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Capitulo 88:
Cuidados del paciente con ventilación mecánica
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
El procedimientos de ventilación de mecánica en sus
distintos modos y variedades es muy frecuente en unidades de cuidados
críticos pediátricos. Como ya hemos dicho en capítulos anteriores una de
las constantes vitales que más se altera en la edad edad pediátrica es
la respiración. Con mucha frecuencia hay que asistir la ventilación con
aparatos que insuflan aire en la vía aérea, a estos aparatos se le
denomina ventiladores mecánicos, es objeto de este capítulo tratar
especialmente los cuidados a que son sometidos estos pacientes.
Cuidados del paciente con ventilación mecánica
Introducción
Los cuidados
de Enfermería al paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica
deben encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y
evitarle complicaciones. Estos cuidados son necesarios para conseguir un
tratamiento adecuado para conseguir la recuperación de la salud con las
mínimas complicaciones y secuelas posibles.
Existen
numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación
mecánica diferente de otros enfermos, entre otras podemos enumerar:
-
El estrés que conlleva
cualquier enfermedad grave.
-
Las medidas terapéuticas a
la que es sometido.
-
El aislamiento físico al
que es habitualmente sometido.
-
La incapacidad para
comunicarse.
-
La falta de movilidad.
-
La aparatosidad de los
aparatos que le rodean.
-
Las luces y ruidos que le
rodean.
-
Y sobre todo la dependencia
del equipo sanitario y de una máquina.
Todo esto
implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe
llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y
complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las
necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes.
La ventilación mecánica en el niño se
ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de la
ventilación mecánica del adulto. Sin embargo, el niño tiene unas
características físicas y fisiológicas muy diferentes que hacen que las
indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilización de la
ventilación mecánica sean con frecuencia distintas a las empleadas
habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la
ventilación mecánica en niños de muy diferente edad y peso, desde recién
nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas.
Además, en el niño, las complicaciones de la ventilación mecánica son
potencialmente más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la
dificultad de monitorización. Por otra parte, en los últimos años se han
desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilación mecánica y
técnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las
características y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que
los pediatras conozcan no sólo todas las técnicas de la ventilación
mecánica, sino los métodos de vigilancia y monitorización.
A pesar de que la ventilación mecánica
es una de las técnicas más empleadas e importantes, tanto en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos como neonatales, y que tiene
una gran repercusión en el pronóstico vital del niño críticamente
enfermo, hasta el momento no se ha planteado una formación estructurada
de los profesionales que la utilizan. La ventilación mecánica es una
técnica que fundamentalmente se utiliza en el quirófano y en las
unidades de cuidados intensivos, pero que de manera progresiva está
pasando a ser aplicada en otras unidades (urgencias, traslados, unidades
de crónicos o intermedios, y en el domicilio).
La ventilación mecánica es diferente
de la ventilación espontánea, el empleo de un respirador acarrea
consecuencias sobre la función respiratoria y sobre la hemodinámica.
-
Las
presiones puestas en juego por la respiración artificial, son
distintas de las que se observan en la respiración espontánea.
-
La ventilación artificial o mecánica es una medida de
apoyo cuyos principales objetivos son:
-
Mejorar la ventilación alveolar.
-
Garantizar una oxigenación adecuada.
-
Reducir el trabajo respiratorio.
-
Los
sistemas de ventilación mecánica o respiradores, actúan generando
una presión positiva intermitente mediante la cual insuflan aire o
una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la vía aérea del
paciente.
-
Las
indicaciones para que sea necesario la utilización de la ventilación
artificial, depende del grado de insuficiencia respiratoria
verificado por el resultado de la gasometría.
Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio,
taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria anómala, uso de músculos
accesorios, hipotensión, hipertensión, ansiedad y agotamiento y al ser
combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas
cifras de gasometría arterial, puede indicar la necesidad de iniciar la
ventilación artificial.
Modalidades de ventiladores mecánicos
¿Cómo se
regula la entrada de gas y termina la inspiración?
Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve a cabo la
inspiración, debe establecerse el mecanismo de ciclado, es decir, en
función de qué parámetro termina la inspiración. Los ventiladores,
atendiendo a estas características, pueden clasificarse en:
-
Ventiladores ciclados por presión. La entrada de gas y la
inspiración terminan cuando se alcanza una determinada presión en la
vía respiratoria. El volumen recibido por el paciente y el tiempo de
la inspiración (Ti), están en función de la resistencia
de la vía aérea, la complianza pulmonar y la integridad del circuito
del ventilador, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la
programación inicial. Cambios importantes en el Ti
determinado inicialmente, indican problemas en el paciente o en el
sistema (obstrucción, fugas, etc.). Estos respiradores, por su
sencillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de
pacientes.
-
Ventiladores ciclados por volumen. La inspiración termina cuando
se ha administrado un volumen predeterminado. No todo el volumen
seleccionado en el ventilador llega al paciente, ya que parte queda
atrapado en el circuito del respirador o puede perderse por fuga
laríngea (tubos sin balón). La presión alcanzada por el respirador
dependerá de la situación del paciente, por lo que cambios
significativos en la misma pueden indicar obstrucción, intubación
selectiva, broncospasmo, desacople con el respirador, disminución de
la complianza, desconexión, etc.).
-
Ventiladores ciclados por tiempo. La duración de la inspiración
(Ti) y la espiración (Te) son programadas por
el operador, y son independientes del volumen o la presión
alcanzados. También se programa el flujo de gas. Aunque el volumen
administrado no se controla directamente, puesto que es proporcional
al producto del flujo y el Ti programados, permanecerá
constante mientras no se modifiquen estos parámetros. Los cambios en
la presión alcanzada con la programación inicial serán debidos a las
mismas causas que en los ventiladores ciclados por volumen.
-
Ventiladores ciclados por flujo. La inspiración termina cuando
el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel
predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presión
generada. Este es el mecanismo de ciclado utilizado en la
ventilación con presión de soporte, opción disponible en la
actualidad en la mayoría de ventiladores.
-
Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los
ventiladores de uso clínico combinan características de los
anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiempo, pero la
entrada de gas se ha limitado previamente al alcanzarse una
determinada presión (ventiladores controlados por presión) o al
administrar el volumen programado (ventiladores controlados por
volumen
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El ciclo respiratorio en un ventilador controlado por
presión. Curvas de volumen, flujo y presión. Obsérvese cómo
para mantener la presión constante durante la inspiración el
flujo disminuye durante ésta (flujo decelerante), hasta
llegar a cero |
El
ciclo respiratorio en un ventilador controlado por volumen.
Curvas de flujo, volumen y presión. VC: volumen tidal o
corriente; CRF: capacidad residual funcional; PIP: presión
pico inspiratoria; PM: presión meseta (aproximación a la
presión en el alvéolo). Obsérvese cómo mientras aumenta el
volumen, el flujo es constante y disminuye a cero en la
pausa inspiratoria (no existe cambio en el volumen
pulmonar). |
¿Cómo termina la
espiración y se inicia una nueva inspiración?
El inicio de una nueva inspiración viene determinado por la frecuencia
respiratoria programada por el médico (respiración programada o
mandatoria), pero también puede iniciarse por el esfuerzo respiratorio
del paciente (respiración espontánea). La ventilación mecánica
controlada (VMC) es el modo de ventilación en el que todas las
respiraciones son programadas. En la ventilación mandatoria intermitente
el paciente recibe respiraciones programadas y realiza respiraciones
espontáneas. Cuando se utilizan sistemas de presión positiva continua en
la vía aérea, todas las respiraciones son espontáneas.
Otro
modo de clasificar los ventiladores mecánicos depende del momento del
ciclo respiratorio en el que éstos suministran gas por las tubuladuras .
Los respiradores pueden clasificarse en:
-
Ventiladores de flujo continuo. A través de la tubuladura del
ventilador fluye gas de forma constante. Este gas llega al paciente
cuando aumenta la presión por cierre de la válvula espiratoria
(respiración programada o mandatoria), o al disminuir la presión
intratorácica del paciente como consecuencia de su esfuerzo
respiratorio (respiración espontánea). Por lo tanto, estos
respiradores permiten realizar respiraciones espontáneas sin
restricciones, siempre que la programación del flujo de gas sea
adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitación de la
entrada de gas sólo puede realizarse por presión y, por lo tanto, no
aseguran el volumen de ventilación.
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Ventilador de flujo continuo (A) e intermitente (B) durante
la fase espiratoria: a) fuente de gas; b) asa inspiratoria;
c) conexión al paciente; d) asa espiratoria; e) válvula
espiratoria abierta, y f) válvula de demanda inspiratoria
cerrada. Obsérvese cómo durante la espiración en el
respirador de flujo continuo fluye gas en el asa
inspiratoria, lo cual permite respirar al paciente sin
restricciones. En el respirador de flujo intermitente, no
fluye gas por la tubuladura salvo que, por el esfuerzo
respiratorio del paciente, se active el disparo y se abra la
válvula inspiratoria |
-
Ventiladores de flujo intermitente. El flujo de gas desde el
ventilador sólo tiene lugar durante la inspiración. Estos
respiradores tienen en el asa inspiratoria una válvula, la válvula
de demanda inspiratoria, que se mantiene cerrada durante la
espiración y se abre para iniciar una respiración programada. Para
que se libere el gas necesario para realizar una respiración
espontánea, el paciente tiene que activar el sistema de apertura de
esta válvula. Es decir, para abrir la válvula y proporcionar el
flujo inspiratorio necesario, el respirador tiene que captar el
descenso de la presión ocasionada por el esfuerzo inspiratorio del
paciente. Este sistema se denomina disparador o trigger de presión.
Este tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el control o
limitación de la entrada de gas puede realizarse por presión o por
volumen.
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Sistema de disparo o trigger por presión. Curvas de presión
y flujo en el modo de presión de soporte. Cuando el paciente
realiza un esfuerzo inspiratorio, produce un descenso de la
presión (flechas) que, al ser detectado por el sistema de
disparo, ocasiona la apertura de la válvula de demanda
inspiratoria, y la inspiración es "ayudada" por una presión
que proporciona el ventilador |
-
Ventiladores con flujo básico constante. Estos respiradores son
una variante de los de flujo intermitente. Por la tubuladura hay un
flujo básico de gas constante, en general insuficiente para cubrir
la demanda del paciente. De esta forma, el respirador detecta el
descenso en este flujo básico, ocasionado por el esfuerzo
inspiratorio del paciente, y suministra el gas suplementario
necesario. Este mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad
por flujo.
Ventiladores
mecánicos de alta frecuencia.
La VM de alta
frecuencia se caracteriza por la aplicación de frecuencias respiratorias
superiores a las normales (al menos del doble de la frecuencia
respiratoria en reposo) y el uso de volúmenes corrientes en torno al
espacio muerto anatómico. Existen tres tipos de ventiladores de alta
frecuencia de uso clínico:
-
Ventilación por presión positiva de alta frecuencia (HFPPV).
Técnica similar a la VM convencional, en la que un interruptor de
flujo genera ondas de presión positiva a una frecuencia de 1-2 Hz,
generando un volumen corriente de 3-4 ml/kg. Esta técnica requiere
el uso de tubuladuras no distensibles y puede ser simulada con
numerosos ventiladores mecánicos convencionales. Su aplicación fuera
del campo de la neonatología es mínima.
-
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). Requiere un
equipo compuesto por: una fuente de gas continua conectada al asa
inspiratoria del sistema, un pistón que produce la oscilación de una
membrana conectada al circuito (esta oscilación genera, de forma
alternativa, ondas de presión positiva y negativa en el circuito,
que generan movimiento de gas hacia el paciente y desde éste, por
tanto, la espiración es activa), una válvula al final del asa
espiratoria, que regula la salida de gas y la presión del circuito
(fig. 5). Las frecuencias de uso clínico oscilan de 3 a 15 Hz. El
volumen corriente es menor que el del espacio muerto anatómico (1-3
ml/kg). Es la técnica de alta frecuencia de elección en pediatría.
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Esquema de ventilador de alta frecuencia oscilatoria. A)
Pistón; B) diafragma; C) flujo continuo de aire fresco; D)
asa inspiratoria; E) asa espiratoria; F) conexión al
paciente, y G) válvula espiratoria |
-
Ventilación de alta frecuencia por chorro o jet (HFJV). Estos
ventiladores producen un fino chorro de aire a gran presión dentro
de un sistema de VM convencional. Esta técnica requiere presiones
medias en la vía aérea menores que las necesarias con HFOV o VMC
para conseguir similar nivel de oxigenación. Se ha utilizado en
pacientes con disfunción grave de ventrículo derecho, durante
cirugía de tráquea y en broncoscopias diagnósticas o terapéuticas.
La ventilación de alta frecuencia con interrupción de flujo es una
variante de la HFJV.
Tubuladuras
Representan la interfase entre el ventilador mecánico y el paciente.
Existen tres tamaños: neonatal (11 mm de diámetro), pediátrico (15 mm de
diámetro) y adulto (22 mm de diámetro). En los ventiladores
convencionales más modernos pueden utilizarse cualquiera de ellas,
dependiendo del peso del paciente que se va a ventilar. Por el
contrario, en los ventiladores mecánicos neonatales habitualmente sólo
es posible utilizar tubuladuras de 11 mm. Por ello, deben tenerse en
cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la compatibilidad de los
circuitos, aunque, de modo general, las tubuladuras de 15 mm suelen ser
adecuadas para cualquier tipo de paciente (lactante-adolescente) y
ventilador.
Algunas tubuladuras incorporan alambres de calentamiento compatibles con
el sistema de servocontrol de temperatura del humidificador. En nuestra
experiencia, aunque estos sistemas son caros, son ideales para
proporcionar el gas a la temperatura y humedad óptima. Por estos
motivos, se utilizan en pacientes con enfermedad pulmonar o que
previsiblemente van a precisar VM durante varios días, utilizando en
otro caso, tubuladuras sencillas y filtros higroscópicos. Puesto que los
filtros higroscópicos deben sustituirse cada 24 a 48 h, y que las
tubuladuras y el resto del sistema se sustituyen semanalmente o cuando
cambia el paciente, la diferencia de coste disminuye cuando la duración
de la VM se aproxima a la semana.
Las tubuladuras,
ya sean reutilizables o desechables, deben ser:
-
De poco peso,
flexibles y resistentes a la oclusión.
-
De baja
complianza y con mínima resistencia al flujo. Esto es especialmente
importante en VM de alta frecuencia, en la que es necesario el
empleo de tubuladuras no distensibles y de alma lisa.
-
De reducido
espacio muerto en la conexión del paciente.
-
Deben
disponer de conexiones seguras y de tamaño estándar de 15/22 mm.
-
Es muy útil
que dispongan o puedan adaptarse con facilidad tomas para
capnografía, administración y medición de óxido nítrico, etc.
Por último, aunque habitualmente la tubuladura se compone de asa
inspiratoria y espiratoria (fig. 6), algunos respiradores carecen de
esta última, al quedar ubicada la válvula espiratoria en la "T" del
sistema. Este tipo de tubuladura suele utilizarse en ventiladores de
transporte y de uso domiciliario, y tiene como finalidad facilitar la
movilidad del equipo y del paciente.
Definición
Planificación de las actuaciones y
medidas específicas en relación con la ventilación mecánica, en busca de
unos objetivos determinados
Objetivos
-
Contribuir a mejorar la función respiratoria
-
garantizar la correcta ventilación del paciente
-
Eliminar las secreciones bronquiales
-
Garantizar la correcta humidificación del aire
suministrado
-
Prevenir y reducir la ansiedad del paciente
-
Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del
paciente
-
Evitar las complicaciones de la ventilación mecánica
Procedimiento
-
Vigilancia del ventilador:
-
Evaluar el correcto funcionamiento
-
Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los
indicadores acústicos y luminosos
-
Comprobar que el patrón ventilatorio establecido
corresponde a los parámetros pautados
-
Vigilancia del pacientes:
-
Monitorizar y registrar cada hora: presiones,
volúmenes, Fracción inspiratoria de oxigeno, saturación de
oxigeno, CO2 en aire inspirado, presión positiva espiratoria
(PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilación, etc.
-
Comprobar la adaptación del paciente al
ventilados comprobando:
-
Cambios en la frecuencia y profundidad de la
respiración
-
Existencia de acortamiento de la respiración
y uso de musculatura accesoria
-
Simetría del movimiento del tórax
-
Vigilar el estado hemodinámico del paciente y la
morfología de la onda de pulsioximetría
-
Vigilar el nivel de conciencia, apatía e
intranquilidad en pacientes no sedados
-
Vigilar el color de la piel y llenado capilar
-
Vigilar la reacción psicológica de la
imposibilidad de la comunicación (ansiedad, ira, hostilidad,
etc.)
-
Control de gases arteriales ó capilares
-
Tubo endotraqueal (TET):
-
Adherir el tubo a las paredes de la traquea
mediante el inflado del balón de neumotaponamineto que posee el
TET. Se recomienda mantener una presión inferior a la presión de
perfusión capilar (entre 15-20 mmHg)
-
Vigilar la presión del manguito cada 6-8 horas
-
Señalizar de alguna forma la introducción del TET
en centímetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa
nasal. anotándolo esto en los registros de enfermería
-
Fijación externa del TET mediante venda o arnés
especifico a la carasi se trata de fijación orotraqueal, o bien
con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubación
nasotraqueal
-
Tanto uno como otro sistema de fijación se cambia
cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y
seguridad
-
Los métodos de fijación dependen del tamaño del
tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si está
agitado se pondrá una cánula de Guedel o Mayo
-
Comprobar que las tubuladuras del respirador no
desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras)
manteniendo el TET lo más perpendicular posible al paciente
-
Extremar las precauciones durante la movilización
del paciente (cambios posturales, pruebas radiológicas, higiene,
etc.)
-
Eliminación de las secreciones bronquiales:
-
Aspirar por vía endotraqueal las secreciones
traqueobronquiales mediante un dispositivo de succión que se
establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema
convencional)
-
Valorar las secreciones de las vía aereas,
viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones
respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que
aumentar la humidificación del aire inspirado
-
Anotar en los registros las aspiraciones
realizadas al paciente, así como las características de las
secreciones extraídas
-
Humidificación del aire inspirado (Véase capítulo
correspondiente)
-
Higiene de vía aérea superior:
-
Lavado de boca
-
Lavado de nariz
-
Control de la infección:
-
Apoyo psicológico:
-
Tratar al paciente con amabilidad, brindándole
apoyo y empleando comunicación verbal y no verbal
-
Ofrecer información útil sobre los aparatos a los
que está conectado, técnicas que se les va realizar y orientarle
en el medio
-
Explicarle la imposibilidad de hablar mientras
está intubado
-
Formular preguntas correctas sobre lo que se
piense que el paciente puede sentir, desear o tener
-
facilitar la comunicación proporcionando medios
de escritura o elementos visuales
-
Permitir si es posible la entrada de familiares a
intervalos frecuentes
Registros de Enfermería
-
Identificar los objetivos con el sistema de
clasificación NOC
(etiquetas):
- 0402: Estado respiratorio: Intercambio
gaseoso: Intercambio alveolar de CO2 y O2
para mantener las concentraciones de gases arteriales/capilares.
- 0403: Estado respiratorio: Ventilación:
Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
- 0410: Estado respiratorio:
Permeabilidad de las vías respiratorias: Grado en que
las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
- 0408: Perfusión tisular: Pulmonar:
Medida en la que la sangre fluye a través de la vasculatura
pulmonar con una presión y volumen adecuados, perfundiendo la
unidad alveolar.
- 0405: Perfusión tisular: Cardiaca:
Magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura
coronaria y mantiene la función cardiaca.
- 0400: Efectividad de la bomba cardiaca:
Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto
para mantener la presión de perfusión sistémica.
- 0401: Estado cardiocirculatorio: Grado
al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y
con una presión apropiada a través de los grandes vasos de los
circuitos sistémico y pulmonar.
- 0600: Equilibrio electrolítico y
ácido-básico: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos
en los compartimentos intra y extracelular.
- 0802: Estado de los signos vitales:
Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del
rango esperado para el individuo.
- 1402: Control de ansiedad: Acciones
personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y
tensión por una fuente no identificada.
- 1918: Control de la aspiración:
Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas
o sólidas hacia los pulmones.
- 0206: Movimiento articular activo:
Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento
autoiniciado.
- 0208: Nivel de movilidad: Capacidad
para moverse con resolución.
- 0210: Realización del traslado:
Capacidad para cambiar la localización corporal.
- 0204: Consecuencias de la inmovilidad:
Fisiológicas: Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
- 0209: Función muscular: Idoneidad de
la contracción muscular según el movimiento.
- 0203:
Posición corporal inicial: Capacidad para cambiar de
posición corporal.
-
Realizar la Intervenciones de enfermería que son
necesarias para la consecución de los objetivos
NIC:
-
Conocer los resultados que se han obtenido con los
objetivos marcados y las intervenciones realizadas con el sistema de
clasificación NOC
(indicadores)
Pensamiento crítico
-
El proceso de atención de enfermería juega un papel
imprescindible en los cuidados sobre la ventilación mecánica, a la
hora de establecer unos objetivos y una priorización de los cuidados
que le realizamos a un paciente sometido a ventilación mecánica
-
La valoración del paciente sometido a ventilación
mecánica es la parte crucial de todo el proceso de atención de
enfermería
-
La protocolización de los cuidados de los pacientes
sometidos a ventilación mecánica en pediatría es muy importante a la
hora de establecer un consenso entre la formas de hacer cuidados
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