1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) EN PEDIATRIA

1.1 Causa y mecanismos de producción

   La mayoría de las PCR en la edad pediátrica, raramente ocurren de forma súbita, sino que se producen como consecuencia de un deterioro más o menos rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes, y que a través de una hipoxemia y/o hipoperfusión, llevan a una PCR.

   Las causas que con mayor frecuencia provocan PCR en el niño, son las que inicialmente producen fallo respiratorio: obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de cuerpo extraño), inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc.), o depresión respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la presión intracraneal por causas diversas: traumatismos craneoencefálicos, meningitis, etc.).

   En segundo lugar la PCR en niños es la debida a fallo circulatorio, siendo las causas más habituales en la infancia: sepsis, pérdida de fluidos (quemaduras, deshidratación grave, etc.) o hemorragia.

   En el niño, a diferencia del adulto, la PCR de origen primariamente cardíaco, es poco frecuente, observándose ésta casi exclusivamente en niños con cardiopatía congénita y preferentemente en el postoperatorio cardiovascular.

 

1.2. Pronóstico de la PCR en la infancia:

   Es peor el pronóstico si se trata de una parada cardiaca (PC) que de una parada respiratoria (PR). En esta última el latido cardíaco eficaz puede persistir durante unos minutos, y una rápida actuación puede impedir que se produzca una PC.

   Es peor el pronóstico si la PCR se produce fuera del hospital.

   Los factores más importantes, que determinan la supervivencia y calidad de vida de la PCR son: el estado clínico previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo hasta el inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP), el tipo y la calidad en las maniobras de reanimación y los cuidados intensivos post-resucitación.

   Cuando se compara con el adulto el pronóstico de la PCR del niño, suele ser peor debido a que en la mayoría de los casos, el niño lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente daño de diversos órganos, antes de que se produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa más frecuente es primariamente cardiaca y brusca, sin hipoxemia previa a la misma.

 

1.3 Prevención de la PCR.

   a) En los recién nacidos.- Traslado de la embarazada de alto riesgo a un Centro, con experiencia en la atención a neonatos críticos.

   b) En los niños con patología:

   A nivel extrahospitalario.- Proceder al traslado urgente al Servicio de Urgencias hospitalario de aquellas patologías con riesgo de PCR.

    A nivel hospitalario.- Proceder al traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos a niños graves.

   c) Prevención de los accidentes

   A nivel domiciliario.- Guardar los medicamentos, artículos de limpieza y productos tóxicos fuera del alcance de los niños, medidas de seguridad eléctrica y protección de balcones y ventanas, etc.

   Fuera del domicilio.- Medidas para evitar accidentes de tráfico, tanto a nivel general como individual (utilización del casco en bicicletas y motocicletas, cinturones de seguridad, etc.), protección de las piscinas y aprendizaje precoz de la natación.

   d) Reconocimiento precoz de los signos respiratorios y/o hemodinámicos indicativos de riesgo de PCR inminente ( Tabla 1).

 

2. CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RESUCITACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRIA

2.1 Enseñanza de la RCP pediátrica

   Las razones de crear Grupos y Cursos de RCP Pediátrica y Neonatal (separados o complementarios de los adultos), son:

• Las distintas causas y mecanismos de producción de la PCR diferentes del adulto, justifica que en dichos cursos se deba poner especial énfasis en los medios de prevención de la PCR.

• Las variaciones anatomofisiológicas del niño con respecto al adulto y entre las diversas edades pediátricas.

• La aplicación de técnicas, tanto básicas y avanzadas de RCP que va a tener asimismo particularidades en Pediatría.

• El conocimiento en RCP Pediátrica no está suficientemente normalizado ni estandarizado.

• Los profesionales sanitarios en general, se sienten menos seguros ante una RCP infantil que ante la de un adulto.

• El aprendizaje de todas las técnicas de RCP no se alcanza generalmente con el ejercicio profesional, ya que el propio dramatismo de la RCP y la necesidad de una actuación urgente impiden que la realidad sirva como base de la enseñanza, razón por la que deben realizarse estos cursos y repetirlos cada cierto tiempo.

    Por todo ello actualmente existe un consenso científico de que las técnicas de RCP básica se deben enseñar al mayor número de ciudadanos posible, con lo que se conseguirán mayores grados de supervivencia y calidad de vida en los casos de PCR que acontezcan a nivel extrahospitalario.

    La enseñanza de la RCP básica y avanzada debe estar incluida en los programas de formación continuada del personal hospitalario pediátrico y otros colectivos sanitarios que vayan a tener responsabilidad esporádica o permanente en la asistencia a los pacientes pediátricos.

    Esta enseñanza de la RCP y del soporte vital de los pacientes pediátricos, debe comprender también la conexión con los servicios médicos de emergencia y los cuidados postresucitación.

2.2 Protocolización

    Los protocolos de RCP deben seguir las recomendaciones internacionales aceptadas para la organización y enseñanza de la RCP, aunque cada país tiene la libertad sobre qué debe enseñar y a quién, de acuerdo con sus circunstancias. Actualmente el Grupo Pediátrico Español de RCP sigue las recomendaciones del Consejo Europeo de RCP, distinguiéndose 3 niveles:

2.2.1. RCP Básica – Comprende las diversas maniobras que deben hacerse para efectuar una RCP adecuada cuando no se dispone de medios técnicos. Su objetivo es conseguir una oxigenación de emergencia para proteger fundamentalmente el sistema nervioso central (SNC), realizándose técnicas como:

• Apertura y desobstrucción de la vía aérea.

• Ventilación con aire espirado

• Masaje cardíaco externo

     En los niños, cuando es solo una persona la que inicia la reanimación, se recomienda efectuar estas medidas básicas durante al menos 1 minuto antes de activar el Sistema de Emergencia, en tanto que en el adulto se aconseja activar el Sistema de Emergencia antes de comenzar la RCP, ya que la desfibrilación precoz es esencial junto a la RCP. Cuando se piensa que es muy probable una causa cardiaca de la PCR, como en un desvanecimiento súbito presenciado o niños con cardiopatía conocida, se debe seguir la pauta de petición de ayuda similar a la del adulto.

2.2.2. RCP Avanzada - Comprende las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios técnicos adecuados y personal preparado para su utilización. Sus objetivos son: establecer la ventilación adecuada, restablecer la actividad cardiaca, normalizar el ritmo cardíaco y estabilizar la hemodinámica. Se realizan técnicas como:

• Aislamiento definitivo de la vía aérea.

• Ventilación y oxigenación.

• Monitorización electrocardiográfica.

• Administración de fármacos a través de vías adecuadas.

• Diagnóstico y tratamiento específico de arritmias.

2.2.3. Cuidados postresucitación tendrán como objetivo optimizar las funciones de los diversos sistemas orgánicos que pueden estar comprometidos primaria o secundariamente a la hipoxia, especialmente la encefalopatía postanóxica. Por ello los cuidados comprenderán:

• Valoración de la causa que ha provocado la PCR.

• Valoración de la recuperación neurológica del paciente y tratamiento de la encefalopatía postanóxica.

• Valoración de los diversos órganos y sistemas, con optimización del tratamiento de los mismos.

2.3 La RCP en las distintas edades pediátricas

   Por sus peculiaridades anatomofisiológicas y especialmente por las maniobras de RCP, se describen varias edades pediátricas:

• Recién Nacidos: En términos de reanimación, se considera recién nacido al niño en el periodo inmediato tras el nacimiento.

• Lactantes: Hasta los 12 meses de edad.

• Niño pequeño: Edad comprendida entre 1 y 8 años.

• Niño mayor: Niño con edad superior a 8 años.

3. RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA EN LACTANTES Y NIÑOS

3.1. SECUENCIA DE ACTUACIONES RCP BÁSICA

   Para una adecuada RCP básica se efectuarán los siguientes pasos (Tabla 2):

COMPROBAR INCONSCIENCIA

   Para ello se estimulará al paciente en busca de respuesta. Al paciente pediátrico se le estimulará más cuidadosamente que al adulto, habitualmente por estímulos táctiles (pequeñas sacudidas, pellizcos, etc) hablándole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que cabeza y cuello se muevan durante la estimulación.

MANIOBRAS DE RCP

   Sí es posible, se solicitará ayuda si hay personas en el entorno, si bien las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo en la solicitud de ayuda ni en la llegada del equipamiento, pues muchas veces en lactantes y niños, lo único necesario es la apertura de la vía aérea, evitándose así la subsiguiente parada cardiaca.

   El orden de las maniobras de RCP básica será: apertura de la vía aérea, ventilación y masaje cardiaco.

1. Apertura de la vía aérea.

    Maniobra frente-mentón. Incluye dos componentes (figura 1):

    Colocando una mano sobre la frente efectuamos una extensión del cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutra en lactantes, ya que, en estos últimos su occipucio prominente predispone a ligera extensión del cuello cuando se coloca sobre una superficie plana.

    Levantamiento del mentón: Se realiza colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos del cuello, ya que tal maniobra puede obstruir la vía aérea sobre todo en lactantes.

 

Figura 1: Maniobra frente mentón en el niño

    Se efectuará en caso de traumatismo craneal, en que la maniobra frente-mentón está contraindicada. Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical con alineación de la cabeza y cuello. Efectuar tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular. Al mismo tiempo tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares.

 

 

    SI SE TIENE EVIDENCIA O SOSPECHA DE QUE EXISTE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO, se procederá de inmediato a la extracción del mismo para abrir la vía aérea.

2. Ventilación.

   Comprobar si el paciente respira. Para ello aproximaremos nuestro oído y mejilla a la boca del paciente. Si el paciente realiza movimiento tóraco-abdominales pero no se detecta entrada o salida de aire, debemos pensar que la vía aérea está obstruida, por lo que procederemos a efectuar maniobras de desobstrucción.

    Si existe apnea efectuaremos ventilación con aire espirado.

• Ventilación boca a boca y nariz en RN y lactantes (Figura 3).

• Ventilación boca a boca en niños, pinzando la nariz con los dedos pulgar e índice (Figura 4).

Figura 3. Ventilación boca a boca y nariz.

Figura 4. Ventilación boca a boca.

    Mientras efectuamos la ventilación es muy importante mantener una adecuada apertura de la vía aérea. Los volúmenes con los que ventilaremos serán variables según la edad. El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante igualmente evitar excesiva movilización por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar, o distensión gástrica. Para minimizar esta, se debe optimizar la apertura de la vía aérea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas.

    Si el tórax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la apertura de la vía aérea y si a pesar de ello continúa igual, sospecharemos la obstrucción por cuerpo extraño si al menos de las 5 insuflaciones realizadas 2 no resultan efectivas.

    Frecuencia respiratoria. Inicialmente se realizarán 5 insuflaciones lentas de 1 – 1.5 seg., con una pausa entre ellas. El reanimador debe “coger aire” entre cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado. Posteriormente se seguirá a 20 resp/min.

3. Masaje cardíaco externo.

    Una vez que se ha efectuado la apertura de la vía aérea y se ha iniciado la ventilación se valorará si el paciente está en parada cardiaca, procediendo a la palpación de los pulsos centrales. Si se detecta ausencia de actividad cardiaca eficaz, se procederá a efectuar masaje cardíaco.

   COMPROBAR CIRCULACION ESPONTANEA. Mediante la palpación del pulso:

• Braquial en lactantes. Se localizará en el lado interno del brazo, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta zona, con el brazo del niño en abducción y rotación externa. La palpación del pulso femoral es una alternativa en esta edad.

• Carotídeo en niños. Para palparlo pondremos suavemente los dedos índice y medio sobre la laringe, efectuaremos un barrido desde la línea media hasta la carótida, oprimiendo con las yemas de los dedos un tiempo suficiente (≈ 5 segundos).

    EFECTUAR LAS COMPRESIONES TORACICAS

• Posición del Paciente. Colocar al niño sobre plano duro, manteniendo la cabeza en posición adecuada para efectuar la ventilación.

• Elección del punto de masaje y posición de la mano:

  • En RN compresiones perpendiculares con los dedos 2º y 3º juntos por debajo de la línea intermamilar teniendo cuidado de no deprimir el apéndice xifoides.

  • En lactantes se efectuará una compresión perpendicular sobre el esternón con los dedos medio y anular situados a 1 dedo por debajo de la línea intermamilar.

  • En niños, se efectuará esta compresión esternal perpendicular, con el talón de la mano situada a 2 dedos por encima del extremo distal del esternón. En los niños mayores, si se aprecia que la fuerza de compresión no es suficiente, se realizará la compresión como en el adulto apoyando el talón de una mano sobre la otra.

• Fuerza de compresión: Debe ser suficiente para producir una depresión esternal de aproximadamente 2 cm en el lactante, 3 cm en el niño pequeño y 4-5 cm en el niño mayor. La compresión debe durar el 50% del ciclo (0.3 seg.), dejando que vuelva el tórax a su posición normal, pero sin separar las manos del lugar de compresión, excepto con un solo reanimador. En el RN se debe deprimir el esternón de 1.25 a 1.75 cm, con un ritmo suave y regular (3 compresiones: 1 ventilación).

• Frecuencia de la compresión

  • En lactantes y niños 100/min.

  • En niños mayores 80/min.

    COORDINACION DE LA VENTILACION Y DEL MASAJE CARDIACO EXTERNO

   En lactantes y niños pequeños se efectuarán (haya uno o más reanimadores) 5 compresiones torácicas seguidas de una pausa de 1-1.5 segundos durante la cual se efectuará una ventilación (relación masaje/ventilación : 5/1).

En niños mayores la relación masaje/ventilación podría ser también 5/1 si existen 2 reanimadores, aunque también se podría usar la relación 15/2. Si hay solamente un reanimador será igual que en el adulto: 15/2.

   SOLICITUD DE AYUDA AL SISTEMA DE EMERGENCIA MEDICA

    Tras realizar la RCP durante 1 minuto, se solicitará ayuda al Sistema de Emergencia Médico Extrahospitalario, abandonando momentáneamente la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar por agotamiento del reanimador.

Si se trata de un lactante pequeño, no hay necesidad de interrumpir la RCP para solicitar ayuda, ya que apoyando al lactante sobre un antebrazo, se puede dar masaje cardiaco con la otra mano y efectuar la ventilación boca a boca y nariz.

    CONTROL DE LA EFICACIA DE LA RCP

    La eficacia del masaje cardíaco debe valorarse periódicamente mediante la palpación del pulso. La eficacia global de la RCP se valorará cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante 5 segundos, comprobando el pulso y la respiración espontánea.

Tabla 2: ALGORITMO DE ACTUACION EN RCP BASICA PEDIATRICA

4. Asfixia por cuerpo extraño.

   Si existe certeza o fuerte sospecha de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, se procederá a la extracción del mismo según el algoritmo que se muestra en la  tabla 3.

    EXTRACCIÓN MANUAL

    Solo se efectuará si el cuerpo extraño se ve y es fácil de extraer. La extracción manual a ciegas en niños está contraindicada, por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el interior de la vía aérea provocando una obstrucción mayor.

   MANIOBRAS DE EXPULSIÓN

   Van a variar dependiendo de que se trate de lactantes o de niños, así como de que el paciente este consciente o inconsciente.

   LACTANTES (Figura 5)

1. Colocar al lactante en decúbito prono, apoyándolo sobre nuestro antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, mantener la cabeza ligeramente extendida procurando que esté en posición más baja que el tronco. Golpear 5 veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con impulsos moderadamente fuertes.

2. Cambiar al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Efectuaremos 5 compresiones torácicas en la misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuerte y algo más lenta.

3. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visible.

4. Abrir la vía aérea y examinar la efectividad de las respiraciones espontáneas.

5. Si no hay signos de respiraciones espontáneas efectivas o si la vía aérea permanece obstruida intentar la ventilación con aire espirado, ya que es posible ventilar, cuando la obstrucción de la vía aérea es parcial. Debemos insistir en las maniobras previas alternándolas cuantas veces sea necesario, hasta que se consiga desobstruir la vía aérea y restablecer la respiración efectiva.

   NIÑOS (Figura 6)

1. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visible.

2. Abrir la vía aérea y examinar la efectividad de las respiraciones espontáneas. Si al menos 2 de la 5 insuflaciones no son efectivas realizar maniobras de desobstrucción.

3. El reanimador se colocará al lado del paciente o a horcajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la víctima hacia un lado se colocará el talón de la mano sobre su abdomen en la línea media, entre el ombligo y el apéndice xifoides y seguidamente se pondrá la otra mano sobre el dorso de la primera. A continuación se efectuarán 5 compresiones con ambas manos sobre el abdomen hacia arriba y de forma rápida.

4. Se vuelve a examinar la boca y eliminar cuerpos extraños (Tabla 3)

taBLA 3.- ASFIXIA POR CUERPO EXTRAÑO.

ALGORITMO DE ACTUACION EN LACTANTES Y NIÑOS

 

 

III. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIÑOS

   Se desarrolla mediante una secuencia de actuaciones:

• OPTIMIZACION de la RCP-Básica con medios técnicos: Su objetivo es conseguir una oxigenación y perfusión rápida de los órganos vitales, y establecer una ventilación y oxigenación adecuadas. Se procederá a apertura de vía aérea con tubo orofaríngeo, ventilación con bolsa y mascarilla e intubación endotraqueal. Se mantendrá el masaje cardiaco externo.

• SE CONTINUARA CON LOS PASOS siguientes:

  • Empleo de drogas, fluidos y obtención de vías para administración de los mismos.

  • Monitorización y diagnóstico electrocardiográfico.

  • Protocolos específicos para el tratamiento de las arritmias cardiacas.

   Los objetivos de estos pasos son: Instauración de la actividad cardiaca, diagnóstico electrocardiográfico (ECG) y establecer un ritmo cardiaco adecuado. Estos pasos deben realizarse si es posible de forma simultánea.

OPTIMIZACION DE LA RCP BASICA

   Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación efectiva es vital en la RCP avanzada, particularmente en niños, en los que la principal causa de PCR son los problemas respiratorios.

   En la Tabla 4 se indica el material preciso para optimización de la apertura de la vía aérea y ventilación en las diferentes edades pediátricas.

Tabla 4. MATERIAL PARA OPTIMIZACION DE LA VIA AEREA Y VENTILACION

EDAD	R.N.	LACTANTE	1-5 Años			5-8 Años	> 8 Años
Cánula Orofaríngea	00-0	0 – 1	2 – 3			4	4 - 5
Mascarilla facial para ventilación	Redonda Modelo Lactante	Triangular Modelo Niños	Triangular Modelo Niños				Triangular Modelo Adulto
Bolsa autoinflable	Modelo Infantil	Modelo Infantil	Modelo Infantil o Adulto				Modelo Adulto
Tubo endotraqueal    (cm aproximados a introducir por boca)	3 – 3.5     (10)	3 – 4     (10 – 12)	4     + (Edad/4)   (12 – 16)	4    + (Edad/4)   (18)			4    + (Edad/4)   (20 – 22)
Laringoscopio	Pala recta nº 0	Pala Recta o Curva nº 1	Pala Curva nº 1 – 2	Pala Curva nº 2 – 3			Pala Curva nº 3-4
Pinzas Magill	Pequeña	Pequeña o Mediana			Mediana o Grande		Grande
Sondas Aspiración Traqueal	5 - 6 - 8	6 - 8	8 - 12			12 - 14	12 - 14

 

1. APERTURA Y DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Cánula orofaringea

   Tras seguir manteniendo la posición de apertura de la vía aérea iniciada en la RCP básica, se introducirá la Cánula Orofaríngea tipo “Guedel”, que permite deprimir la parte posterior de la lengua pudiendo abandonarse la tracción del mentón. Solo se utiliza en pacientes inconscientes, pues en el niño consciente puede inducir el vómito, con el riesgo de aspiración.

   Debe ser apropiada a la edad del niño, siendo la longitud igual a la distancia de los incisivos superiores al ángulo mandibular.

   La técnica de introducción en los niños mayores es igual que en el adulto es decir, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta que la pinza llegue al paladar blando en cuyo momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes y niños pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándose de un depresor o del laringoscopio para desplazar la lengua.

Aspiración de secreciones de boca, faringe y tráquea.

   Se emplearán sondas que deben ser adecuadas para la edad de cada niño. En los niños pequeños la presión del sistema de aspiración no debe sobrepasar de 80 – 120 mmHg.

Intubación endotraqueal:

PREVIAMENTE A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SE EFECTUARA VENTILACION CON BOLSA AUTOINFLABLE Y MASCARILLA PARA OXIGENAR ADECUADAMENTE AL PACIENTE.

   Además de ser el método más efectivo de apertura de la vía aérea, con la intubación endotraqueal, garantizamos una adecuada ventilación y aporte de oxígeno, se previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, se facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea, podemos administrar algunos de los fármacos empleados en RCP mientras conseguimos una vía venosa, se puede acoplar más fácilmente la ventilación y el masaje cardiaco y se puede aplicar PEEP en caso necesario.

   En la intubación endotraqueal en Pediatría hay que tener en cuenta que la vía aérea del niño es diferente a la del adulto:

1. La laringe es más estrecha, más corta, más alta, más anterior y con un ángulo más agudo.

2. La epiglotis es más larga y en forma de U.

3. En los dos primeros años de vida hay un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior produciéndose pocos cambios hasta la pubertad en que hay un mayor descenso de la epiglotis y el cricoides. Por estas razones la utilización del laringoscopio con hoja recta es la más adecuada en recién nacidos y lactantes.

4. El calibre de la tráquea es menor, presentando hasta los 7 años su máximo estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, mientras en el adulto, esta se localiza a nivel de las cuerdas vocales. Por ello hasta los 7 años es aconsejable utilizar tubos sin balón para minimizar el daño del cartílago cricoides.

Antes de la intubación se debe preparar el siguiente material:

1. Sonda gruesa para aspiración de secreciones buco y rinofaringeas.

2. Sonda adecuada para aspiración a través del tubo endotraqueal.

3. Bolsa autoinflable y mascarillas adecuadas a la edad del paciente.

4. Tubo endotraqueal de tamaño apropiado teniendo preparados además uno de tamaño superior y otro inferior por si fueran necesarios. Para elegir el tamaño adecuado del tubo endotraqueal existen diferentes métodos. El diámetro interno del tubo debe ser aproximadamente igual al dedo meñique del niño.

5. Para los mayores de un año se puede emplear la fórmula: Nº de tubo (diámetro interno) = 4 + (edad años/4)

6. Laringoscopio de pala apropiado con buen funcionamiento de la luz.

7. En los casos de intubación difícil puede prepararse un fiador.

   La técnica de intubación se efectuará como sigue (Figura 7):

1. Posición alineada del paciente y con la cabeza en hiperextensión moderada, tanto menos hiperextendida cuanto más pequeño es el niño.

2. Apertura de la boca (con los dedos índice y pulgar de una mano) e introducción del laringoscopio por la derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.

3. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallécula en niños o hasta deprimir (“calzar”) la epiglotis en caso de R. N. y lactantes, especialmente si utilizamos hoja de laringoscopio recto.

4. Tracción vertical del mango del laringoscopio, al mismo tiempo que se deprime externamente la tráquea con el dedo meñique o lo hace un ayudante.

5. Introducción del tubo endotraqueal con la mano derecha, hasta pasar 1 – 2 cm de las cuerdas vocales.

6. Efectuar insuflaciones, observando la movilidad torácica, al mismo tiempo que auscultamos ambos hemitórax.

7. Fijar externamente el tubo orotraqueal.

   Las maniobras de resucitación no deben interrumpirse más de 30 segundos mientras efectuamos la intubación. Si no se consigue en ese tiempo, se retirará el tubo endotraqueal, se volverá a poner la cánula orofaríngea y se ventilará nuevamente con bolsa y mascarilla hasta oxigenar adecuadamente al paciente, antes de realizar un nuevo intento de intubación.

2. VENTILACIÓN.

    Antes de intubar al niño efectuamos siempre ventilación con resucitador manual acoplado a una mascarilla facial, tras haber situado una cánula orofaríngea.

    Los Resucitadores manuales constan, de una bolsa autoinflable y de una válvula que impide la reinspiración del aire espirado. Existen 3 tamaños diferentes: modelo lactantes, con una capacidad de ≈ 250 ml.; modelo infantil, con una capacidad de ≈ 500 ml. y modelo de adultos con una capacidad de ≈ 1600 – 2000 ml. En RCP Pediátrica se utilizarán únicamente los modelos infantil y adulto, empleándose uno u otro según la edad del paciente, reservándose el modelo lactantes solo para neonatos. Para RCP el resucitador pediátrico debe disponer de bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, y se conecta con un flujo de oxígeno de unos 15 litros/minuto, con lo que se alcanza una concentración de O2 superior al 90%.

   Las mascarillas faciales variarán de tamaño y forma según la edad. La mascarilla correcta para un niño es aquella que proporciona un sellado hermético en la cara y abarca desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca. En menores de 6 meses se utilizarán generalmente mascarillas circulares, mientras que en los mayores de esas edad, deben ser triangulares. Serán transparentes para poder observar el color de los labios, posibles vómitos etc.

Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla (figura 8):

1. Posición adecuada de la cabeza. El grado de hiperextensión será variable: en los lactantes se mantendrá una posición intermedia, evitando la hiperextensión.

2. Colocación de cánula orofaríngea en el paciente inconsciente.

3. La mascarilla debe ser apropiada y bien ajustada.

4. Los dedos 1º y 2º se situarán sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respectivamente, el 3º soportará la mandíbula y el 4º y 5º dedo se colocarán detrás del ángulo de la mandíbula, mientras que la base del 3º soportará la mandíbula.

5. La distensión gástrica puede ser minimizada en lactantes y niños inconscientes por aplicación de presión en el anillo cricoides (maniobra de Sellick). En los lactantes una excesiva compresión del cricoides puede colapsar la vía aérea.

6. Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para suministrar un volumen que permita movilizar adecuadamente el tórax.

7. La Frecuencia respiratoria variará con la edad:

   • R. N.: 30 - 40 resp/min.

   • Lactantes : 20 - 25 resp./min.

   • Niños: 15 a 20 resp./min.

Alternativas a la intubación endotraqueal.

   Puede haber situaciones en las que no sea posible la intubación endotraqueal del paciente por gran dificultad técnica o por falta de experiencia en el reanimador. Las alternativas de las que disponemos son:

1. Continuar ventilación con bolsa y mascarilla: es una buena opción si se prevé un tiempo corto de ventilación antes de que otro reanimador intente asegurar la vía aérea de forma definitiva.

2. Mascarilla laríngea: constituye una alternativa a la intubación endotraqueal. Tiene como ventajas su facilidad de aprendizaje y colocación, y como desventajas que no aísla por completo la vía aérea y resulta poco eficaz si se precisa ventilar con altas presiones (figura 9).

3. Cricotirotomía: solo se usa cuando es imposible intubar al paciente por destrozos graves en la vía aérea alta o cuerpos extraños.

FARMACOS, FLUIDOS Y VIAS DE ADMINISTRACION.

1. FARMACOS.

Los esenciales en RCP se muestran en la tabla 5.

 

Tabla 5. FARMACOS ESENCIALES EMPLEADOS EN RCP PEDIÁTRICA

 

   ADRENALINA. Se emplea para restablecer la actividad cardiaca espontánea en la asistolia, para lo que se requiere una adecuada perfusión y oxigenación miocárdica. Aunque tiene efectos alfa y betaadrenérgicos, es la estimulación de los receptores alfa lo que determina su efecto beneficioso en la RCP.

La dosis inicial recomendada en pediatría es de 0,01 mg/kg. pudiendo incrementrse 10 veces (0,1 mg/kg.) en las siguientes dosis.

   ATROPINA. Aunque no se ha demostrado su beneficio, se puede emplear en el tratamiento de la bradicardia, sobre todo si ésta es secundaria a un aumento del tono vagal (por ejemplo durante la manipulación de la vía aérea). Sin embargo hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en los niños es la hipoxia, por lo que hay que intentar una ventilación y oxigenación adecuadas antes de emplear atropina.

La dosis inicial es de 0,02/kg., con una dosis máxima de 1 mg. en niños y 2 mg. en adolescentes y una dosis mínima de 0,1 mg por debajo de la cual podría producir una bradicardia paradójica.

   BICARBONATO. Se ha empleado tradicionalmente en RCP ya que la acidosis tisular tiene efectos negativos en la contractilidad cardiaca y en la respuesta a las catecolaminas; sin embargo su efecto beneficioso no está aún demostrado.

Se recomienda su empleo ante la falta de respuesta a una primera administración de adrenalina. Se administra en bolo iv. de 1 mEq/kg. en inyección lenta; antes de la siguiente dosis de adrenalina, se debe lavar cuidadosamente la línea con suero fisiológico. Dosis siguientes deberían guiarse por el conocimiento del pH sanguíneo (preferentemente de sangre venosa mezclada).

   CALCIO. No se recomienda su empleo en RCP, excepto en situaciones comprobadas de hipocalcemia e hiperpotasemia. La fórmula de cloruro cálcico es más eficaz que la de gluconato cálcico y la dosis de Cloruro cálcico es de 10-30 mg/kg iv. (Tabla 3).

2. FLUIDOS

   En la mayoría de los casos de RCP solo se realizará una perfusión de fluidos, para mantener permeable la vía venosa o íntraósea.

   En algunos pacientes puede ser preciso efectuar expansión de volemia, como en el caso de disociación electromecánica que no responde a la primera dosis de adrenalina en pacientes con hemorragias agudas o graves, o cuando tras la parada hay hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatación, estasis venoso y escape capilar a la expansión durante la RCP en pediatría se pueden utilizar cristaloides como suero salino fisiológico o Ringer lactato, o coloides como albúmina al 5% o coloides artificiales, a una dosis de 20 ml/kg.

   Durante las maniobras iniciales de RCP no se deben emplear soluciones glucosadas, salvo que exista sospecha o confirmación de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia se ha asociado en algunos estudios con un peor pronóstico neurológico. Si existe hipoglucemia administrar glucosa al 10% ó 25% a 0.5 g/kg. intravenoso lento.

3. VÍAS ADMINISTRACIÓN

   Lo ideal es obtener una vía venosa adecuada por punción; sin embargo, a veces resulta imposible obtenerla con la rapidez que se precisa para una RCP, debiendo recurrir de forma transitoria a otras vías alternativas a la venosa. Si en 90 segundos o tres intentos no se canaliza una vía venosa periférica se intentará una vía intraósea, valorando si el paciente está intubado la vía intratraqueal de forma transitoria. Tras canalizar la intraósea se puede volver a intentar la venosa periférica o una central. Si no se hubiera podido canalizar la intraósea habría que intentar una vía central urgente.                     

Vías venosas por punción percutanea

Periféricas.

   Es la primera vía a instaurar en la mayoría de los niños con PCR. Los lugares más utilizados son:

• Vena umbilical en RN

• Flexura del codo.

• Dorso de la mano.

• Dorso del pie.

• Cuero cabelludo ( en lactantes)

   Ventajas teóricas.- Accesible, técnicamente sencilla, sin riesgos y no interferencias con las maniobras de RCP. La canalización de estas vías con cánulas cortas y gruesas, permiten una buena perfusión de fluidos y drogas.

   Inconvenientes durante la RCP: Dificultad de canalización en lactantes pequeños en situación de shock, calibre frecuentemente insuficiente cuando se requiere rápida administración de líquidos, riesgo de extravasación, lentitud de la acción de las drogas administradas por el enlentecimiento de la circulación.

Centrales.

   La vía central de elección en la RCP es la vía femoral, por ser la que menos riesgos e interferencias presenta.

   Ventajas: Permite expansión rápida si se precisa, más rapidez de acción de las drogas, y mayor seguridad de mantenimiento de la vía.

    Inconvenientes: Dificultad técnica en algunos casos, interferencia relativa con la RCP.

Vía intraosea (figura 10)

   Es una vía de infusión alternativa durante la reanimación en pediatría cuando no se consigue un acceso venoso en 90 segundos. Es una vía útil, que permite una rapidez de acción similar a la de las vías venosas periféricas, para la administración de cualquier tipo de drogas y líquidos. La técnica es muy sencilla y consiste en introducir una aguja especial para punción hasta alcanzar la médula ósea.. En niños menores de 6 años se utiliza la tibia proximal puncionando perpendicularmente a 1 - 3 cm. por debajo de la meseta tibial interna. En mayores de 6 años se usa la tibia distal, zona proximal al maléolo interno, por detrás de la vena safena externa.

Via intratraqueal

   Permitirá la administración de drogas útiles para la RCP (Adrenalina Atropina, Lidocaina y Naloxona). La medicación se inyecta diluida en 1 - 2 ml de suero salino, tan profundamente corno sea posible, efectuando a continuación varias insuflaciones con bolsa autoinflable. Las dosis de Adrenalina, cuando se utiliza ésta vía, deben ser 10 veces la dosis intravenosa; no existe información sobre las dosis adecuadas de lidocaina y atropina por vía intratraqueal. Dada la facilidad para la canalización rápida de una vía intraósea con un sencillo aprendizaje la vía intratraqueal se utiliza cada vez con menos frecuencia ya que no permite la administración de fármacos como el calcio o el bicarbonato, ni por supuesto fluidos.

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS.

   Para saber cual es el ritmo específico de una PCR es necesaria la monitorización electrocardiográfica. La podemos realizar mediante la colocación de electrodos adhesivos conectados a un monitor o a un desfibrilador o directamente a través de las palas del desfibrilador.

   Los ritmos que nos podemos encontrar se pueden dividir en:

     A. Ritmos desfibrilables:

• Fibrilación ventricular

• Taquicardia ventricular sin pulso

    B. Ritmos no desfibrilables

• Asistolia (el más frecuente en los niños)

• Bradicardia severa

• Actividad eléctrica sin pulso

• Bloqueo aurícula-ventricular completo

TECNICA DE DESFIBRILACION

Se emplea de forma inmediata cuando diagnosticamos un ritmo defibrilable.

Precisamos el siguiente material:

• Desfibrilador adecuado con capacidad para liberar energías bajas.

• Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro): niños > 1 año ó >10 kg.

• Palas pequeñas: 4,5 cm en niños < 1 año.

• Solución de contacto: Pasta conductora específica para desfibrilación

   La técnica de desfibrilación consta de los siguientes pasos:

1. Lubricar palas de desfibrilador con pasta Evitar que contacten entre sí las palas.

2. Cargar el desfibrilador a 2 J/Kg.

3. Poner el mando en asincrónico.

4. Colocar las palas presionando contra el tórax:

   • Negativa (negro) infraclavicular paraesternal dcha.

   • Positiva (roja) apex.

5. Separación del paciente del resto del personal reanimador.

6. Apretar simultáneamente los botones de ambas palas.

7. Comprobar si la descarga se ha producido:

   • se ha provocado movimiento esquelético.

   • se ha producido línea isoeléctrica en el ECG.

8. Comprobar sí se ha modificado el ritmo en el ECG y si el niño ha recuperado latido eficaz., es decir si tiene pulso.

FARMACOS ANTIARRITMICOS.

    En situaciones de PCR que no se resuelven con desfibrilación y administración de adrenalina se aconseja la administración de algún fármaco antiarritmico. Clásicamente se utiliza la lidocaina (1mg/kg), aunque en los últimos años estudios realizados en adultos han demostrado ventajas con el uso de amiodarona por lo que actualmente en adultos se aconseja este fármaco. En niños ya se ha comenzado a utilizar y en un futuro próximo es probable que se extienda su aplicación. La dosis de amiodarona es de 5 mg/kg.

PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS EN PEDIATRIA

1) ASISTOLIA, BRADICARDIA GRAVE, ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO.

1. Es importante mantener las medidas de optimización de la vía aérea, ventilación (procurando suministrar O₂ al 100%) y masaje cardíaco.

2. Canalización de vía venosa o intraósea.

3. Administrar adrenalina a dosis 0.01 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilución 1/10.000)

4. Continuar con medidas de RCP 3 minutos.

5. Segunda dosis de adrenalina 0.1 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilución 1/1000 (máximo 5 mg,).

6. Valorar bicarbonato 1 mEq/kg. si tiempo de PCR mayor de 10 minutos o pH venoso menor de 7, 10.

7. Valorar expansión de líquidos.

8. Seguir con medidas de RCP.

9. Repetir adrenalina cada 3 minutos.

10. Repetir bicarbonato cada 10 minutos o según pH venoso.

11. Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensión de la reanimación si persiste la asistolia (salvo en casos de hipotermia o intoxicaciones).

   En el caso de bradicardias severas con repercusión hemodinámica la pauta de tratamiento es igual a la de la asistolia, pero se puede valorar:

1. Administrar atropina 0.02 mg/kg (dosis mínima 0.1 mg. dosis máxima 2 mg.) tras las dos dosis iniciales de adrenalina.

2. Administrar dosis de atropina cada 3 minutos según la respuesta clínica a la dosis inicial.

3. Intentar la colocación de marcapasos si la bradicardia no responde a tratamiento farmacológico.

2) FIBRILACIÓN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO.

1. Desfibrilación eléctrica:

   • Administrar un choque no sincronizado a 2 J/kg.

   • Si no hay respuesta nuevo choque inmediato 2 J/kg.

   • Si no hay respuesta nuevo choque a 4 J/kg.

2. Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto:

   • Ventilar con oxígeno al 100%, intubar.

   • Seguir dando masaje cardiaco.

   • Canalizar vía de infusión.

3. Administrar adrenalina 0.01 mg/kg (0,1 ml/kg de dilución 1/10.000)

4. Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.

5. Si sigue sin responder descartar hipotermia, intoxicaciones y alteraciones electrolíticas.

6. Administrar adrenalina a 0.1 mg/kg. (0,1 ml/kg de dilución 1/1000) (máximo 5 mg.).

7. Mantener RCP 1 minuto.

8. Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.

9. Si tras efectuar 3 ciclos con RCP y 3 choques eléctricos, no hay respuesta; considerar:

   • Bicarbonato 1 mEq/kg.

   • Amiodarona 5mg/kg

10. Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones. La posibilidad de recuperación será muy baja.

ASPECTOS EN DISCUSIÓN EN EL MOMENTO ACTUAL

   Las recomendaciones sobre RCP no son constantes sino que se ven sometidas a un proceso constante de revisión. Existe un proceso internacional de búsqueda de evidencias para analizar temas controvertidos o sobre los que existían escasas evidencias, cuyos resultados prácticos, en forma de “consenso sobre la ciencia y recomendaciones de tratamiento en RCP” se publicarán en diciembre de 2005 y que probablemente darán lugar a algunos cambios sobre las medidas que se han propuesto previamente. Algunos de los aspectos sobre los que existe amplia discusión en la bibliografía actual son en RCP básica la búsqueda de la mejor relación masaje / ventilación y del mejor tratamiento para la obstrucción de la vía aérea en el niño. En RCP avanzada se intentan buscar  evidencias sobre ventilación con bolsa y mascarilla vs intubación endotraqueal, utilidad de la capnografía para asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal, cual es la mejor vía de administración de fármacos, qué fármacos vasopresores, cual es el antiarritmico ideal, búsqueda de las mejores pautas de desfibrilación, etc

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. 4ª edición. Publimed. Madrid 2004.

2. López-Herce J, Carrillo A, Calco C y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. “La formación en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal: Una tarea en la que todos podemos y debemos participar. An Esp Pediatr 1998; 49: 651-652.