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Capitulo 83:
Ventilación con CPAP nasal
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
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Inés Naranjo Peña
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Correo:
ines_naranjo@hotmail.com
-
Titulación académica: Diplomada en
Enfermería
-
Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. España
Ventilación con CPAP nasal
INTRODUCCIÓN:
En
nuestra unidad (UCIP del Gregorio Marañón) se utiliza de forma
habitual la CPAP nasal; bien en casos de retirada de TET (Tubo
endotraqueal),; en caso de que el paciente este lo suficientemente bien
para permanecer extubado pero precisa de una presión respiratoria
positiva hasta su mejoría o bien como opción previa a la intubación.
También es frecuente su uso en pacientes con patología pulmonar crónica
y de manera intermitente ( hay pacientes que lo precisan únicamente
durante el sueño).
DEFINICIÓN:
La
CPAP nasal es una modalidad de ventilación no invasiva que proporciona
una presión positiva a la vía aérea facilitando la mecánica respiratoria
del paciente; es decir aumenta la ventilación alveolar sin requerir la
creación de una vía artificial.
OBJETIVOS:
-
Mejorar la
calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad
ventilatoria.
-
Disminuir la
fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado.
-
Proporcionara
descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y
contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias
PENSAMIENTO
CRITICO:
Las
indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero
debemos de saber que está indicada en los siguientes casos:
Su efecto neumático-vasodilatador al crear una presión positiva en la
vía aérea superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiración
(la expiración se produce por retracción elástica del pulmón y por la
fuerza ejercitada por los músculos espiratorios). La presión positiva
generada va a contrarrestar la presión negativa correspondiente a la
oclusión faringea al inicio de la inspiración. Se va a precisar una
presión de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusión y
tratar las apneas.
EQUIPO Y
MATERIAL
EQUIPO:
Para el empleo de
CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta
al paciente a través de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz (o
boca) del paciente mediante una mascarilla sujetada a través de un
arnés. Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar
aire a una presión determinada en las dos fases del ciclo respiratorio
(inspiración y espiración) mediante unas tubuladuras y una mascarilla o
gafas nasales que ajustan de manera hermética a la nariz del paciente
para evitar fugas. Según el tipo de paciente y sus
necesidades va a precisar de toma de oxígeno o no.
El nivel optimo
de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulta en la mejor
Sat02; sin aumento de la CO2, ni caída del pH (requiere apoyo de
gasometría arterial). La valoración del paciente con CPAP se basa
en disminución de trabajo respiratorio y normalización de frecuencia
cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O2, sin alteraciones
hemodinámicas.
Si
estando en CPAP el paciente pediátrico respiratorio continua con
empeoramiento clínico (respiratorio, hemodinámico, neurológico...); será
intubado y conectado a ventilación mecánica convencional.
MATERIAL:
-
Respirador:
Encontramos tres tipos distintos:
-
BIPAP
o ventilador no invasivo: Es un generador de
presión exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; actúa como un
sistema ventilador de doble presión (va a permitir suministrar
presiones diferentes durante la inspiración y la espiración)
genera aire presurizado y mediante un sensor electrónico de
flujo controla el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden
usar distintas modalidades: modo CPAP, el aparato aporta
una presión continua pero el paciente respira espontáneamente;
también lo encontramos de modo programado en la que el
paciente respira espontáneamente pero el aparato aparte de
proporcionarle una presión le añade una frecuencia
programada. Precisa de un circuito respiratorio
específico.
Los
parámetros iniciales recomendados son:
Se irán modificando los parámetros según tolerancia y estado clínico
del paciente.
-
Respiradores
para CPAP
-
Respiradores de ventilación mecánica convencionales:
Se pueden usar también para el empleo de CPAP nasal; pudiendo
usar varios tipos de modalidades y con monitorización continua
de los distintos parámetros respiratorios. Se usa el mismo
circuito respiratorio convencional. Los parámetros
iniciales recomendados son:
-
No
hay límites de presión pero no se pueden tolerar límites de
presión superiores a 25-30. La FiO2 se
establecerá según precise.
-
Respiradores portátiles; más en pacientes crónicos, suelen
ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que
van a continuar con CPAP también en su domicilio.
-
Tubuladuras: Distintas según el tipo de respirador
empleado:
-
Para
BIPAP; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria);
no siempre llevan válvula espiratoria por lo que habrá que
vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm
( Para la expulsión de CO2 y evitar la inhalación de
aire espirado). El aporte de O2 si precisa se
realizará a través de una toma externa unida al circuito
inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el
respirador portátil realizan toma de aire ambiente.
-
Para
respiradores convencionales: los circuitos son con rama
espiratoria e inspiratoria.
-
Para
respiradores portátiles: con una sola asa (inspiratoria);
con una válvula espiratoria (se le puede añadir a ella una
válvula de PEEP).
-
Mascarillas; Existen varios tipos y tamaños se usará la que
mejor se adapte al paciente según su situación., edad, peso,
tolerancia...
-
Mascarillas nasales (situadas sobre la nariz); distintas
tallas según el tamaño del paciente. Pierde efectividad si
el paciente abre la boca, pero tiene menos espacio muerto
y produce menos sensación de claustrofobia. Permite
alimentación por boca, expectoración, comunicación oral y menor
riesgo si el niño vomita. Se usan más en patologías
pulmonares crónicas (apneas del sueño...).
-
Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca. Más
usado en pacientes disneicos que respiran por boca. Son
más incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos
y vómitos.
-
Almohadillas u olivas nasales;
se introducen en los orificios nasales (de mejor tolerancia para
el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las
mascarillas y el niño puede hablar, comer...; pero pueden tener
mayores fugas; bien porque el niño respire por boca, llore...).
-
Casco
o “helmet”: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une
con la mascarilla a modo de sujeción mediante unas cintas de
tela (también para ello existen varios tipos y tamaños).
Debe quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.
Casco o
“helmet” de distintos tamaños
PROCEDIMIENTO:
-
Valoración
general del paciente, ver parámetros respiratorios (frecuencia,
trabajo respiratorio, aportes de fuentes de oxígeno, Sat O2...);
neurológicos (decaimiento, agitación); cardiacos (frecuencia
cardiaca; presión arterial); todo ello previa monitorización
continua del paciente.
-
Situaremos al
paciente en posición semifowler; favoreciendo la dinámica
respiratoria y le explicaremos la técnica en términos apropiados a
su edad (considerando tanto al niño como a la familia).
-
Montaje del
respirador y preparación de todo el material a utilizar;
escogiendo tamaños adecuados (mascarilla, circuitos, casco,
humidificador, fuente de O2).
-
Pondremos
protección con apósito en tabique nasal para evitar ulceras por
presión debido a la oclusión de la mascarilla.
-
Una vez
programado el respirador procederemos a la colocación de la
mascarilla y sujeción de esta mediante el arnés; ver que se ajustan
correctamente para evitar fugas.
-
Verificar el
estado respiratorio del niño; neurológico, cardiaco y ver si mejora
su situación clínica con respecto a estado previo.
-
Anotar
parámetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se
programe: frecuencia respiratoria, FiO2). Así como
resto de constantes vitales en gráfica.
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Retirada de
la asistencia respiratoria con disminución progresiva de parámetros
respiratorios; vigilando dinámica respiratoria, gasometría...
COMPLICACIONES
ASOCIADAS:
-
Ulceras
por presión en tabique nasal y deformaciones nasales por
compresión de mascarilla y en orificios nasales en el caso de
olivas.
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Ineficaz
ventilación, fugas en caso de no emplear sistema adecuado; mala
oclusión ; en el caso de olivas nasales coincidiendo con
ventilación por boca; llanto; taponamiento nasal (secreciones...).
-
Incomodidad del paciente; puede provocar irritabilidad.
-
En caso de
fugas se puede producir irritación corneal.
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Los
efectos hemodinámicos en pacientes con disfunción cardiaca
pueden ser en algunos casos adversos; si existe hipovolemia,
la ventilación mecánica no invasiva puede empeorar el gasto
cardiaco. También el aumento de la presión intratorácica
asociada a la ventilación mecánica no invasiva; disminuye el retorno
venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo.
OBSERVACIONES:
Gracias al uso de la CPAP nasal se ha logrado un gran avance en nuestras
unidades ; Conseguimos la mejoría ventilatoria del paciente respiratorio
y en muchos casos se evita la intubación endotraqueal que es mucho
más agresiva y provoca más complicaciones secundarias (infecciosas...).
Debemos considerarla como una alternativa más, no la única. Pero
teniendo en cuenta que es un método eficaz, menos costoso y de uso más
fácil en determinados pacientes (por ejemplo en pacientes que van a
precisar CPAP nasal a nivel domiciliario o en las unidades de
hospitalización). En contra nos encontramos que en muchos
pacientes no va a ser de ninguna utilidad, ya que precisa que el
paciente mantenga un patrón respiratorio eficaz; un nivel neurológico
adecuado (no se puede usar en pacientes sedados o con nivel de
conciencia disminuido) porque requiere de ventilación espontánea;
tampoco es posible su colocación en caso de cirugías o traumatismos
faciales.
Se ha ido
mejorando con el tiempo los equipos de CPAP; ahora se trabaja con
aparataje de más precisión; compresores más silenciosos y de menor
tamaño, también la introducción de las olivas nasales en pacientes con
claustrofobia a la mascarilla se considera una mejora importante;
pero el gran avance en el tratamiento de estos pacientes ha sido la
introducción del generador de BIPAP.
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