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Capitulo 80:
Cierre de traqueostomía
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Cierre de traqueostomía
Introducción
La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una
apertura en la tráquea a través del cuello y en la cual se coloca
un tubo para mantener una vía aérea permeable además de permitir la
extracción de secreciones de los pulmones.
Este técnica está indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener
una vía aérea disponible, ya que las vías aéreas superiores se
encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus
indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalación de
material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por
largo tiempo, parálisis de los músculos de la deglución y anomalías
hereditarias de la laringe o de la tráquea.
Historia
Las primeras traqueostomías se atribuyen a los egipcios 3.500 años antes
de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hindú (el
Rigveda )del segundo milenio antes de Cristo, después se describe la
cirugía en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo después
de Cristo. Los escasos conocimientos de anatomía y los malos resultados
evitaron su uso. La primera traqueostomía exitosa fue realizada en 1546
por Antonio Musa Brasavola, médico italiano. Trousseau en 1800 refiere
la salvación de 50 niños con difteria gracias a la traqueostomía. Por
los trabajos de Chevalier Jackson vemos que en 1920 se aceptó el
procedimiento y se definieron las indicaciones.
El término viene del griego "trachea arteria" que significa arteria
gruesa y "tome" que significa cortar, el término correcto para el
procedimiento es entonces traqueotomía si va a ser temporal. Si va a ser
permanente el término traqueostomía es el indicado ya que utiliza la
palabra "estoma" que significa boca o apertura. La primera traqueostomía
percutánea fue intentada en 1955 por Sheldon, luego fue popularizada por
Ciaglia en 1985 .
El último paso, una vez solucionado el problema que dio lugar a la
indicación de la traqueostomía es la decanulación del paciente, técnica
que vamos a tratar en este capítulo.
Definición
La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía,
cerciorándose de que el paciente respira normalmente a través de las
vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.
Los niños traqueostomizados deben cumplir los siguientes criterios
clínicos para poder llevar a cabo el cierre de la traqueostomía:
-
El
niño debe encontrarse bien sin dar muestras de tener aspiraciones al
comer o beber.
-
El
problema original por el cual se realizó la traqueostomía tiene que
haber sido resuelto o mejorado.
-
La
obstrucción temporal del tubo con el dedo permite que la respiración
continúe adecuadamente a través de la glotis.
-
La
vía aérea entera (nariz, boca, faringe, laringe y árbol
traqueobronquial), debe ser evaluado para valorar si está
funcionando correctamente para cubrir las necesidades respiratorias
del paciente.
-
El
niño debe tener capacidad para expectorar.
Objetivos
-
Probar la tolerancia a la respiración espontánea.
-
Desconexión de la ventilación mecánica.
-
Retirada completa de la cánula para reestablecer la respiración por
la vía aérea natural.
Equipo y material
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Recursos humanos:
-
Enfermero/a.
-
Auxiliar de enfermería.
-
Recursos materiales:
-
Tapón de decanulación.
-
Guantes estériles y guantes limpios.
-
Equipo y material para aspiración.
-
Jeringa de 10 ml o tijera.
-
Gasas estériles.
-
Esparadrapo poco poroso.
-
Suero salino al 0.9 %.
-
Antiséptico.
-
Guantes estériles y guantes limpios.
-
Equipo y material para aspiración.
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Jeringa de 10 ml o tijera.
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Gasas estériles.
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Esparadrapo poco poroso.
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Suero salino al 0.9 %.
-
Antiséptico.
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| Tapones de
Decanulación |
Técnica
El proceso de decanulación se puede realizar de dos maneras, por
primera y segunda intención, y en ambos métodos la eficacia del cierre
de la traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con tapón de
decanulación.
El procedimiento en sí se lleva a cabo de la siguiente forma:
-
Explicación de la actividad al paciente y su familia (padres).
-
Colocación del paciente en posición de semifowler (30º), aspirando
la nasofaringe y a través de la cánula de traqueostomía por si
existiesen secreciones.
-
Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o cortarlo con tijera
(resulta más rápido pero no permite restaurar la situación anterior
en caso de fracaso).
-
Colocación del tapón de decanulación, observando al paciente para
detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente tolera el
taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz
procederemos a retirar la cánula de traqueostomía, limpiando
posteriormente el estoma con suero y antiséptico para aproximar los
bordes y realizar cura oclusiva con gasas estériles y esparadrapo
poco poroso. Este cierre del estoma traqueal por segunda intención
suele producirse en un tiempo que abarca desde unas horas hasta 8-10
días.
Si
el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas debemos retirar
el tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la fuente de
oxígeno y avisar al médico. En los casos en los que no se
tolera el taponamiento puede ser necesario la colocación de una
cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la
decanulación.
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| CÁNULA TIPO SHILEY
CON NEUMOTAPONAMIENTO |
CÁNULA CON
NEUMOTAPONAMIENTO Y TAPÓN DE DECANULACIÓN |
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CÁNULA FENESTRADA |
CÁNULA FENESTRADA CON TAPÓN DE DECANULACIÓN |
La
cánula fenestrada disminuye la resistencia y permite el flujo aéreo
translaríngeo por lo que el paciente puede hablar y además mejora el
manejo de sus secreciones.
Es preciso un control exhaustivo del niño en esta etapa ya que la
eficacia de la tos puede estar limitada y no podemos aspirar las
secreciones del árbol traqueobronquial, por tanto resulta fundamental la
monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Es
más frecuente la aparición de problemas respiratorios durante la
noche ya que los músculos de la vía aérea se relajan.
Durante el proceso del cierre de la traqueostomía debemos tomar una
serie de precauciones como tener preparado siempre a la cabecera del
paciente:
-
Ambú.
-
Tubos orotraqueales.
-
Laringoscopio.
-
Cánulas traqueales.
-
Sistema de aspiración.
También es preciso saber que no hay indicación para los antibióticos o
los esteroides de forma rutinaria antes de la decanulación.
Decanulación quirúrgica
Con esta operación se cierra la traqueostomía y el estoma se examina
bajo visión directa, lo que ofrece varias ventajas:
-
Acceso directo al estoma traqueal lo que permite eliminar cualquier
obstrucción directamente.
-
La
sutura del estoma traqueal permite una mejor reconstrucción de la
pared traqueal.
-
Acelera la curación con mejores resultados estéticos.
Obviamente la desventaja más importante es que requiere una intervención
quirúrgica.
Complicaciones
A pesar del ensayo previo a la decanulación, algunos pacientes
desarrollan problemas que pueden ser:
-
El
aumento del espacio muerto cuando la traqueostomía es cerrada con lo
que aumentan los requisitos de oxígeno y el trabajo respiratorio.
-
El
estrechamiento traqueal sobre el estoma es el factor más comúnmente
asociado a problemas de decanulación, presentando varias etiologías
entre las que se encuentran las siguientes:
-
Granuloma que puede evidenciarse por medio de la
fibrobroncoscopia.
-
El desplazamiento sobre el estoma de una membrana
de tejido fibroso o de la pared traqueal anterior.
-
Traqueomalacia o debilitamiento de la pared
traqueal.
-
Movimientos reducidos de las cuerdas vocales, aunque este es
un problema poco significativo.
-
Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulación.
Observaciones
Debemos como profesionales estar preparados para responder a las
preguntas más comunes que nos plantean los padres como puede ser:
-
¿Puede mi hijo ir de nuevo a la escuela?
Resp: su hijo puede volver a la escuela tan pronto como lo desee, no
debe haber restricciones en lo que el niño puede hacer, evitando
actividades en la arena o en el agua. Además otros niños pueden
mostrar curiosidad sobre el lugar del estoma, así que es mejor
mantenerlo cubierto con apósito oclusivo hasta que cierre
totalmente.
-
¿Puede mi hijo ir a nadar?
Resp: no debe ir a nadar hasta que su estoma haya cerrado
totalmente.
-
¿Qué hago si mi hijo coge tos o frío?
Resp: si su hijo coge tos o frío puede hacer que sus secreciones
sean más espesas y le cueste trabajo eliminarlas, por tanto, si esto
ocurre y no lo sabe solucionar debe visitar a su pediatra.
-
¿Cuáles son los signos de emergencia que debo vigilar en mi hijo?
Resp:
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