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Capitulo 74:
Fibrobroncoscopia
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
La fibrobroncoscopia ha sido empleada
con fines clínicos y de investigación en enfermedades pulmonares
pediátricas desde hace 25 años .En décadas pasadas, precisaba de la
utilización de un broncoscopio rígido, que aunque permite una excelente
visión del árbol bronquial y la correcta manipulación del
instrumental para cuerpos extraños, tiene diversos inconvenientes
como el traumatismo de la vía aérea y la necesidad de anestesia
general , con relajación muscular, lo que impide la valoración de
la dinámica de las vías aéreas; por tanto nos referiremos al FB
flexible, que es el de elección en la actualidad. La comercialización de
FB de pequeño calibre ha facilitado el estudio endoscópico de vías
aéreas en pediatría, se han aumentado las indicaciones diagnósticas de
su uso y ha disminuido el riesgo de complicaciones.
Fibrobroncoscopia
DEFINICIÓN
Es el método de
exploración e inspección directa de la laringe y el arbol
traqueobronquial con un tubo largo , delgado y flexible de fibra de
vidrio cómo medio óptico , llamado fibrobroncoscopio.
OBJETIVOS
Objetivo
principal:
Objetivos
diagnósticos:
-
Obtención de
secreciones mediante cepillado bronquial por cateter telescopado.
-
Obtener
productos de lavado bronquial para su estudio microbiológico y/o
citológico.
-
Realizar
biopsias titulares.
-
Localizar y
determinar el origen de una hemoptisis.
-
Precisar la
existencia de lesiones en la vía aérea en pacientes con traumatismo
torácico.
-
Diagnosticar
y determinar la extensión de lesiones bronquiales, pulmonares o
neoplásicas.
Objetivos
terapéuticos:
-
Extracción de
cuerpos extraños.
-
Realizar
fotoresección con láser o crioterapia
-
Practicar
electrocoagulación
-
Extracción de
secreciones y tratamiento en caso de atelectasias en pacientes que
no son capaces de eliminarlos por si solos.
-
Intubaciones
endotraqueales dificultosas en pacientes con edema de glotis, cuello
corto o herida cervical.
-
Facilitar la
intubación selectiva bronquial.
-
Instilación
de algunos fármacos.
EQUIPO Y
MATERIAL
Recursos
humanos:
El
personal dedicado a la realización de broncscopias flexibles puede
variar en función de la demanda asistencial y de los medios disponibles.
En general se aconseja:
Recursos
materiales:
Aplicaciones
según el tamaño del FB pediátrico:
|
FB(mm) |
CT(mm) |
PB |
CP/CBP |
TET(mm) |
Utilidad |
|
4´9 |
2´2 |
+ |
+ |
6 |
>7-8
a. o >20 Kg |
|
3,6 |
1´2 |
+ |
- |
5 |
Estándar pediátrico |
|
2´8 |
1´2 |
+ |
- |
4 |
RN y
lactantes |
|
2´2 |
- |
- |
- |
3 |
RN y
lactantes<6m |
-
FB: diámetro
externo del broncoscopio flexible.
-
CT: diámetro
del canal de trabajo.
-
PB: pinzas de
biopsia.
-
CP/CBP:
catéteres y cepillos bronquiales protegidos.
-
TET: diámetro
interno mínimo del tubo endotraqueal que permite el paso del
Broncoscopio.
-
ACESORIOS DEL
FB:
-
Pinzas de
biopsia.
-
Cepillo
citológico ( Telescopado)
-
Pinzas de
cuerpos extraños.
-
Aguja de
punción aspiración.
-
Electrodo
de coagulación.
-
Fibra
óptica de laser.
-
Fuente de luz
fría.
-
Consola láser
para fotorresección.
-
Bisturí
eléctrico para coagulación.
-
Sistema de
aspiración y tubo flexible con gomas y conexiones.
-
Sondas de
aspiración estériles.
-
Carro de RCP.
-
Fuente de O2.
-
Ventilador.
-
Mordedores o
abrebocas
-
Lubricante
estéril hidrosoluble.
-
Mascarilla y
protectores oculares.
-
Guantes
desechables.
-
Protectores
de cama.
-
Material
fungible: gasas, jeringas, guantes, agujas, suero fisiológico.
-
Anestésico
local en aerosol.
-
Medicación
preexploratoria: atropina, sedantes y relajantes.
-
Suero
fisiológico a temperatura ambiente y fría.
-
Ringer
lactato para transporte y conservación de muestras.
-
Recipiente
para la recogida de muestras.
-
Sonda de
aspiración con trampa para la recogida de broncoaspirado.
-
Si biopsia
citológica , portaobjetos y alcohol de 96º.
PROCEDIMIENTO:
Previo a la
realización de la técnica:
-
Se informará
de la técnica en términos comprensible al niño y/o a los padres y se
obtendrá el consentimiento informado.
Fundamento:
Reduce la ansiedad y aumenta la colaboración.
-
Se dispondrá
de una historia clínica detallada , dándole relevancia a las
circunstancias que pudieran afectar a la realización de la prueba.
-
Se comprobará
que se dispone de las pruebas complementarias precisas: estudio de
coagulación, RX de tórax, gasometría arterial, y EKG.
-
Se comprobará
la interrupción de los aportes orales:
Fundamento:
Evitar posibles nauseas, vómitos y broncoaspirado.
Preparación
del paciente:
-
Colocación
del niño en decúbito supino o semifowler, y si está consciente
indicarle que no debe cambiar de posición.
Fundamento:
Se mejora la expansión pulmonar y se dispone de mejor visibilidad de
la vía.
-
Valoración de
los signos vitales basales.
Fundamento:
Comparación de valores antes y después de la prueba.
-
La enfermera
permanecerá al lado del paciente en todo momento y vigilará el
monitor con las constantes del paciente.
Fundamento:
Valorar la tolerancia del paciente a la prueba y vigilar si presenta
alteraciones durante la misma.
-
Asegurar vía
venosa para administración de fármacos.
-
Administración de medicación preexploratoria por indicación médica.
Fundamento:
Mantener al paciente tranquilo, relajado y prevenir efectos vagales
durante la realización de la prueba.
Fibrobroncoscopia con anestesia local:
Es aconsejable para niños mayores de 10 años.
-
Aplicar
anestésico local (Lidocaina al 1-2 % en aerosol), que deberá
inspirar por espacio de 5-10 minutos.
-
Colocar el
mordedor o abrebocas al paciente si el acceso es oral, no es presiso
si el acceso es nasofaríngeo
-
Adecuar el
tamaño del FB a la edad del niño.
Fundamento:
Evitar lesiones en la vía aérea, al minimizar el roce y disminuir su
obstrucción.
-
Lubricar el
FB.
-
ntroducir el
FB en tráquea a través de naso-orofaringe.
Debe procederse al estudio de la anatomía y funcionalidad de las
estructuras laríngeas.El paso translaríngeo debe realizarse
centrando el FB en el ángulo de la comisura anterior de las cuerdas
vocales, para introducirlo posteriormente aprovechando una inspiración
del paciente. Una vez alcanzado el espacio subglótico se instila
progresivamente lidocaína en vías respiratorias bajas.
Fundamento:
Minimiza la tos durante el proceso.
Fibrobroncoscopia con sedación o anestesia general en pacientes
intubados o traqueostomizados:
-
Aumentar la
concentración de oxígeno mientras se realiza la prueba.
Fundamento:
Evitar la desaturación durante la prueba.
-
Colocar el
mordedor o abrebocas al paciente.
Fundamento:
Evita que muerda el TET.
-
VÍAS DE
INSERCIÓN:
-
Nasal
directa.
El paciente debe estar bajo sedación IV y exige anestesia tópica
de ambas fosas nasales.
-
Nasal
a través de mascarilla facial.
Permite simultáneamente el aporte de O2 al 100 % e incluso
soporte con presión positiva continua en vías aéreas.
-
Oral a
través de mascarilla laríngea.
Permite la exploración de vías aéreas inferiores desde la región
glótica.
-
Tubo
endotraqueal.
Utilizado en niños que precisan ventilación asistida previa.
Permite sólo la observación de la vía respiratoria baja.
-
Traqueostomia.
-
Broncoscopio rígido.
Su mayor diámetro permite el paso del fibrobroncoscopio
flexible.
-
El resto del
procedimiento es común con lo expuesto anteriormente en el caso de
anestesia local.
-
Evitar la
manipulación brusca durante la prueba del TET y volver a programar
la concentración de O2 que hubiera previo a la prueba.
Recogida de
muestras:
-
Broncoaspirado (BAS)
-
Conectar
el Fb al sistema de aspiración.
-
Conectar
la sonda de aspiración con trampa al FB.
-
Aplicar
presión durante 5-10 segundos para que las secreciones
pasen al recipiente trampa.
-
Suspender
la aspiración y retirar el recipiente con trampa del FB.
-
Cerrar
recipiente.
-
Quitarse
los guantes y lavarse las manos.
-
Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en un plazo no
superior a 2 horas.
-
Registrarlo en la historia del paciente.
-
Cepillado
bronquial por catéter telescopado
-
Introducir el Cepillo telescopado a través del FB
-
Cepillar
la mucosa bronquial del lóbulo afectado.
-
Extraer e
introducir el catéter en un recipiente estéril, cortando el
extremo distal.
-
Introducir 1 ml de suero Ringer lactato en el recipiente.
-
Cerrar
recipiente.
-
Quitarse
los guantes.
-
Identificar la muestra correctamente y enviarla al laboratorio
en un plazo no superior a 2 horas.
-
Registrarlo en la historia del paciente.
-
Biopsia
transbronquial
-
Introducir la pinza de biopsia a través del FB.
-
Tomar la
muestra de tejido pulmonar que se desee estudiar.
-
Extraer
la pinza de biopsia.
-
Introducir la muestra en recipiente estéril con suero
fisiológico. Cerrar recipiente y quitarse los guantes.
-
Identificar la muestra y enviarla al laboratorio en menos de 2
horas.
-
Registrarlo en la historia del paciente.
-
Lavado
broncoalveolar.
Ver tema de
Lavado broncoalveolar.
Cuidados
post-fibrobroncoscopia:
-
al paciente
en posición cómoda.
-
El niño no
debe ingerir comida o bebida hasta que aparezca el reflejo de
deglución o faríngeo.
-
Vigilar la
aparición de complicaciones.
-
Una vez
terminado el procedimiento y antes de procederse al alta si fuera el
caso, se requiere la completa recuperación de la conciencia y la
comprobación de la tolerancia oral.
COMPLICACIONES
Alteración en
la fisiología respiratoria
-
Hipoxia
-
Hipercapnia
-
Arritmias
-
Laringospasmo
-
Broncospasmo
Complicaciones
bacteriológicas
Complicaciones
mecánicas
Complicaciones anestésicas
-
Hipoventilación-apneas
-
Neurológicas, arritmias
ANEXO I .LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL
BRONCOSCOPIO
Teniendo en cuenta que los FB y sus accesorios son instrumentos
muy frágiles y de muy costosa reparación, su cuidado y mantenimiento
debe estar a cargo de personal adecuadamente entrenado. Es habitual que
de este trabajo se ocupe el personal de enfermería.
Una
vez utilizado el FB y previo a su limpieza es conveniente comprobar la
integridad del instrumento, con un manómetro a 160mm de Hg, realizandose
el llamado test de fugas.
LIMPIEZA
Se trata de eliminar los restos de materia orgánica (sangre, saliva,
moco) que quedan adheridos al instrumental.
-
Desmontar
válvulas de aspiración , de conexión al aspirador y del canal
de trabajo.
-
Inmersión de
las válvulas y del tubo de inserción del FB en 500 ml de agua
bidestilada y 10 ml de solución antiseptica (clorexidina al 5%)
durante 5 minutos .
-
Aspirar
posteriormente dicha solución a través del canal de trabajo del
instrumento.
-
Completar la
limpieza de las válvulas, canal de trabajo y conector de succión,
con un cepillo de cerdas blandas.Finalizar con la aspiración de aire
durante 30 segundos para el secado del canal de trabajo.
DESINFECCIÓN
Es
un procedimiento químico que consiste en la eliminación de
microorganismos potencialmente patógenos mediante desinfectantes. Se
puede realizar en máquinas o por inmersión. En este último caso se
procedería de la siguiente manera:
-
Preparación
de la solución desinfectante según las instrucciones del fabricante
(glutaraldehido alcalino al 20% o glutaraldehido fenolato en
proporción de 1/8.
-
Inmersión en
una cubeta del tubo de inserción del FB y las válvulas durante 20
minutos.
-
Aspirar el
líquido de inmersión a través del canal de trabajo del FB.
-
Aclarar
abundantemente con agua bidestilada.
-
Secado manual
con gasas de la vaina externa del FB, el ocular y las válvulas.
Secado del canal de trabajo mediante aspiración del mismo con un
sistema de vacío.
-
Comprobación
final de fugas con manómetro.
ESTERILIZACIÓN
Se
trata de un proceso fisicoquímico que destruye todos los
microorganismos. Está indicado tanto para el FB como para sus
accesorios.
-
Térmico
(autoclave o calor húmedo).Contraindicado para el FB flexible
e indicado para el material metálico reutilizable.
-
Gaseoso
(óxido de etileno). Su uso es controvertido, tanto por su toxicidad
como por su fiabilidad.
-
Químico
(ácido peracético). Es un agente oxidante , que no produce
residuos tóxicos y no es irritante para el personal que lo manipula.
Se utiliza con un procesador automatizado en cámara cerrada. Puede
usarse tanto para material rígido, como flexible. El proceso se
realizará justo antes de comenzar la técnica.
Utilidades
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BIBLIOGRAFÍA
-
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técnicas del paciente crítico .Ed Masson . 2003.ISBN: 84-458-1195-9
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Neumología Pediátrica.Broncoscopia flexible en el niño: indicaciones
y aspectos generales.An Pediatr(Barc) 2004;60(4):354-66.
-
Grupo de técnicas de la Sociedad Española de
Neumología Pediátrica. Técnicas fibrobroncoscópicas especiales:
lavado broncoalveolar, biopsia bronquial y biopsia transbronquial.
An Pediatr(Barc) 2005;62(4):352-66
-
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http://www.separ.es.
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-
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Interamericana. Mc
Graw-Hill. 1991. ISBN:84-7615-719-3.
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Casado M.C, González C. Procedimientos de Enfermería.
1994. ISBN: 84-604-8298-
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Rovira Gil E. Urgencias en Enfermería. DAE (Difusión
en avances de Enfermería). Paradigma. ISBN: 84-931330-2-7.
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Beare, Myers. Enfermería, principios y práctica.
Paradigma. 1993. ISBN: 84-7903-147-6.
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Departamento de Enfermería del Hospital for Sick
Children, Toronto, Canadá. Manual de Enfermería Pediátrica. 1993.
ISBN: 0-316-37389-3.
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Behrman R.E., Vaughan V.C. Tratado de Pediatría.
Nelson. Interamericana.
McGraw-Hill. ISBN: 84-7605-432-7.
-
Departamento de Enfermería de Massachussets General
Hospital de Boston. Manual de procedimientos de Enfermería.
Paradigma, versión española. ISBN: 84-458-0117-1.
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