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Capitulo 85:
Ventilación no invasiva
Autores:
Resumen:
La ventilación mecánica no invasiva es una
modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilación
alveolar, manteniendo las vías respiratorias intactas, no precisa
intubación endotraqueal ni traqueotomía, por lo que se evita el riesgo
de neumonía asociada a la ventilación mecánica, disminuyendo las
necesidades de sedación del paciente. Es una ventilación más
fisiológica, menos agresiva, permitiendo en algunas situaciones la
alimentación oral.
La eficacia de este sistema de ventilación
mecánica, su aplicación rápida, fácil, mayor flexibilidad y capacidad de
proporcionar confort al paciente, hace que esta opción sea cada vez mas
frecuente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, por lo que el
personal de enfermería requiere un conocimiento experto y especializado
en el manejo de la técnica, así como los cuidados necesarios para su
buen funcionamiento y resolver o disminuir las complicaciones derivadas
de su manejo.
En este capítulo vamos a analizar sobre todo
los aspectos relacionados con la labor de enfermería, desde la
preparación y montaje hasta la resolución de las posibles complicaciones
que se pudieran producir.
Ventilación no invasiva
1. INTRODUCCIÓN
La
aplicación de la ventilación no invasiva en adultos se inició a finales
de la década de 1980 en pacientes con hipoventilación nocturna, pero su
introducción en el paciente pediátrico se inicia a mediados de los años
90 en Estados Unidos en pacientes con fallo respiratorio crónico.
La
insuficiencia respiratoria es una de los principales motivos por el que
los niños pueden precisar ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP).El fallo respiratorio implica un inadecuado
intercambio gaseoso, y puede ser de distinta etiología, éstos pacientes
requieren a menudo soporte respiratorio para mejorar el intercambio
gaseoso.
La
ventilación mecánica no invasiva es una modalidad de soporte
ventilatorio que permite incrementar la ventilación alveolar,
manteniendo las vías respiratorias intactas. No precisa intubación
endotraqueal ni traqueotomía, por lo que se evita el riesgo de neumonía
asociada a la ventilación mecánica, disminuyen también las necesidades
de sedación del paciente. Es una ventilación más fisiológica, menos
agresiva, permitiendo en algunas situaciones la alimentación oral.
La
eficacia de estos sistemas, su aplicación rápida y fácil, mayor
flexibilidad y capacidad para proporcionar confort al paciente, debido a
la autonomía que puede conservar, y la economía que supone para el
paciente y para el sistema sanitario, hacen que éste tipo de
ventilación, se esté usando cada vez más en las UCIP.
2. DEFINICIÓN
La Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) se puede definir como aquel
tipo de ventilación en la que no se precisa entrar artificialmente,
mediante traqueostomia o intubación endotraqueal, dentro de la vía aérea
del paciente más allá de las cuerdas vocales.
3.OBJETIVOS
3.1
Mostrar esta técnica novedosa en pediatría que ofrece calidad y eficacia
con el menor daño posible para el niño
3.2
Describir los cuidados de enfermería para la aplicación de la VMNI
3.3
Estudio de las complicaciones que se presentan más habitualmente.
4.PENSAMIENTO CRÍTICO
El desarrollo de este tema esta basado
en:
4.1-Definición y análisis del
procedimiento, en este caso la ventilación mecánica no invasiva en
pediatría realizando una descripción de las partes de las que consta.
4.2-Descripción detallada de los cuidados de
enfermería que se deben realizar para que la técnica sea optima.
4.3-Conocer las posibles complicaciones
asociadas a esta técnica y cómo podemos minimizarlas
5.
EQUIPO Y MATERIALES
5a.-Recursos humanos
El personal encargado de la técnica deberá estar entrenado de forma
adecuada en su manejo, aplicación, así como conocer las complicaciones
más frecuentes. En la fase inicial hasta que el niño se adapte la
sobrecarga de trabajo será mayor ya que precisará una presencia
continua, en fases intermedias y finales del tratamiento la vigilancia
decae y disminuye la carga de trabajo
5b.-Recursos materiales
5.b1-Mascarillas o Interfases
Las interfases son los elementos que permiten la adecuada adaptación
entre el ventilador mecánico y el paciente. Conectados al extremo distal
de la tubuladura, sellan la vía aérea del paciente y la comunican con la
tubuladura del ventilador mecánico. La adecuada adaptación de la
interfase a la anatomía del paciente es uno de los factores que
determinan el éxito o fracaso de esta modalidad de ventilación.
Existen mascarillas nasales, naso-bucales, y de cara completa.
En adultos se está empezando a utilizar la interfase tipo casco (helmet).
El material de la mascarilla es variable: La silicona es el componente
principal en la mayoría, aunque la adaptación a la cara del paciente
puede ser insuficiente. El gel de silicona tiene la ventaja de ser
modelable y permitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
Mascarilla de silicona
Sella la vía aérea del
paciente cubriendo tanto la nariz como la boca con lo que se consiguen
mejores controles sobre las presiones y se obtiene mejores resultados
que con la nasal. Es más adecuada para situaciones agudas en que el
paciente no pueda respirar sólo por la nariz, pero es más
claustrofóbica, con mayor riesgo de aspiración en caso de vómito y menos
cómoda para el uso a largo plazo.
La
mascarilla nasobucal
Es un tipo mascarilla que
sella la parte superior del triángulo naso-geniano, desde la raíz nasal
hasta el labio superior dejando libre la boca, es más cómoda, pero
precisa que el paciente mantenga la boca cerrada pues en caso contrario
la compensación de fugas hará intolerable la mascarilla. Hay dos modelos
básicos de Mascarillas: Vented y Non-Vented (ventiladas o no-ventiladas)
dependiendo de si tienen unos orificios que permiten la eliminación al
exterior del aire espirado por el paciente, evitando que este re-inhale
aire rico en CO2. Estos orificios se conocen como Orificios de Fuga
Controlada.
Tanto para las mascarillas nasales como para las naso-bucales, la
mascarilla por la que se ha de optar, es aquella que mejor se adapte a
la morfología de la cara del paciente, la que le permita una mayor
movilidad y autonomía, la que precise menor tensión de apretado para
conseguir un adecuado sellado, aquella que ofrezca un menor espacio
muerto en su interior y en definitiva, la que proporcione un mayor grado
de confort al niño.
La
mascarilla nasal
Es un tipo de máscara semi-esférica,
normalmente de material rígido que mediante una fina lámina de silicona
se adapta a la forma de la cara, la cual queda enteramente incluida en
su interior. Proporciona unos puntos de apoyo diferentes a los de las
mascarillas nasales o naso-bucales, lo que permitiría periodos de
descanso y recuperación de lesiones cutáneas derivadas del uso de estas.
Por el contrario, además de los mismos inconvenientes que tienen las
mascarillas naso-bucales (actúa como barrera entre la vía aérea y el
exterior impidiendo la alimentación, comunicación y expulsión de
secreciones o vómitos), estas producen una gran sensación de agobio,
tienen una gran cantidad de espacio muerto, producen sofoco y calor
radiante.
Mascarilla facial completa
Es un dispositivo
dotado de dos pequeñas cánulas que se introducen en las fosas nasales,
estas están sujetas a una base de silicona que actúa sellando las fosas
nasales. Su uso queda limitado a pacientes neonatales.
Prótesis intranasal binasal
Estas interfases se consiguen mediante
la adaptación de un tubo endotraqueal convencional al que se reduce su
longitud de tal forma que su extremo interior quede situado a nivel de
la coana nasofaríngea, donde entrega el flujo de aire al paciente.
Tiene el inconveniente de
presentar un alto nivel de fugas por boca. Se usa cuando el estado del
paciente no aconseja la utilización de interfases que se apoyen en la
piel del paciente para sellar la vía aérea (quemaduras, pacientes con
heridas o úlceras por presión causadas por mascarillas etc.). Su mayor
eficacia se ha demostrado en la aplicación a pacientes neonatales y en
lactantes.
Interfase tipo Adams.
Este es un dispositivo que se aplica a
las fosan nasales sellando los orificios nasales desde el exterior, y
desde aquí se dirige hacia la frente del paciente sin apoyarse en el
puente nasal El principal inconveniente que presenta es que la
tubuladura invade el campo visual del paciente y esto puede provocarle
cefaleas intensas.
Su uso se limita más
bien a escolares y adolescentes.
Helmet
Este dispositivo es
una especie de escafandra en la que la vía aérea del paciente está libre
de elementos que se fijen a ella. Aunque existen en el mercado modelos
de tamaño pediátrico, no hay una experiencia clínica sobre la aplicación
de este tipo de interfase en pediatría.
5.b2- Sistemas de sujeción.
La sujeción adecuada de la mascarilla se puede realizar mediante gorros
o cinchas.
El gorro es más fácil y rápido de colocar, pero permite una menor
transpiración siendo incómodo en verano.
Las cinchas precisan de un mayor entrenamiento para el ajuste adecuado
pero son menos calurosas
5.b3.-Tubuladuras
Son los componentes
de estos sistemas de VNI que comunican al VM con la interfase.
Pueden tener uno o
dos segmentos según modelos.
En los circuitos de
dos segmentos el aire inspirado le llega al paciente por un segmento y
el aire espirado sale por otro segmento distinto de tal forma que el
aire inspirado y el espirado no se mezclan. Este tipo de tubuladuras es
el que frecuentemente se utiliza en los modelos de VM de ventilación
mecánica invasiva.
Las tubuladuras de
un solo segmento son las más utilizadas en los VM específicos de VNI. En
la mayoría de los casos constan de dos partes, la más larga que en un
extremo se conecta al cuerpo del VM, suele ser un tubo largo, corrugado
(doblado en forma de fuelle), flexible, y capaz de mantener constante su
diámetro interno. Su misión es la de permitir el flujo de aire desde el
VM hasta la interfase.
5.b3-
Respiradores
Respiradores de VNI y convencionales
Respiradores de ventilación no invasiva (Compensan fugas, fáciles de
usar y programar, Transportables, permiten uso domiciliario, permiten
pocas modalidades, no todos tienen oxígeno incorporado, sólo algunos
permiten monitorización). Existen modelos ciclados por presión (BiPAP
Respironics) y por volumen ( Breas, O’nyx).
Respiradores convencionales (No compensan fugas, no se sincronizan bien
con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario,
permiten más modalidades y posibilidad de monitorización).
Parámetros programables:
-
IPAP.
Se puede controlar la ventilación, a mayor nivel de IPAP, mayor
volumen corriente se generará durante la fase inspiratoria.
-
EPAP.
Mediante este parámetro controlamos el volumen residual, pudiendo
controlar la capacidad funcional y la oxigenación al mantener la vía
aérea abierta y los alvéolos distendidos.
-
Ti:
tiempo inspiratorio. Con el controlamos la duración de la IPAP.
-
Pendiente
de rampa o flujo inspiratorio: Mediante este parámetro podemos
variar la velocidad y la forma de entrar el aire en las vías aéreas.
Cuanto más lentamente entre el aire en las vías aéreas –cuanto más
larga sea la duración del tiempo de rampa- mejor se va a adaptar el
niño a esta modalidad de ventilación mecánica. Cuanto más corto sea,
con más brusquedad entrará el aire y es más fácil que el niño
intente luchar contra esa sensación tan brusca y se desacople del VM.
-
FiO2.
Mediante este parámetro se puede variar el porcentaje de O2
que hay en el aire que se le ofrece al niño.
5-b4-
Administración de oxígeno .Aerosoles y humidificación
El oxígeno se administra en aquellos respiradores que no lleven toma
incorporada en la parte proximal de la tubuladura mediante una pieza en
T. En algunas mascarillas (Respironics) puede administrarse conectando
la línea de oxígeno en unos orificios de la mascarilla pero se producen
turbulencias. La humidificación puede realizarse con tubuladuras
especiales con trampa de agua que permiten intercalar un humidificador.
En cuanto a los aerosoles se pueden administrar intercalando
dispositivos de aerosolización en los circuitos de las tubuladuras con
válvula espiratoria (respiradores volumétricos)
6.-
MODALIDADES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
Existen diversas modalidades de ventilación no invasiva:
6.1-CPAP
Se genera un nivel de presión positiva
en la vía aérea mediante un flujo continuo, siendo la respiración del
paciente espontánea. Su utilidad está casi limitada a pacientes con
apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) y en el edema pulmonar
cardiogénico. Se puede administrar mediante un tubo nasofaríngeo
conectado a respirador convencional, o mediante un flujo continuo a
través de una cánula de Benveniste o de cánulas nasales sujetas con
arnés (“Infant flow system”).
También se utiliza en niños con síndrome de apnea obstructiva (SAOS),
como en los adultos.
6.2-
BiPAP
Modalidad de presión
producida mediante una turbina que administra dos niveles de presión (IPAP
durante la inspiración, y EPAP durante la espiración) y que permite la
sincronización con la respiración espontánea del paciente mediante un
“trigger” de flujo muy sensible, así como la compensación de las fugas
alrededor de la mascarilla. Es la modalidad de uso más generalizado para
todo tipo de pacientes y situaciones clínicas.
6.3-
Ventilación asistida
proporcional
Modalidad asistida en que se programa una proporción de ayuda al
esfuerzo inspiratorio del paciente; de esta manera el paciente recibe
una presión de soporte proporcional a sus necesidades en cada ciclo
respiratorio. Es la modalidad ventilatoria más moderna, recientemente
incorporada en adultos con buenos resultados.
7.
PREPARACIÓN
Antes de someter a un paciente a VMNI, es imprescindible haber preparado
previamente todos los elementos de los que se componen los sistemas de
este tipo de ventilación, y tener previstas las medidas necesarias para
hacer frente a cualquier situación que pueda producirse. Hay que evitar
y tener previstas todas aquellas situaciones que puedan interferir u
obstaculizar el tratamiento con VMNI una vez este haya sido instaurado.
Para esto habrá que considerar los siguientes puntos:
7. A-Preparación
del equipo. Tanto del ventilador mecánico y sus partes como de
los equipos
auxiliares y sus distintos elementos.
7. B-Preparación
del paciente:
-
La
preparación del paciente propiamente dicha.
-
Acomodación
para conseguir una VMNI más eficaz y confortable.
-
Educación
del paciente y de sus cuidadores.
-
Propiciar
la colaboración con la terapia y con el equipo que le atiende.
7.C-Control
hemodinámico previo para poder evaluar la eficacia y las repercusiones
de la VMNI
en cada paciente.
7.A -
PREPARACIÓN DEL EQUIPO:
El
equipo habrá de adaptarse al modelo de ventilador mecánico elegido, sus
características, las necesidades de energía de funcionamiento, a los
elementos que se quieran intercalar en el equipo y al correcto
acoplamiento entre estos.
El
esquema básico del montaje de estos sistemas será: cuerpo del
ventilador, filtro antibacteriano, trampa de agua y humidificador si
precisase, tubuladura, válvula espiratoria, mascarilla y arnés de
sujeción.
Para
la preparación se procede de la siguiente forma:
-
Disponer
el equipo cerca del paciente sin que la tubuladura limite su
movilidad o autonomía. Es importante que se sitúe en un lugar
estable y seguro, protegido de la radiación solar u otras fuentes de
calor que puedan exponer al ventilador o sus componentes a
temperaturas superiores a 55º C
-
Conectar el ventilador a la red eléctrica o a
la fuente de energía con la que actúe: los indicadores de conexión a
la red y encendido han de iluminarse.
-
Conectar
el filtro antibacteriano, no hidrofóbico entre la salida de aire del
cuerpo del ventilador y la tubuladura asegurándose de que el filtro
sea adecuado para el flujo de aire programado. La mayoría de los
fabricantes especifican el flujo máximo y mínimo para los que están
concebidos estos filtros.
-
Conectar
la tubuladura a la válvula espiratoria o a la interfase, según
modelos. En el caso de que el modelo disponga de válvula
espiratoria, asegurarse la capacidad del orificio de salida no se
reduzca o se obstruya con la ropa del paciente o de la cama. Hay
que evitar que la salida de este orificio no quede dirigida hacia el
paciente, pues la salida del aire incidirá sobre una zona concreta
de su cuerpo que al irritarle le producirá molestias e incomodidad.
-
Cuando
esté indicado el uso de humidificador, este se conecta entre el
filtro antibacteriano y la tubuladura, intercalando entre el filtro
y el humidificador una trampa de agua que evitará que la
condensación en forma de gotas de agua en el interior de la
tubuladura afecte a la membrana del filtro, alterando su capacidad
filtrante y restringiendo su permeabilidad al paso del aire del
flujo programado.
-
Si el
modelo de ventilador elegido dispone de segmento de presión proximal
independiente, este se conecta por un extremo a la salida específica
para este segmento que hay en el cuerpo del ventilador y por su otro
extremo a la toma de presión de la interfase o de la válvula de
seguridad, según modelos.
Si el modelo de ventilador no dispone de toma específica para O2,
esta se puede improvisar intercalando al sistema una conexión en “T”
conectada a una fuente de O2, la posición en la que esta se
intercala se decide teniendo en cuenta dos aspectos:
-
Si
se intercala en la parte más próxima al ventilador se obtiene un
flujo de aire en la mascarilla más homogéneo, pero la FiO2
que se ofrece es muy variable al diluirse el flujo del O2
con el del aire de la tubuladura.
-
Si
se intercala en la parte más próxima a la mascarilla se consigue una
FiO2 más estable y controlable pero se producen grandes
turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente lo que puede
proporcionarle un cierto grado de incomodidad.
-
Seleccionar
la interfase adecuada a la edad del niño: facial, nasal o sonda
nasal y el arnés que mejor se adapten a la morfología del paciente
y a las necesidades de la modalidad e ventilación elegida. Se
aconseja que la interfase y arnés de sujeción presenten las
siguientes características:
-
Confortables,
ligeras y atraumáticas.
-
Hechas
de material biocompatible y estable.
-
Adaptables
a las diferentes morfologías faciales.
-
Que
ofrezcan el menor espacio muerto posible.
-
Que
ofrezcan mínima resistencia al flujo de aire.
-
Interfase
dotada de válvula anti-asfíxia.
-
De
instalación simple y estable que permita una retirada rápida y
sencilla si fuese necesario.
-
Aptas
para el tiempo estimado de uso.
-
De
higiene y mantenimiento sencillo.
-
De
adecuada relación calidad precio.
-
Ecológicas.
-
Lavar la
mascarilla con un gel suave que no contenga suavizantes o
acondicionadores, o en su defecto con lavavajillas que no contengan
sustancias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua tibia abundante
y secar minuciosamente. Lo habitual es que estas mascarillas estén
preparadas para ser usadas directamente sin necesidad de lavado
previo. Las mascarillas son de uso exclusivo para cada paciente por
lo que el lavado es necesario hacerlo tras cada sesión y siempre
tras la aparición de vómitos o expulsión de secreciones abundantes,
en cuyo caso habrá que verificar que no se haya alterado el correcto
funcionamiento de la válvula anti asfixia y de seguridad, ni
obstruido o disminuido el diámetro original del orificio de fuga
calibrada.
Una vez preparado todo el material necesario y previamente a la
aplicación de la técnica, es imprescindible comprobar que se cumplen las
siguientes condiciones:
Funcionamiento correcto de los equipos de ventilación mecánica y de los
equipos auxiliares, tales como aspiradores, O2,
humidificador, pulsioxímetro, etc., haciéndolos funcionar brevemente.
Disposición para su uso inmediato de sondas de aspiración estériles,
desechables, del calibre adecuado y en número suficiente para la
aspiración de eventuales vómitos y secreciones, junto con un recipiente
con agua para la limpieza del sistema de aspiración tras cada uso.
Tener colocada cerca del paciente una bolsa autoinflable de resucitación
del volumen indicado para el paciente (neonatales, pediátricas y de
adulto), con una mascarilla adecuada para el paciente, conectada a una
fuente de O2 que proporcione un flujo mínimo de 10 litros por
minuto.
Que
se dispone de cánulas de Mayo o tubo Guedel del tamaño adecuado al
paciente.
La
programación del ventilador mecánico y si esta corresponde
específicamente a la indicada para el paciente concreto.
7.B-
PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
7b1.-Antes de iniciar la técnica y dependiendo de la edad del niño, le
explicaremos lo que le vamos a hacer e intentaremos conseguir su
colaboración la cual es fundamental par el buen funcionamiento de la
misma
La vigilancia de estos pacientes durante las primeras horas de la
aplicación de la VMNI es fundamental para determinar el éxito o fracaso
de esta modalidad de ventilación; el periodo más crítico se encuentra
entre la 3º y la 12º hora según la gravedad del estado del paciente,
por esta razón es muy importante que se prevengan todas aquellas
contingencias que puedan producirse y que nos obliguen a ausentarnos de
su lado.
7b2.- Asegurarse de que las ordenes de tratamiento se corresponden
específicamente con el paciente al que vamos a aplicar la VMNI.
7b3.-Comprobar que no existen contraindicaciones para someter al
paciente a VMNI.
7b4.-Programar unas pausas periódicas en la ventilación mecánica durante
las cuales poder administrar los distintos cuidados que el paciente
precise tales como su alimentación, limpieza e higiene, aspiración de
secreciones, medicación y curas. Limpieza, reposición y mantenimiento de
los componentes del equipo que lo precisen. Estas pausas tienen como
objetivo evitar en lo posible que estos cuidados interfieran en la
terapia ventilatoria. Sobre la frecuencia de las pausas hay varias
pautas; mientras que unos autores aconsejan pausas de 20 ó 30 minutos
cada 4 ò 6 horas; otros aconsejan pausas de 5 a 15 minutos cada 3 ó 6
horas y otros aconsejan ajustar las pausas a cada caso concreto según la
tolerancia del paciente.
7b5.-Comprobar y asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando
sus secreciones y retirando todas aquellas prótesis u objetos que
puedan comprometer la permeabilidad de estas. En el caso de los niños
pequeños, evitar el uso del chupete durante la aplicación de la VMNI con
mascarilla facial
pues
en caso de vomito, este supone un obstáculo que se añade a la
dificultad de eliminar el contenido del vómito que se acumula en la
mascarilla, además, en los estados más agudos de la insuficiencia
respiratoria, la respiración se hace principalmente por la boca
(boquean) y en este caso el uso del chupete limita ostensiblemente la
capacidad ventilatoria del niño. No obstante el uso de chupete puede ser
de utilidad cuando se utilizan interfases nasales ya que contribuye a
mejorar el control de presiones
7b6.-Prevenir la aparición de escaras y úlceras por presión: Proteger
las zonas de la cara en las que previsiblemente se va a producir una
presión continua de la mascarilla o cintas del arnés, especialmente en
la raíz nasal y la zona frontal. Algunos fabricantes proporcionan junto
con las mascarillas protectores acolchados de tipo Microfoan. En su
defecto pueden usarse apósitos hidrocoloides de efecto suave . Se ha de
hidratar periódicamente la piel de la cara de los niños con cremas
adecuadas para estos. Se deben programar descansos breves (ej 1 minuto
cada hora)para aliviar la presión, durante los cuales se aplicará masaje
a la zona para favorecer la circulación.
7b7.-En el caso de que el paciente refiera dolor, especialmente si es de
origen torácico, habrá que proporcionarle la analgesia necesaria para
evitar la hipoventilación de la zona dolorida. Es importante evaluar y
registrar las características del dolor mediante escalas analógicas y
visuales para posteriormente poder evaluar los resultados de los
cuidados administrados.
7b8.- Acomodar al paciente:
Una
vez acondicionado el paciente y su entorno deberemos acomodarlo
adecuadamente considerando que la postura más adecuada, siempre y cuando
su estado lo permita, será la de semi-sentado (45º) con las piernas semi-flexionadas
y con un apoyo en el hueco poplíteo, de esta forma se facilita la
relajación de los músculos abdominales y permite hacer unos movimientos
diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo. Esta postura inicial
puede reforzarse con otras auxiliares tales como:
-
Apoyo en ambas
axilas con el fin de descargar al tórax y la columna
-
Colocación de
rodetes a ambos lados de la cara que permiten centrar la cabeza en
posición neutra.
-
Apoyo cervical, mediante rodetes o almohadilla
que permitirá evitar la flexión
del cuello sobre el tórax, teniendo en cuenta que el exceso de
extensión cervical, especialmente en los niños pequeños, puede
comprometer la apertura y permeabilidad de la vía aérea.
-
Apoyo lumbar adecuado que favorece la lordosis
lumbar e impide que el tórax se hunda sobre el abdomen
permitiendo excursiones diafragmáticas más amplias.
Todas estas correcciones posturales permiten al paciente adoptar una
postura más confortable y eficaz.
En
los pacientes con trastornos del sueño se presenta un mayor número de
incidencia de episodios de apneas en la posición supina por lo que se
recomienda adoptar la posición de decúbito lateral; en este caso en
niños pequeños o aquellos que por costumbre tiendan a adoptar otras
posturas, puede ser útil colocar algún objeto atraumático sujeto a la
espalda del paciente de tal forma que le resulte incómodo el decúbito
supino y tienda al decúbito lateral.
A la
hora de acomodar al paciente, especialmente a los más pequeños habrá que
prevenir las caídas mediante la utilización de barras de seguridad o
cualquier otro mecanismo afín.
7b9.- Educación: Se debe enseñar al paciente una serie de
maniobras y hábitos que previenen la aparición de las complicaciones
inherentes a la VMNI.
Como:
-
Optimización del esfuerzo respiratorio: Los
lactantes y niños pequeños, debido a la elasticidad de su caja
torácica, suelen tener una respiración abdominal o diafragmática,
que es la más eficaz. Según se van haciendo más mayores, van
adquiriendo un tipo de respiración costal, menos eficaz y de mayor
consumo energético. Si la consciencia de estos pacientes sometidos
a VMNI está conservada, es conveniente enseñarles como hacer
movimientos respiratorios más adecuados y eficaces mediante
ejercicios de respiración diafragmática y de espiración forzada con
los que se optimizar el esfuerzo y los movimientos respiratorios
-
Tos eficaz: Una de las ventajas de esta
modalidad de ventilación es que el niño conserva el reflejo y la
capacidad para toser. Es muy frecuente que el paciente tienda a
presentar un tipo de tos poco vigorosa y entrecortada, por tanto
poco eficaz. Será conveniente enseñar al paciente a toser
adecuadamente, mediante ejercicios de inspiración forzada, oclusión
laríngea y contracturas diafragmáticas coordinadas con relajación
glótica.
-
Prevención y alivio de la distensión abdominal
y de sus consecuencias: La distensión gástrica que puede producirse
por la aplicación de presión positiva en la vía aérea propicia la
aparición de vómitos o regurgitaciones. Es conveniente que hayan
transcurrido al menos 1 hora tras la última comida antes de la
aplicación de esta técnica. La distensión abdominal supone una de
las complicaciones más frecuentes de la VMNI. En los niños que
necesiten periodos de VMNI permanentes es conveniente enseñarles a
detectar su distensión gástrica y ejercitarles en la descarga
controlada de esta (eructos).
-
Se ha de informar
al paciente y a sus cuidadores de la posibilidad de que se produzcan
vómitos y de cómo se ha de actuar en ese caso; disponer de toallas o
empapadores y de recipientes donde poder evacuar el vómito. En el
caso de utilización de mascarillas oro-nasales se ha de enseñar al
paciente la forma rápida y eficacia con que esta puede desprenderse,
lo que le dará una sensación de poder controlar la situación y
reducir su miedo.
-
El paciente ha de entender la importancia de
mantener un adecuado sellado de la máscara sobre la piel para evitar
que se produzcan fugas. Para que colabore habrá que enseñarle la
forma correcta de ajustarse las cintas de sujeción y a evitar las
tracciones sobre la mascara o las tubuladuras, usando si es
necesario una sujeción de seguridad que fija la tubuladura a su
ropa, lo que amortiguará la repercusión sobre la mascarilla.
-
Maniobras de
Valsalva, las cuales tienen como objetivo mantener permeables las
Trompas de Eustaquio y los orificios de drenado de los senos por lo
que previenen la aparición de otitis y sinusitis. Básicamente
consisten en dos maniobras:
-
Con
la boca cerrada y la nariz pinzada expulsar el aire hacia las
fosas nasales aumentando la presión de la oro-faringe hasta
sentir que las trompas de Eustaquio se han abierto (el paciente
siente como un chasquido en los oídos) por lo que entra aire en
el oído medio.
-
Manteniendo
la nariz pinzada y con la boca cerrada, se traga saliva, el bolo
de deglución al discurrir hacia el esófago producirá una presión
negativa en la oro-faringe que volverá a abrir las trompas y
compensará la diferencia de presión.
7b10.- Medidas que favorecen a tranquilizar al paciente y propiciar su
colaboración
-
El
cuidado del ambiente y del entorno hace que la sensación de agobio y
la aparición de esta complicación se reduzca sensiblemente, esto se
puede conseguir reduciendo: alarmas, ruidos, tono de las
conversaciones. Se deben potenciar distracciones y juegos ya que
pueden ser eficaces para la adaptación del niño a la VMNI
-
La
información, tanto al paciente como a sus cuidadores de la eficacia
de estos sistemas disminuye su ansiedad lo que propicia el éxito de
la aplicación de esta técnica.
-
Fomentar
la confianza el equipo que lo atiende: La primera toma de contacto
con el paciente ha de hacerse con amabilidad, movimientos suaves y
seguros, mirándole directamente a los ojos, procurando colocarnos a
su altura, hablarle en un tono medio evitando afectaciones.
Presentarnos a él indicándole nuestro nombre y cual es nuestra
misión en sus cuidados, invitarle a que nos diga como se llama y
dirigirnos a él siempre por su nombre. Cuando se haya establecido un
primer clima de confianza, potenciar el contacto físico.
-
Reforzar
la colaboración, mediante premios y frases de ánimo.
7C.- CONTROL
HEMODINÁMICO PREVIO PARA PODER EVALUAR LA EFICACIA Y LAS REPERCUSIONES
DE LA VMNI EN CADA PACIENTE.
Una evaluación del estado del paciente, previa a la aplicación de la
VNI, es imprescindible para poder valorar la repercusión que en cada
paciente tiene esta modalidad de ventilación y consta de:
-
Control y registro de las
constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación
de oxigeno, tensión arterial y gasometría venosa o arterial, para
poder evaluar posteriormente los resultados de la ventilación.
-
Control
y registro de la existencia de dolor, disnea, estado mental,
existencia y eficacia de la tos; diámetro abdominal; existencia de
lesiones cutáneas, especialmente en la cara, en el caso de ulceras
por presión determinar el grado en el que se encuentra la lesión.
Grado de hidratación tópica y sistémica. Signos de conjuntivitis.
Signos de fatiga muscular, tales como taquicardia, taquipnea,
respiración paradójica, sudoración, disnea, cianosis y utilización
de músculos accesorios.
8. PROCEDIMIENTO
-
Colocar
el gorro o el arnés de fijación de la mascarilla en la cabeza del
paciente teniendo cuidado de que quede bien centrado de tal forma
que cuando se le conecte la mascarilla esta no quede desplazada de
su posición normal. Tener cuidado de que las etiquetas y otras
partes ásperas de las cintas no queden en contacto directo con el
paciente.
-
Poner
en funcionamiento el ventilador, conectarlo a una fuente de O2
si precisase y poner en marcha el humidificador si fuese necesario.
-
Conectar
la mascarilla elegida a la tubuladura y comenzar a ventilar sin PEEP
manteniendo una presión de soporte de 10 cm. de H2O.
-
Aplicar
la mascarilla a la cara del paciente. Siempre que su estado lo
permita, es aconsejable que el propio paciente sujete la mascarilla
contra su cara ejerciendo la presión necesaria para un adecuado
sellado del sistema consintiendo si fuese necesario un cierto nivel
de fugas de aire. De esta forma irá acostumbrándose a la mascarilla
y sus efectos, perderá el miedo, disminuirá su ansiedad y se
adaptará mejor al sistema.
-
Una vez
que se haya logrado la mejor adaptación entre el paciente y la
mascarilla, se sujeta esta a la cara del paciente mediante las
cintas de ajuste del arnés o gorro. Estas no deben quedar muy
apretadas, se aconsejan que puedan pasar dos dedos entre la
mascarilla y el paciente. El ajuste final ha de dejar a la
mascarilla bien centrada en la cara del paciente y convenientemente
apoyada sobre las protecciones contra ulceras por presión, teniendo
especial cuidado en que la raíz nasal y la zona frontal estén
adecuadamente protegidas. El ajuste para reducir las fugas del
sistema se hará cuantas veces sea necesario hasta conseguir un
adecuado sellado.
-
Progresivamente
se irán modificando los parámetros de ventilación hasta conseguir
una adecuada reducción del trabajo respiratorio, y la mejora de las
constantes vitales.
-
Los
efectos que se producen en los primeros 10- 20 minutos de la VMNI
son fundamentales para valorar si el paciente continua con esta
modalidad de ventilación o si se considera la ventilación mecánica
invasiva: La adaptación del paciente a la VMNI, mejoría de su
estado respiratorio y del esfuerzo para respirar, disminución de la
disnea y ausencia de distensión gástrica son signos de buena
evolución. La mejoría de los parámetros gasométricos tarda en
producirse y no se han de tener en cuenta a la hora de valorar el
éxito o fracaso de esta modalidad de ventilación hasta haber pasado
al menos 1 hora de su instauración. La corrección de la acidosis y
la hipercapnia, pueden requerir varias horas.
9. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA VMNI
La
enumeración de estas complicaciones se hace siguiendo un orden con
relación a la frecuencia de aparición en los pacientes sometidos a VMNI
y se analizan sus posibles orígenes.
9.1.-Alteración de la mucosa de la vía aérea, es la complicación que con
más frecuencia se presenta. Las posibles causas son:
9.2.-Agitación o
intolerancia a la ventilación mecánica, originada por:
-
El Ventilador mecánico.
-
Por
elección inadecuada del modelo de ventilador. El ventilador ha
de adaptarse a las necesidades de cada paciente, En el caso
concreto de los niños más pequeños, algunos modelos de
ventiladores son incapaces de proporcionar aire en las
condiciones que estos necesitan, tales como sensibilidad del
trigger inadecuada a la capacidad de esfuerzo de los niños
(especialmente de los pequeños), tiempo de respuesta a la
estimulación del trigger muy alto, e incapacidad para alcanzar
frecuencias altas, etc.
-
Defecto
de programación de los parámetros de ventilación. Estos han de
ajustarse periódicamente a las necesidades concretas de cada
niño.
-
Defecto
en su funcionamiento: La exposición a altas temperaturas,
condensación excesiva de humedad en el interior de la
tubuladura, pinzamiento o acodamiento de la tubuladura o del
segmento de presión proximal que distorsionan las medidas reales
de ciertos parámetros, fallos o incapacidad de la red eléctrica
a la que se conecta, fallos en el aporte de O2 etc.
-
La
elección de la interfase inadecuada:
-
Excesivo
tamaño, lo que favorece la reinhalación del aire espirado y la
retención de anhídrido carbónico.
-
Adaptación
a la morfología del paciente deficiente, por tanto ofrecerá un
sellado inadecuado.
-
El
funcionamiento inadecuado del filtro antibacteriano:
-
Filtros
restrictivos al flujo programado.
-
Alteración de la membrana filtrante al ponerse en contacto con
el agua condensada en las tubuladuras.
-
La
incompatibilidad del paciente con la VMNI, como ocurriría en la
aplicación de VMNI a pacientes que están dentro del grupo de
contraindicaciones absolutas y relativas
-
La
inadaptación del paciente al sistema:
-
Agobio o
ansiedad debido a la asincronía entre ventilador y paciente.
Esto es más frecuente en niños pequeños ya que su frecuencia
respiratoria es alta y sus volúmenes inspiratorios bajos.
-
Posición
del paciente inadecuada que dificulte la respiración abdominal.
-
Miedo o
desconfianza del paciente.
-
Falta de
colaboración del paciente, especialmente de aquellos que por su
edad o estado no estén en condiciones de colaborar, tales como
niños muy pequeños, pacientes alteraciones del estado mental,
etc.
-
*Falta de
autonomía.
-
La
incapacidad del equipo que le atiende, equipo de atención
hospitalaria, de atención domiciliaria, cuidadores y familiares.
9.3.-Distensión
gástrica varía mucho según la edad del paciente, siendo más frecuente en
niños pequeños. Su origen puede estar en:
-
La
presión de insuflación de aire en las vías aéreas que se transmite
también a esófago. Normalmente, en niños mayores y adolescentes se
precisa una presión comprendida entre 12 y 33 mm Hg para vencer la
resistencia que ofrece el Cardias; esta presión es más difícil
determinar en niños más pequeños cuyo Cardias es más permeable (16).
-
La
existencia de secreciones orales y nasales abundantes que obligan
al paciente a tragar frecuentemente; con cada bolo y favorecido por
la presión de aire existente en la orofaringe, se introduce una
cantidad significativa de aire hacia el estómago.
-
El
funcionamiento inadecuado de la sonda nasogástrica de descarga.
Tanto por una técnica de sondaje deficiente como por la migración
accidental de esta, por acodamientos u obstrucciones.
-
La
incapacidad del paciente para expulsar voluntariamente el aire
contenido en la cámara gástrica.
9.4.-Úlceras y
erosiones por presión de la interfase sobre la piel del rostro del
paciente, su origen puede estar en:
-
La
elección de la mascarilla inadecuada, tanto por el efecto del borde
acolchado sobre la piel, como por el efecto de las cintas de
sujeción sobre la piel en la que se apoyan y sobre la que rozan.
-
Las
tracciones y presiones sobre la tubuladura que se transmiten a la
interfase y añaden roces y presiones en diferentes puntos de la
cara del paciente.
-
-La
protección deficiente de los puntos de presión de la mascarilla
sobre la piel de la cara del paciente. En ocasiones no se previene
adecuadamente y se espera a que aparezcan úlceras en estado
incipiente para entonces proteger las zonas ya lesionadas.
-
-La
predisposición de la piel del paciente:
-
Higiene
inadecuada de la piel y de la mascarilla del paciente, tanto en
la minuciosidad con que esta higiene se realice, como en su
frecuencia.
-
La piel
del rostro tapado por la interfase, debido al calor, la acción
mecánica de la ventilación y la humedad del aire ofrecido que
aceleran e intensifican su proceso descamativo y su
descomposición, está más predispuesta a macerarse y ulcerarse.
-
La
existencia de lesiones previas, especialmente aquellas que
restringen o comprometen la adecuada oxigenación de los tejidos
tales como heridas, hematomas, úlceras, quemaduras,
irritaciones, infecciones.
-
Hidratación
deficiente de la piel.
-
Desnutrición
tisular y sistémica. La dificultad de alimentar al paciente por
vía oral durante la VMNI, especialmente si se utiliza mascarilla
facial; la deglución frecuente de secreciones que induce a un
cierto grado de dispepsia, el aumento de las necesidades
energéticas especialmente en los estadios previos a la
estabilización del proceso respiratorio agudo; pueden propiciar
un aporte de nutrientes escaso que conlleve una labilidad más
alta de los tejidos.
9.5- Dolor. Su
origen puede estar en:
-
La
propia enfermedad de base, tales como neumonía, traumatismos,
cirugía y cualquier otro proceso que curse con dolor.
-
El
esfuerzo de los músculos accesorios de la respiración previos a la
aplicación de la VMNI.
-
Derivado
de la aplicación de la VMNI al introducir aire a presión en la vía
aérea: Cefaleas por sinusitis, otitis, conjuntivitis, irritaciones
de la mucosa como traqueitis, laringitis etc. Por distensión
abdominal.
9.6-
Conjuntivitis, su origen puede estar en:
-
Las
fugas de aire de la mascarilla que inciden directamente sobre la
conjuntiva, resecándola y lesionándola.
-
Por el
éxtasis de liquido lacrimal en los ojos derivado del aumento de
presión del aire de las fosas nasales que restringe el vaciado del
líquido del ojo por su conducto habitual.
-
Por
sobre infección de la conjuntiva previamente irritada.
9.7- Acumulación
de secreciones en las vías aéreas. Su origen puede estar en:
-
La
enfermedad de base que cursa con aumento de la producción de
secreciones.
-
El
efecto irritante de la propia VMNI sobre las mucosas sumado al
efecto desecante del aire que hace que estas secreciones sean más
espesas y difíciles de eliminar.
-
Secundarias
a la hipoventilación por dolor o por deterioro del SNC por retención
de CO2.
-
Humidificación
deficiente del aire que se ofrece al paciente.
-
Deshidratación
sistémica del paciente.
-
Disminución
o abolición del reflejo de la tos.
-
La
postura inadecuada del paciente que limita sus movimientos
abdominales o torácicos.
9.8- Alteración
del nivel de consciencia. Su origen puede estar en:
-
La
hipoxia del SNC derivada de una programación de la VMNI inadecuada,
alteraciones en el correcto funcionamiento del ventilador como
acodamientos, exceso de fugas de la interfase, pérdida de la CPAP,
etc.
-
El
deterioro de la capacidad respiratoria, tal como, el agravamiento de
la enfermedad de base, desarrollo de atelectasias, neumonías, etc.
10. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería irán encaminados a dos aspectos fundamentales
que son asegurar el éxito de la técnica y evitar las complicaciones
asociadas, para lo que se procede de la siguiente forma:
-
Asegurar
la permeabilidad de las vías aéreas aspirando y humidificando las
secreciones tantas veces como sea necesario.
-
Supervisar
y mantener el correcto funcionamiento del ventilador y de sus
accesorios
-
Administrar
la medicación y cuidados prescritos en cada caso.
-
Ajustar
frecuentemente la mascarilla para evitar o corregir las fugas
excesivas(es una de las principales causas de fracaso de la VNI).
-
Control
y registro de las constantes vitales: Frecuencia cardiaca y
respiratoria, saturación de O2, tensión arterial,
temperatura, etc.
-
Controlar
las zonas de roce y de presión para evitar la aparición de úlceras.
-
Controlar
el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase y prevenir la
aparición de conjuntivitis mediante la instilación de lágrimas
artificiales y pomada epitelizante, si fuese necesario.
-
Mantener
y corregir la postura del paciente que mejor se adapte a sus
necesidades.
-
Evitar
la contaminación del sistema mediante los cambios cada 24 horas de
los filtros antibacterianos, lavado diario de las mascarillas,
eliminación de las condensaciones que se produzcan en las
tubuladuras y cuado esté indicado su uso, reponer los niveles de
agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad
necesarias.
-
Prevenir
la aparición de distensión gástrica mediante la vigilancia de la
auscultación de borborigmos en epigastrio, percusión timpánica
abdominal y el control del aumento del diámetro abdominal. En caso
necesario, descargar la tensión mediante la inserción de una sonda
nasogástrica.
-
Prevenir
la aparición de otitis mediante la hidratación periódica de las
fosas nasales con suero salino isotónico y la aspiración de
secreciones, ofreciendo frecuentemente líquidos en pequeñas
cantidades y estimulando la práctica de las maniobras de Valsalva.
-
Evitar
la aparición de dolor mediante la analgesia preventiva adecuada.
-
Administrar
al paciente una higiene corporal adecuada, con una frecuencia mínima
diaria, mediante agua tibia y jabones neutros. En el caso de los
niños pequeños se ha de utilizar productos específicos que se
adapten a sus peculiaridades.
-
Proporcionar
una alimentación adaptada a cada caso concreto, adaptándola a las
pausas pautadas de VNI. En los periodos agudos de insuficiencia
respiratoria es aconsejable ofrecer alimentos energéticos fáciles de
tragar, que puedan administrarse en cantidades pequeñas y
frecuentes.
-
Integrar
al paciente y hacerlo participar en los cuidados que le
administramos.
-
Proporcionar
el mayor confort posible al paciente.
10. CONCLUSIONES.
La técnica de VMNI puede ser un medio o un mecanismo para evitar de
forma operativa la ventilación invasiva en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda de distinta etiología. Su éxito y la
presencia o no de complicaciones, depende en gran medida de las
características de los pacientes y su proceso de base, tener
accesibilidad al material adecuado, experiencia y buen adiestramiento
del personal que maneje la técnica, así como la necesidad de elaborar
los protocolos de actuación específicos, dejando constancia mediante el
registro de todo cuanto acontece. Es muy importante prevenir la
aparición de complicaciones y valorar la efectividad de las posibles
medidas preventivas.
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