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Capitulo 83:
Ventilación con CPAP nasal
Autores:
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Inés Naranjo Peña
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Correo:
ines_naranjo@hotmail.com
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Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
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Centro de Trabajo:
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital
Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
Ventilación con CPAP nasal
INTRODUCCIÓN:
En
nuestra unidad (UCIP del Gregorio Marañón) se utiliza de forma habitual
la CPAP nasal; bien en casos de retirada de TET (Tubo endotraqueal),; en
caso de que el paciente este lo suficientemente bien para permanecer
extubado pero precisa de una presión respiratoria positiva hasta su
mejoría o bien como opción previa a la intubación. También es frecuente
su uso en pacientes con patología pulmonar crónica y de manera
intermitente ( hay pacientes que lo precisan únicamente durante el
sueño).
DEFINICIÓN:
La
CPAP nasal es una modalidad de ventilación no invasiva que proporciona
una presión positiva a la vía aérea facilitando la mecánica respiratoria
del paciente; es decir aumenta la ventilación alveolar sin requerir la
creación de una vía artificial.
OBJETIVOS:
-
Mejorar la
calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad
ventilatoria.
-
Disminuir la
fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado.
-
Proporcionara
descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y
contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias
PENSAMIENTO
CRITICO:
Las
indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero
debemos de saber que está indicada en los siguientes casos:
Su efecto neumático-vasodilatador al crear una presión positiva en la
vía aérea superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiración
(la expiración se produce por retracción elástica del pulmón y por la
fuerza ejercitada por los músculos espiratorios). La presión positiva
generada va a contrarrestar la presión negativa correspondiente a la
oclusión faringea al inicio de la inspiración. Se va a precisar una
presión de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusión y
tratar las apneas.
EQUIPO Y
MATERIAL
EQUIPO:
Para el empleo de
CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta
al paciente a través de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz (o
boca) del paciente mediante una mascarilla sujetada a través de un
arnés. Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar aire a
una presión determinada en las dos fases del ciclo respiratorio
(inspiración y espiración) mediante unas tubuladuras y una mascarilla o
gafas nasales que ajustan de manera hermética a la nariz del paciente
para evitar fugas. Según el tipo de paciente y sus necesidades va a
precisar de toma de oxígeno o no.
El nivel optimo
de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulta en la mejor
Sat02; sin aumento de la CO2, ni caída del pH (requiere apoyo de
gasometría arterial). La valoración del paciente con CPAP se basa en
disminución de trabajo respiratorio y normalización de frecuencia
cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O2, sin alteraciones
hemodinámicas.
Si
estando en CPAP el paciente pediátrico respiratorio continua con
empeoramiento clínico (respiratorio, hemodinámico, neurológico...); será
intubado y conectado a ventilación mecánica convencional.
MATERIAL:
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Respirador:
Encontramos tres tipos distintos:
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BIPAP
o ventilador no invasivo: Es un generador de presión
exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; actúa como un sistema
ventilador de doble presión (va a permitir suministrar presiones
diferentes durante la inspiración y la espiración) genera aire
presurizado y mediante un sensor electrónico de flujo controla
el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden usar distintas
modalidades: modo CPAP, el aparato aporta una presión
continua pero el paciente respira espontáneamente; también lo
encontramos de modo programado en la que el paciente
respira espontáneamente pero el aparato aparte de proporcionarle
una presión le añade una frecuencia programada. Precisa de un
circuito respiratorio específico.
Los
parámetros iniciales recomendados son:
Se irán modificando los parámetros según tolerancia y estado clínico
del paciente.
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Respiradores
para CPAP
-
Respiradores de ventilación mecánica convencionales: Se
pueden usar también para el empleo de CPAP nasal; pudiendo usar
varios tipos de modalidades y con monitorización continua de los
distintos parámetros respiratorios. Se usa el mismo circuito
respiratorio convencional. Los parámetros iniciales
recomendados son:
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No hay
límites de presión pero no se pueden tolerar límites de presión
superiores a 25-30. La FiO2 se establecerá según
precise.
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Respiradores portátiles; más en pacientes crónicos, suelen
ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que
van a continuar con CPAP también en su domicilio.
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Tubuladuras: Distintas según el tipo de respirador empleado:
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Para
BIPAP; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria);
no siempre llevan válvula espiratoria por lo que habrá que
vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm
( Para la expulsión de CO2 y evitar la inhalación de
aire espirado). El aporte de O2 si precisa se
realizará a través de una toma externa unida al circuito
inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el
respirador portátil realizan toma de aire ambiente.
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Para
respiradores convencionales: los circuitos son con rama
espiratoria e inspiratoria.
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Para
respiradores portátiles: con una sola asa (inspiratoria);
con una válvula espiratoria (se le puede añadir a ella una
válvula de PEEP).
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Mascarillas; Existen varios tipos y tamaños se usará la que
mejor se adapte al paciente según su situación., edad, peso,
tolerancia...
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Mascarillas nasales (situadas sobre la nariz); distintas
tallas según el tamaño del paciente. Pierde efectividad si el
paciente abre la boca, pero tiene menos espacio muerto y
produce menos sensación de claustrofobia. Permite alimentación
por boca, expectoración, comunicación oral y menor riesgo si el
niño vomita. Se usan más en patologías pulmonares crónicas
(apneas del sueño...).
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Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca. Más usado
en pacientes disneicos que respiran por boca. Son más
incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos y
vómitos.
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Almohadillas u olivas nasales;
se introducen en los orificios nasales (de mejor tolerancia para
el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las
mascarillas y el niño puede hablar, comer...; pero pueden tener
mayores fugas; bien porque el niño respire por boca, llore...).
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Casco
o “helmet”: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une
con la mascarilla a modo de sujeción mediante unas cintas de
tela (también para ello existen varios tipos y tamaños). Debe
quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.
Casco o
“helmet” de distintos tamaños
PROCEDIMIENTO:
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Valoración
general del paciente, ver parámetros respiratorios (frecuencia,
trabajo respiratorio, aportes de fuentes de oxígeno, Sat O2...);
neurológicos (decaimiento, agitación); cardiacos (frecuencia
cardiaca; presión arterial); todo ello previa monitorización
continua del paciente.
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Situaremos al
paciente en posición semifowler; favoreciendo la dinámica
respiratoria y le explicaremos la técnica en términos apropiados a
su edad (considerando tanto al niño como a la familia).
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Montaje del
respirador y preparación de todo el material a utilizar; escogiendo
tamaños adecuados (mascarilla, circuitos, casco, humidificador,
fuente de O2).
-
Pondremos
protección con apósito en tabique nasal para evitar ulceras por
presión debido a la oclusión de la mascarilla.
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Una vez
programado el respirador procederemos a la colocación de la
mascarilla y sujeción de esta mediante el arnés; ver que se ajustan
correctamente para evitar fugas.
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Verificar el
estado respiratorio del niño; neurológico, cardiaco y ver si mejora
su situación clínica con respecto a estado previo.
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Anotar
parámetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se
programe: frecuencia respiratoria, FiO2). Así como resto
de constantes vitales en gráfica.
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Retirada de
la asistencia respiratoria con disminución progresiva de parámetros
respiratorios; vigilando dinámica respiratoria, gasometría...
COMPLICACIONES
ASOCIADAS:
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Ulceras
por presión en tabique nasal y deformaciones nasales por
compresión de mascarilla y en orificios nasales en el caso de
olivas.
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Ineficaz
ventilación, fugas en caso de no emplear sistema adecuado; mala
oclusión ; en el caso de olivas nasales coincidiendo con
ventilación por boca; llanto; taponamiento nasal (secreciones...).
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Incomodidad del paciente; puede provocar irritabilidad.
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En caso de
fugas se puede producir irritación corneal.
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Los
efectos hemodinámicos en pacientes con disfunción cardiaca
pueden ser en algunos casos adversos; si existe hipovolemia, la
ventilación mecánica no invasiva puede empeorar el gasto cardiaco.
También el aumento de la presión intratorácica asociada a la
ventilación mecánica no invasiva; disminuye el retorno venoso y la
poscarga del ventrículo izquierdo.
OBSERVACIONES:
Gracias al uso de la CPAP nasal se ha logrado un gran avance en nuestras
unidades ; Conseguimos la mejoría ventilatoria del paciente respiratorio
y en muchos casos se evita la intubación endotraqueal que es mucho más
agresiva y provoca más complicaciones secundarias (infecciosas...).
Debemos considerarla como una alternativa más, no la única. Pero
teniendo en cuenta que es un método eficaz, menos costoso y de uso más
fácil en determinados pacientes (por ejemplo en pacientes que van a
precisar CPAP nasal a nivel domiciliario o en las unidades de
hospitalización). En contra nos encontramos que en muchos pacientes no
va a ser de ninguna utilidad, ya que precisa que el paciente mantenga un
patrón respiratorio eficaz; un nivel neurológico adecuado (no se puede
usar en pacientes sedados o con nivel de conciencia disminuido) porque
requiere de ventilación espontánea; tampoco es posible su colocación en
caso de cirugías o traumatismos faciales.
Se ha ido
mejorando con el tiempo los equipos de CPAP; ahora se trabaja con
aparataje de más precisión; compresores más silenciosos y de menor
tamaño, también la introducción de las olivas nasales en pacientes con
claustrofobia a la mascarilla se considera una mejora importante; pero
el gran avance en el tratamiento de estos pacientes ha sido la
introducción del generador de BIPAP.
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