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Capitulo 76:
Cricotomía percutánea
Autores:
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Carmen Casal Angulo
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Correo:
ccasal@uch.ceu.es
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Titulación académica:
Diplomado en Enfermería
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Centro de Trabajo:
S.A.M.U. Profesora Asociada Universidad Cardenal Herrera CEU
Moncada. Valencia. España.
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Juan
Sinisterra Aquilino
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Correo:
aquisinis@yahoo.es
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Titulación académica:
Médico
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Centro de Trabajo:
S.A.M.U. Valencia. España.
Resumen:
Una de las primeras maniobras que es
necesario realizar a la hora de atender a un paciente pediátrico es
adecuar la permeabilización de la vía aérea. Cuando no es posible
mediante las técnicas habituales como son la apertura de la vía aérea,
la intubación oro o nasotraqueal; es necesario recurrir a una técnica
invasiva como es la Cricotomía Percutánea.
En este capítulo se describe la técnica, con
las características que conlleva realizarla en los pacientes pediátricos
así como las complicaciones y cuidados posteriores que acarrea.
Cricotomía percutánea
1. Introducción
Cuando a un paciente pediátrico es necesario permeabilizar la vía aérea
debemos intentar siempre una intubación endotraqueal o nasotraqueal pues
un método que aísla totalmente la vía aérea.
Pero en algunas situaciones de emergencia nos podemos encontrar con la
imposibilidad de realizar la intubación; o con la existencia de una
obstrucción total de la vía respiratoria superior por un traumatismo
facial severo, una edema de glotis, un cuerpo extraño, etc.
Por lo tanto debemos realizar una técnica más cruenta como es la
Cricotomía Percutánea también conocida como Cricotiroidotomía o
Coniotomía.
2. Definición
Se trata de una técnica de emergencia para la apertura de la vía aérea
mediante la inserción de un angiocatéter o tubo de traqueotomía a través
de la membrana cricotiroidea permitiendo un acceso directo a la tráquea.
Así mismo también se puede utilizar un set comercial o estuche de
cricotomía (Kictrach ®)
Alternativa a la traqueotomía quirúrgica, la cricotomía percutánea es
una técnica rápida de realizar pues requiere menores conocimientos
técnicos un mínimo de equipamiento además de útil pues permite el
suministro de oxígeno durante periodos cortos de tiempo en tanto que se
pueda conseguir una vía aérea definitiva.
Se trata de una medida temporal pues permite la oxigenación adecuada por
un período de 30 – 45 minutos; pero se puede considerar de elección
cuando existe una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño y en
los procesos en los que sucede un edema de glotis como en la anafilaxia
o en las lesiones por inhalación de humo y/o quemaduras.
3. Objetivos
Descripción de un acceso a la vía aérea en situaciones de emergencia de
forma transitoria y provisional. Se realiza cuando nos encontramos con
un paciente con un trauma maxilofacial, lesión de columna cervical o
con dificultad ventilatoria intensa. En resumen, cuando no es posible
una intubación orotraqueal o nasotraqueal.
4. Técnicas y Procedimientos
4.1.1.
Equipo y Material.
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Paños
y gasas estériles.
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Guantes,
mascarilla y bata estériles.
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Esparadrapo.
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Antiséptico
local (povidona yodada)
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Anestésico
sin vasoconstrictor (adrenalina) tipo Lincaína
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Catéter
sobre aguja nº 14 - 16 – 18 (según el tamaño del niño)
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Jeringa
de 10 CC.
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Suero
fisiológico.
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Para
ventilar podemos elegir dos sistemas, según el material de que
dispongamos:
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Llave de tres vías o pieza en “T”, fuente
de oxígeno, caudalímetro y conector a la llave.
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Bolsa
de resucitador manual con reservorio y tubo de conexión de
oxígeno (Ambú®). Para conectarlo al angiocatéter necesitaremos
una jeringa de 2 ml., y un conector universal de un tubo
endotraqueal del número 8 o un conector universal de un tubo
endotraqueal del número 3.
Existe en el mercado un estuche de cricotiroidotomía (Kitrach®) con
fiador, dilatador y cánula. Se puede iniciar la ventilación a través de
la cánula con una bolsa resucitadora o un respirador por presión
positiva, tras fijarla al cuello con una banda de tela.
4.1.2. Descripción de la Técnica.
La posición del paciente será la misma que en el caso de la intubación,
con la cabeza neutra y en una posición de olfateo.
Si el niño se encuentra consciente procederemos a una infiltración
anestésica de la zona.
Se localiza manualmente la membrana cricotiroidea, que es el espacio
entre los cartílagos cricoides y tiroides y se nota como una pequeña
depresión en la línea media.
Se desinfecta la zona y se introduce el angiocatéter con dirección del
bisel de la aguja en dirección cráneo - caudal y formando con el cuello
un ángulo de 45º en el plano sagital.
El angiocateter lo debemos tener conectado a una jeringa de 10 ml con
suero salino fisiológico y aire y ejerciendo una aspiración continua
para que el momento de atravesar la membrana y entrar en la tráquea se
aspire aire, que hará burbujear el suero de la jeringa; en ese momento
se retira la aguja de la cánula quedándose ésta alojada en la luz
traqueal.
Se conecta a un sistema manual de ventilación formado por un sistema de
conexión a una fuente de oxígeno de alta presión y una llave de tres
pasos o conexión en “T”. Se abre el flujo de oxígeno al máximo (15
litros / minuto) de forma que pase hacia la tráquea hacia los pulmones.
Al abrir la llave de tres pasos cesará gran parte del flujo y facilitará
la salida mediante una espiración pasiva. La frecuencia de paso de
oxígeno será de un segundo de entrada y 4 segundos de apertura de la
llave de tres pasos para descomprimir.
Otra posibilidad es colocar en la cánula de plástico una jeringa de 2 ml.,
sin el émbolo conectada a una conexión universal de un tubo endotraqueal
del nº 8 o directamente a un la de un tubo endotraqueal del nº 3 (sin la
jeringa de 2 ml.,). Estas conexiones encajan perfectamente a la conexión
de un bolsa resucitadora manual (Ambú®) o a un equipo de ventilación
Jet.
Antes de dar por finalizada la técnica comprobaremos la entrada de aire
mediante auscultación de los campos pulmonares del paciente y fijaremos
con esparadrapo el catéter a la piel.
Es necesario recordar que esta es una técnica provisional en la que no
debemos mantener más de 30 – 45 minutos porque aunque el suministro de
oxígeno sea bueno, siempre hay una gran retención de CO2
pudiendo provocar una acidosis. Esto es debido al pequeño calibre de la
vía pues no permite una eficaz ventilación.
4.1.3. Pensamiento Crítico.
Al realizarla sobre un paciente pediátrico es necesario tener en cuenta
ciertas consideraciones que le caracterizan.
Anatomía de las vías aéreas pediátricas. Características diferenciales
con el adulto.
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Las
diferencias anatómicas entre el niño y el adulto incluyen
diferencias en tamaño y posición, tanto como en el epitelio y
estructuras de soporte.
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Las
vías aéreas van cambiando conforme crece el niño; de manera que el
mayor descenso de las estructuras de la vía aérea superior ocurre
entre el nacimiento y los tres años.
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La
lengua del neonato y del lactante es más grande con relación a la
cavidad oral. Esto permite una succión más efectiva.
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Las
amígdalas son hipertróficas.
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La
faringe es más alta (de C2 – C3) que en el adulto (C4 – C5)
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Las
estructuras laríngeas se encuentran al nacer en posición cefálica en
relación a la columna cervical (es más alta y anterior) y desciende
a medida que el niño se desarrolla.
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La
epiglotis del niño es más larga, firme y angulada con forma de “U”,
“V” u “Omega” y es más flexible. Además descansa sobre la base de
la lengua y forma un ángulo de 45 º con la pared anterior de la
faringe, de manera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis.
Con el crecimiento el hueso hioides y el cartílago tiroides se
separan, y la epiglotis se vuelve más erecta adquiriendo una
posición paralela al eje traqueal.
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Las
cuerdas vocales se encuentran más cercanas por delante, debido a la
gran proporción de las mismas y son más cortas y cóncavas.
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El
ángulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es más agudo en
lactantes y niños. Desaparece con el desarrollo de los cartílagos
cricoide y tiroides, entre los 8 y 12 años.
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La
tráquea es muy variable en su calibre y longitud según la edad del
niño; pues su tamaño se correlaciona mejor con el peso que con la
edad. Se encuentra angulada hacia atrás y abajo, comparada con la
del adulto que es recta hacia abajo.
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Los
cartílagos traqueales están en proceso de maduración y son, por
tanto, menos consistentes. Por ello no debemos hiperextender el
cuello de estos pacientes, pues podríamos colapsar la vía aérea
parcialmente. Además de cualquier obstrucción de la vía aérea
provocaría un colapso de la tráquea pues ésta se comporta como un
tubo colapsable.
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Hasta
los 8 años de edad, la zona más estrecha de la vía aérea se
encuentra a nivel del cartílago cricoides, por debajo de las cuerdas
vocales. En el niño mayor de 8 años y en el adulto el punto más
estrecho está a nivel de las cuerdas vocales; por este motivo, en
niños menores de 8 años utilizaremos tubos sin balón. También hay
que tener en cuenta esta característica ya que la presencia de edema
en la región subglótica compromete mucho más al niño que al adulto.
Fisiología respiratoria pediátrica. Características diferenciales con el
adulto.
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El
consumo de oxígeno para realizar el trabajo ventilatorio en el
neonato es del doble (4 – 6 ml/kg/min) que en el adulto (2- 3 mg/kg/min).
Por lo tanto cualquier alteración de la vía aérea que aumente el
trabajo respiratorio hacen que la relación aporte /demanda sea
deficitaria y explica la rápida desaturación arterial del paciente
pediátrico.
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Por
lo tanto en niños pequeños (menores de 12 años) y lactantes es
preferible la punción cricotiroidea porque puede ser más eficaz; ya
que en la cricotiroidotomía quirúrgica pueden desarrollar una
estenosis subglótica en la evolución postoperatoria.
4.1.4. Complicaciones.
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Riesgo
de asfixia durante la ejecución del procedimiento.
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Hemorragia
local por afectación de algún vaso de la zona.
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Neumotórax,
enfisema subcutáneo.
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Broncoaspiración.
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Neumomediastino
y perforación esofágica.
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Infección.
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Lesión
de cuerdas vocales.
4.1.5. Observaciones.
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Antes
de establecer una vía aérea mecánica, el paciente debe ser
oxigenado.
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Todas
las maniobras sobre la vía aérea deben realizarse manteniendo una
protección cervical, por lo tanto, siempre una persona deberá
encargarse de mantener la alineación de la columna cervical. Hay que
tener en cuenta que en la población pediátrica es más frecuente la
presencia de lesión de la columna cervical sin manifestaciones
radiológicas.
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Precaución
añadida en los niños menores de 10 -12 años debido a las escasas
referencias anatómicas y al pequeño tamaño del espacio cricotiroideo
pues existe un alto riesgo de lesionar el cartílago cricoides,
siendo el único apoyo circular de la porción superior de la tráquea.
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Contraindicaciones:
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La existencia de una obstrucción laríngea
por debajo de la membrana cricotiroidea, pues no resolveríamos
el problema ventilatorio.
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En
pacientes con fractura laríngea o rotura completa de la tráquea.
4.1.6. Bibliografía.
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Navascues
JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª
ed. Madrid: Hospital General Gregorio Marañón. 1.997
-
Martinez
Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatómico
de técnicas invasivas en urgencias. EVES. Consellería de Sanidad
Valencia. 2003
-
SAMUR.
Protección civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de
soporte vital avanzado. Madrid 2.000.
-
Fernandez
Ayuso et al., Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y
rescate. 2.002 Ed. Aran
-
Pacheco
A.,Serrano A. Manual de emergencia médica prehospitalaria. 2002 Aran
4.1.7. Glosario y Siglas Utilizadas
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Ambú®:
Marca comercial. Se trata de una bolsa de resucitador manual con una
mascarilla para realizar una ventilación no invasiva.
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FiO2:
Fracción de oxígeno.
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Ml:
Abreviatura de mililitros. Unidad de medida.
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CC:
Abreviatura de centilitros. Unidad de medida.
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