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Capitulo 68:
Valoración de la ventilación
Autores:
Resumen:
El pulmón es el órgano encargado de
realizar el intercambio gaseoso, así pues su función más importante es
incorporar al organismo el oxígeno del aire y eliminar al exterior el
anhídrido carbónico.
Una vez se han llenado los pulmones de
aire inspirado, a través de la barrera alveolo - capilar se produce el
intercambio de gases por un proceso de difusión pasiva siguiendo la Ley
de Fick.
Es muy común encontrarte con pacientes
con problemas de la ventilación, muchos de estos pacientes están
sometidos a ventilación mecánica. De la correcta valoración de la
ventilación va a depender el progreso adecuado de nuestros pacientes, es
por ello que la enfermera que está al cargo de paciente con problemas de
ventilación debe de conocer como identificar estos problemas y debe de
subsanar dichos problemas de la forma más eficaz. Para ello debe de
conocer con gran exactitud los problemas fisiopatológicos que pueda
tener el paciente.
Valoración de la ventilación
Introducción
Se define como el volumen de aire que se mueve hacia
dentro y hacia fuera de la boca. Contrasta con el término respiración,
el cual incluye el concepto de intercambio de gases. En fisiología el
término ventilación se expresa como Ventilación minuto (VE): Es el
producto del volumen de aire que se mueve en cada respiración o volumen
tidal (Vt) por el número de respiraciones que se producen en un minuto.
VE = Vt x FR (Frecuencia Respiratoria).
Los cuidados de Enfermería al paciente pediátrico sometido a algún
problema de ventilación deben encaminarse a conseguirle la mayor
comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados
son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la
recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas
posibles.
Existen
numerosas características que hacen al paciente con problemas de la
ventilación sean diferentes de otros enfermos, entre otras podemos
enumerar:
-
El estrés que
conlleva cualquier enfermedad grave.
-
Las medidas
terapéuticas a la que es sometido.
-
El aislamiento
físico al que es habitualmente sometido.
-
La incapacidad
para comunicarse.
-
La falta de
movilidad.
-
La aparatosidad
de los aparatos que le rodean.
-
Las luces y
ruidos que le rodean.
-
Y sobre todo la
dependencia del equipo sanitario y de una máquina.
Todo
esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se
debe llevar a cabo en estos pacientes, a fin de evitar los problemas y
complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las
necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes.
La ventilación mecánica en
el niño se ha desarrollado en muchos casos a partir de la experiencia de
la ventilación mecánica del adulto. Sin embargo, el niño tiene unas
características físicas y fisiológicas muy diferentes que hacen que las
indicaciones, aparatos, modalidades y forma de utilización de la
ventilación mecánica sean con frecuencia distintas a las empleadas
habitualmente en pacientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la
ventilación mecánica en niños de muy diferente edad y peso, desde recién
nacidos prematuros a adolescentes, y con enfermedades muy diversas.
Además, en el niño, las complicaciones de la ventilación mecánica son
potencialmente más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a la
dificultad de monitorización. Por otra parte, en los últimos años se han
desarrollado nuevos aparatos, modalidades de ventilación mecánica y
técnicas complementarias que se adaptan cada vez mejor a las
características y necesidades del paciente. Es por tanto necesario que
los pediatras conozcan no sólo todas las técnicas de la ventilación
mecánica, sino los métodos de vigilancia y monitorización.
A pesar de que la
ventilación mecánica es una de las técnicas más empleadas e importantes,
tanto en las unidades de cuidados intensivos pediátricos como
neonatales, y que tiene una gran repercusión en el pronóstico vital del
niño críticamente enfermo, hasta el momento no se ha planteado una
formación estructurada de los profesionales que la utilizan. La
ventilación mecánica es una técnica que fundamentalmente se utiliza en
el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos, pero que de
manera progresiva está pasando a ser aplicada en otras unidades
(urgencias, traslados, unidades de crónicos o intermedios, y en el
domicilio).
La ventilación
mecánica es diferente de la ventilación espontánea, el empleo de un
respirador acarrea consecuencias sobre la función respiratoria y sobre
la hemodinámica.
-
Las presiones puestas en juego por la respiración
artificial, son distintas de las que se observan en la respiración
espontánea.
-
La ventilación artificial o mecánica
es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:
-
Mejorar la ventilación alveolar
-
Garantizar una oxigenación
adecuada
-
Reducir el trabajo respiratorio
-
Los sistemas de ventilación mecánica o respiradores,
actúan generando una presión positiva intermitente mediante la cual
insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la vía
aérea del paciente.
-
Las indicaciones para que sea necesario la
utilización de la ventilación artificial, depende del grado de
insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la
gasometría.
-
Cuando existen signos de descenso del esfuerzo
respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia respiratoria
anómala, uso de músculos accesorios, hipotensión, hipertensión,
ansiedad y agotamiento y al ser combinados cualquiera de estos
hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometría arterial,
puede indicar la necesidad de iniciar la ventilación artificial.
Como
todos conocemos, la función principal del Aparato Respiratorio es la de
aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo
celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como
consecuencia de ese mismo metabolismo.
El
Aparato Respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el
oxígeno procedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorio el que
se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una
pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede,
recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde
éstos se encargarán de su expulsión al exterior.
Para que se pueda llevar a cabo esta misión, se han de cumplir unos
requisitos que se van a estudiar separadamente:
-
Presiones
normales de O2 en el aire atmosférico
-
Normal
funcionamiento de los centros respiratorios, del S.N.C. y del S.N.P
-
Normal
ventilación pulmonar y distribución uniforme del aire dentro de los
pulmones
-
Difusión
alveolo-capilar normal
-
Perfusión
pulmonar uniforme
-
Relación
ventilación-perfusión normal
-
Difusión
pulmonar normal
PRESIONES NORMALES DE OXIGENO EN EL AIRE
ATMOSFÉRICO
-
La presión atmosférica, también denominada presión
barométrica (PB), oscila alrededor de 760 mm Hg a nivel del mar.
El aire atmosférico se compone de una mezcla de gases, los más
importantes el Oxígeno y el Nitrógeno.
-
Si sumamos las presiones parciales de todos los gases
que forman el aire, obtendríamos la presión barométrica, es decir:
PB = PO2
+ PN2 + P otros gases
-
Si conocemos la concentración de un gas en el aire
atmosférico, podemos conocer fácilmente a la presión en que se
encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo vamos a suponer que la
concentración de Oxígeno es del 21%.
La Fracción de O2 (FO2)
= 21% = 21/100 = 0,21
(por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al
O2)
POR LO TANTO:
-
Si el resto del aire fuese Nitrógeno (N2),
la fracción de este gas representaría el 79%. Así tendríamos:
-
Si tenemos en cuenta que el aire atmosférico está
formado cuantitativamente por Oxígeno y Nitrógeno (el resto en
proporciones tan pequeñas que al estudio que nos ocupa, lo
despreciamos)
-
Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo
la subida a una montaña), la presión barométrica va disminuyendo, y
consecuentemente la presión de los diferentes gases que conforman
el aire, entre ellos el O2.
-
Recordemos que el O2 pasa de los alvéolos
a los capilares pulmonares, y que el CO2 se traslada en
sentido opuesto simplemente mediante el fenómeno físico de la
difusión. El gas se dirige desde la región donde se encuentra más
concentrado a otra de concentración más baja. Cuando la presión del
O2 en los alvéolos desciende hasta cierto valor, la
sangre no podrá enriquecerse lo bastante de O2 como para
satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O2
por cerebro no estará suficientemente cubierta, con lo que aparece
el llamado " Mal de montaña ", con estados nauseosos, cefalalgia e
ideas delirantes.
-
A los 11.000 metros de altura la presión del aire es
tan baja que aun si se respirase oxígeno puro, no se podría obtener
la suficiente presión de oxígeno y por tanto disminuiría el aporte
del mismo a los capilares de forma tal que sería insuficiente para
las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se
elevan sobre los 11.000 metros, van provistos de dispositivos que
impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance
una presión equivalente a la del nivel del mar, o sea 760 mm Hg.,y
es por esta misma causa que los enfermos respiratorios no deben
vivir en lugares montañosos, donde está disminuida la presión
atmosférica.
CENTROS RESPIRATORIOS
-
Los Centros Respiratorios están situados en el
Sistema Nervioso Central, a nivel del Bulbo y Protuberancia y son
los que de forma cíclica ordenan y regulan la inspiración y la
espiración (ciclo respiratorio).
-
Para que la respiración sea la adecuada, no solo han
de ser normofuncionante los Centros Respiratorios, se tiene que
acompañar de una función normal a nivel del esqueleto costal y
vertebral y de los músculos que intervienen en la respiración, los
cuales son conveniente de recordar.
VENTILACIÓN PULMONAR
-
Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de
aire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si conocemos la
cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a esto
se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la
frecuencia respiratoria, tendremos el volumen/minuto.
Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria
-
El aire entra en el pulmón durante la inspiración, y
esto es posible porque se crea dentro de los alvéolos una presión
inferior a la presión barométrica, y el aire como gas que es, se
desplaza de las zonas de mayor presión hacia las zonas de menor
presión. Durante la espiración, el aire sale del pulmón porque se
crea en este caso una presión superior a la atmosférica gracias a la
elasticidad pulmonar.
-
De todo el aire que entra en los pulmones en cada
respiración, solo una parte llega a los alvéolos. Si consideramos un
Volumen Corriente (Vc) de 500 cc. en una persona sana,
aproximadamente 350 ml. llegarán a los alvéolos y 150 ml. se
quedarán ocupando las vías aéreas. Al aire que llega a los alvéolos
se le denomina VENTILACION ALVEOLAR, y es el que realmente toma
parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvéolos.
Al aire que se queda en las vías aéreas, se le denomina VENTILACION
DEL ESPACIO MUERTO, nombre que le viene al no tomar parte en el
intercambio gaseoso. A la ventilación alveolar también se denomina
ventilación eficaz.
-
Una vez que hemos recordado los conceptos de presión,
vamos a ver como la presión de oxígeno va descendiendo desde la
atmósfera hasta que llega a los alvéolos.
-
Aplicando la formula que ya conocemos, con una PB =
760 mm Hg, y una FO2 (Fracción de oxígeno) del 20,9 %,
tenemos una PO2 atmosférico de 152 mm Hg. Sin embargo
cuando el aire penetra en las vías aéreas, se satura de vapor de
agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vías
aéreas. A una temperatura corporal de 37ºC, este vapor de agua es un
nuevo gas que tiene una presión constante de 47 mm Hg. Como la
presión dentro de las vías aéreas una vez que cesa el momento
inspiratorio es igual a la presión barométrica, la adición de este
nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales
de los otros gases (oxígeno y nitrógeno). La fórmula para hallar la
presión del oxígeno en las vías aéreas será la siguiente:
DIFUSIÓN ALVEOLO-CAPILAR
En los alvéolos nos vamos a encontrar
con un nuevo gas que constantemente va pasando desde los capilares al
interior de los alvéolos. Este gas es el CO2 (dióxido de
carbono). Este CO2 en condiciones normales se encuentra
dentro de los alvéolos a una presión de 40 mm Hg, o lo que es igual, se
encuentra en los alvéolos en una proporción del 5,6 % ( de cada 100 ml.
de aire alveolar, 5,6 ml. es CO2). Como del total de O2
que llega a los alvéolos( 20,9% del aire atmosférico), el 5,6% pasa
directamente a los capilares, es decir prácticamente la misma cantidad
que de CO2 pasa de los capilares hacia los alvéolos, lo que
se produce es un intercambio gaseoso entre el oxígeno y el dióxido de
carbono. Por consiguiente la presión alveolar de O2 será
igual a la presión que tenía el O2 en vías aéreas menos la
presión alveolar del CO2.
En resumen, la presión total de los
gases dentro de los alvéolos al final de la inspiración continúa siendo
igual a la presión atmosférica, es decir :
PERFUSIÓN PULMONAR
-
Se denomina así al riego sanguíneo pulmonar. La
circulación pulmonar se inicia en el VENTRICULO DERECHO, donde nace
la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares,
cada una de ellas se dirige hacia un pulmón. Estas ramas pulmonares
se van dividiendo a su vez en ramas más pequeñas para formar
finalmente el lecho capilar que rodea a los alvéolos, siendo éste en
su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho venoso parte la
circulación venosa que termina en las cuatro venas pulmonares, las
cuales desembocan en la Aurícula Izquierda.
-
A continuación veremos la presión en que se
encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los
distintos compartimentos:
SISTEMA VENOSO
Cuando esta sangre se pone en contacto con el
alvéolo, como en éste las presiones de oxígeno son más elevadas (PAO2
=109 mmHg) el O2 pasa desde el espacio alveolar al
capilar intentando igualar las presiones. Simultáneamente ocurre lo
contrario con el CO2, siendo la presión mayor en la
sangre venosa, tiende a pasar al alveolo para compensar las
presiones. Por lo tanto las presiones de la sangre que ya ha pasado
por el territorio capilar pulmonar es la siguiente :
CAPILAR VENOSO ALVEOLAR
-
Como quiera que el Aparato Respiratorio no es
totalmente "perfecto ", existe territorios en él en que determinado
número de capilares no se pone en contacto con los alvéolos, y esto
hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con
las que llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, y aquí se
mezclará toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y
aquella otra que por múltiples razones no se ha enriquecido
adecuadamente de O2. Entonces, en la gasometría que
realizamos a cualquier arteria sistémica, la PO2 es
inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio
capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los
capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales
sistémicas. Por tanto podemos considerar una gasometría arterial
normal a la que cumpla con las siguientes presiones y pH :
-
PH ............... entre ......... 7,35
y 7,45
-
PO2 .............. entre
......... 85 y 100 mm Hg
-
PCO2 ............. entre .........
35 y 45 mm Hg
RELACIÓN VENTILACIÓN-PERFUSIÓN NORMAL
Ya hemos visto la forma en que llega el aire
a los pulmones con el fin de que los alvéolos estén bien ventilados pero
no basta con esto, es necesario que el parénquima pulmonar disfrute de
una buena perfusión para lograr una buena oxigenación de los tejidos.
Así pues es necesario que los alvéolos bien ventilados
dispongan de una buena perfusión, y los alvéolos bien perfundidos
dispongan de una buena ventilación. A esto se le denomina relación
ventilación-perfusión normal.
Un ejemplo bastante gráfico que nos puede aclarar este
concepto: Supongamos, que en un paciente toda la ventilación se dirige
hacia el pulmón derecho, mientras que la sangre solo pasa por el pulmón
izquierdo. Aunque la ventilación y la perfusión fuesen normales, el
intercambio gaseoso sería imposible. Este puede ser un ejemplo
exagerado, pero en menor grado se da en algunos cuadros pulmonares como
pueden ser atelectasias, retención de secreciones, neumonías, etc.
(donde existe una mala ventilación) y embolias pulmonares ( mala
perfusión ), etc.
Otro ejemplo más común en nuestro medio sería el
siguiente: Tenemos un paciente con un problema tal que la ventilación
del hemitorax izquierdo está comprometida (importante zona atelectásica,
un tumor, etc. ), cuando le damos un cambio postural y le colocamos en
decúbito lateral izquierdo detectamos que el paciente se desadacta al
ventilador, que disminuye la saturación de oxígeno, etc. ¿Qué ha
pasado?. Un paciente en decúbito lateral, la sangre venosa que se dirige
a los pulmones a través de la arteria pulmonar no se distribuye
uniformemente, por el contrario el pulmón que se encuentra por debajo de
la silueta cardíaca va a recibir más volumen de sangre que el pulmón que
se encuentra por encima del corazón (esto se lo debemos simplemente a la
gravedad), así pues el pulmón izquierdo del paciente en el ejemplo, va a
recibir mayor volumen sanguíneo que el pulmón derecho, por el contrario
el pulmón derecho (que se encontrará mejor ventilado), va a recibir
menor aporte sanguíneo, por lo tanto este paciente no gozará de una
buena relación ventilación/perfusión.
Los trastornos en la relación ventilación-perfusión
son la causa más frecuente de las hipoxemias (disminución de la PO2
en la sangre arterial).
DIFUSIÓN PULMONAR
-
Se denomina de tal forma al paso de gases a través de
la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentración
de gases a la de menor. En condiciones normales, esta membrana es
tan delgada que no es obstáculo para el intercambio, los glóbulos
rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvéolo,
lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y
antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya
se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en
algunas enfermedades pulmonares como el SDRA, EAP, etc. esta
membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los
trastornos de la difusión son otra causa de hipoxemias.
TRANSPORTE DE OXIGENO
-
Hasta ahora hemos recordado los caminos que recorre
el O2 para llegar desde el aire atmosférico hasta los
capilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, el oxígeno en su
mayor parte va unido a la Hemoglobina y una parte mínima va disuelto
en el plasma sanguíneo. Por esta razón la cantidad de hemoglobina es
un factor muy importante a tener en cuenta para saber si el enfermo
está recibiendo una cantidad de oxígeno suficiente para su
metabolismo tisular.
-
Por este motivo, un paciente puede tener una
gasometría normal, pero si presenta una anemia importante (disminuye
el número de transportadores del O2), la cantidad de O2
que reciben sus tejidos no es suficiente. Otro factor a tener en
cuenta es la función cardiaca. Si existe una insuficiencia cardiaca,
la corriente sanguínea se va a tornar lenta, se formarán zonas
edematosas y con ello el oxígeno que llegará a los tejidos será
posiblemente insuficiente para el adecuado metabolismo tisular.
-
En resumen, para que el oxígeno llegue en cantidad
suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones
indispensables:
-
Normal
funcionamiento pulmonar
-
Cantidad
normal de hemoglobina en la sangre
-
Normal
funcionamiento del corazón y circulación vascular
-
Cualquier alteración en una de estas condiciones, va
a poner en marcha un intento de compensación por parte de las demás,
así una disminución de la hemoglobina se intentará compensar con un
aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc.
-
Existen otras muchas causas que dificultan un
transporte adecuado de oxígeno, pero las citadas anteriormente son
las más importantes.
CIANOSIS CENTRAL Y CIANOSIS PERIFÉRICA
-
Es importante, diferenciar claramente los conceptos
de cianosis central y cianosis periférica, porque diferentes son
también las importantes decisiones terapéuticas, especialmente en
los enfermos bajo V.M.
-
Cianosis (del griego Kyanos = Azul) es la coloración
azul de la mucosa y la piel, como consecuencia de un aumento de la
hemoglobina reducida (no se encuentra combinada con el O2)
por encima del valor absoluto de 5 gr. por 100 ml, o lo que es lo
mismo, cuando la cantidad de hemoglobina que transporta oxígeno ha
disminuido considerablemente.
-
En el caso de la llamada CIANOSIS CENTRAL, la
disminución del oxígeno que transporta la hemoglobina, se debe a
enfermedad pulmonar o anomalías congénitas cardiacas (shunt
anatómico, etc.).
-
En el caso de CIANOSIS PERIFÉRICA, la hemoglobina se
satura normalmente en el pulmón, pero la corriente circulatoria en
la periferia es muy lenta o escasa, y suele ser secundaria a
fenómenos locales como vasocontricción por frío, oclusión arterial o
venosa, disminución del gasto cardíaco, shock, etc.
-
En la CIANOSIS CENTRAL, las extremidades suelen estar
calientes y tienen buen pulso. Tanto una como otra se observa mejor
en las zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios , pabellones
auriculares, etc.), su significado es totalmente distinto y su
confusión un grave error.
-
En la CIANOSIS PERIFÉRICA, las extremidades suelen
estar frías y el pulso imperceptible o filiforme.
HIPOVENTILACIÓN e HIPERVENTILACIÓN
-
Estos son conceptos que deben quedar claros. Son
conceptos gasométricos y no clínicos.
-
La hipoventilación equivale a una ventilación
pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente
CO2, lo cual conlleva a una acumulación del mismo y se
traduce en una gasometría arterial donde la PCO2 está por
encima de 45 mmHg.
-
Hablamos de hiperventilación cuando la ventilación
pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades
de CO2, traducido gasométricamente en una disminución de
la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg.
-
Por lo tanto solo hablaremos de hiperventilación ó
hipoventilación cuando obtengamos los resultados de la PCO2
mediante una gasometría arterial, o la PET CO2 (Presión
Espiratoria Total del CO2),que mediante el capnígrafo,
podemos obtener de forma incruenta en pacientes sometidos a la VM.
-
La taquipnea y la bradipnea son síntomas clínicos que
con frecuencia se asocian a la hipoventilación e hiperventilación,
pero no siempre es así.
Valoración de enfermería
-
Datos procedentes del paciente:
-
Objetivos:
i.
Signos
ii. Test
(Silverman modificado)
iii. Analíticas
(gases arteriales, capilares y/o venosos)
iv. Estudios
radiológicos del tórax
v.
Otras pruebas diagnósticas/terapéuticas (broncospia)
-
Subjetivos:
i.
Movimientos del tórax (simetría y utilización de musculatura)
ii.
Síntomas (dolor)
iii. Apreciaciones
de características de fluidos (color, densidad y cantidad)
iv. Auscultación
respiratoria
-
Datos procedentes del ventilador:
-
Datos remanentes de la programación del
ventilador:
i.
Modalidad de ventilación
ii.
Tipo de ventilación
iii.
FiO2
iv.
Presiones programadas
v.
Volumen minuto programado
vi.
Hercios (Ventilación en alta frecuencia tipo jet)
vii.
Amplitud (Ventilación en alta frecuencia tipo jet)
viii.
Tiempos de la inspiración y espiración
ix. Tubuladuras
x. Gases
intercalados
xi. Humedad
y temperatura incorporada
xii. Fracciones
de [N2O] administradas
-
Datos remanentes de los datos de monitorización:
i. Ventilador:
-
Presión media en la vía
aérea (PMA)
-
Presión pico (PIP)
-
Presión al final de la
expiración (PEEP)
-
Volumen minuto
-
Curvas de presión
-
Curvas de volumen
-
Volumen tidal
-
Frecuencia respiratoria
-
Compliance
-
Resistencia
ii. Monitorización
externa:
-
Presión arterial cruenta:
-
Frecuencia
-
PAS
-
PAD
-
PAM
-
Morfología de la curva
-
Presión arterial no cruenta:
-
PAS
-
PAD
-
PAM
-
Tamaño de manguito
-
Lugar donde de realiza la
lectura
-
Frecuencia Cardiaca:
-
Morfología de la curva
(ritmo)
-
Coincidencia con pulsos
dístales
-
Frecuencia Respiratoria:
-
Morfología de la curva
(ritmo)
-
Pulsioximetría
-
[O2]
-
Coincidencia del pulso
con frecuencia cardiaca central
Test de Apgar
Para valorar la
vitalidad del recién nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar,
este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el niño
al nacer y el pronóstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos
a ver el tratamiento que le aplicaríamos a cada puntuación de Apgar.
|
SIGNO |
0 |
1 |
2 |
|
Frecuencia Cardiaca |
Ausente |
< 100 lpm |
> 100 lpm |
|
Esfuerzo Respiratorio |
Ausente |
Irregular, lento |
Llanto vigoroso |
|
Tono Muscular |
Flácido |
Extremidades algo
flexionadas |
Movimientos activos |
|
Respuesta a Estímulos
(Paso de sonda) |
Sin respuesta |
Muecas |
Llanto |
|
Coloración |
Cianosis o Palidez |
Acrocianosis, tronco
rosado |
Rosáceo |
|
Puntuación de Apgar |
Tratamiento |
|
A. 8, 9 ó 10 = Sin asfixia |
Sonrosado, activo, con buena respuesta, llanto,
frecuencia cardiaca rápida:
1.
Aspiración suave
de la vía aérea, incluidas las fosas nasales
2.
Secado cuidadoso,
incluida la cabeza
3.
Mantener la
temperatura corporal
4.
Realizar un
examen breve
5.
Calcular la
puntación de Apgar a los 5 minutos
6.
Llevar al niño
con sus padres |
|
B. 7, 6 ó 5 = Asfixia leve |
Ligeramente cianótico, movimientos con tono muscular
diminuido, respiración superficial o periódica,
frecuencia cardiaca > 100:
1.
Repetir los pasos
1, 2 y 3 de la parte A. de forma rápida y sucesiva
2.
Estimular la
respiración mediante enérgicas palmadas en las
plantas de los pies o frotamiento de la columna o el
esternón
3.
Administrar
oxigeno mediante bolsa de resucitación y mascarilla
adaptada a la cara del niño
4.
Si el niño
mejora, completar los pasos 4, 5 y 6 de la parte A
cuando la puntuación de Apgar sea de 8
5.
Si la frecuencia
cardiaca disminuye a 100 o inferior la puntuación de
Apgar es ≤ 4
6.
Administrar 0,01
mg/kg de naloxone si la madre ha recibido un
analgésico narcótico durante el trabajo de parto |
|
C. 4 ó 3 = Asfixia moderada |
Cianosis, tono muscular disminuido, esfuerzo
respiratorio débil, frecuencia cardiaca enlentecida
(< 100):
1.
Repetir los pasos
1, 2 y 3 de la parte A y pedir ayuda para poner
monitores de frecuencia cardiaca de forma continua,
tratar la vía aérea, proporcionar masaje cardiaco,
etc. La reanimación del niño asfixiado de forma
moderada o severa exige la presencia de tres
personas
2.
Intentar
estimulación breve y administrar oxigeno con
mascarilla, si no se produce mejoría en 1 minuto,
pasar al apartado siguiente
3.
Ventilar con
mascarilla y bolsa utilizando oxigeno al 100 por 100
y presión adecuada para movilizar el tórax.
Continuar ventilando hasta que la frecuencia
cardiaca sea > 100, el color sea sonrosado, y se
inicia respiración espontánea. Si no se consigue
movilizar el tórax de forma adecuada mediante la
ventilación con mascarilla y bolsa, se debe de
intubar
4.
Si la frecuencia
cardiaca es < 60, intubar e iniciar masaje cardiaco
a una frecuencia de 2 compresiones/segundo
utilizando el dedo pulgar sobre el esternón y el
segundo y tercer dedo abrazando las espalda |
|
D. 2, 1 ó 0 = Sin grave |
Cianosis marcada, ausencia de tono muscular,
ausencia de esfuerzo respiratorio o jadeos
periódicos, frecuencia cardiaca lenta o ausente:
1.
Intubar
directamente, ventilación con bolsa y O2
al 100 por 100 a 40/60 insuflaciones/minuto con
presión suficiente para movilizar la pared superior
del tórax
2.
Realizar masaje
cardiaco
3.
Si la frecuencia
cardiaca no es > 100 después de 2 minutos de
ventilación adecuada de oxigeno al 100% y masaje
cardiaco, introducir un catéter en la vena umbilical
y administrar drogas, la inserción del catéter se
facilita cortando el cordón a 1-2 cm. de la pared
abdominal. El catéter se debe introducir únicamente
2 o 3 cm. para evitar administrar soluciones
hipertónicas en una pequeña vena hepática. Todos los
líquidos deben de ser infundidos a través del
catéter para asegurar su paso a la circulación
central. El tratamiento con fármacos en la sala de
partos tiene como objetivos la contractibilidad
miocárdica y la frecuencia corrigiendo inicialmente
la acción metabólica (2 a 4 mEq de CO3HNa/Kg
de peso) y proporcionando sustrato de carbohidratos
(igual volumen de glucosa al 50%). Esta solución
combinada de CO3HNa-Glucosa puede ser
infundida en 3-5 minutos. A continuación se puede
administrar adrenalina (0,5 a 1 ml, al 1:10.000) o
atropina (0,1 ml/kg) para revertir la bradicardia.
Finalmente se puede inyectar una infusión lenta de 1
a 2 ml/kg de gluconato cálcico para aumentar de
forma adicionar el gasto cardiaco. Ninguno de estos
fármacos es eficaz al menos que se haya conseguido
una adecuada ventilación con oxigeno.
Si la frecuencia cardiaca es > 100 y se ha
conseguido una adecuada ventilación bien sea
espontáneamente o de forma asistida, el uso de
fármacos no es necesario en la sala de partos y el
niño se debe de trasladar a la sala de Cuidados
Intensivos. Allí, la medición de los signos vitales
(incluidos frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión sanguínea y temperatura), la
gasometría arterial o capilar (PaO2, PaCO2
y pH) y una radiografía de tórax constituyen una
base racional para la asistencia del niño. La
administración de CO3HNa, fármacos
cardiotónicos o expansores plasmáticos no están
exentas de riesgos. Su uso debe de quedar relegado
hasta obtener los datos suficientes mediante los
estudios anteriores siempre que se haya podido
conseguir una ventilación adecuada y una frecuencia
cardiaca > 100 en la sala de partos.
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Test de Silverman-Anderson
El test de Siverman-Anderson,
es un test que se utiliza mucho para la valoración de la dificultad
respiratoria en neonatología, un valor superior a 3 significa que hay
una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que
hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5
significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7
necesita de una asistencia a la ventilación.
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Test
Silverman – Anderson |
0 |
1 |
2 |
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Movimientos tóracoabdominales |
Rítmicos y regulares |
Tórax inmóvil. Abdomen en
movimiento |
Disociación tóracoabdominal |
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Tiraje intercostal |
No |
Leve |
Intenso y constante |
|
Retracción xifoídea |
No |
Leve |
Intensa |
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Aleteo nasal |
No |
Leve |
Intensa |
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Quejido espiratorio |
No |
Leve e inconstante |
Intenso y constante |
Escala de Word-Downes
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Wood-Downes |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Sibilancias |
No |
Final
Espiración |
Toda
espiración |
Inspiración y
espiración |
|
Tiraje |
No |
Sub/intercostal |
Subclavicular
Aleteo Nasal |
Supraesternal e
intercostal |
|
Frecuencia Respiratoria |
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