Capitulo 91: Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO

Autores:

• Miriam Elizabeth Faunes Pérez

  •  Correo: mfaune@med.puc.cl

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

• Monica Eliana Avaca Bengochea

  •  Correo: monicaavaca@hotmail.com

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

• María Eugenia Pérez Arriarán

  •  Correo: meperez@med.puc.cl

  •  Titulación académica: Licenciada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Chile

Hemofiltración y hemodialfiltración en la ECMO

1.- Introducción:

   La sobrecarga  intravascular de volumen y la disminución  aguda de la  función renal en los recién  nacidos  sometidos a ECMO, son complicaciónes frecuentes que pueden hacer necesario el uso de técnicas de depuración extrarenal cuando el tratamiento  médico convencional para las mismas no es  exitoso ( oliguria, oligoanuria sin respuesta a diuréticos).

   Las terapias de depuración extrarenal usadas en  ECMO comprenden la hemofiltración y la hemodiafiltración.

Hemofilltración extracorpórea continua

1. Ultrafiltración lenta continua (SCUF): Es la remoción sin el reemplazo de fluidos

2. Hemofiltración continua (CH): Adiciona fluídos

   Fluido de reposición

   Reemplazo parcial o total del volumen removido por UF

Composición

• Na: 140mEq/L

• Cl: 120mEq/L

• Bicarbonato: 25 mEq/L

• Calcio: 2.6mEq/L

• Mg: 1.6mEq/L

• Glucosa: 124 mg/dL

Fluido de reposición  Universidad Católica

• Na: 140mEq/L

• Cl: 100mEq/L

• Bicarbonato: 40mEq/L

• Gluconato de Calcio: 50-100 mg/Kg  I.V. cada 6 horas

Balance de fluídos

• Balance = (FTE + VREP )-FTS

• FTS = UF +otros

• FTE: Flujo  total de entrada

• VREP: Volumen de reposición

• FTS: Flujo total de salida

• UF: Ultrafiltrado

3.-Hemofiltración continua más diálisis (CHD)

Indicaciones:

• Sobre carga de volúmenes resistente a diuréticos

• Falla renal (anuria, oliguria) : 0.5 cc/Kg/hr por 24horas

  • Nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl

  • Creatinina mayor 1,5 mg/dl

• Trastornos ácido-base y electrolíticos

• Clearence de mediadores inflamatorios

• Preparación para salir de ECMO

2.-Definición:

Hemofiltración:

   En la hemofiltración la remoción de plasma, agua  y pequeños solutos ocurre por convección y ultrafiltración. En ella la sangre pasa a través de un hemofiltro instalado en el circuito de ECMO donde la presión hidráulica que es generada por la bomba de ECMO, impulsa la sangre a través de las fibrillas del hemofiltro; plasma, agua y pequeños solutos pasan por los  microporos de la pared de las fibrillas por convección pasando posteriormente a la cámara plástica recolectora del filtro formando el ultrafiltrado. Este último es producido  en el hemofiltro por una presión transmembrana. La presión hidrostática  favorece el movimiento de agua a través de la membrana mientras que las fuerzas oncóticas tienden a retener el liquido en el lado de la sangre.

   La cantidad de un determinado soluto que aparecerá en el ultrafiltrado depende no sólo del volumen de éste si no también de sus características  fisicoquímicas y se cuantifica con el llamado “Coeficiente de Filtración”  (CF) que es la relación entre su concentración en el ultra filtrado y en el plasma

                  CuF

 CF:      ____________

                    CP

   CuF : concentración en el ultrafiltrado

   CP: concentración en el plasma

(Cuando el coeficiente de filtración es igual a cero, no hay pasaje del soluto por su alto peso molecular , cuando es igual a uno, el pasaje del soluto es completo, equilibrado con el plasma. El coeficiente de filtración es importante para determinar la concentración de los fluidos de reemplazo que deben administrarse al paciente para mantener su homeostasis)

Coeficiente de Filtración

3.-Objetivos:

1. Explicar el concepto de hemofiltración

2. Explicar el concepto de hemodiafiltración

3. Dar a conocer las indicaciones de este procedimiento en ECMO

4. Explicar el cebado del sistema

5. Dar a conocer los diferentes sitios donde se puede instalar en el circuito de ECMO

6. Conocer las complicaciones del procedimiento

7. Conocer los cuidados de Enfermería

Técnicas y / o procedimientos

Equipo y material

• Hemofiltro  Renaflow HF 400

• Set de líneas para hemofiltro W-468

• Suero fisiológico 1000 ml.

• Bajada de fleboclisis macrogota

• Bajada de fleboclisis para bomba de infusión

• Paños estériles

• Bandeja o riñón estéril

• Mascarilla ,gorro ,guantes estériles

• Hoja de bisturí o tijera estéril

• Bomba de infusión

• 1 atril

• 1 frasco de vidrio para el ultrafiltrado

• 1 riñón y una jeringa de 50 ml para medir el ultrafiltrado

• Solución de dianeal

Recomendaciones para la elección del hemofiltro según la talla del paciente

   Los tipos de membrana de los hemofiltros pueden ser polímeros como la polisulfona, poliamida ,poliacrilonitrilo (PAN) y polimetilmetacrilato.Estos polímeros pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en  una fina capa que se pone en contacto con la sangre .Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente  según los tipos de membrana ,pero son similares en todas ellas .El tamaño del poro de la fibra permite el paso libre de solutos con masa de menos de 5000 daltons ,mientras inhibe el paso de los elementos circulantes con masa > de 50.000 daltons. 

4.1.2 Descripción de la técnica

• Colocarse gorro y mascarilla

• Realizar lavado quirúrgico de manos

• Mantener campo estéril, en este abrir el filtro y las líneas arteriales que vienen selladas y proceder a conectarlas, reconociendo el color azul para el lado venoso y el rojo para el lado arterial.

• Conectar llaves de tres pasos a la salida del hemofiltro del lado arterial y del lado venoso

• Pasar el suero fisiológico por una llave de tres pasos conectada al extremo arterial manteniendo el filtro en posición oblicua. El suero se va eliminando a un riñón estéril ubicado en el extremo venoso. Una vez pasado 1000cc. de suero fisiológico, se cierra la línea venosa y se deja abierto uno de los extremos laterales del hemofiltro, pasando el suero por el compartimiento externo de este. No se realiza el cebado con heparina.

• Golpear el hemofiltro para eliminar burbujas de aire

• Conectar el hemofiltro

Formas de conectar el hemofiltro al circuito de ECMO

1.- Instalación lado venoso: Conectar el lado arterial (rojo )Pre oxigendor y lado venoso (azul) a pigtail superior de la vegija

2.-Instalación Pre y post Oxigenador :El lado rojo (Arterial ) del hemofiltro se conecta al pigtail pre oxigenador y    el lado azul  (Venoso) al pigtail post oxigenador .

3.-Instalación Post oxigenador - vejiga: Se conecta el lado rojo del hemofiltro(Arterial)  al pigtail post oxigenador  y el lado azul (Venoso) a la parte superior de la vejiga.

Hemodiafiltracion:

   Permite mejorar la depuración de sustancias, agregando al procedimiento de hemofiltración  el principio de difusión propio de la diálisis. Para ello se utiliza una solución de diálisis que se hace circular dentro del filtro por fuera del compartimiento de las fibrillas que llevan la sangre y en contra del sentido de la corriente sanguínea.

   Se administra solución isotónica de dialisis peritoneal.esta solución se conecta, mediante una bajada de suero, a la entrada lateral del filtro más cercana al extremo venoso. La salida del ultrafiltrado será por la entrada más cercana al lado arterial.

   La velocidad del flujo  del líquido de diálisis,dependerá de la rapidez con que se quiera extraer una determinada sustancia sanguínea  200- 1000ml/hr.

   La bomba del ultrafiltrado deberá ser programada  para una velocidad que sume la velocidad de infusión del dializante más la del ultrafiltrado que se quiere remover.

   La solución dializante no tiene potasio, el cual debe agregarse en dosis de 2-4 mEq/L a esta solución, sino existe hiperkalemia.

Cada 100 ml. De la solución para peritoneo diálisis contiene:

Pensamiento crítico

   Es relativamente sencillo realizar hemofiltración y hemodiafiltración  en un paciente que está sometido a ECMO ya que los dispositivos se conectan directamente al circuito de ECMO y no es necesario disponer de catéteres adicionales para realizar estos procedimientos, sin embargo por la misma razón puede aumentar el riesgo de complicaciones como formación de  coágulos y o desconecciones accidentales , por lo que se requiere una supervisión y control acucioso del especialista de ECMO en relación al circuito y  balance hidroelectrolítico.

Complicaciones

• Disminución del ultrafiltrado

• Coágulos en el hemofiltro

• Exanguinación

• Hipotensión

• Embolismo aéreo

• Alteración de fluidos y electrolítos

• Sepsis

• Anemia

Cuidados de Enfermería

• Mantener medidas de asepsia y antisepsia durante el manejo del hemofiltro

• Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y   las características de éste.

• Balance hídrico del paciente en forma horaria para ir ajustando según necesidad, la reposición de volumen.

• Programar el ultrafiltrado en bomba de infusión. Si se está usando diálisis el volumen de salida debe ser mayor que el volumen de diálisis (UF + diálisis).

• Continuar con ACT y manejo de heparina según protocolo de ECMO.

• Pesquisar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltración.

• Mantener líneas visibles todo el tiempo.

• Controlar niveles de  drogas.

• Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguíneos, nitrógeno ureico, creatinina.

• Controlar peso por lo menos cada 24 hrs.

• Evaluar el estado hemodinámico del paciente en forma horaria.

• Observar pérdidas de sangre.

• Mantener flujo de bomba no mayor de 500 ml.

• Observar la presencia de aire en el circuito del hemofiltro

Observaciones

1. La instalación del circuito del hemofiltro dentro del circuito de ECMO ,requiere una mayor vigilancia por la posibilidad de tener más complicaciones.

2. Si el paciente requiere hemodiafiltración se necesita una segunda enfermera para los cuidados del paciente,por el tiempo que se requiere para realizar un control y balance estricto.

3. El peso del paciente en ECMO se realiza en la cuna calefaccionada con balanza ,y se requiere de tres personas ,1 para sostener las cánulas , otra para levantar al paciente y una tercera para  la calibración de la balanza de la cuna calefaccionada  y el peso del niño ,en general en ese momento es recomendable sedo –paralizarlo.

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Glosario y siglas utilizadas

• ACT : Tiempo activado de coagulación

• CC. Centímetros cúbicos

• Cm : centímetro

• ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea

• Kg/hr : kilógramos por hora

• M2 :  metros cuadrados

• Meq/lt: miliequivalentes por litro

• Mg/dl : miligramos por decilitro

• Ml : mililitros

• Ml/min: mililitros por minuto

• PAM : presión arterial media

• PaO2 : presión arterial de oxígeno

• RN : recien nacido

• RPM :revoluciones por minuto

• SaO2 : saturación arterial de oxígeno

• SvO2 : Saturación venosa de oxígeno

• UF : ultrafiltrado

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