Capitulo 60: Cuidados en el niño trasplantado de corazón

Autores:

• Susana Cobos Hinojal

  •  Correo: arsagrado2@telefonica.net

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cardiología. Hospital  General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Madrid. España

• Cristina Relaño Garcia

  •  Correo: crelano.hgugm@salud.madrid.org

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cardiología. Hospital  General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Madrid. España

Cuidados en el niño trasplantado de corazón

INTRODUCCION

   Desde que en 1979 se introdujo la ciclosporina, los transplantes de órganos sólidos, se han convertido en una realidad en la que continuamente se están produciendo nuevos avances.

   En el momento actual el trasplante cardiaco (TxC)es el tratamiento de elección para muchos pacientes con patologías irreversibles sin ninguna esperanza de vida.

   El manejo inicial de estos niños es muy complicado sobretodo por las alteraciones hemodinámicas que presentan, es necesaria la utilización de un gran numero de recursos humanos y materiales que deben ser capaces de responder en cualquier momento y circunstancia. El equipo que participa en este programa debe estar altamente cualificado y es imprescindible para mejorar la calidad de la atención, el  conocimiento por parte del personal de enfermería de unos conceptos básicos referentes al manejo de los niños transplantados.

   La supervivencia de los niños con Tx C difiere muy poco de los adultos. Hay varios factores que influyen negativamente en ella, la gravedad de la enfermedad, el ser menor de 1 año y la necesidad de estar previamente en la UCI.

   En los últimos años se han introducido importantes variantes en los programas de TxC, como cambios de la técnica quirúrgica, la introducción del apoyo cardiorrespiratorio extracorporeo (ECMO) y la utilización de nuevos protocolos de inmunosupresión. En la actualidad se están ofreciendo nuevas tecnologías de apoyo al trasplante como el uso de los marcapasos  detectores de rechazo.

   El principal problema con el que nos encontramos es la escasez de órganos, que se ve agravado  por otras posibles limitaciones, que no existen en los adultos, como la discordancia de tamaño y peso entre donante y receptor. Por ello la mortalidad en lista de espera es mas alta, que en los adultos, y varia considerablemente de unos órganos a otros.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRANSPLANTE CARDIACO

CUIDADOS PREOPERATORIOS

   Una vez confirmada la necesidad de un corazón, comienza la fase preoperatoria, la que se van a realizar una serie de cuidados y peticiones de laboratorio, para ver si puede ser transplantado y que clase de donante precisa.

   En general la pauta básica es la siguiente:

1. Información y apoyo psicológico a los padres y al niño si es capaz de comprenderlo.

2. Rutina preoperatoria de cirugía cardiaca:

• Peso y talla.

• Revisión dental.

• Lesiones cutáneas.

• Analítica: Hemograma, coagulación, bioquímica, gases e iones.

• Grupo sanguineo y RH

• Orina simple.

3. Preoperatorio de Transplante Cardiaco

• Serología: Citomegalovirus, Toxoplasma, VIH, Hepatitis B y C.

• Perfil lipídico.

• Anticuerpos citotoxicos

• Se realizara una anamnesis en la que no hay que olvidar dos puntos importantes, las alergias medicamentosas y el calendario vacunal.

• Cuando todo es correcto se dan los datos a la Organización Nacional de Transplantes (ONT) y quedara incluido.

• Si el estado del paciente lo permite permanecerá fuera del hospital, a menos de una hora de este y dispondrá de un busca o teléfono móvil siempre encendido.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• El paciente puede encontrarse esperando en el hospital o en su casa.

• Una vez recibida una oferta de donación, la coordinadora de transplantes se pondrá en contacto con el equipo de cardiología y de cirugía infantil

• Posteriormente se avisará a la planta o la UCI de pendiendo de donde se encuentre el niño.

• Si la oferta es aceptada se habrá que coordinar perfectamente al equipo donante y al receptor.

• Se informara al niño y a su familia de la oferta de un corazón, dejando claro que queda pendiente la llamada definitiva que confirme su realización.

• Si se encuentra fuera del hospital ingresará en la planta, en una habitación preferentemente individual donde pueda estar con sus padres hasta el momento de la cirugía.

El protocolo preoperatorio inmediato es el siguiente:

1. Revisar la historia y confirmar Grupo sanguíneo, resultados de analíticas, alergias

2. Preparar el protocolo de inmunosupresión:

   • El cardiólogo le dará a la enfermera el protocolo de inmunosupresión a seguir con ese  paciente.

   • La enfermera de la planta o UCI (dependerá de donde ingrese el niño pretrasplante) se pone en contacto con el servicio de farmacia al que se comunica que fármacos inmunosupresores se van a utilizar.

3. Rutina preoperatoria de trasplante cardiaco:

   • Pesar y tallar

   • Bañar con jabón antiséptico.

   • Canalizar vía venosa y realizar la analítica: Hemograma, coagulación, bioquímica, gases e iones.

   • Microbiologicos: Cultivos (sangre, orina, heces, exudado bronquial).

   • Serología para banco de sueros.

   • Orina simple.

   • Petición de hemoderivados. Cuatro unidades de concentrado de hematíes, plasma y plaquetas.

   • Radiografía de tórax.

   • Administrar la inmunosupresión pretrasplante

   • Premedicar según la edad y situación clínica.

4. Si el paciente se encuentra en la UCI se puede ir agilizando el trabajo del quirófano:

   • Intubación y sondajes (SNG y S. Vesical).

   • Intubación y sondajes (SNG y S. Vesical)

   • Canalización de vías venosas centrales ( mínimo cinco luces)

   • Canalización de vía arterial

5. Si el niño tiene cirugía previa se trasladará a quirófano tres horas antes de la llegada del órgano debido a las dificultades técnicas del abordaje, si no tiene cirugía anterior será suficiente con un hora y media.

PREPARACIÓN DE LA HABITACIÓN EN LA UCI

• Se prepara una habitación individual con doble compuerta y sistema de aire independiente, se hace una limpieza de suelo, techos y paredes con hipoclorito sódico diluido.

• Se revisa el material necesario:

• Cama con colchón antiescaras

• Monitor de cabecera con posibilidad de  monitorizar:

  • Frecuencia cardíaca

  • Presión venosa central (PVC), Presión de arteria pulmonar (PAP), Presión de aurícula izquierda (PAI) y Presión arterial (TA)

  • Saturación trascutánea de O2 (StO2)

  • Capnógrafia

  • Frecuencia respiratoria (FR)

• Termómetro vesical y cutáneo

• Desfibrilador

• Respirador

• Marcapasos externo.

• Electrocardiografo

Preparación de la medicación:

• Inotrópicos

• vasodilatadores

• analgésicos y sedantes

• antibióticos

• medicación inmunosupresora

• sueros heparinizados (para la monitorización de presiones)

• diuréticos, etc.

LLEGADA DE QUIRÓFANO

   Para la recepción de un Tx C es necesaria la presencia de un intensivista, un cardiólogo, dos enfermeras y una auxiliar de enfermería.

Los pasos a realizar según orden de prioridad son los siguientes:

1. Monitorización: ECG, TA, las presiones  (PVC. PAI, PAP), Saturación de O2, Frecuencia respiratoria, Marcapasos.

2. Conexión del respirador, capnógrafo y filtro humidificador.

3. Colocación de drenajes, sondas, y temperatura.

4. Comprobar las perfusiones de quirófano (disolución y velocidad de infusión).

5. Realizar analítica en UCIP (EAB, iones).

6. Apuntar las constantes vitales en gráfica.

7. Radiografía de tórax.

8. Realizar analítica genera (formula, bioquímica y coagulación).

9. Ecocardiograma 2D y Electrocardiograma.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS DEL TRASPLANTE CARDIACO

   Los pacientes transplantados de corazón tienen unas características comunes que los diferencian del resto de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca estas son la inmunosupresión, el rechazo, el riesgo de infecciones y el manejo hemodinámico en el postoperatorio inmediato.

   Para completar un buen cuidado de estos pacientes no debemos olvidarnos de otros puntos que no por ser menos vitales son menos importantes como la rehabilitación, el apoyo psicológico y la implicación de los padres en el cuidado del niño transplantado.

A)INMUNOSUPRESION Y RECHAZO

   El principal obstáculo para el éxito completo de estos trasplantes es el sistema inmunitario del receptor, que reconoce como extraño el nuevo órgano y pone en marcha los mecanismos de defensa contra este, originándose el rechazo.

El rechazo puede ser de tres tipos:

1. Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia de una incompatibilidad de grupo y/o presencia de anticuerpos citotóxicos contra los linfocitos del donante.

2. Agudo: no suele presentarse antes de los primeros 7-10 días. Durante el primer trimestre casi todos los pacientes tienen un episodio. En los lactantes la incidencia es menor.

3. Crónico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de la medicación inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo

   El tratamiento medico del rechazo conlleva un 95% de la posibilidad de éxito del trasplante.

   Existen diferentes protocolos de inmunosupresión. Todos utilizan como principal droga inmunosupresora la ciclosporina o el tacrolimus, seguida de la azatioprina o mofetil micofenolato asociados inicialmente con esteroides. Continuamente se están introduciendo nuevos fármacos como los anticuerpos monoclonales  (baxiliximab y daclizumab), la rapamicina y bloqueantes del receptor de la interluquina 2 etc.

   Las características principales de los fármacos son las siguientes:

• Ciclosporina a. Sustancia que se aísla de un hongo, descubierta en l979. Su utilización en el tratamiento del trasplante cardiaco mejoro espectacularmente los resultados de morbimortalidad a medio y largo plazo. Su mayor ventaja es que actúa selectivamente y de manera reversible en la disminución de la producción de linfocitos T citotóxicos y favorece el desarrollo de linfocitos T supresores, situación que facilita la tolerancia del receptor al corazón donante.

• Tacrolimus. Inhibe la formación de los linfocitos T , su mecanismo de acción es similar al de la cisclosporina, disminuyendo algunos efectos secundarios como el hirsutismo y la hipertrofia gingival.

• Azatropina. Es un derivado de la 6 mercaptopurina y actúa inhibiendo la síntesis de ácido deoxinucleico, impidiendo  la proliferación de linfocitos. Afecta a todas las series celulares y puede producir mielosupresión.

• Micofenolato. Es un ácido que inive la proliferación de linfocitos T y B.

• Prednisona.  Es un corticoide sintético que suprime el sistema inmune por diferentes vías. Inhibe la proliferación de células T.

• Anticuerpos monoclonales: Baxiliximab y Daclizumab

• Inmunoglobulina anticitomegalovirus: Cytotect Biotest:

    Existen diferentes protocolos de inmunosupresión casi todos utilizan la triple terapia es decir: Azatioprina, Prednisona y Ciclosporina combinada con Baxiliximab en el postoperatorio inmediato. En ocasiones se están combinando la Ciclosporina y la Azatioprina con otros fármacos como el Tracolimus y el Micofenolato.

   Además se administra Inmunoglobulina Anticitomegalovirus (Citotect Biotest), para prevención del citomegalovirus.

El protocolo a seguir sería el siguiente:

Baxiliximab: Primera dosis intravenosa dos horas antes del transplante, la segunda al cuarto día de este.

• Azatiopriona: Primera dosis oral dos horas antes de la cirugía, posteriormente intravenosa cada 24 horas. En cuanto sea posible oral.

• Metilprednisolona: Primera dosis al hacer la esternotomia, segunda al desclampar.  Posteriormente 4 dósis c/6 horas. Mantenimiento cada 24 horas. Oral en cuanto se pueda.

• Cytotect Biotest: Primera dosis en las primeras 24 horas postrasplante. Resto de las dosis los días 2, 7, 14, 22, 35, 56, 77.

• Alternar Ciclosporina y Tracrolimus

• Ciclosporina: Iniciar al 3º o 4º día preferiblemente oral. Mantenimiento cada 12 horas.

• Tracolimus: Iniciar al 4º  dia post TX preferentemente oral. Mantenimiento cada 12 horas

  A continuación exponemos una tabla en la que vamos a conocer la correcta manera de utilizar los fármacos.

B) INFECCIONES

   Las infecciones son mas frecuentes en  la fase aguda con mayor incidencia durante el primer mes, para disminuir hacia el sexto. Son las responsables del mayor número de hospitalizaciones.

   Las infecciones durante la estancia en UCIP están relacionadas con el estado previo del paciente, los accesos vasculares y la herida quirúrgica.

   La mejor forma de reducirlas es prevenirlas, para ello hacemos un protocolo de prevención de infecciones que consta de los siguientes puntos:

1º Medidas de aislamiento:

• Limpiamos la habitación tres veces al día con hipoclorito sódico diluido.

• Se debe administrar una dieta de bajo riesgo infeccioso

• Se hace una limpieza normal de los objetos de juego.

• Lo único exigible para el personal sanitario y los padres es el lavado de manos (siempre que se entra  en la habitación y se toca al niño) con povidona yodada al 7,5%, y uso de mascarilla quirúrgica.

2º Cuidado de vías, herida quirúrgica, puntos de drenaje y puntos del marcapasos:

• Se curaran según el protocolo de cada hospital, recordando que las mayores contaminaciones de realizan en las desconexiones y las curas.

• Una pauta a seguir puede se la siguiente:

  • Curar las vías cada 72 horas  con povidona yodada o clorhexidina y cubrirlas con tiras adhesivas estériles.

  • Cambiar las perfusiones y sistemas cada 72 horas a excepción de las medicaciones que tienen una menor estabilidad.

  • Curar la herida quirúrgica, drenajes y cables de marcapasos cada 24 horas con suero fisiológico y povidona yodada al 10% o clorhexidina al 0,5

3º Cuidados respiratorios:

• El filtro humidificador se debe cambiar cada 48 horas y las tubuladuras del respirador cada 7 días.

• Es de suma importancia realizar fisioterapia respiratoria en todas las aspiraciones para disminuir el riesgo de atelectasias.

• Si se mantiene al paciente más de 5 días intubado se hace descontaminación intestinal a través de la SNG. 

• Una vez extubado el paciente se administran aerosoles de suero fisiológico para facilitar la movilización de secreciones bronquiales.

5º Cuidados de piel y mucosas:

• Se lavara diariamente al paciente utilizando un jabón dermoprotector, después se le dará  un masaje con crema hidratante y alcohol de romero, haciendo hincapié en las zonas de presión.

• En los niños que permanecen más tiempo de lo previsto inmovilizados, además del colchón antiescaras (aire alternante o silicona) se deben de proteger las zonas de apoyo con apósitos hidrocoloides para prevenir la aparición de úlceras por decúbito, ya que son una puerta de entrada para los gérmenes.

• Mientras el paciente está dormido hay que lavarles los ojos con agua bidestilada estéril y aplicar una pomada lubrificante.

La profilaxis antimicrobiana utilizada es la siguiente:

• Antibacteriana: Cefazolina

• Antiviral: Ganciclovir y Aciclovir

• Antifúngica: Nistatina

• Antiparasitaria:Trimetropin-sulfametoxazol

C) ALTERACIONES HEMODINAMICAS DEL TRASPLANTE CARDIACO

   Las alteraciones hemodinámicas se originan por dos factores diferentes:

1º El corazón trasplantado presenta una denervación permanente por haber sido seccionadas en la cirugía las terminaciones nerviosas simpáticas y parasimpáticas. Por esto podemos apreciar que:

• En los primeros días del postoperatorio existe un ritmo cardiaco lento, mas adelante se producirá taquicardia.

• La frecuencia cardiaca no aumenta ante estímulos dolorosos, ejercicio, situaciones de estrés, o hipotensión.

• Existe hipotensión ortostática.

• No responde a fármacos como la atropina, mientras que frente a otros, como adrenalina e isoproterenol, esta respuesta está aumentada por haber mayor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos.

2º El ventrículo derecho tiene una reserva contráctil muy limitada, ya que no está acostumbrado a trabajar con resistencias pulmonares altas, por lo que durante los primeros días del postoperatorio hay que tener una adecuada vasodilatación pulmonar para evitar el fracaso del corazón. Esto se consigue a expensas de fármacos como el nitroprusiato, prostaglandinas E1 y milrinona. Si no responde a ellos se utilizará Oxido Nítrico.

   Por estas razones en el postoperatorio inmediato del paciente trasplantado existe una dependencia muy importante de la frecuencia cardiaca y las resistencias pulmonares para mantener el gasto cardiaco, lo cual hace que pequeñas variaciones o interrupciones de la perfusión de las drogas responsables de mantener estos parámetros (isoproterenol y vasodilatadores) produzcan graves problemas hemodinámicos.

   La respuesta del corazón a los fármacos beta adrenérgicos (adrenalina e isoproterenol) está aumentada, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su manipulación.

   Por todos estos motivos se debe hacer una adecuada programación de vías, dosis, mezclas, concentraciones, velocidad de infusión y tiempo que quiere mantenerse cada fármaco para evitar en lo posible maniobras innecesarias.

   Debido a estas peculiaridades una vez realizado el trasplante cardiaco y durante los primeros días del postoperatorio, es indispensable el uso de medicación inotrópica y vasodilatadora para que el nuevo órgano sea capaz de adaptarse al organismo y pueda realizar sus funciones. Existen diferentes drogas que podemos utilizar. Se dividen esquemáticamente en dos grupos:

Inotropicos

1. Efecto inotrópico positivo (mejoran la contractilidad) y aumento de la tensión arterial (por aumento del gasto cardiaco o de las resistencias periféricas): Adrenalina y Dopamina

2. Efecto inotrópico positivo y vasodilatador arterial sistémico y/o pulmonar: Dobutamina y Milrinona

3. Efecto inotrópico positivo, vasodilatador pulmonar y efecto cronotrópico positivo (aumento de la frecuencia cardiaca): Isoproterenol

Vasodilatadores

1. Vasodilatador preferentemente venoso:  Nitroglicerina

2. Vasodilatador sistemico: Nitroprusiato

3. Vasodilatador pulmonar: Prostaglandina E₁

   El manejo de esta medicación debe ser muy cuidadoso, resaltamos como puntos importantes los siguientes:

1º Vías de infusión:

   Todos los fármacos con efecto vasoconstrictor (adrenalina, dopamina) deben administrarse por catéter venoso central ya que en caso de extravasación se produce isquemia local.

   Drogas como isoproterenol, dobutamina y milrinona se pueden poner por vía periférica, aunque no es aconsejable, especialmente el isoproterenol, ya que al tener una vida media muy corta (2-3 minutos), cualquier interrupción de la infusión podrá producir un cese total de la acción.

   En caso de iniciar la infusión de una nueva droga, se debe saber el volumen de las diferentes luces de los catéteres utilizados, ya que la medicación puede tardar mucho en llegar al torrente sanguíneo. Para ello utilizamos bombas de infusión que puedan enviar bolos de medicación sin arrastre posterior de esta.

   Drogas como la adrenalina y el isoproterenol se deben infundir en solitario ya que mínimas variaciones en la velocidad de perfusión producen importantes alteraciones hemodinámicas. Se deben colocar en la vía que más tarde se vaya a retirar y en bombas con alarma de presión.

2º Cambios de perfusión:

   En general se cambian a las 72horas evitando así deterioros hemodinámicos innecesarios por la manipulación de las bombas. No es recomendable utilizar velocidades de infusión inferiores a 1 ml/hora aunque no siempre es posible debido al bajo peso de los pacientes.

   Los cambios de perfusión de los inotrópicosse deben realizar con doble bomba a través de una llave de tres pasos, especialmente si se trata de adrenalina e isoproterenol.

3º Heparinizació de las vías:

   Si la velocidad de infusión es igual o menor a 3 ml/hora se debe heparinizar la dilución de la siguiente forma: 0,1 ml de heparina sódica al 1% en 100 ml de suero ( 1 UI/ml)

   Si se trata de varias drogas en la misma luz se pondrá en la que más tarde se vaya a retirar o la que vaya a mayor velocidad.

D) REHABILITACIÓN

   Los niños trasplantados en ocasiones precisan rehabilitación, esto dependerá de la situación previa al trasplante y del tiempo que han estado encamados.

   Los rehabilitadotes comienzan su trabajo en la UCI, primero realizan fisioterapia respiratoria, y cuando el niño está mejor la articular y muscular.

   Una vez en la planta de hospitalización se debe continuar el trabajo, acudiendo diariamente a la habitación del niño y si su estado lo permite será el niño el que acuda a gimnasio.

   Al alta si siguen precisando los cuidados se ponen en contacto con el centro rehabilitados de  su barrio o ciudad para continuar sus cuidados.

E) PROBLEMAS EMOCIONALES

   “Todo trastorno crónico actúa como un factor de estrés que predispone al padecimiento de trastornos emocionales y de la conducta”

   Los niños sometidos a trasplante cardiaco pueden considerarse dentro del grupo de pacientes catalogados con enfermedad crónica ya que necesitan tratamiento de por vida, sufren un estado de incertidumbre con respecto a su pronóstico, tienen dificultad para la escolarización normal y existe una gran cantidad de estrés para todos los miembros de la familia.

   Los niños con enfermedades crónicas tienen el doble de posibilidades de tener problemas psicológicos.

   Por estas razones tanto los niños como los padres deberían tener apoyo psicológico pre y postraplante.

F) IMPLICACION DE LOS PADRES EN EL CUIDADO DE SU HIJO

   Una vez estabilizado el paciente se entra en una fase muy importante que es la de conectar a los padres con esta nueva situación implicandoles en los cuidados de cada día.

   Se intentará que los padres permanezcan el mayor tiempo posible con ellos, lo ideal que solo salieran de la habitación en las situaciones de urgencia, pero esto va a depender de la política de visitas de las diferentes unidades.

   Cuando el estado del paciente lo permita, hay que invitarles a participar en los cuidados de su hijo (baño diario, alimentación y toma de medicamentos).

   Una vez que el niño se traslada a la planta cardiología o en su defecto de pedíatra o neonatología son los padres los que de forma independiente deben realizar los cuidados de su hijo, con el fin de aumentar su confianza y poder consultar cualquier duda que se les pueda plantear.

CONCLUSIONES

   El desarrollo del programa de transplantes implica la utilización de un gran numero de recursos humanos y materiales que deben ser capaces de responder en cualquier momento y circunstancia.

Es imprescindible para mejorar la calidad de la atención, el conocimiento por parte del personal de enfermería de unos conceptos básicos referentes al manejo de los trasplantes así como una formación continuada ya que los programas de trasplantes se encuentran en evolución permanente.

   Existen una serie de características que les diferencian de otros pacientes quirúrgicos. Estas son: inmunosupresión, rechazo, riesgo de infecciones y alteraciones hemodinámicas.

Una vez superado el postoperatorio inmediato, es de suma importancia el entrenamiento progresivo de los padres en la administración de la medicación inmunosupresora y en la detección de los signos y síntomas asociados al rechazo.

BIBLIOGRAFIA

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GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS

• AD: Aurícula derecha

• ECMO: Apoyo cardiorrespiratorio extracorporeo

• ECG: Electrocardiograma

• EAB: Equilibrio acidobase

• FR : Frecuencia respiratoria

• PVC: Presión Venosa Central

• PA: Presión Arterial

• PAP: Presión de arteria pulmonar

• PAI : Presión de aurícula izquierda S

• StO2: aturación trascutánea de O2

• ONT: Organización Nacional de Transplantes

• PEEP: Presión Positiva espiratoria Final

• PIP:  Presión Pico

• SNG: Sonda nasogastrica

• TxC: trasplante cardiaco

• UCIs: Unidades de Cuidados Intensivos

• VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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