Capitulo 84: Ventilación en alta frecuencia

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Autores:

• Inés Naranjo Peña

  •  Correo: ines_naranjo@hotmail.com

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

Ventilación en alta frecuencia

INTRODUCCIÓN:

   En nuestra unidad (UCIP Pediátrica del Hospital Gregorio Marañón) ha  aumentado el uso de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) desde hace unos años.  Su uso se hace extensivo a aquellos niños en situación de fracaso de la ventilación convencional (VMC) con patología pulmonar severa con imposibilidad de ventilar de manera adecuada con parámetros respiratorios convencionales.  Su uso en niños en edad pediátrica y recién nacidos, está cada vez más extendido, sin embargo en adultos todavía no se utiliza mucho.

   Hay que destacar los beneficios que encontramos en la VAFO con respectos a la ventilación convencional; por una parte, nos va a permitir ventilar al paciente con volúmenes corrientes muy bajos (es decir, inferiores al espacio muerto), y con frecuencias respiratorias muy altas (bastante mayores que las fisiológicas).

   Pero, no está aclarado el mecanismo por el cual se produce el intercambio gaseoso durante la VAFO, aunque se sabe que intervienen varios mecanismos.

DEFINICIÓN:

   La ventilación de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilación mecánica que se caracteriza por utilizar pequeños volúmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma.

OBJETIVOS :

• Mantener una función ventilatoria adecuada, mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con fallo respiratorio severo.

PENSAMIENTO CRITICO:

   Las indicaciones de uso de la VAFO son:

• En enfermedad pulmonar hipoxémica aguda grave provocada por cualquier causa (infecciosa, inhalatoria...); barotrauma pulmonar severo (neumotórax, neumoperitoneo, neumomediastino...); displasia broncopulmonar...

• Dependencia de flujo sanguíneo pulmonar masivo (en ciertas patologías cardiacas; como es en el caso de intervención de Fontan). En otras patológicas como;  hernia diafragmática congénita severa.

• Síndrome de escape aérea pulmonar masivo.

• Hipertensión pulmonar persistente.

   Como contraindicaciones relativas nos encontramos:

• Presión intracraneal elevada.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Resistencia de la vía aérea.

EQUIPO Y MATERIAL:

• Respiradores: Existen varios tipos, pero los más utilizados son:

  • Drager Babylog 8000 (en neonatos)

  • Sensor Medics 3100 (en pacientes sin limitación de peso)

Respirador Sensor Medics 3100

    En estos respiradores la ventilación se genera mediante un diafragma, otros la realizan a través de un pistón.

• Humificador en cascada. Mantiene humedad

Humidificador en cascada

• Tubuladuras.

Tubuladuras

• Sistema de aspiración cerrado.

• Silenciador.

Silenciador

PROCEDIMIENTO:

• Anotar los parámetros ventilatorios del respirador.  Podemos clasificarlos en dos grupos, en función de sí actúan mejorando la oxigenación o la ventilación del paciente:

  • Oxigenación:

    • FiO ₂: Se inicia al 100% y se va bajando si el paciente mantiene Sat O ₂ < 90%.

    • Presión Media Vía Aérea (Paw o PMVA): se inicia generalmente con 4-8 cm H₂O por encima de la Paw que tenía en VMC, y se va disminuyendo de 1-2 cm de H₂O.  Se realizará control radiográfico para  comprobara que el diafragma está entre la 8ª-9ª costilla.  Si precisa, se aumentará progresivamente de 1-2 cm H₂O.

  • Ventilación:

    • Amplitud (Delta P): en recién nacidos y lactantes la vibración debe llegar hasta el ombligo y en adolescentes y adultos hasta el muslo.  Suele iniciarse 15-20 cm H₂O por encima de la Paw que tuviera el paciente y si mejora se irá bajando de 5 en 5.  Se aumentará cuando sea preciso por aumento de pCO₂ en sangre.

    • La frecuencia se mide en Hertzios (respiraciones por segundo: 1 Hertzio (Hz)=60 ciclos, permite alcanzar hasta 10-15 Hz).  Se ajusta en función del peso del paciente (ver tabla).

    • Tiempo inspiratorio %: inicialmente ha de ser del 33%.

    • Flujo (litros/minuto): depende del peso del paciente y lo mínimo que debe ponerse son 20 l/min.

    • Para mejorar la ventilación, inicialmente aumentaríamos la amplitud. Si no mejorase, disminuiríamos la frecuencia, aumentaríamos el tiempo inspiratorio y por último, aumentaríamos el flujo.

• Anotación de parámetros hemodinámicos (FC, PA, PVC...); valoración de parámetros gasométricos (pH, pO₂, pCO₂...).  Ver grado de sedoanalgesia y relajación del paciente (que nos permita una buena ventilación).

   Es fundamental que el paciente tenga un catéter venoso central con monitorización continua de presión venosa central y catéter arterial para monitorización de presión arterial y muestreo de gases.  Así como monitorización de pO₂ y pCO₂ ( mediante gases transcutáneos o intraarteriales, siendo recomendable la utilización de monitores tipo Paratrend â)

   Antes del uso de la VAFO hay que preparar al paciente asegurando una presión arterial media adecuada para su edad y corregir previamente pH con bicarbonato si fuera necesario. 

•  Montaje del respirador de alta frecuencia; poner tubuladuras (vigilancia de que no haya fugas), añadir conexiones para poner si precisa de óxido nítrico y conectar humidificador  de cascada al sistema. De modo opcional se pondrá silenciador (disminuye el ruido generado por el respirador).

• Conectar el respirador de alta frecuencia al paciente; aspirar bien al paciente antes de la colocación del respirador, sedar en todos los casos y relajar en pacientes mayores de dos meses.

• Mantener una correcta humidificación, se necesita una humidificación elevada (100 %).  Se utilizan humidificadores de cascada.  Sus cuidados son; mantener una temperatura del sistema entre 35º-36º C, vigilar nivel de agua de la cámara, manteniendo la cabeza del paciente en posición más elevada que las tubuladuras (para evitar reflujo de agua hacia el paciente) y al vaciar el deposito de agua hacerlo de forma parcial, dejando un sello de agua para evitar despresurizaciones del sistema.

• Vigilar el nivel de vibración adecuado a la edad.

• Broncoaspirar al paciente cuando precise; cuando las secreciones sean visibles, cuando disminuya la vibración y/o cuando haya cambios gasométricos.

• Hay que tener ciertas precauciones en el momento de la aspiración:

  • Utilizar sistema de aspiración cerrado, que ha de ser del calibre adecuado al tubo endotraqueal, evitando así despresurizaciones.

  • Previa a la aspiración; hiperoxigenar al paciente (aumentar FiO₂).

  • Aspiración rápida (no más de 15 seg.).

  • Represurizar el sistema una vez terminada la aspiración.

• Colocación de colchón antiescaras, protección de zonas de apoyo y realización de cambios posturales con precaución, para evitar desconexiones (en posición decúbito prono se vigila peor el grado de vibración).

• Proteger la zona de apoyo del tubo endotraqueal. Es muy importante, mantener una adecuada higiene e hidratación de la piel.

• El resto de los cuidados de enfermería serán los mismos que para cualquier paciente sometido a VMC. La retirada de la VAFO es disminuyendo progresivamente los parámetros hasta llegar a un estado óptimo gasométrico, radiológico, ventilatorio...  No se retira la ventilación mecánica tras la retirada de la VAFO;  el siguiente paso a su retirada es volver a conectar a ventilación mecánica convencional.

OBSERVACIONES:

   Las ventajas de la VAFO sobre la ventilación convencional; es que va a permitir una oxigenación y ventilación más adecuada y efectiva en aquellos pacientes críticos en que la ventilación convencional no va a ser efectiva; logrando con la VAFO en muchos casos una rápida mejoría.  Esto es debido a que con la VAFO se consigue reclutar mayor número de alvéolos que en la VMC (al utilizar presiones medias más elevadas, consigue "abrir" mayor cantidad de alvéolos y mantener el pulmón "abierto" por completo).

   También va a producir variaciones muy pequeñas en las presiones pulmonares, ya que, una vez los alvéolos están abiertos, existe muy pequeña variación de presión entre la inspiración/expiración.  Por tanto, disminuyen las lesiones por barotrauma y valotrauma, ya que las presiones pico alveolares son menores y se mantiene una presión media en vía aérea estable.

   Si el paciente lo precisara la VAFO permite administrar Oxido Nítrico y también, situar al paciente en posición de decúbito prono.

    Aunque es menos frecuente que en la VMC; puede producir daño pulmonar, además tiene repercusión hemodinámica ya que disminuye el retorno venoso, el gasto cardiaco y aumenta la presión intracraneal.

    Se considera que la VAFO ha fracasado cuando en las primeras 24 horas no se consigue disminuir la FiO₂, cuando no mejoran los parámetros gasométricos o cuando el paciente no lo tolera.

    En conclusión; la VAFO se considera una técnica ventilatoria efectiva y segura en el rescate del  paciente con fallo respiratorio durante la ventilación mecánica convencional.

BIBLIOGRAFÍA:

• López-Herce Cid, J. Manual de cuidados intensivos pediátricos. Ed. Publimed. 2ª edición. Madrid. 2004.

• Grupo de Respiratorio  neonatal de la Sociedad Española de Neonatología.  Recomendaciones sobre ventilación de alta frecuencia en el recién nacido. An Esp Pediatr 2001;55:244-50.

• DONOSO, A,; LEON, J,; ROJAS, G...(et al.) Uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev. chil. pediatr. (online) sep. 2002, vol. 73, no. 5 vol.73,  [citado 26 Marzo 2005], p.461-470. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl>

• Gutiérrez,A.; Morcillo, F.; Izquierdo,I. Recomendaciones sobre ventilación de Alta Frecuencia en el Recién Nacido. Anales de Pediatría,2002;57:238-243.

• VAFO en Pacientes Pediátricos. Martinón-Torres, Federico; Rodríguez Núñez, Antonio; Martinón Sánchez J.M. <http://www.secip.org>

• López-Herce Cid,J. Ventilación de Alta Frecuencia en insuficiencia respiratoria aguda pediátrica: una experiencia multicéntrica. Revista electrónica de Medicina Intensiva. Art.nº 155, vol1,nº 7,julio 2001.

• Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neonatología. Ventilación de Alta Frecuencia. Protocolo para la Ventilación de Alta Frecuencia en recién nacidos. Dic 1995. <http://www.se-neonatal.es>

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