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Capitulo 90: Cuidados de enfermería en el recién nacido en ECMO Autores:
Resumen:
Malfuncionamiento del calentador Cuidados de enfermería en el recién nacido en ECMO 1) Introducción La terapia ECMO u Oxigenación con Membrana Extracorpórea, nació como un desafío para permitir la recuperación de pacientes con sus pulmones o corazón gravemente enfermos. El primer adulto tratado con esta terapia correspondió a un paciente con SDR del adulto el año 1972. Desde el año 1975 se comenzó a aplicar en recién nacidos, dando nacimiento a una serie de centros en el mundo en que se realiza ECMO, agrupados en la ELSO. Se estima que en nuestro país, alrededor de 30 a 40 pacientes al año se verían beneficiados por esta terapia, por lo cual, en el año1999, se da inicio en nuestra Unidad al Programa de ECMO Neonatal y Pediátrico, con la formación del equipo profesional, médicos y enfermeras en EEUU, la compra de equipos y el entrenamiento teórico-práctico necesario. Así, en Mayo del 2003 comienza a hacerse realidad nuestro programa, con nuestro primer paciente conectado exitosamente en ECMO. En el presente capítulo, se entregarán algunos conceptos básicos de ECMO, respecto a qué consiste y cuales son los Cuidados de Enfermería requeridos Definición: ECMO es el Sistema de Oxigenación con Membrana Extracorpórea que permite mantener al paciente oxigenado en forma adecuada, saltándose corazón y/o pulmones, dando el tiempo para que se recuperen estos órganos. Existen dos tipos de ECMO: Venovenoso y Venoarterial, en el Venovenoso, se inserta una cánula de doble lumen en la vena yugular interna, por la cual, por uno de sus lumenes se drena sangre hacia el circuito y se devuelve oxigenada por el segundo lumen al paciente, en el venoarterial se insertan dos cánulas, una en la vena yugular interna, por la cual se drena la sangre hacia el circuito y otra en la arteria carótida, por la cual se devuelve la sangre oxigenada al paciente
2) Objetivos
3) Desarrollo del capítulo Técnicas y procedimientos Indicaciones:
Contraindicaciones:
Equipo y Material: El Circuito de ECMO es una extensión de la circulación del paciente compuesta por una tubuladura de silicona, cuyo tamaño depende del peso del paciente, que se conecta al lado venoso de la cánula de doble lumen o a la cánula venosa, dependiendo del tipo de ECMO. La sangre viaja por esta tubuladura hasta la vejiga o bladder, que es una especie de reservorio venoso, luego pasa a la bomba, que actúa como un corazón, dando las revoluciones por minuto programadas ,pasa al Oxigenador de membrana o pulmón artificial, donde se aporta el O2 y se remueve el Co2, de ahí pasa al intercambiador de calor, donde adquiere la temperatura adecuada para volver al paciente, por el segundo lumen de la cánula venosa o por la cánula arterial. Cánulas: Por donde sale y entra la sangre desde y hacia el paciente. Existen cánulas de diferentes tamaños de acuerdo al tamaño de los vasos (en RN , 8 al 18 French), venosa o arteriales, simple o doble lúmen. Las cánulas dependerán si el ecmo es V-V o V-A. La venosa generalmente se coloca en la yugular interna derecha y la arterial en la carótida común derecha.. En pacientes pediátricos pueden usarse las venas y arterias femorales. Estas cánulas una vez insertadas, debieran quedar fijas para que no se movilicen y obstaculicen el flujo sanguíneo.
Circuito : Tubuladuras por donde circula la sangre (neonatal ¼”, pediátrico 3/8”, ½”), los más grandes permiten mas revoluciones por minuto. La tubuladura que entra en la bomba es de un polímero duro llamado super tygon, el, cual es ideal para flujos altos y no tienen riesgo de ruptura , por la fricción con los rodillos de la bomba . En el trayecto del circuito van incluidos algunos extensiones con llaves de tres pasos, los cuales permiten el acceso hacia él, de diferentes infusiones ( productos sanguíneos, NPT, heparina etc.). Bomba: Bomba de Rodillo u oclusiva Stocker ; posee dos rodillos colocados en180° desde un eje central en un compartimiento circular que movilizan la sangre a través de la tubuladura. El eje central es movilizado por energía , cuya velocidad nos da las revoluciones por minuto, las cuales se programan de acuerdo al paciente y al tamaño de la tubuladura (raceway), dando un flujo sanguíneo en litros o ml por minutos. La bomba se puede operar manualmente con una manivela, en caso de falla de energía eléctrica.
Membrana de oxigenación (Oxigenador Avecor Medtronic ): Corresponde a una membrana de caucho reforzada en silicona, envuelta en plástico con una separación en su interior. En su exterior hay tubos de caucho y silicona plegados transportan hacia en interior el flujo de gas que circula de arriba hacia abajo . Se enrolla en forma de carrete sobre sí misma, posee una entrada y salida del flujo sanguíneo que circula de abajo hacia arriba . Su tamaño depende de la superficie del area del niño ( 0,8m2 en neonatos, 1,5- 2,5 pediátricos).
Intercambiador de calor: La sangre que circula por el circuito va perdiendo calor en su recorrido, principalmente en su paso por el oxigenador; por esto debe calentarse la sangre a la temperatura corporal antes de regresar al niño. El intercambiador de calor es un cilindro de policarbonato por donde circula el agua que calentará la sangre (agua que proviene de un dispositivo donde se calienta a la temperatura que se programe). En su interior existen tubos de acero inoxidable delgados por donde circula la sangre. El agua circula en contracorriente a la sangre, nunca se juntan, la sangre circula por dentro, de arriba hacia abajo, y, el agua por fuera , de abajo hacia arriba.
Vejiga (bladder) y Monitor de Retorno Venoso: La vejiga sirve como una aurícula derecha desde la cual la bomba de ECMO saca sangre. Este reservorio también mantiene una presión negativa que se aplica a la pared de los vasos y a la aurícula derecha.
El monitor de retorno venoso es un aparato de eléctrico que monitoriza el flujo de sangre desde el paciente al circuito de ecmo; tiene una alarma que detiene la bomba cuando el flujo venoso del paciente disminuye, causando una caída en el volumen de la vejiga. Por lo tanto el propósito del MRV., es asegurar que el flujo venoso del paciente es igual al flujo arterial de la bomba. Sistema de Entrega de Gases Clínicos: Consiste en un flujómetro de aire/oxígeno, un microflujómetro de aire/oxígeno, un microflujómetro de CO2 y un mezclador (blender) aire/O2. El mezclador realiza la mezcla de aire con O2 para obtener el porcentaje de O2 (FiO2) que se desea ingresar al oxigenador; de aquí pasa a los flujómetros , mediante los cuales se puede fijar el flujo total deseado de mezcla que se requiere para oxigenar la sangre que está pasando por la membrana y barrer el CO2.
Hemochron : Analizador de ACT (Hemocron) : Es necesario mantener un rango de ACT( tiempo de activación del coágulo) dentro de lo programado para cada paciente. Es un instrumento que detecta el coágulo, el mecanismo de detección consiste en un magneto de precisión alineado dentro de un tubo test donde se echa la sangre, y, un detector magnético dentro de la máquina.
Burbujas: Es un sensor de ultrasonido y tecnología infrarroja que permite detectar el paso de pequeñas burbujas desde el circuito al niño, las burbujas son un problema crítico especialmente en el V-A, donde el aire en el sistema puede causar embolía en el paciente. Monitor de Saturación Venosa : Refleja la cantidad efectiva del oxígeno entregado en V-A, de la recirculación venosa en V-V, ayudando a aumentar o disminuir el oxígeno que se entrega. Esto a través de una celda con luz infrarroja colocada en el lado venoso.
Batería : Es indispensable tener una buena batería capaz de mantener el buen funcionamiento de todo el equipo de ECMO , ya sea cuando se producen fallas en la energía eléctrica o bien para efectuar traslados del paciente.
Descripción de la técnica: Se describirá la preparación que requiere el paciente antes de conectarse a ECMO y los Cuidados de Enfermería mientras está conectado a esta terapia y al desconectarlo de ella. Todo paciente que sea candidato a ingresar a ECMO debe contar con una completa historia y valoración de su historia clínica, antecedentes y examen físico y de laboratorio. Debe obtenerse su peso, talla y CC. Debe estar en Cuna radiante, intubado, con monitor cardiorrespiratorio, presión arterial invasiva y oximetría de pulso, tener instalada sonda nasogástrica, líneas venosas, arterial, sonda folley y transcutáneo de CO2. En su unidad debe tener VM y ambú. Contar con un monitor multiparámetros y obtener muestra y resultado de exámenes: gases arteriales, electrolitos plasmáticos, calcemia, magnesemia, pruebas de coagulación, hemograma, plaquetas, pruebas hepáticas y renales, ecografía cerebral, radiografía de tórax, ecografía cardiológica ,evaluación cardiológica y neurológica. Se debe contar con estetoscopios largos al lado izquierdo de la cuna del paciente. Si se decide conectar al paciente a ECMO, se debe posicionar a éste con la cabeza hacia los pies de la cuna, con el cuello hiperextendido con un rollo bajo los hombros y con la cabeza girada hacia la izquierda. Se deben mover las bombas de infusión y el ventilador al lado izquierdo de la cuna para dar espacio al carro de ECMO. Se debe dejar también la bolsa de anestesia con manómetro al lado izquierdo de la cuna. Preparar un segundo equipo de aspiración para la cirugía con siliconas de 4 metros. Se deben obtener y preparar medicamentos. Bolo de heparina, paralizantes musculares, analgésicos, albúmina, glóbulos rojos ,plasma fresco, plaquetas, flash de heparina, y bolos de suero fisiológico. Descripción del procedimiento y cuidados de enfermería durante su ejecución: Durante la canulación, el cardiocirujano procede a instalar la cánula venosa de doble lumen en la vena yugular o dos cánulas, una venosa y una arterial, en la vena yugular y arteria carótida, dependiendo del ECMO que sea indicado para el paciente. Durante este procedimiento, deben estar presentes todos los profesionales médicos y de enfermería que se encargarán del cuidado del paciente y del circuito de ECMO( enfermeras, perfusionistas, terapistas respiratorios, médico a cargo del paciente y médico de ECMO) Los medicamentos potencialmente necesarios, al igual que los productos sanguíneos deben estar en la Unidad del paciente listos para ser administrados.
La enfermera a cargo del circuito debe colaborar en el priming junto a los perfusionistas, preparar infusión de heparina, controlar ACT, GSA, ELP, Calcio y hematocrito del circuito, previa conexión del paciente a ECMO y administrar volúmenes o infusión de bicarbonato. La enfermera a cargo del paciente, debe chequear que el paciente cuente con el monitoreo no invasivo e invasivo para entrar a ECMO antes descrito, preparar el sitio quirúrgico con solución jabonosa, rasurar si es necesario, instalar placa de electrobisturí, mantenerse valorando los signos vitales del paciente, chequear infusiones y goteos, ajustándolos según necesidad, controlar GSA, ELP y ACT basal, administrar bolo de heparina, de 20 unidades por kilo y controlar ACT post bolo de heparina ( a los 90 seg). Administrar productos sanguíneos si es necesario y vigilar estrictamente la diuresis. Posterior a la canulación, la enfermera a cargo del circuito debe dejar conectados los sensores de flujo y burbujas, el sensor de saturación venosa y los transductores pre y post membrana, controlar ACT e iniciar goteo de heparina y colaborar con la enfermera a cargo del paciente, quien, a su vez, debe colaborar en el control de Rx de Tórax, realizar curación del sitio quirúrgico, aseo del paciente, ajustar goteos, preparar o suspender infusiones según estado del paciente e indicación médica, monitorizar oximetría de pulso y saturación venosa a medida que se aumenta el flujo de ECMO, disminuir parámetros ventilatorios hasta llegar a parámetros basales, revisión y flasheo de líneas venosas y catéteres, cambiar la solución de heparina de la línea arterial del paciente por solución fisiológica, controlar exámenes: GSA, ELP, Calcio y hematocrito según indicación médica y administración de medicamentos y bolos de calcio y potasio según indicación médica. Titular goteo de heparina según ACT. Una vez que el paciente se encuentra en ECMO, la enfermera especialista en ECMO se hace cargo del cuidado del paciente y del circuito en forma permanente y exclusiva. DECANULACIÓN: La decanulación consiste en la desconexión del paciente del Sistema ECMO, en el cual participan el cardiocirujano, anestesistas, arsenaleras, perfusionistas y enfermeras, a cargo del paciente y del circuito, junto con el médico de ECMO. Se traslada el pabellón a la Unidad del paciente y el cardiocirujano procede a retirar la o las cánulas, según el tipo de ECMO, instaladas en el niño. Los cuidados de Enfermería, durante este procedimiento están a cargo de dos enfermeras, una a cargo del paciente y otra a cargo del circuito. Previo a la decanulación el paciente debe estar monitorizado, en posición trendelenburg con un rollo bajo los hombros, con sus extremidades contenidas, sedado y paralizado. Se deben preparar los medicamentos necesarios: analgésicos, paralizantes, drogas vasoactivas, productos sanguíneos ,bolos y flash de suero fisiológico. Se deben ajustar los parámetros ventilatorios, a medida que se disminuye el flujo de ECMO y según control seriado y estricto de GSA del paciente e indicación médica. Se debe preparar y administrar el bolo de protamina para el momento de la desconexión. Posterior a la decanulación, se debe mantener una estricta valoración clínica, física y de signos vitales del paciente. Curación del sitio quirúrgico vigilando signos de sangramiento, administración de medicamentos, productos sanguíneos ,preparación y ajuste de infusiones y goteos, control de exámenes: GSA, ELP, plaquetas, pruebas de coagulación, ajustar parámetros ventilatorios, vigilar diuresis y signos de sangramiento. Los cuidados otorgados son similares a los de un paciente crítico, al cual debe valorarse constantemente, manteniéndose al lado de la cuna del paciente obteniendo su historia clínica y monitorización constante de FC, FR, PAI, Sat O2 pre y post ductal, diuresis, signos de sangramiento, para así, comprender los problemas actuales y anticiparse a las potenciales complicaciones que pueda experimentar el paciente. Las acciones de enfermería deben focalizarse en los cambios de su estado clínico, lo cual es vital en la estabilización y manejo de estos pacientes que tienen una variedad de necesidades y probables complicaciones, es por ello que se requiere un completo equipo médico y de enfermería altamente entrenado para organizar un completo plan de cuidados. Por otro lado, adicionalmente, tenemos el cuidado y valoración del circuito, que es responsabilidad de la enfermera especialista en ECMO y que se considera como “un segundo paciente”, el cual también debe vigilarse constantemente para detectar problemas y prevenir y/o manejar complicaciones. A continuación, se mencionarán los principales cuidados requeridos en relación a cada Sistema.
Pensamiento crítico: La terapia ECMO, Venovenoso y Venoarterial para pacientes pediátricos y neonatales, se encuentra disponible en nuestro país desde el año 2003 en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, ofreciendo una nueva alternativa de tratamiento, y por lo tanto una posibilidad de sobrevida a pacientes que tratados con la terapia médica máxima que hasta antes de dicha fecha tenían una mortalidad cercana al 80% y con una alta tasa de secuelas principalmente neurológicas y pulmonares, por lo cual, el ofrecer esta terapia, junto con constituir un desafío, da la posibilidad a estos pacientes de sobrevivir en mejores condiciones . Cabe mencionar que ofrecer esta terapia ha sido un desafío para todos los profesionales que formamos el equipo ECMO UC, ya que requiere un alto nivel de capacitación ,especialización y constantes actualizaciones. Se ha conformado un equipo multidisciplinario para el seguimiento a largo plazo,coordinado por el Neonatólogo Jefe del Programa de ECMO. Complicaciones Es una técnica agresiva con riesgos en relación a la canulación ,la mantención del circuito heparinizado ,complicaciones mecánicas , médicas siendo la más temida la hemorragia intracraneana. Se resumen las complicaciones según el registro de la ELSO Julio 2005. Complicaciones Neonatales en pacientes respiratorios
Consideramos que la emergencia mecánica mas grave es la ruptura del circuito por lo cual en la unidad del paciente se encuentra esta cartola plastificada
Procedimiento de Emergencia
Bibliografìa utilizada
Glosario y siglas utilizadas
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
