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Capitulo 64:
Marcapasos
Autores:
Resumen:
Un marcapasos es un aparato generador de
estímulos eléctricos. Existen distintos tipos de marcapasos con varios
parámetros a programar y diferentes modalidades de estimulación. Es
importante conocer qué es lo que manejamos para detectar variables
anormales y normales en el trazado del ECG y actualizar los cuidados de
enfermería a fin de prevenir complicaciones.
Cuyos objetivos son:
-
Adquirir y actualizar conocimientos sobre los
marcapasos.
-
Definir los distintos tipos de estimulación y su
interpretación.
-
Detectar complicaciones.
-
Planificar los cuidados de enfermería apropiados.
Marcapasos
Un marcapasos es un aparato
electrónico generador de impulsos que excitan artificial y rítmicamente
el corazón cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden
mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Además estos dispositivos
monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea, y según su
programación desencadenan impulsos eléctricos o no.
Hyman fue el primero que estimuló el corazón
con un generador de impulsos externo (que cargaba manualmente con una
manivela) mediante unos cables transtorácicos hasta el corazón, pero fue
el Dr. Senning, en 1958, quien inició la estimulación cardiaca con el
marcapasos tal como se entiende hoy día, con el generador de estímulos
implantado dentro del cuerpo. Las primeras pilas utilizadas fueron de
níquel-cadmio, que sustituidas posteriormente por las de mercurio-zinc y
finalmente por las de litio, consiguiéndose un tamaño mucho más pequeño
Otro paso muy importante fue la aparición de
los circuitos integrados en sustitución de los transistores, que además
de reducir el tamaño han permitido la programación del marcapasos desde
el exterior. Actualmente los marcapasos son muy sofisticados, incluyendo
un microprocesador, permitiendo medir y programar un gran número de
parámetros.
FISIOLOGÍA CARDIACA
El corazón tiene un marcapasos fisiológico,
el nódulo sinusal, situado en la pared de la aurícula derecha, que
genera impulsos eléctricos de forma autónoma. Estos impulsos se
transmiten al nodo aurículoventricular y sistema de Purkinge,
produciéndose la despolarización de los ventrículos y la contracción
muscular de los mismos. Pero cuando este sistema de conducción no
funciona bien, puede ser necesaria la colocación de un marcapasos.
ELEMENTOS BASICOS
El marcapasos consta de un generador
de impulsos y catéteres con superficies expuestas (electrodos.) El
generador tiene una batería cuya función es aportar corriente eléctrica
suficiente para la estimulación de las fibras miocárdicas. Actualmente
se usan baterías de Litio que permiten mayor duración, confianza y
predicibilidad de su agotamiento. Consta también de un oscilador que se
encarga de que el estimulo entregado dure intervalos de tiempo breves y
a una frecuencia acorde a la programación: Esto se modifica según el
sensado; intervalo A- V, etc.
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| Electrodos epicardicos
situados en las aurículas y ventrículos |
Adpatador para la conexión
de los hilos conductores al generador del marcapasos |
Conexión del adaptador al
generador. En las clavijas |
CLASES DE MARCAPASOS
La estimulación eléctrica de un marcapasos puede ser temporal o
permanente, dependiendo de si el origen del trastorno que llevó a su
utilización es reversible o permanente. Muchas veces el marcapasos
temporal, colocado de forma rápida en situación de emergencia es un
puente intermedio al permanente.
Marcapasos temporales
El generador no está implantado en el paciente, pueden
ser:
-
Transcutáneos (generalmente incluidos en algunos
desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la
parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda
(electrodo positivo, rojo)
-
Intravenoso (endocavitario): los electrodos son
colocados a través de una vía central hasta contactar con el
endocardio.
-
Transtorácico: los electrodos son directamente
colocados en las paredes auricular y/o ventricular durante la
cirugía, que se conectan a un generador externo.
-
Transesofágico: se coloca un electrodo en esófago y
otro precordial. Es una técnica difícil, y sólo se usa para el
diagnóstico de
taquicardias.
Marcapasos permanentes
El generador se implanta subcutáneamente.
-
Transvenosos: los electrodos se colocan a través de
una vena subclavia y se implantan en aurícula y /o ventrículo
derecho. El generador se coloca subcutáneo en la región
infraclavicular. Se usa más en niños mayores.
-
Internos: los electrodos se colocan directamente en
la pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca
subcutáneo en la pared abdominal. Se usa más en lactantes y en niños
pequeños.
CONCEPTOS DEL MARCAPASOS
1ª Intensidad o amplitud (OUT-PUT).
Es la intensidad del estímulo eléctrico generado por el marcapasos. Su
valor ha de ajustarse para que sea capaz de despolarizar el miocardio
(en el monitor veremos una espiga seguido de una onda eléctrica). En los
modelos externos puede verse un indicador que señala el estímulo
(“PACE”). Su valor suele programarse entre 1 y 20 miliamperios.
2ª Sensibilidad. El marcapasos
reconoce la actividad eléctrica espontánea del corazón desde un umbral
que nosotros programamos, que se denomina sensibilidad y se expresa en
milivoltios. Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y
en los dispositivos externos puede apreciarse una señal luminosa que
indica la detección de la actividad eléctrica espontánea del paciente (“SENSE”).
3ª Frecuencia.
Es la frecuencia de estimulación programada del
marcapasos, si la frecuencia cae por debajo de ese valor, el marcapasos
comienza a entrar. Depende de la edad y se puede ir subiendo si queremos
que el niño esté con frecuencias cardíacas mayores de las conseguidas
con los inotrópicos, comprobando así el efecto de frecuencias mayores en
el gasto cardíaco.
4ª Intervalo aurículo-ventricular.
Es el tiempo en milisegundos entre la estimulación auricular y la
ventricular. Debe cambiarse según la frecuencia programada en el
marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automáticamente. Entre 50 y
300 milisegundos.
5ª Seguimiento auricular. Es
la capacidad del marcapasos de estimular el ventrículo después de una
onda auricular espontánea, una vez transcurrido el intervalo A-V
programado.
6ª Símbolos. Según el
código NASPE/BCG (North American Society of Pacing and Electrophisiology
/ British Pacing Group):
-
La primera letra identifica la cámara o cámaras donde
es entregado el estímulo, pudiendo ser A si es el de la aurícula, V
si es el del ventrículo o D (dual) si son ambas.
-
La segunda letra describe donde sensa el marcapasos,
pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas
cámaras u O si no hay sensado
-
La tercera letra mecanismo de acción. La respuesta al
sensado puede ser inhibición, disparo, ambas o ninguna. O:
Asincrónico: el marcapasos actúa independientemente de la actividad
eléctrica del paciente. I: Inhibido: el marcapasos no estimula si la
frecuencia del paciente es superior a la programada. T: Sensado: El
marcapasos es estimulado por la señal detectada. D: inhibido y
sensado.
PROGRAMACIÓN DEL MARCAPASOS
-
A ritmo fijo: envía estímulos sea cual sea el ritmo o
la frecuencia del corazón. Su circuito es muy sencillo, pero puede
competir con el latido fisiológico, de modo que tienen ritmos
separados y disminuye el gasto cardíaco.
-
Por demanda: es el más empleado actualmente, opera
solamente cuando la frecuencia disminuye a un nivel menor del
predeterminado y no compite con el ritmo eléctrico del corazón.
MODALIDADES DE ESTIMULACIÓN
-
Asincrónico. Se utiliza solo en casos de emergencia
cuando se produce asistolia o bradicardia extrema. El marcapasos
estimulará la aurícula(A) o el ventrículo (V) o ambos a la
frecuencia programada independientemente de la frecuencia cardíaca
intrínseca.
-
Unicamerales:
-
AOO.Estimulación auricular asincrónica (no
sensa la aurícula. Estimula la aurícula independientemente
de la frecuencia espontánea del paciente. Parámetros a
programar son la frecuencia y la intensidad auricular.
-
VOO. Estimulación ventricular asincrónica (no
sensa el ventrículo. Estimula el ventrículo
independientemente de la frecuencia espontánea del paciente.
Los parámetros a programar son la frecuencia y la intensidad
ventricular.
-
Bicamerales:
-
DOO.Estimulación auricular y ventricular (no
sensa ni la aurícula ni el ventrículo. Estimula la aurícula
y el ventrículo independientemente de la frecuencia
auricular y ventricular espontánea del paciente. Los
parámetros a programar son las frecuencias auricular y
ventricular (iguales), las intensidades auricular y
ventricular y el intervalo A-V.
-
Sincrónico. El marcapasos estimula el corazón
coordinándose con la actividad eléctrica de este estímulo, se
producirá siempre fuera de la zona denominada de “vulnerabilidad
eléctrica del ECG” (después de la onda R hasta la finalización de la
onda T), puesto que si el estímulo externo se produce en ese momento
se pueden desencadenar taquiarritmias ventriculares graves
(fibrilación, taquicardia ventricular).
-
Unicamerales
-
AAI. Estimulación auricular a demanda
inhibida por señales auriculares (sensa y estimula
aurícula).Si la frecuencia auricular espontánea del paciente
es mayor que la programada se inhibe la estimulación del
marcapasos Los parámetros a programar son la frecuencia,
sensibilidad e intensidad auriculares.
-
VVI. El marcapasos sensa la actividad
eléctrica ventricular y sólo estimula cuando la frecuencia
ventricular cae por debajo de la programada. El estímulo del
marcapasos se visualiza en el monitor como una espícula
recta delante del QRS, que suele ser ancho con morfología de
bloqueo de rama (ya que el estímulo se inicia en el
electrodo epicárdico y debe transmitirse a través del tejido
miocárdico hasta el Haz de Hiss y sus ramas).
-
Bicamerales :
-
VDD. Estimulación ventricular. Sensa en
aurícula y si transcurrido un intervalo aurículo-ventricular
programado, no se ha producido onda ventricular, estimula el
ventrículo. Los parámetros que se programan son la
sensibilidad auricular y ventricular la frecuencia y la
intensidad ventricular y el intervalo A-V.
-
DVI. Estimulación auricular asincrónica y
ventricular sincrónica, estimula la aurícula sin sensar en
ella y sensa y estimula el ventrículo. Estimula la aurícula
independientemente de la frecuencia auricular del paciente.
Sensa en ventrículo y lo estimula si el intervalo A-V del
paciente es más largo del programado o la frecuencia
ventricular del paciente es menor de la programada. Los
parámetros a programar son la frecuencia y la intensidad
auricular, el intervalo A-V, la frecuencia la sensibilidad
y la intensidad ventricular.
-
DDI: Estimulación auricular y ventricular,
sin sincronía aurículo-ventricular, sensa en aurícula y en
ventrículo. Si la frecuencia auricular espontánea del
paciente es mayor que la programada se inhibe la
estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia
ventricular espontánea del paciente es mayor que la
programada se inhibe la estimulación ventricular del
marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo
no produce estimulación ventricular, tras pasar el intervalo
aurículo-ventricular programado. Los parámetros a programar
son la frecuencia auricular, sensibilidad auricular,
intensidad auricular, frecuencia ventricular (la misma que
la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad
ventricular, intervalo aurículoventricular.
-
DDD: Estimulación auricular y ventricular
sincrónica con sincronía aurículo-ventricular. Sensa en
aurícula y en ventrículo. Si la frecuencia auricular
espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe
la estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia
ventricular espontánea del paciente es mayor que la
programada se inhibe la estimulación ventricular del
marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo
produce, después del intervalo aurículo-ventricular
programado la estimulación ventricular. Los parámetros a
programar son frecuencia auricular, sensibilidad auricular,
intensidad aurícula, frecuencia ventricular (la misma que la
auricular), sensibilidad ventricular, intensidad
ventricular, intervalo aurículo-ventricular. En teoría, la
estimulación bicameral tendrá un rendimiento hemodinámico
mayor que la unicameral, puesto que es capaz de coordinar la
contracción auricular y ventricular, mejorando el llenado
del ventrículo. En esta modalidad DDD la respuesta del
marcapasos depende del ritmo subyacente:
-
En caso de que la conducción A-V este
conservada pero con una frecuencia auricular baja, el
marcapasos sólo estimula aurícula permitiendo cuando cae
por debajo de una frecuencia preprogramada
posteriormente una conducción AV normal y la producción
de un QRS normal. El trazado del monitor será una
espícula seguida de una onda P y después un QRS normal.
-
En caso de existir bloqueo AV con una
frecuencia auricular normal, el marcapasos sensa la
frecuencia de la aurícula y estimula `posteriormente el
ventrículo con un retraso de 70-240 mseg (PR programable
en el generador).El trazado del monitor será similar a
la modalidad VVI (espícula seguida de QRS ancho).
-
Si existe bloqueo AV con una frecuencia
auricular baja, se estimulará primero la aurícula
después de un periodo de 70-240 mseg. Programable el
ventrículo. En el trazado del monitor aparecerá una
espícula seguida de una onda P y después una segunda
espícula seguida de un QRS ancho.
-
Otras funciones: Se programa el marcapasos con
estimulación auricular a frecuencias más altas que la del paciente
con el fin de suprimir una taquicardia supreventricular por
reentrada. Los marcapasos pueden conseguir frecuencias de hasta 800
lpm.
INDICACIONES
A.-Bradiarritmias
-
bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con
bradicardia sintomática o bajo gasto.
-
bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste luego de siete
días de cirugía cardiaca.
-
bloqueo AV de tercer grado congénito.
-
síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento
antiarrítmico prolongado, además del digital.
-
bloqueo AV congénito de tercer grado después del
primer mes de vida
-
bradicardias sinusales
-
enfermedad del nodo sinusal con bradicardia
sintomática
-
síndrome del seno carotídeo
B.-Taquiarritmias
Actualmente existen dispositivos que
son desfibriladores implantables que asocian un marcapasos que actuarán
de forma combinada según la situación clínica del paciente.
COMPLICACIONES
FALLO DEL MARCAPASOS
Debe sospecharse siempre que haya
síntomas persistentes (mareos, síncopes o descompensación, latidos
anormales...) o se detecten anomalías en los estudios de seguimiento del
paciente (electrocardiograma, radiografía de tórax).Pueden deberse a:
-
desconexión o rotura del cable
-
problemas de sensado: el marcapasos puede no captar
las ondas espontáneas del paciente y por lo tanto estimula,
produciéndose una competición entre la actividad espontánea y la
estimulada
-
sobresensado: el marcapasos sensa estímulos externos
(musculares o del ambiente) como si fueran miocárdicas.
-
problemas de estimulación: las espículas del
marcapasos pueden interpretarse como complejos ventriculares. El
marcapasos también puede estimular y producir actividad eléctrica
normal en el monitor de ECG pero no puede producirse contracción
cardiaca (ausencia de pulso y de TA) y por tanto existe una
disociación electromecánica y el paciente está en parada cardiaca.
Por esta razón es muy importante valorar siempre el pulso y la TA.
DERIVADOS DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN
Neumotorax, hemotórax, neumopericardio,
hemopericardio, perforación miocárdica, lesión de arteria coronaria.
TOLERANCIA
Con el paso del tiempo el paciente puede ir
necesitando una intensidad cada vez mayor.
INFECCIÓN
Poco frecuente
QUEMADURAS
En la estimulación del marcapasos
transcutáneo.
DOLOR
En la estimulación
VIGILANCIA
-
Hay que comprobar periódicamente que:
-
El marcapasos sensa bien las ondas espontáneas del
paciente y que su estimulación produce una onda en el trazado del
ECG.
-
El marcapasos no interfiere con la actividad
eléctrica del paciente.
-
La estimulación del marcapasos consigue un pulso y
tensión arterial adecuados.
-
Es necesario desconectar el marcapasos si se va
desfibrilar para que la energía no se pierda a través de los
cables.
PRECAUCIONES
-
Hay escasa situaciones de la vida cotidiana que pueden afectar al
buen funcionamiento del marcapasos. Ninguno de los electrodomésticos
comunes son causa de alteraciones si se encuentran en buen estado y
no hay fugas de corrientes. Es recomendable que el teléfono móvil se
mantenga a más de quince centímetros del generador.
-
La resonancia magnética puede revertir el marcapasos
a un modo asincrónico, desprogramarlo o inhibirlo. El bisturí
eléctrico debe usarse a mas de vente centímetros del generador.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En el marcapasos temporal
-
Revisar la programación del generador del marcapasos
antes de su conexión al paciente tras su llegada de quirófano.
-
Inserción de una grapa a la piel del paciente, a la
que conectamos un hilo conductor que nos servirá de toma de tierra
(polo positivo). Esto solo se realiza en el caso de que el paciente
solo tenga abocado a piel un solo hilo conductor.
-
En el caso de rotura de alguno de los hilos
conductores, se puede “pelar” y volver a conectarse con el
generador. Si la rotura es interna, se pela y se une a la piel
mediante una grapadora utilizándolo de toma de tierra (polo
positivo)
-
Registro en la gráfica de enfermería de: modo de
estimulación, frecuencia programada, sensibilidad y Out-put, así
como los cambios efectuados y su hora.
-
Sujetar del generador a la cama, a fin de evitar
posibles caídas que puedan deteriora el buen funcionamiento del
marcapasos. Colocación en un lugar visible con el fin de detectar
posibles fallos en la función del generador.
-
Cura diaria de la zona de la piel donde están
insertados los hilos conductores.
-
Vigilar el encendido del piloto “SENSE” en cada
latido del paciente.
-
Cuando el marcapasos estimula, en el generador se
debe encender la luz “PACE” y en el monitor aparecer una espícula.
-
Comprobar que el marcapasos no compite con la
actividad normal del corazón del paciente
-
Control y monitorización de signos vitales
(frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsos centrales) ya que
podemos observar un trazado del ECG en el monitor sin que el corazón
tenga actividad contráctil (disociación electromecánica).
-
Registrar la tolerancia del enfermo a los cambios de
programación.
-
Comprobar la correcta conexión de los hilos
conductores al generador y fijación a la piel de las conexiones de
los cables para evitar desconexiones durante las manipulaciones del
enfermo.
-
Comprobar el estado de la batería del generador,
tener a mano otro generador de repuesto o un recambio de pilas
nuevas.
En el marcapasos permanente:
-
Control de constantes fundamentalmente frecuencia
cardiaca y presión arterial.
-
Vigilar nivel de conciencia.
-
Observar fallos de mala posición del catéter y
agotamiento anómalo de la batería (bradicardia acusada).
-
Información adecuada al paciente y a la familia.
-
Revisión de la herida y retirada de los puntos a los
ocho o diez días. Hay que esmerar la asepsia para evitar una
infección del generador.
-
Vigilar la aparición de seromas y hematomas así como
la temperatura del paciente.
-
Vigilar la intolerancia o rechazo al marcapasos
(febrícula, fluctuación a nivel local de la implantación del
marcapasos).
-
Evitar apoyos sobre la zona de implantación del
marcapasos.
REVISIÓN
PERIÓDICA DEL MARCAPASOS
La NASPE recomienda que se revise cada 6
meses para adaptarlo a las nuevas situaciones metabólicas o físicas que
hayan podido presentarse en este intervalo de tiempo y comprobar los
parámetros de funcionamiento con el margen de seguridad suficiente para
que no falle delante de ninguna situación.
Estos controles deberían realizarse con unos
aparatos especialmente diseñados para interconectarse directamente con
un marcapasos de una determinada marca y modelo.
En los marcapasos antiguos cuando se agotan
las pilas disminuye la frecuencia cardiaca y sus portadores creen que la
toma de pulso es suficiente para saber si funciona bien; en los actuales
no, hasta el último latido que es capaz de dar la pila, lo hace a la
frecuencia establecida. Así pues en los marcapasos nuevos no es posible
saber como está la pila lo que angustia a sus portadores.
BIBLIOGRAFÍA
-
Gustavo Caprotta,César.Arch.argent.pediatr/2001.99(1)
-
López-Herce Cid,Jesús. Macapasos. Manual de
residentes
-
Domingo Sanz, I.Palau Bolta, R. Cuidados de
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-
Marcapasos, el rimo de vida.
http://www.medycom.com/tusalud/marcapasos.html.
-
Cuidados de enfermaría en los intervenidos de corazón
y grandes vasos. Atención de enfermería en los portadores de
marcapasos.
-
Pulido Alonso
Mar. Bradiarritmias en el postoperatorio de cirugía cardíaca.
Congreso de cardiología 20000
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