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Capitulo 56: Electrocardiograma


Autores:

  •  Fernanda Magdaleno Mateos

    •  Correo: fer14119@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España


Resumen:

   El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel,y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo que mide las potenciales de acción del corazón y lo registra.


Electrocardiograma

 

1. INTRODUCCIÓN

    Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rápido que registra la actividad eléctrica del corazón. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así como el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él tienen las drogas.

    El ECG es frecuentemente usado en el diagnostico de las enfermedades cardiacas congénitas de los niños.  El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al del adulto.

1.1. Variación del ECG normal en neonatos

    Durante la vida intrauterina, las resistencias pulmonares son elevadas, y las presiones del circuito pulmonar superan las del sistémico. Esto trae consigo un notable desarrollo del miocardio ventricular derecho, lo que a su vez provoca algunos cambios significativos en el ECG del neonato. Además la inmadurez del sistema nervioso autónomo y los cambios respiratorios condicionan modificaciones sustanciales en el  ritmo y la FC. Las más significativas variantes del ECG del neonato son:

  •  La FC es mas rápida (entre 120-220 l/m)

  •  El PR se acorta

  •  El AQRS es vertical

  •  El QT es mas corto

  •  El voltaje de R en V1 es mayor que S

  •  Complejos tipo RS son comunes en V2

  •  La onda T es negativa de V1 a V3

  •  El ST es de ascenso rápido

  •  El TDI es mas corto en V5

  •  A veces existe una r' en V1 y V2

    A medida que el niño va creciendo y las presiones pulmonares van bajando y las sistémicas subiendo, el ECG va pareciéndose progresivamente al del adulto, lo cual se consigue a edades que pueden variar desde los 6 a los 14 años.

1.1.1. El ECG normal en un niño presentará las siguientes características:

V1-V2

V3-V4

V5-V6

La onda P puede ser(+) o ( -) o bifásica

Onda P (+)

Onda P (+)

Onda Q no existe

Onda Q es raro pero puede estar presente

Onda Q generalmente presente

Onda R presente siempre pero pequeña

Casi iguales las ondas R y S

La onda R es la mas alta

La onda S es la mas profunda

La onda S la misma amplitud  que la onda R

La onda S aquí puede estar presente

La onda T en la 1º y 2º semana de vida puede ser (+) o (-) después siempre será (-) hasta la adolescencia.

Aquí la onda T es siempre (+)

Onda T siempre (+)

 

2. OBJETIVOS

    Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias de las cuatro cámaras cardiacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas.

    El primer objetivo de la realización de un electrocardiograma es valorar la actividad cardíaca el segundo y no menos importante es detectar las alteraciones diagnosticas, como Hipertrofias ventriculares, trastornos del ritmo etc.

 

3. MATERIALES

   Para la realización de un EKG necesitamos:

  •  Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación los polos de un electrolito con el circuito.

  •  Electrocardiógrafo: consta de un galvanómetro, un sistema de amplificación y otro de registro en papel milimetrado.

    A través de los electrodos situados en el tórax, brazos y piernas se puede obtener después de amplificarlos, un registro de estas descargas eléctricas (que están transmitidas por los tejidos corporales desde el corazón hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG.

     La aguja del galvanómetro sólo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente eléctrica que esta registrando un electrodo va en la misma dirección, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente eléctrica que se aleja de el, lo que se obtendrá en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanómetro al desplazarse hacia abajo.

     La mayoría de los electrocardiógrafos actuales tienen un alto grado de automatización, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibración del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; así como la inscripción mas corriente se hace por chorro de tinta.

  •  El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en períodos más cortos de 0,04 seg.

Para obtener un trazado electrocardiográfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivación y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivación donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado.

3.1 Preparación del material necesario para hacer un EKG:

   Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar, este material es:

  •  Electrocardiógrafo.

  •  Electrodos.

  •  Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora.

  •  Papel milimetrado.

  •  Gasas o pañuelos de papel.

  •  Sábana o toalla.

  •  Bolígrafo.

  •  Camilla.

3.2 Rutina en la realización del proceso:

   1.- Colocación correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo más amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solución conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada allá donde el vello sea excesivo.

   2.- Debe observarse la estabilidad de la línea base .Si la línea base no es estable dificultará la interpretación de los cambios en el segmento ST e incluso podrá distorsionar la valoración de la onda T.

   3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contracción del músculo esquelético, para ello el paciente deberá estar en reposo, relajado, y en una habitación en donde la temperatura sea agradable. 

   4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna.

   5.- Debe comprobarse la señal de calibración y velocidad del papel. La calibración estándar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnóstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los límites del propio papel de registro. La velocidad estándar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnostico debe se señalado en el informe final.

 

3.3. Datos mínimos necesarios para poder interpretar un EKG: Los datos los escribiremos en el mismo papel del registro son:

  •  Nombre y apellidos del paciente

  •  Sexo

  •  Edad

  •  Fecha de realización de ECG.

  •  Calibración

  •  Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rápidas calibraremos el electrocardiógrafo a 50mm/seg.

  •  Artefactos.

  •  Patología de base ( si la sabemos)

  •  La medicación que esta tomando el paciente.

  •  Si hay clínica o no en el momento de la realización.

  •  Si hay EKG previos (para comparar).

3.4. Realización del procedimiento:

   A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos:

  •  Procuraremos que el bebe esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica).

  •  Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena... si los lleva, ya que los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. 

  •  Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una toalla.

  •  Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muñecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).

  •  Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico).

  •  Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos.  Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vermix abundante Si tuviera una extremidad escayolada colocaríamos el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso.

  •  Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).

  •  Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio intercostal,  limpiando con una gasa impregnada en suero fisiológico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torácicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica). 

  •  Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables.  Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en niños tan pequeños, es más práctico situarlos primero en el tórax del paciente y luego conectar los cables. 

  •  Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el área torácica correspondiente:

    •  V1.  Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.

    •  V2.  Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.

    •  V3.  En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que une ambas derivaciones).

    •  V4.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular.

    •  V5.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.

    •  V6.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.

  •  Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo).

  •  Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato.

  •  Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente.

  •  Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.

3.5. Consideraciones al procedimiento:

   Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes:

  •  Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula.

  •  Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar.

  •  Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.

  •  Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.

4. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZÓN

   El corazón es el músculo mas importante del cuerpo, su función principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un órgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Está irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurícula derecha a través de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior.El corazón tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cámaras: la aurícula y el ventrículo, separados entre si por las válvulas que hacen que la sangre fluya en una sola dirección.

    Desde la aurícula derecha la sangre es bombeada al ventrículo derecho; después la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ahí a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dióxido de  carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurícula izquierda, y de ahí pasa al ventrículo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a través de la aorta.

   La frecuencia de los latidos del corazón está controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simpático la acelera y el parasimpático la retarda. Los impulsos nerviosos se originan de forma rítmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurícula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas vías internodales que conectan el nodo sino auricular con el nódulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conducción del impulso nervioso para facilitar el vaciado de las aurículas antes de que tenga lugar la activación ventricular. El impulso eléctrico continúa a través del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares.

4.1. Intercambio iónico: El corazón normal posee una rica variedad celular con propiedades anatómicas y fisiológicas bien diferenciadas.

  •  Células de actividad automática (eléctricas).

  •  Células de actividad contráctil (de trabajo).

  •  Tejido conectivo (de entramado).

  •   Vasos.

    Las células de actividad automática, muestran un potencial diastólico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contracción de las células de actividad contráctil produciéndose la fase sistólica del ciclo cardiaco, para cuya dinámica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energía (substratos y oxígeno) que le llega a través de los vasos. Las células de actividad automática tienen mayor facilidad para la despolarización que las de actividad contráctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (nódulo sinusal, nódulo aurículo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de acción transmenbrana se debe a los cambios que continuamente se están produciendo en la membrana celular. La estimulación de una célula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios iónicos a través de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenómeno se corresponde con una curva que se llama potencial de acción transmenbrana y que consta de dos partes y cuatro fases.

  •  FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la célula predominan los iones K+ mientras que el exterior está ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensión a ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, produciéndose un acumulo de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activación transcurre por la isoeléctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarización. El impulso de excitación generado a partir del centro marcapasos (nódulo sinusal) se difunde rápidamente por todo el corazón, produciendo una caída en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios súbitos en la permeabilidad iónica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la célula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en torno a +30 mV. Estos intercambios rápidos de iones, se producen a través de unos canales específicos para cada ión existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es básica para la normalidad de todo el proceso electro-genético. Durante esta fase ningún extraestímulo será capaz de activar un nuevo PAT (período refractario absoluto).

  •  FASE I: Es también conocida como fase de repolarización lenta. En ella todavía persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a través de otro tipo de canales de flujo más lento, mientras que el K+ sale del interior celular.

  •  FASE II: Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente también la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida también como "sístole eléctrica " tiene su representación en el ECG de superficie a través del complejo QRS.

  •  FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio iónico en el mismo sentido, pero desde un punto de vista eléctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarización eléctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extraestímulo potente podría provocar la aparición de un nuevo PAT (período refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocárdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentración (hipopotasemia) mayor vulnerabilidad.

  • FASE IV: En esta fase también conocida como de "potencial de reposo" ó fase diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la penetración del K+, a través de un mecanismo activo conocido como " bomba iónica " restableciéndose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este período se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estímulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripción gráfica del ECG y que recibe en nombre de onda P.     Posteriormente dicho estímulo alcanza la unión atrio-ventricular (AV). La unión AV está a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conducción (haz de His). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estímulo eléctrico se distribuye por ambos ventrículos a través del sistema específico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y además no se ramifica tan precozmente.

   Una vez que el estímulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiológico entre 120 y 220 mseg (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrículos a través de la red de Purkinje en un tiempo que varía entre 60 y 100 mseg. La despolarización ventricular, denominada comúnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripción de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ ó PR.

   Todas las fases que componen la estimulación cardíaca global, están marcadas por unos tiempos de inscripción y unas características morfológicas que serán decisivas en el análisis electrocardiográfico. Para mantener íntegro el sistema de automatismo y conducción, los vasos coronarios aportan una rica irrigación a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigación del nódulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigación del nodo AV, el fascículo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conducción. La isquemia miocárdica es la principal responsable de la mayoría de los trastornos electrocardiográficos que afectan al sistema automático y de conducción del corazón

 

4.2 Sistema de conducción cardiaca:

   La estimulación del corazón se origina en las ramas simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. El impulso se desplaza, primero al nódulo sino auricular, este es el primer marcapaso cardiaco que envía los impulsos como ondas a través de las aurículas, estimulando primero la derecha y después la izquierda. Una vez estimulada las aurículas, el impulso disminuye, mientras pasa a través del nodo auriculo-ventricular (AV) y este enlentecimiento del impulso en el nodo AV permite a los ventrículos que están en reposo( diástoles) que se llenen de sangre llegada de las aurículas. La onda de excitación (estimulación) se disemina después hacia el fascículo de His, la rama izquierda y derecha del fascículo de His y las fibras de Purkinje, que terminan en los ventrículos. La estimulación del ventrículo empieza en el septo intra ventricular y se desplaza hacia abajo, dando lugar a la despolarización y contracción ventricular. Los ventrículos se vacían mecánicamente en la circulación menor de la sangre, haciendo llegar la sangre oxigenada a todos los tejidos, y comenzando la circulación mayor.

4.2.1. Propagación de la actividad cardiaca:

  1. La despolarización de la aurícula produce la onda P e indica la función del nodo SA esta onda donde mejor se observa es en las derivaciones II y V1 en las que aparece dirigida hacia arriba.

  2. El intervalo PR indica el tiempo de conducción auriculo-ventricular. Se extiende desde el inicio de la onda P (inicio de la despolarización auricular) hasta el inicio del complejo QRS (inicio de la despolarización ventricular), este intervalo se considera normal entre 0, 12 a 0,20 seg.; un PR corto indica que el impulso se origina en otra área distinta al nodo SA, y un PR largo indica que el impulso se retarda mientras pasa por el nodo AV.

  3. La onda Q es la primera deflexión negativa (invertida) que sigue a la onda P y al intervalo PR.

  4. La onda R es la primera deflexion positiva (hacia arriba) después de la onda Q. (si las ondas Q no son visibles, la onda R es la primera deflexion hacia arriba después del intervalo PR.

  5. La onda S es la primera deflexion negativa que sigue a la onda R.

  6. El segmento ST es una línea isoeléctrica (horizontal) sin voltaje, va desde el final de la onda S al comienzo de la onda T.

  7. La onda T indica la repolarización de los ventrículos; que sigue a la onda S y al segmento ST.

  8. La onda U se cree que puede ser por la repolarización de la repolarización del sistema de Purkinge.

  9. La despolarización de los ventrículos produce el complejo QRS. El límite superior de duración considerada normal del QRS es de menos de 0,12 segundos. Una duración mayor de 0,12 segundos significa que el impulso se inicio desde el nodo auriculo-ventricular, o mas arriba, supr.-ventricular. Un QRS ancho, mayor de 0,12 segundos puede indicar que la conducción procede del ventrículo o del tejido supra-ventricular, pero que hay una conducción prolongada a través del ventrículo y por tanto origina un QRS ancho.

5. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS

    Aunque la actividad eléctrica generada por el corazón es posible recogerla desde cualquier punto de la superficie corporal, en la práctica el registro electrocardiográfico se hace desde 12 derivaciones standard que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas.

   1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos.

  •  Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).

  •  Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivación es la más adecuada para el análisis de la onda P, tendrá una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una duración menor de 0,12 segundos.

  •  Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

   2) monopolares de miembros:

Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado en relación a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas.

     De acuerdo a la ley de Einthoven:

  •  D2 = D1 + D3.

  •  aVR + aVl + aVF = 0

  •  aVR: Potencial del brazo derecho (Right)

  •  aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)

  •  aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)

   3) unipolares torácicas:

Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador:

   En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que discurren por el hemitórax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio de localización dorsal (izquierdas) ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).

   Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas, que acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurícula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardíacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el sistema de excito-conducción. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiográficos se correspondan con un miembro específico, y así: Amarillo: Brazo izquierdo.Rojo: Brazo derecho.Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha.

   Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde, marrón, negro y violeta.

 

6. VECTORES

   La activación del corazón comienza en la AD (aurícula derecha) y se dirige hacia abajo hacia el nódulo AV. Se genera así el primer vector (P) que da origen a la onda P de activación  auricular.

   Hay un retardo al pasar por el haz de His que representa el espacio plano (isoélectrico)   entre la P y el QRS. Entonces comienza la activación del tabique ventricular que se hace de izquierda a derecha.Se genera así la primera parte del QRS (onda Q).A continuación se activa el ventrículo izquierdo y un poco después el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventrículo dominante en el adulto; algunos fisiólogos creen que existe un vector posterior que representa la activación terminal o de la base del corazón (onda S).

   Dependiendo de la derivación, la dirección de las ondas varia, pues en realidad miramos el mismo fenómeno desde distintos puntos de observación (derivaciones).

6.1. Vectores en plano frontal y plano horizontal:

   La onda T representa la repolarización del ventrículo izquierdo y tiene la misma dirección que el vector de despolarización del VI.De ahí que si el QRS es positivo también debe serlo la onda T.

6.2. Teoría del dipolo:

   La secuencia ininterrumpida de las 4 fases del PAT, genera unas diferencias de potencial entre el espacio extracelular y el intracelular produciendo la característica curva monofásica. Sin embargo, al producirse esta despolarización celular en un frente de onda progresivo como si de una oleada se tratara, las diferencias eléctricas que se generan entre sectores miocárdicos activados y los que están por activar, provoca la aparición de un vector de despolarización común, como consecuencia del dipolo creado, es decir; existe un vector con dos polos (positivo en cabeza y negativo en cola) que discurre a través de las vías comunes de despolarización a través del medio conductor que no es otro que el miocardio. El gran vector del miocardio es la resultante de los millones de vectores instantáneos que cada fibra miocárdica genera.

   Al encontrarse el corazón íntimamente conexionado a todo el organismo, la corriente eléctrica generada a través de este dipolo puede ser recogida en cualquier punto periférico del organismo, dando lugar al electrocardiograma.

   Si en el punto periférico del organismo desde donde el gran vector de despolarización es observado éste se aleja, se registrará una deflexión negativa, mientras que por el contrario ésta será positiva, si el gran vector se aproxima al punto explorador.

   La magnitud, la dirección, y la polaridad de este vector variando continuamente a lo largo de la duración del estímulo, dando como resultado final, un vector principal que en la práctica coincide con el eje longitudinal anatómico del corazón, y que tendrá una importancia decisiva en el análisis electrocardiográfico de superficie.

6.3. Eje Eléctrico (AQRS):

   Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120º en niños hasta -10º en adultos y ancianos. Por lo común un AQRS medio normal se sitúa entre +40º y +60º medido en el plano frontal.

     ONDA P:

    Representa la sístole eléctrica y mecánica de ambas aurículas. Su vector máximo se dirige desde arriba a abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia adelante. Habitualmente suele ser redondeada, de ramas simétricas, de bajo voltaje en relación al QRS y onda T, y por lo común monofásica, aunque no es excepcional encontrarla con dos componente difásicos (positivo/negativa) en D1, aVL, y a veces en D3 y aVF.

 Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva.

Anomalías de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conducción interatrial y de crecimiento y dilatación de las cavidades auriculares. Si falta la onda P, esta claro que la  enfermedad es del nódulo sinusal.

     INTERVALO Y SEGMENTO PR:

   Este período representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activación auricular hasta el inicio de despolarización ventricular. Varía entre 0.12 y 0.20 segundos. Períodos más cortos son típicos del síndrome de conducción acelerada, y los más largos son típicos de trastornos de la conducción AV de diverso grado.

   Para una correcta medición debe tomarse el inicio en el principio de la onda P y el final en el comienzo de la onda Q ó de R si la Q, no existiese. El trazado del segmento PR debe superponerse a la línea isoeléctrica.

     COMPLEJO QRS:

   Representa la despolarización ventricular (sístole eléctrica). Se dice "corazón vertical" cuando el AQRS se sitúa mas allá de 90º y "corazón horizontal" cuando el AQRS está desplazado mas allá de los 0º. Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg.Valores superiores indican trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama).

   La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotónicos y en corazón muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patológicas. La onda Q patológica está fuertemente vinculada a la necrosis miocárdica.

   La onda R en sujetos sin cardiopatía, puede tener un voltaje que a veces no supera los 6-8 mm y ocasionalmente puede llegar a 25 mm (V5).

   En V5 el TDI (tiempo de deflexion intrinsicoide) no debe superar los 0.045 seg. Alargamientos del TDI sugieren trastornos de la conducción intraventricular, y crecimientos ventriculares. La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre está presente. En precordiales derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrículo izquierdo, mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones cardíacas póstero-basales.

    INTERVALO QT:

    Es la expresión eléctrica de toda la sístole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q ó R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes.  El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa.

   Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolíticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazón a arritmias ventriculares ocasionalmente severas.

     ONDA T Y SEGMENTO ST:

    El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda. Suele estar nivelado con la línea isoeléctrica, aunque en condiciones normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotonía, y a infradesnivelarse con la taquicardia.

   Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la línea isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos.

    La onda T, representa la repolarización ventricular, y al contrario que la despolarización suele ser de inscripción mucho más lenta y de ramas asimétricas, siendo más lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopatía.

     ONDA U:

    Es una inscripción de pequeño voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarización del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la hipokaliemia, la acción de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su presencia.

6.3.1 Calculo del Eje Eléctrico:

    El vector resultante de la suma de todos los vectores instantáneos, tiene una dirección especial en cada una de las derivaciones pudiendo ser determinado en cada caso. De hecho el electrocardiograma no es sino la representación gráfica del voltaje del gran vector de despolarización, tres son los vectores que pueden ser determinados desde un ECG de superficie.

  a.- Vector auricular: Sigue una disposición parecida al gran vector del QRS, orientándose en promedio entre +40º y +60º aunque desviaciones desde +120º a -10º no pueden considerase como anormales. La deflexión de la onda P en las distintas derivaciones es básica para su determinación.

 b.- Vector de despolarización ventricular: Está compuesto por 3 componentes: el 1º correspondiente al septum interventricular, el 2º, resultante de las fuerzas contrapuestas entre la masa ventricular derecha e izquierda, y el 3º correspondiente a las porciones póstero-basales de los ventrículos. Al ser secuencial en el tiempo la aparición de estos tres componentes, obtendremos consecuentemente en el EC las ondas QRS, correspondiendo Q al 1º vector septal, R al gran vector de los ventrículos, y S a los vectores de las porciones basales.

  c.- Vector de repolarización ventricular: Corresponde a las fuerzas de recuperación ventricular, identificándose con la inscripción de la onda T. Desde un punto de vista clínico tiene un interés restringido.

    Aunque todos los ejes eléctricos (P, QRS y T) son calculables, en la práctica sólo el de QRS en el plano frontal tiene verdadero interés clínico. Para su cálculo nos serviremos de las derivaciones monopolares y bipolares de miembros que configuran el triángulo de Einthoven. El punto de cruce de cada uno de los vectores correspondientes a estas derivaciones determinará la magnitud y la dirección del vector, y por tanto determinará el eje eléctrico del QRS. Incluyendo el triángulo de Einthoven dentro de un círculo, determinaremos una valoración esférica en grados para asignar valores a cada derivación, a partir de un punto 0 que partiendo en sentido horario desde una posición similar a las 15 horas, valga 90º a las 18 horas, 180º a las 21 horas, y 210º a las 24 horas. Una derivación desplazada positivamente en relación a la línea isoeléctrica significa que la cabeza positiva del vector se le está acercando, mientras que si la derivación resulta negativa en relación a la isoeléctrica el vector se aleja de ella.

    Desde un punto de vista práctico, la perpendicular a la derivación isodifásica (de voltaje positivo similar al negativo, ó lo que es los mismo tanto voltaje de R como de S) identificará el AQRS en dos sentidos, quedando finalmente determinada su dirección por la positividad ó negatividad de las demás derivaciones. Es decir si por ejemplo, aVF es la isodifásica, y D1 a aVL son positivas y aVR negativa, el AQRS se situará a 0º. Si por el contrario la isodifásica es D1, y aVF, D2, y D3 son positivas y aVL negativa, el AQRS se situará a 90º.

    En ocasiones la determinación del QRS en base a la especial configuración de las derivaciones monopolares y bipolares, no es posible. Estas situaciones suelen observarse en presencia de trastornos intraventriculares de conducción ó en aquellas otras en las que el corazón rota sobre alguno de sus ejes cambiando el sentido de la cabeza del vector. Se acepta que en presencia inicial de onda Q en D1, D2, D3, la punta del vector se dirige hacia adelante siendo el AQRS perpendicular al plano frontal. Por el contrario la presencia de S final en D1, D2, y D3 indica que la cabeza del vector está dirigida en sentido posterior.

 

7. LECTURA E INTERPRETACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA:

  1. Análisis del ritmo

  2. Cálculo de la frecuencia cardiaca

  3. Calculo del segmento PR, intervalo QT,

  4. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal

  5. Análisis de la morfología de cada una de las ondas.

1-Análisis del ritmo.

   El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectópico ó arritmia.

Para ser considerado sinusal debe tener:

  •  Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones.

  •  Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.

  •  El intervalo RR debe ser constante

  •  El intervalo PR es de valor constante igual ó mayor a 0.12segundos.

  •  La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m.

   El ritmo no sinusal:

  •  La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías en la formación del  impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unión c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilación auricular.

  •  Ondas P múltiples (por complejo QRS) se ven en:

    •  a).Fluter auricular.

    •  b). Fibrilación auricular

    •  c). Taquicardia auricular con bloqueo

    •  d). Bloqueo de 2º ó 3º grado.

  •  Cambios en la forma de la P son indicación de "marcapasos auricular migratorio".

  •  Eje de P anormal, puede ser debido a:

    •  a). Marcapasos auricular ectópico (ritmo auricular)

    •  b). Situs inversus

    •  c). Activación retrógrada desde el nodo AV (ritmo de la unión).

  • Un eje de P > a + 90º puede indicar inversión auricular o derivaciones de los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0º puede ser debido a un ritmo nodal con conducción retrógrada o a un marcapasos auricular ectópico bajo (ritmo del "seno coronario").

  •  Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es Regular o Irregular, es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia)

  •  La arritmia más frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria" en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardíaca durante la respiración sin variar la morfología ni el eje de la onda P ni del QRS.

2- Calculo de la frecuencia cardiaca.

   Hay diferentes métodos.

   El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de ½ centímetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una línea gruesa de la cuadricula y a partir de ahí se cuenta el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habrá los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el número de cuadros que hay en un intervalo RR y así se tendrá la frecuencia cardiaca.

    Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un número exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milímetro lo contaremos como décimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad.

La frecuencia cardíaca varía con la edad, situación en el momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), así como otros factores físicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1º mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aquí va disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 años y de unos 80 lpm a los 10 años. Las frecuencias cardíacas normales según la edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 años: 85-125 lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6 años: 65-100 lpm. >6 años: 60-100 lpm.

   Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardíaca supera los límites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular, nodal / unión AV o por reentrada), Taquicardia ventricular, Fibrilación auricular, Fluter auricular.

    Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardíaca es menor del límite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculoventricular de 2º grado, Bloqueo AV de 3º grado (completo).

 

3- Calculo del segmento PR.

    Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q ó R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg, ó lo que es lo mismo 120-200 ms.

   Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conducción auriculoventricular acelerada. Lo que se da en los síndromes de preexitación. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la conducción auriculoventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer grado. La prolongación del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1º grado) puede verse en: formas congénitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperpotasemia. El intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2º grado.

    Calculo del intervalo QT.

    Representa la sístole eléctrica ventricular ó lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización y la repolarización ventricular.Este se mide desde el comienzo del complejo QRS

hasta el final de la onda T y su  medida depende de la frecuencia cardiaca, así el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este

se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca.

 

4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal.

    El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estándar y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey.Se mide la amplitud neta y la dirección del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estándar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan líneas perpendiculares a las dos derivaciones estándar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS.

    Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivación isodifásica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrará en la perpendicular a la derivación donde el complejo es isodifásico. Así el complejo QRS es isodifásico en aVF, la perpendicular a esta derivación es D1 y si en esta derivación el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estará a 180º.

  •  Desviación del eje a la izquierda existirá cuando el eje de QRS está por debajo del límite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con:

    •  a) Hemibloqueo anterior izquierdo

    •  b). Bloqueo de Rama Izquierda

    •  c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en sobrecarga de volumen).

  •  Desviación del eje a la derecha existirá cuando el eje de QRS es mayor que el límite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con:

    •  a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD)

    •  b). Bloqueo de rama derecha (BRD).

5- Análisis de la morfología de las ondas:

Onda P:

  •  Activación auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR.

  •  Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duración (anchura o amplitud) < 0,11seg.

  •  Si por alguna razón el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su función por lo que la onda P tendrá una configuración diferente.

Intervalo PR:

  •  El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el nódulo sinusal y el inicio de la desporalización ventricular.

  •  Los valores serán entre 0,12 y 0,20 segundos.

  •  El intervalo PR debe ser isoeléctrico.

  •  Cuando en la conducción a través de las aurículas, el nodo AV, el haz de His se enlentece el intervalo PR se alarga.

Complejo QRS:

  •  Corresponde a la desporalización ventricular.

  •  El voltaje del QRS es muy variable.

  •  Si se produce un retraso o una interrupción de la conducción en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchará de la manera característica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz.

Segmento ST:

  •  Suele ser isoeléctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas.

Onda T:

  •  Es positiva excepto en aVR.

BIBLIOGRAFÍA:

  •  Farreras P, Rozman C.  Medicina Interna. 15ª ED.  Barcelona: Elsevier; 2004.

  •  Esteve J, Mitjans J.  Electrocardiograma.  Enfermería.  Técnicas clínicas.  Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.

  •  Noguer L, Balcells A.  Exploración clínica práctica.  Preliminares anatomo-clínicos. Barcelona: Masson; 2000. p. 25-44.

  •  Lindner UK, Dubin D. Introducción a la electrocardiografía. Barcelona: Masson; 2004.

  •  Moreno Gómez R,  García Fernández MA. Como leer electrocardiogramas.

  •  Electrocardiografía básica. Aravaca (Madrid): McGraw Hill; 2002

  •  Moreno Ochoa L. Cómo entender un electrocardiograma. Madrid: Díaz de Santos; 2000.

  •  Rekarte J, Oria García  A. Aspectos prácticos de electrocardiografía en urgencias Madrid: Aran;  2000.

  •  Rodríguez Padial L. Curso básico de electrocardiografía. Bases teóricas y aplicación diagnóstica. Madrid: Jarpyo Editores; 1999.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014