|
|
|
|
|
                                
|
Capitulo 81: Toracocentesis Autores:
Resumen: La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural. La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico. En el presente capítulo se describen tanto el procedimiento en función de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparición de complicaciones. Toracocentesis La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se trata de una membrana contínua, y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presión negativa dentro del espacio pleural. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presión normal intrapleural se establece en – 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 – 10 ml en el adulto sin patología. La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:
El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clínicas, esta técnica puede salvar la vida de un paciente. Es una técnica que práctica el personal médico, pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimiento de la práctica de la técnica.
Definición La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una punción transtorácica. Por definición, la toracocentesis es una técnica médica. Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnóstica y la terapéutica. La toracocentesis diagnóstica se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:
La toracocentesis terapéutica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:
Tabla 1: Test de Silverman.
Contraindicaciones de la toracocentesis:
Objetivos El objetivo primordial de este capítulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica serán:
Los objetivos de la técnica son:
Equipo y materiales Recursos humanos:
Recursos materiales:
Fig. 1:Catéter para drenaje torácico pediátrico Pleurecath® Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French):
(tomado de Martinón-Torres y Martinón-Sánchez; referencia bibliográfica nº6)
Fig. 2: Válvula de Heimlich:
Fig. 3: Sello de agua. Material para la recolección de muestras de líquido pleural:
Descripción de la técnica La toracocentesis es una técnica que ejecuta el personal médico, y en el que el profesional enfermero colabora en la realización de la técnica. El papel de la auxiliar de enfermería se basa en la correcta sujeción del niño. Las actividades propias de la enfermera en toda punción pleural (indistintamente de la finalidad de la técnica) son: 1. Información a los padres: No aseguraremos de que el médico responsable ha informado a los padres del estado del niño y de la técnica que se le va a realizar. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del niño realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos déficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. 2. Preparación y monitorización del paciente: En niños con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicará la técnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), así como tos durante ésta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar). De esta manera conseguiremos el máximo nivel de colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso.
3. Posicionamiento del paciente: Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30º. Esta es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves. El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en niños grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. 4. Preparación del área de punción:
5. Punción: Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada. Siempre se ha de proporcionar el máximo confort posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del niño. Antes de la punción, debe sedarse y analgersiarse al niño, y si precisa, anestesiarse. El control de un grado adecuado de analgo-sedación y la detección precoz de la aparición de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedación es otra de las tareas a desempeñar por la enfermera que participa en el procedimiento. 6. Fijación del catéter: Para fijaciones puntuales, el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo así fija la profundidad de la aguja, catéter o trócar. En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura. 7. Obtención de muestras: La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos. Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento y formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos). La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para así minimizar al máximo la alteración de la muestra). La medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible. Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, nº de historia clínica,…) antes de su envío al laboratorio. Tendremos preparado el material para la colocación de un drenaje torácico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torácico son descritos en el capítulo 95 de este tratado. 8. Procedimiento: Las actividades específicas médicas durante la toracocentesis y la técnica de punción variaran en función del material a drenar. Los pasos a seguir serán:
Fig.4 EN CASO DE NEUMOTÓRAX SIN TENSIÓN: 1. Posicionamiento del paciente: Paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada 30º. 2. Punción:
Fig. 5: Inserción del catéter en el espacio pleural::
Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico. En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural, es necesario añadir una aspiración suave. EN CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el apartado anterior. En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis, disnea, ingurgitación de las vena yugular, disminución de la TA, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria. La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua (fig. 7).
Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®). EN CASO DE DERRAME PLEURAL: Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática. En caso de derrame pleural, está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía.
Fig. 8: Punto de punción localizado en linea escapular
Pensamiento crítico La punción pleural es un procedimiento médico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal experimentado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. Cuando se realiza una punción pleural, como en cualquier otra técnica invasiva o proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermería son muy importantes. La preparación del procedimiento junto a una información adecuada, un trato empático y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el niño y la familia, ayudan a la realización del procedimiento con todas las garantías técnicas, las mínimas molestias y la máxima colaboración del paciente. Si el paciente está consciente y la situación lo permite, hablamos de un niño grande, es primordial la educación sanitaria por parte de enfermería antes de la punción (será mucho más efectiva que si se realiza después de la técnica). Los padres deben estar incluidos en este proceso de educación sanitaria. Es primordial la preparación y experiencia de la enfermera que participará en la técnica. La experiencia, conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentará un procedimiento adecuado. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicación de manera precoz. En ocasiones la punción pleural es una técnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. Es recomendable que todo paciente esté sedado y analgesiado antes de la realización de una técnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este capítulo. El niño no debe sufrir dolor al realizarle la punción pleural, a no ser que el compromiso vital imposibilite la administración de sedación y analgesia. Complicaciones asociadas Los efectos adversos de la realización de esta técnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos. La infección es una de las complicaciones más frecuentes que puede ser evitada con una correcta realización de la técnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de acción de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aquí donde enfermería juega un papel importante. Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son:
Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8º espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hígado o bazo). Es en estos casos en los que está recomendada la toracocentesis guiada por ecografía. Es importante no drenar rápidamente volúmenes grandes, ni forzar la aspiración de líquido para evitar el edema pulmonar por reexpansión y la consecuente desestabilización hemodinámica. Las complicaciones derivadas de la administración de medicación (analgosedación) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej.: opiáceos). En pacientes pediátricas, la colocación de un tubo torácico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. Observaciones La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de analgosedación. La asepsia será una constante en todo el procedimiento. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis. Es preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®, angiocatéter o trócar, en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro. En caso de neumotórax, está indicada la administración oxígeno suplementario para mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural.
Siglas utilizadas
Bibliografía
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la |
ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
