Capitulo 61

Arriba
Capitulo 53
Capitulo 54
Capitulo 55
Capitulo 56
Capitulo 57
Capitulo 58
Capitulo 59
Capitulo 60
Capitulo 61
Capitulo 62
Capitulo 63
Capitulo 64
Capitulo 65
Capitulo 66

 

Capitulo 61: Hipotermia inducida


Autores:

  • Elena Gómez Fernández

    •  Correo: antonio.arnaizlago@telefonica.net

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  • Mª Carmen Muñoz Ibañez

    •  Correo: cmi1182@msn.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

  • Ana Isabel del Burgo Sala

    •  Correo: adelburgosala@yahoo.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España


Resumen:

   La hipotermia se define como temperatura  corporal central menor de 35º C. La hipotermia inducida es muy utilizada en el ámbito de la cirugía cardiaca.

   Sus beneficios se deben:

  • A la disminución de la demanda de oxígeno, que ejerce una protección  de  los órganos vitales (cerebro, corazón, riñón).

  • A la disminución de la frecuencia cardiaca.

  • Al aumento del riego coronario y la mejora de la perfusión   miocárdica.

  • También tiene efecto cronotrópico negativo y se utiliza en el tratamiento de taquicardias refractarias a los agentes antiarrítmicos.


Hipotermia inducida

INTRODUCCIÓN

   La terapéutica del frío fue ya utilizada en la época de Hipócrates para proporcionar analgesia y reducir la hemorragia. A principios del siglo XIX aparecen los primeros trabajos experimentales acerca del uso médico del frío en humanos. Desde entonces su utilización ha sido ampliamente difundida en la protección cerebral durante la circulación extracorpórea en la cirugía cardiaca.

   En 1953 se publicó la primera reparación de una CIA, realizada bajo hipotermia en una mujer de 16 años por Lewis y Tanfic.

   A finales de los años 60, al introducirse la parada circulatoria con hipotermia profunda, es  posible la correción de cardiopatías congénitas más complejas.

   A partir de entonces, el desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, y el avance y desarrollo de la cirugía extracorpórea (CEC) nos permite corregir cardiopatías congénitas más complejas y utilizar la hipotermia moderada o de superficie como tratamiento en situaciones de bajo gasto cardiaco (BGC).

   En el caso de fallo cardiaco la terapéutica va encaminada a aumentar el suministro de oxígeno mediante el tratamiento de la contractilidad miocárdica, pero se pueden conseguir los mismos efectos disminuyendo las demandas de oxígeno tisular aplicando la hipotermia inducida pudiéndose incluso disminuir las dosis de inotrópicos intravenosos.

 

DEFINICIÓN

  • Normotermia: es la temperatura central medida en grados centígrados que esta comprendida entre 35º y 37,5º C

  • Hipotermia inducida: es la aplicación terapéutica del frío que consiste en disminuir la temperatura central corporal por debajo de 35ºC

  • Hipotermia ligera o de superficie: la Tª central es de 32ºC-34ºC, rango terapéutico utilizado en las unidades de cuidados intensivos.

  • Hipotermia moderada: 28ºC-31ºC

  • Hipotermia profunda: < 28ºC

   Tanto la hipotermia moderada como  la profunda son mas utilizadas en el  ámbito de la cirugía cardiaca, con By-Pass aortopulmonar, ya que en el enfriamiento y el recalentamiento se consigue manipulando directamente la temperatura de la sangre del enfermo.

 

OBJETIVOS

  • Conocer las indicaciones y beneficios de la hipotermia inducida.

  • Conocer la monitorización de la temperatura durante la hipotermia inducida.

  • Conocer el material y métodos para inducir hipotermia.

  • Conocer las complicaciones y efectos secundarios así como las formas de prevenirlas.

  • Conocer los Cuidados de Enfermería durante la hipotermia inducida.

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA SUPERFICIAL

EFECTOS TERAPÉUTICOS:

   Efectos metabólicos: disminución del metabolismo tisular por enlentecimiento de las reacciones de las enzimas temperatura-dependientes. El consumo de oxígeno disminuye un 8% por cada grado de temperatura. Por tanto, durante la hipotermia la necesidad de oxígeno disminuye, siendo necesario un menor gasto cardiaco para satisfacer las necesidades tisulares, y del propio miocardio.

   Efectos hemodinámicos: la hipotermia inducida produce disminución de la frecuencia cardiaca por enfriamiento directo del nodo sinusal, esto mejora la perfusión coronaria, que se produce fundamentalmente durante la diástole. También produce vasoconstricción refleja aumentando TA y TAM, sin embargo este aumento de la postcarga puede no ser favorable ya que puede aumentar el consumo miocárdico de oxígeno.

    Efectos en el tejido encefálico: disminuye la hipertensión intracraneal y el edema cerebral en las lesiones cerebrales traumáticas y/o isquémicas (al estabilizar la membrana celular ) también produce un efecto anticonvulsivante.

     Efectos antiinflamatorios: la hipotermia inducida reduce la respuesta inflamatoria que se produce, por ejemplo, después de la circulación extracorporea.

 

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA

  • Aumento reflejo del tono muscular y temblores ( tiritona ), este aumento de la actividad muscular refleja aumenta también el consumo de oxigeno, por lo que se recomienda el uso de sedación profunda y relajantes musculares en pacientes críticos en hipotermia inducida.

  • Aumenta el tono vascular por vasoconstricción . Este aumento de la postcarga puede ser contraproducente para un corazón enfermo, aumentando el consumo de oxigeno miocárdico. En ocasiones, este efecto puede ser compensado con la administración de vasodilatadores intravenosos ( por ejemplo: milrinona, nitroprusiato)

  • Prolongación del tiempo de protombina y el tiempo parcial de tromboblastina; altera la función plaquetaria y produce plaquetopenia por lo que puede favorecer el sangrado.

  • Produce alguna alteraciones bioquímicas como hipoglucemia e hipopotasemia ( por migración del  K+ al interior de la célula).

  • Hiperviscosidad por paso del agua al interior de la celula. Esta hiperviscosidad puede provocar un enlentecimiento de la microcirculación capilar con empeoramiento del aporte de oxigeno. No se recomienda sobre pasar un 35% de hematocrito durante la hipotermia inducida. Este paso de agua al interior de la célula favorece la retención de agua tisular, es importante mantener una adecuada presión oncótica plasmática y mantener un balance negativo de líquidos, mediante fármacos (furosemida) o en su defecto diálisis peritoneal o hemofiltración veno-venosa.

  • Arritmias cardiacas, fundamentalmente cuando la temperatura es inferior a 31ºC: bradicardia nodal, fibrilación auricular. Cuando la temperatura es menor de 28ºC el riesgo de fibrilación ventricular es muy alto sobre todo si existe hipopotasemia y administración de catecolaminas intravenosas.

  • Leucopenia y alteración del sistema inmune: puede favorecer las infecciones, algunos autores recomiendan antibioterapia en todo paciente crítico sometido a hipotermia inducida, sobre todo si esta se prolonga durante varios días.

 

APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA EN EL BAJO GASTO CARDIACO

   Si un paciente se encuentra en situación BGC y no mejora a pesar de la terapéutica con inotrópicos intravenosos, correción de la hipoxia y anemia, regulación de pre y postcarga y se encuentra en oliguria, tenemos criterios suficientes para el empleo de la hipotermia inducida.

   Como por ejemplo en:

  • Síndrome de BGC después de la cirugía de cardiopatía congénita.

  • Taquicardia ectópica de la unión.

  • Miocarditis.

  • Sepsis.

 

MÉTODOS PARA INDUCIR HIPOTERMIA EN UCIP

   Radiación: transferencia del calor en forma de rayos infrarrojos. La perdida de calor se produce por la exposición de la piel al medio ambiente. Es un método “pasivo” de hipotermia, pero realmente eficaz en neonatos y lactantes que tienen una gran superficie corporal en relación a su bajo peso; si queremos enfriar a un neonato “lo dejamos de calentar” y lo “ destapamos”, el grado de hipotermia dependerá de la temperatura ambiental.

   Evaporación: transferencia del calor al pasar un liquido a estado gaseoso. Por  aplicación de paños fríos o soluciones alcohólicas sobre la piel del paciente. Se trata de un método lento para obtener temperaturas menores de 34ºC que requiere el constante cambio de los paños. En ocasiones estos pacientes tienen poca “superficie libre” para colocar los paños ya que están los cables de marcapasos, vías centrales, electrodos, drenajes, etc…

   Convección: transferencias de calor por corrientes de aire aplicadas sobre la superficie del  paciente en caso de los ventiladores. En nuestra experiencia, producen una gran incomodidad del paciente y requieren un alto nivel de sedación para tolerarlos. En ocasiones, se puede mejorar el rendimiento de estos métodos combinándolos (paños fríos +  ventilador).

   Conducción: transferencia del calor por el contacto entre dos objetos. Presenta la desventaja de  que son los métodos de hipotermia inducida que más temblores (“tiritona”) desencadenan. Este es el caso de la aplicación de bolsas de hielo protegidas sobre la superficie del paciente.

   Otro método de hipotermia por conducción es el lavado de suero frío  a través de la sonda nasogástrica. En los intercambios de SSF frío, valoramos la cantidad de volumen que introducimos, dependiendo del tamaño de los niños, la introducción de volúmenes grandes de suero frío en pacientes de bajo peso puede producir reacciones vagales con bradicardia e  hipotensión, que pueden resultar fatales en el paciente inestables. En lactantes, se administran volúmenes de 10 a 20 cc, en niños de 1 a 6 años de 30 a 50 cc y en niños mayores de 6 años, desde 50 a 100 cc aproximadamente. El tiempo que debe permanecer el SSF en el estómago oscilará entre 4-5 min. Se realizarán de forma continua hasta que se consiga la hipotermia  deseada. Se debe vigilar la cantidad exacta de suero en los intercambios y tenerlo en cuenta  para el balance de líquidos en caso de no aspirar la totalidad de líquido introducido.

   Otro método de hipotermia por conducción es la utilización de mantas térmicas con Servocontrol;  se trata de mantas de material plástico (polivinilo), que tienen un sistema de circulación interna de agua conectado a través de unas gomas a una maquina refrigerante en donde se puede programar la temperatura deseada del circuito de agua.

   En nuestra experiencia, es el método mas eficaz para mantener de forma constante una  hipotermia terapéutica (< 34º C). Los otros métodos, son mucho mas laboriosos y requieren de  la dedicación constante de una enfermera para conseguir el grado de hipotermia deseado, presentando además el riesgo que la falta de aplicación constante puede producir “recalentamientos” no deseados y/o “hipotermias de rebote” que pueden ser perjudiciales en el paciente crítico.

   Para el enfriamiento de la manta térmica, utilizamos las mismas máquinas que se utilizan para la circulación extracorpórea, se programa la temperatura del agua a < 20º C y cuando la temperatura central del paciente se aproxima a 35 ºC comenzamos a subir la temperatura del circuito de agua; puesto que existe una “inercia térmica” por la cual la temperatura  del paciente sigue disminuyendo  a pesar de subir la temperatura de la manta. Para ello, nos debemos adelantar, calentando el agua de la manta para evitar que la temperatura del paciente disminuya <30º C (mayor riesgo de arritmias y fibrilación). El enfriamiento entre 32-34º C se consigue en aproximadamente 2-3 horas, una vez conseguido éste punto mantener ese grado de hipotermia resulta sencillo.

   Este tipo de mantas se pueden colocar debajo o por encima del paciente, interponiendo sólo una sábana, pero no “empapadores” que disminuyen la rentabilidad de la conducción al ser aislantes térmicos.

Por otra parte, en pacientes en los cuales existan sistemas de depuración extrarrenal veno-venosos, la pérdida de calor al enfriarse la sangre en los circuitos es importante. En  éstos casos, la manta térmica puede ser utilizada para compensar esa perdida adicional de calor aumentando la temperatura del agua para mantener el rango de hipotermia terapéutica (32-34º )

Figura 1.- Manta Térmica con  Servocontrol, conectada a colchón de polivinilo

Figura 2.- Manta Térmica , panel de programación

 

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN HIPOTERMIA INDUCIDA

1.-TEMPERATURA:

Temperatura: la monitorización de la temperatura en el paciente con hipotermia inducida trata de reflejar la temperatura de los órganos que se quieren proteger (cerebro, riñón, corazón), es decir la temperatura central.

Temperatura periférica: sensores adhesivos sobre la piel del paciente. La obtenemos ante la colocación de un sensor en la planta del pie, conectado a un termómetro. No se corresponde con la temperatura central, pero es un dato útil para el recalentamiento del paciente, sobre todo en pacientes con mayor masa muscular (adolescentes). Por otra parte, el mantenimiento de diferencias menores de 3-4º C entre la temperatura periférica y la temperatura central es una situación deseable; significa un enfriamiento más homogéneo del paciente y un adecuado flujo de sangre hacia los territorios más periféricos. El aumento de ésta diferencia puede condicionar el uso de otras terapéuticas como los vasodilatadores intravenosos (para compensar la vasoconstricción periférica inducida por la hipotermia).

Temperatura central:

  • Sensores Nasofaríngeos: son usados porque sus valores son el reflejo de la temperatura de la base del cerebro (hipotálamo) al estar colocados  en su proximidad y cerca deáreas con un alto flujo sanguíneo (cornetes). Deben tener una correcta ubicación por detrás del paladar blando.

  • Sensores Esofágicos: es muy buen indicador de la temperatura del corazón y de la sangre ya que está muy cerca del arco aórtico. El extremo de la sonda debe  situarse en el tercio distal del esófago sin introducirse en la cavidad gástrica. Se intentará estimar  la longitud necesaria a la que debe introducirse la sonda para que el sensor situado en la punta alcance la altura aproximada de las mamilas. Los valores obtenidos por los sensores nasales y esofágicos pueden alterarse por pérdidas y  fugas del tubo endotraqueal;  sobre todo en tubos no balonados. 

  • Sensores rectales: son frecuentemente utilizados en UCIP, pero es un reflejo muy irregular de la temperatura rectal (la ampolla rectal ha de estar siempre vacía para  que la medición  sea correcta).

  • Sensores vesicales: se utiliza con sondas Foley con sensor de temperatura. Es posiblemente el método más fiable y más extendido en la UCIP. Si el enfriamiento es rápido, la temperatura vesical suele reflejar un retardo respecto a la temperatura esofágica de 3 º C (esto sucede sobre todo en el caso se circulación extracorpórea, pero la correlación es buena en UCIP donde el enfriamiento es más progresivo).

  • Sensores timpánicos: reflejan la temperatura cerebral al estar irrigada la membrana timpánica por una rama de la arteria  carótida. Se emplean más en el quirófano de cirugía cardiaca que  en la UCIP.

  • Sensores intravasculares: es un fiel reflejo de la temperatura central. Monitorizan directamente la temperatura de la sangre mediante la incorporación de un sensor de temperatura en el catéter intravascular; se puede realizar  con el catéter de Swan-Ganz, (situado en la arteria pulmonar), también mediante monitores de oximetría intravascular continua ( Paratrend), y de gasto cardíaco intraarterial (PICCO). En neonatos y lactantes los catéteres se suelen introducir en la arteria femoral progresándolos entre 10-12 cm hasta llegar a la aorta diafragmática.

2.- PCO2: es posiblemente uno de los parámetros más importante a vigilar durante la hipotermia inducida. La PCO2 se debe mantener entre 40-50 para favorecer la vasodilatación y el flujo cerebral. PCO2 < 35 pueden producir isquemia cerebral por vasoconstricción encefálica.

   Es de especial utilidad para el control de la ventilación, la utilización de monitorización de PCO2 y PO2 continúas mediante el Paratrend.

3.-CONTROL DE COAGULACION Y HEMATOCRITO:

   Se debe realizara 1 ó 2 veces cada 24 hora un control de Tiempo de Coagulación Activada (ACT) con máquina Hemocron en la propia UCIP, hemograma cada 24 horas para monitorizar el recuento plaquetario , así como el Hematocrito, que no debe sobrepasar el 35 % pues se favorece la hiperviscosidad inducida por la hipotermia.

4.-CONTROLES BIOQUIMICOS:

   Fundamentalmente vigilar niveles de potasio, glucosa y resto de electrolitos. Los niveles de acido láctico son importantes para monitorizar el posible aumento de la deuda tisular de oxígeno.

5.-CONTROL DEL BALANCE DE LIQUIDOS:

    Debido a que el paciente suele entrar en hipotermia inducida en oligoanuria, y que la hipotermia suele producir retención hídrica tisular, hay que ser precoces en la instauración de un método de depuración extrarrenal, como pueden ser la diálisis peritoneal o la hemofiltración veno-venosa.

6.-CONTROL DEL NIVEL DE SEDACION.

    Puesto que durante la hipotermia inducida el niño se encuentras sedado y relajado, en ocasiones puede ser difícil valorar si el grado de sedación es el adecuado. Si se dispone de la monitorización del índice bispectral (BIS) podemos controlar el nivel  de consciencia del paciente.

   El estadío ideal de sedación viene dado por la medición que oscile entre 40-60.

 

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA HIPOTERMIA INDUCIDA

   El paciente en hipotermia inducida es un paciente crítico, y a la vigilancia habitual de éste tipo de niños se añade la monitorización de los elementos derivados de ésta técnica terapéutica específica.

   El paciente debe tener una sedación adecuada y, en la mayoría de los casos, deberá estar relajado. Es importante vigilar movimientos espontáneos; mioclonías o temblores que indicarán una insuficiente relajación y/o sedación.

   La hipoventilación  produce vasoconstricción cerebral , durante la hipotermia inducida los niveles de carbónico deben estar elevados entre 40-50 para mantener una vasodilatación cerebral y favorecer el flujo sanguíneo hacia el encéfalo del paciente .Toda situación de hipoventilación (CO2 < 35) es una situación de riesgo puesto que puede producir una hipoperfusión cerebral  con daño isquémico cerebral.La monitorización contínua de PCO2 y 02 (Paratrend) es de una gran utilidad para la observación de los parámetros ventilatorios a tiempo real.

   La hiperviscosidad que se produce durante la hipotermia inducida hace que seamos menos agresivos con el uso de hemoderivados que en otro tipo de pacientes críticos, (en donde se pretende que el hematocrito esté próximo al 40 %); durante la hipotermia no sobrepasaremos el 35% de hematocrito para favorecer la microcirculación capilar.

   Prevención de úlceras por decúbito, el riesgo es mayor no sólo por la relajación muscular sino también por la mala perfusión debido a la hipotermia. Se deben vigilar con especial cuidado las zonas de apoyo.

   La aparición de zonas de sangrado (a través de tubo endotraqueal, heridas quirúrgicas, sonda vesical) puede ser un reflejo de  la coagulopatía y alteración plaquetaria inducidas por la hipotermia. Su aparición puede indicar la necesidad de transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas. Los controles de ACT , que nos indican estado de hemostasia del paciente deben ser realizados  por enfermería cada  12-24 horas.

   El paciente en hipotermia tiene una especial susceptibilidad a las infecciones (leucopenia por hipotermia inducida), las manifestaciones de una infección profunda como la fiebre no son  evidentes durante el enfriamiento del niño. Se debe prestar especial atención a las medidas de asepsia (manejo de vías, aspiraciones…) para prevenir infecciones.

   Realización de equilibrio acido-base (EAB)  y electrolitos frecuentes para detectar alteraciones como la hipoglucemia y la hipokaliemia.

   El control de la temperatura recae fundamentalmente en enfermería. Los métodos como la manta térmica con Servocontrol facilitan esa labor, pero todo el personal debe estar familiarizado con el uso del equipo, así como la dinámica a seguir para conseguir un control  homogéneo y uniforme de la temperatura. Es importante no disminuir la temperatura, en  ningún caso de 31º C, ya que el riesgo de arritmias es mucho mayor. La terapia puede durar desde unas horas a varios días.

 

RECALENTAMIENTO

   Se debe pensar  en interrumpir la hipotermia inducida cuando existe una mejoría de los parámetros hemodinámicas, con mejoría de la diuresis y con descenso del nivel de inotrópicos intravenosos.

    El recalentamiento debe ser progresivo  a una velocidad de 1º C cada 24 horas, vigilando la posible “hipertermia de rebote”. Se aconseja que el calentamiento sea realizado con la manta térmica  con Servocontrol para un mejor control del aumento de temperatura.

 

CONCLUSIONES

   El tratamiento con hipotermia moderada (32-34º C) es de gran utilidad para mejorar la situación crítica de pacientes en bajo gasto cardiaco y otras patologías críticas. El objetivo es minimizar el daño isquémico, disminuyendo el consumo de oxígeno y metabólico  y así conseguir:

  • buena protección miocárdica

  • buena protección cerebral

  • buena protección de los demás órganos.

    La enfermería tiene un papel decisivo, aparte de los cuidados del paciente crítico es la encargada del enfriamiento y de mantener de forma homogénea el rango terapéutico de temperatura, así como para la detección de las complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Cuando y cómo se debe utilizar la Hipotermia. Elena Gómez  Fernández , DUE.UCIP Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. XXIV Congreso  de la  ANECPIN 4-5 y 6 de Junio 2003.

  • Uso de la Hipotermia Superficial Inducida en el Bajo Gasto Cardiáco. JL Zunzunegui; E Maroto; C  Maroto; M Camino; T Alvarez; F Ballester Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. IX  Curso de Actualización en Cardiología Pediátrica. 4-5-y 6 de Junio 2003. Madrid.

  • Induced  Hypothermia in Intensive Care Medicine. Aesth Intens Care 1996;24:382-388.

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

Sección de comentarios


[Atrás] [Arriba] [Siguiente]


ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014