y el diámetro interno torácico mayor. Si es mayor a 0,5 se considera que existe cardiomegalia.
FIGURA 2: Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C. Conociendo las relaciones de las cavidades cardiacas observaremos si existe crecimiento de alguna. Así, en la proyección anteroposterior se puede observar un crecimiento de la aurícula derecha hacia el hemitórax derecho y el crecimiento de la aurícula izquierda hacia el hemitórax izquierdo produciendo una elevación del bronquio principal izquierdo. También pueden observarse una dilatación del botón aórtico o de la arteria pulmonar principal hacia el lado izquierdo por encima de la silueta cardiaca. Por último hay que fijarse en la vascularización pulmonar visualizando los hilios pulmonares observando si existe un incremento de las improntas vasculares pulmonares (en hipertensión arterial pulmonar) o por el contrario unos hilios pequeños con campos pulmonares negros (en la tetralogía de Fallot por ejemplo). En el sistema pulmonar nos debemos fijar fundamentalmente en las imágenes intrapulmonares (neumonías o atelectasias, edema y cavitaciones o masas) y, en las extrapulmonares (líquido o aire ectópico). En cuanto a las neumonías pueden tener dos tipos de patrones:
FIGURA 3: Atelectasia pulmonar derecha. El edema pulmonar consiste en un acúmulo de líquido dentro los alvéolos pudiendo ser de origen cardiogénico (con cardiomegalia) o no cardiogénico (corazón pequeño). El pues un patrón alveolar difuso. Las imágenes extrapulmonares son básicamente:
FIGURA 4: Derrame pleural izquierdo.
FIGURA 5: Neumotórax izquierdo. Hay que fijarse también en los diafragmas. Normalmente el derecho está ligeramente más alto que el izquierdo ya que el hígado le empuja hacia arriba. Pero habrá que ver si existe una asimetría clara ya que podría presentar una parálisis diafragmática unilateral. En el aparato locomotor nos vamos a fijar en los huesos. Podremos ver fracturas o luxaciones. Nos fijaremos detenidamente en la alineación de las vértebras para ver si existen desviaciones. Veremos las clavículas por si existiesen fracturas o luxación con respecto al esternón o al húmero (es frecuente ver artefactos en las clavículas por no estar correctamente centrada la radiografía). Tendremos que contar las costillas y seguirlas una a una para evidenciar posibles fracturas. Normalmente en la radiografía de tórax también vemos la cabeza del húmero y las escápulas (para ser una radiografía correcta estas deberían estar fuera de los pulmones, pero en la UCI es frecuente verlas dentro de los campos pulmonares al no colocar los brazos por encima de la cabeza) En lo referente a las imágenes propias de la UCI, nos fijaremos en los distintos tubos, sondas, artefactos de monitorización y otros artefactos. Es frecuente reconocer el tubo endotraqueal (FIGURA 6) localizado en el centro de la radiografía dentro de la columna de aire que se localiza en el centro y parte alta del mediastino. Debe de estar colocado a 1 cm de la carina (la bifurcación de la columna de aire en los 2 bronquios principales).
FIGURA 6: Visualización de tubo endotraqueal introducido en el bronquio principal derecho con atelectasia masiva del pulmón izquierdo. Veremos las sondas nasogástrica o transpilóricas atravesar el tórax a través del mediastino. Si ampliamos un poco la radiografía hacia el abdomen comprobaremos que la sonda nasogástrica se localiza en el estómago (se ve como una burbuja de aire negro debajo del hemidiafragma izquierdo), y como la transpilórica sigue el marco duodenal. Visualizaremos la colocación de los tubos de drenaje pleural, así como los distintos catéteres intravasculares: vías centrales y catéteres epicutáneos. Pueden aparecer artefactos de monitorización como los cables y los electrodos si estos por la gravedad del paciente no se pueden retirar al realizar la radiografía. También en ocasiones se observan las tubuladuras y conexiones al tubo endotraqueal si no tenemos cuidado en retirarlas de la trayectoria del haz de rayos x. Debemos de tener cuidado de no dejar objetos que puedan artefactar la radiografía: jeringas, tapones, agujas..., e incluso las arrugas de la sábana pueden artefactar la imagen.
Pensamiento crítico y observaciones La radiografía torácica es uno de los exámenes radiográficos más frecuentes y a la vez uno de los más difíciles de interpretar. En la UCI la dificultad viene aumentada por el gran número de artefactos que pueden visualizarse y por la calidad del equipo (equipo portátil), así como la dificultad para colocar al paciente en la posición adecuada. El papel de la radiología consiste en confirmar o excluir una patología sospechada clínicamente, localizarla anatómicamente y valorar su regresión, progresión o la aparición de complicaciones. En la UCI además es muy útil para comprobar la realización de distintas técnicas: colocación de tubo endotraqueal, sondas nasogástrica o transpilórica, tubos de drenajes pleural y catéteres centrales. El tema de la radioproteción es también muy importante. El ser humano ya se encuentra expuesto de forma permanente a una dosis de exposición de radiación natural a la que hay que sumar la cantidad de radiación proveniente de las pruebas de imagen realizadas. La radiografía de tórax tiene una dosis de radiación equivalente a 3 días de radiación natural. Por tanto es importante realizar únicamente las radiografías que sean estrictamente necesarias.
Bibliografía
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 26/10/2012
