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Capitulo 52:
Cuidados y prevención de la
infección de catéteres intravasculares
Autores:
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Luisa
Rumí Belmonte
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Correo:
lrumi@telefonica.net
-
Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España
-
Jordi
Torralbas Ortega
-
Correo:
jorditorralbas@hotmail.com
-
Titulación académica:
Diplomado en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España
-
Carme
Albert Mallafré
Resumen:
El uso de dispositivos intravenosos (DIV), periféricos y
centrales, en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales es un proceso habitual, siendo de gran utilidad para la
administración de fármacos intravenosos y monitorización del paciente.
La inserción de los DIV puede ser realizada por personal médico o por
enfermeras, dependiendo en cada caso del acceso venoso que se utilice.
Las complicaciones infecciosas (contaminación, infección
local y sepsis relacionada con catéter) representan el principal
problema relacionado con los DIV.
Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de
diferentes vías: fluidos intravenosos, desde otro foco infeccioso por
vía hematógena, desde la piel que rodea la entrada del catéter, y desde
la conexión.
Para mantener un buen funcionamiento de los DIV, mejorar
la calidad de los cuidados y reducir la tasa de infección, es necesario
que la enfermera tenga protocolizado la preparación, inserción y
mantenimiento de estas vías venosas.
Cuidados y prevención de la
infección de catéteres intravasculares
1. Introducción
La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o
terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en
situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las
infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de
bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y
mortalidad, prolongación de estancias hospitalarias y aumento de costes.
En Europa, alrededor del 60% de los enfermos hospitalizados son
portadores de un catéter intravascular. En los EEUU esta cifra se sitúa
alrededor del 50% y se calculan unos 150 millones de cateterismos
intravasculares anuales y de éstos 5 millones serían cateterismos
centrales (CVC) que causan unas 800.000 sepsis. En España el 50 % de los
pacientes son portadores de un catéter intravascular. La prevalencia de
bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos.
El 5% de estos catéteres se colocan en venas centrales o arterias
durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de
complicaciones infecciosas locales o sistémicas que varían en función
del tipo y la composición del catéter.
En los hospitales, la infección por catéter es la primera causa de
bacteriemia y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) supone una
tercera parte de las bacteriemias. En España se producen 6-8
bacteriemias por cada 1.000 días de utilización de catéteres en las
unidades de cuidados intensivos. Esta cifra suele ser más alta,
oscilando entre el 13 y el 22%, en los enfermos pediátricos y mayormente
en los neonatos con menos de 1.500grs al nacer (13-16 por 1000).
El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias
asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por
1.000 días de utilización de CVC. El valor estándar que se recomienda
para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes
ingresados en UCI.
Es importante conocer la etiopatogenia de estas infecciones porque se
trata de una enfermedad iatrogénica y, por lo tanto, su prevención
depende del conocimiento preciso de los mecanismos que la producen y de
la adopción de las medidas apropiadas.
Desde un punto de vista global, los problemas de la infección
relacionada con el cateterismo intravascular se pueden minimizar si se
tiene en cuenta:
-
Evitar colocar catéteres sin la debida
indicación.
-
Evitar que el tiempo que el catéter está colocado
exceda del que corresponda.
-
Evitar errores en su aplicación.
-
Evitar errores en el mantenimiento de los
catéteres.
2.
Definición
Colonización del catéter
Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de
unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) por sobre del
nivel considerado como positivo (>15 UFC/ml), según la técnica
considerada.
Contaminación del catéter
Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de
UFC/ml por debajo del nivel considerado como positivo, según la técnica
considerada.
-
Bacteriemia por catéter:
Aislamiento de bacterias viables en la sangre, con cultivo de
catéter positivo, sin que se identifique otro foco originario.
-
Sepsis por catéter: Traduce
la respuesta inflamatoria del paciente a la colonización de un
catéter. Esta puede ser de tipo local o sistémica. La respuesta
sistémica se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes:
-
Hipertermia o hipotermia.
-
Taquicardia.
-
Taquipnea.
-
Recuento de leucocitos: >12.000 cel/mm3, <4.000
cel/mm3, o más del 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).
Estos cambios han de representar una alteración aguda de la
situación basal en ausencia de cualquier otra causa conocida que lo
justifique.
-
Infección a nivel del punto de inserción del catéter:
Presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta,
limitados a un diámetro máximo de 2cm a partir del punto de
inserción del catéter.
-
Infección del túnel subcutáneo (en catéteres
tunelizados):Presencia de eritema, dolor,
induración o secreción purulenta y que afecta más allá de un
diámetro de 2cm, a partir del punto de inserción del catéter, a lo
largo del trayecto subcutáneo.
-
Infección de la bolsa del reservorio (en catéteres
con reservorio subcutáneo): Presencia de
eritema, dolor e induración alrededor del reservorio con cultivo
positivo del material procedente del aspirado de la bolsa en que
este se encuentra. La necrosis de la piel sobre el reservorio puede
ser secundaria a la acción del fármaco y no significa necesariamente
infección.
La infección por catéter se ha de cualificar como definitiva cuando se
acompañe de criterios microbiológicos de colonización de la punta del
catéter o de bacteriemia por catéter. Se ha de considerar como probable
cuando, en ausencia de cultivos positivos, no se evidencien ningún otro
foco y los signos clínicos cedan dentro de las 24 horas posteriores a la
retirada del catéter.
3.
Objetivos
-
Mantener un
buen funcionamiento los catéteres intravenosos.
-
Mejorar la
calidad de los cuidados.
-
Reducir la
tasa de infección.
Antecedentes
A finales del siglo XIX se implantan los conceptos de antisepsia y
asepsia, y junto con el descubrimiento de los antibióticos a principios
del siglo XX se revoluciona el tratamiento de las infecciones. Durante
la década de 1950 se mejoran las condiciones higiénicas y el control de
las enfermedades infecciosas, se crean los Comités de Infecciones en los
hospitales y se crea la unidad de investigación específica para el
control de la infección nosocomial, dependiente de los CDC, Center for
Disease Control and Prevention, de Atlanta (EEUU).
En la década de 1960 se ponen en marcha programas de vigilancia de
infecciones nosocomiales en varios hospitales y se desarrollan estudios
piloto de efectividad de estos métodos de seguimiento y control.
Asimismo el médico es el responsable del control de la infección y la
enfermera la encargada de la vigilancia. Se recomienda un ratio de una
enfermera del control de la infección por cada 250 camas.
En la década de 1970 se organiza la primera conferencia internacional
sobre infecciones nosocomiales, se crea la APIC, Association for
Practitioners in Infection Control, y publica guías de actuación que
sirven de referencia mundial en temas de desinfección y esterilización
de dispositivos. Se inicia el estudio SENIC, Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control, el trabajo más importante de evaluación de
las medidas para el control de la infección hospitalaria.
En la década de 1980 se crea la SHEA, Society of Hospital Epidemiologist
of America. Se publican las primeras guías de los CDC para prevenir las
infecciones, las cuales son seguidas en la actualidad.
En la década de 1990 el SIDA provoca un gran impacto en el control de la
infección. Esto permitió la adopción de medidas de precaución
universales de aislamiento y protección. También surge el desarrollo de
programas informáticos específicos de infecciones nosocomiales en los
EEUU y Europa.
Patogenia
Las bacteriemias por catéter se producen porque los microorganismos
colonizan el catéter, lo pueden hacer por vía endoluminal y por vía
extraluminal, y acceden al torrente sanguíneo.
-
Contaminación endoluminal: Los microorganismos entran juntamente con
la infusión contaminada (el 3% de los casos), o a causa de las
manipulaciones de las conexiones de los equipos de infusión (el
10-50% de los casos), colonizan o infectan la luz del catéter y
pasan al torrente sanguíneo. Para los catéteres de duración superior
a los 8 días, en los que el grado de manipulación de las conexiones
es considerablemente superior, esta vía de colonización es la más
frecuente.
-
Contaminación extraluminal: Los catéteres de duración corta (<8
días) se colonizan por microorganismos de la piel en un 70-90% de
los casos. Los microorganismos migran a lo largo de la superficie
externa del catéter desde el orificio de entrada en la piel hasta
llegar a la punta y al torrente sanguíneo. Infrecuentemente pueden
adherirse directamente a la punta del catéter después de circular en
la sangre desde un foco de bacteriemia distante y posteriormente,
aunque desaparezca el foco primitivo, actuar como un nuevo foco de
bacteriemia secundario, se da en el 3-10% de los casos.
Métodos Diagnósticos
Métodos de diagnóstico clínico
Aspectos que indican una IRC:
-
Cateterismo intravascular en curso al inicio de la sepsis.
-
Paciente sin factores de riesgo para sufrir una sepsis.
-
Inflamación o secreción purulenta en el lugar de inserción.
-
Sepsis donde no se identifica ningún otro foco local de origen.
-
Inicio brusco con shock.
-
Sepsis refractaria a tratamiento antibiótico o que cede al retirar
el catéter.
Como consecuencia de una bacteriemia o de una candidemia persistente se
pueden presentar metástasis sépticas a diversos puntos del organismo
como la endocarditis secundaria, osteomielitis o una trombosis séptica.
A causa de estos focos puede persistir la bacteriemia después de retirar
el catéter.
Métodos de diagnóstico microbiológico
Se necesita la utilización de técnicas microbiológicas para tener un
diagnóstico de certeza de IRC. En la mayoría de los casos, el
diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el
catéter, sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70%
de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue
negativo por lo que su retirada no estaba justificada. Además en los
pacientes neonatales y pediátricos, con accesos vasculares difíciles, la
retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es
importante la búsqueda de métodos conservadores de diagnóstico de IRC,
que no obliguen su retirada “a priori”.
Diagnóstico de la colonización del catéter:
-
Cultivo del catéter.
-
Cualitativo. Se introduce el extremo distal del
catéter, cortado asépticamente, en un medio de cultivo líquido.
Es una técnica poco específica ya que no cuantifica el número de
UFC y por lo tanto no permite diferenciar una colonización de
una contaminación accidental.
-
Semicuantitativo. Es el método de referencia más
ampliamente utilizado.
-
Limpiar la piel alrededor del punto de inserción con alcohol de 70º,
dejar secar, se retira el catéter teniendo cuidado que no toque la
piel. Si hay secreción purulenta se hace una tinción de Gram y un
cultivo por separado.
-
En
los catéteres cortos y agujas de acero, se cortan justo por debajo
del nivel de la unión con la superficie cutánea. Los catéteres
largos se recogen los 3-4cm del extremo distal. En catéteres
tunelizados: cultivar el segmento intracutáneo. En catéteres con
reservorio subcutáneo: cultivar el catéter, el reservorio y el
líquido aspirado del reservorio.
-
Estos fragmentos se tienen que cultivar dentro de las primeras 2
horas. Para cultivo se hacen rodar sobre la superficie de una placa
de agar sangre, cuatro o cinco veces (técnica de Maki). Las placas
cultivadas así se mantienen a 37º C durante un mínimo de 72 horas,
en aerobiosis.
-
El
criterio de positividad se establece cuando se cuentan 15 o más UFC.
-
Cuantitativo. El método de Cleri consiste en la
inmersión del segmento del catéter en 2ml de caldo nutritivo y
lavar tres veces la luz mediante una aguja y una jeringuilla.
Posteriormente, se realiza el recuento del número de bacterias
del caldo por siembra de 0,1ml de las diluciones 1:10 y 1:100,
sobre placas de agar sangre.
-
El
criterio de positividad, y por lo tanto de catéter colonizado se
establece con el crecimiento de 1.000 o más UFC por segmento de
catéter.
Esta técnica tiene la ventaja sobre el cultivo semicuantitativo que
permite conocer y cuantificar la colonización del catéter en ambas
superficies, externa e interna.
-
Cultivo de la conexión.
-
Tinción de diversos segmentos del catéter. Están basadas en el Gram
y en el naranja de acridina, juntamente con el cultivo de la
conexión, pueden ser útiles para los análisis retrospectivos de la
IRC. Requieren la retirada del catéter.
-
Cultivos superficiales.
Son métodos que estudian la colonización del punto de inserción del
catéter y la contaminación de la conexión. Se llevan acabo para evitar
la retirada del catéter.
Diagnostico de la bacteriemia:
-
Hemocultivo. Ante la sospecha de IRC, se recomienda la práctica de
dos hemocultivos, tres si se sospecha de endocarditis. Se obtendrán
a partir de una vena en que no esté canalizado el catéter. La sangre
obtenida a través del catéter puede dar falsos resultados positivos
por contaminación. Si se están administrando antibióticos se hará la
extracción cuando su concentración en sangre sea más baja, antes de
la administración de una nueva dosis. Desinfectar adecuadamente la
piel del paciente, los tapones de los frascos de siembra y los dedos
del extractor, respetando un tiempo de actuación del desinfectante
de unos tres minutos.
Con la práctica simultánea de hemocultivo periférico, a través del
catéter y cultivo de la punta ante la sospecha de infección, se aumenta
el poder discriminante de la IRC. Si los hemocultivos tienen el mismo
microorganismo que la punta, podemos hablar de IRC con una sensibilidad
del 93% y una especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a través
del catéter, superior al cultivo de la punta.
Microorganismos más frecuentes en la IRC (Tabla 1).
El Estafilococo coagulasa negativo es la causa más común de bacteriemia
y sepsis nosocomial, principalmente en neonatos menores de 1.000g con
cateterización venosa central y nutrición parenteral y se asocia a una
elevada morbilidad y mortalidad.
La Candida sp. se está convirtiendo en un microorganismo importante,
especialmente en recién nacidos de muy bajo peso, debido a factores como
la cateterización venosa prolongada, antibioticoterapia y administración
de NTP.
El Enterobacter sp. ha surgido como microorganismo gram negativo
significativo en la UCIN. Se ha descrito como agente causal de
infecciones epidémicas, debido a la resistencia a la terapia
antimicrobiana.
TABLA 1
|
MICROORGANISMO |
CATÉTER PERIFÉRICO |
CATÉTER CENTRAL |
INFUSIÓN IV CONTAMINADA |
HEMODERIVADOS CONTAMINADOS |
|
Staphylococcus aureus |
▲ |
▲ |
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|
Estafilococo coagulasa negativo |
▲ |
▲ |
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Enterococcus faecalis |
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▲ |
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Corynebacterium sp |
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▲ |
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Klebsiella sp |
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▲ |
▲ |
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Enterobacter sp |
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▲ |
▲ |
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Serratia sp |
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▲ |
▲ |
|
Pseudomonas aeruginosa |
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▲ |
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▲ |
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Pseudomonas cepacia |
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▲ |
▲ |
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Pseudomonas acidovorans |
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▲ |
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|
Chantomonas maltophilia |
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|
▲ |
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|
Pseudomonas pikettii |
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▲ |
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|
Citrobacter sp |
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|
▲ |
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|
Flavobacterium sp |
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▲ |
▲ |
|
Salmonella sp |
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|
▲ |
|
Yersinia |
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|
|
▲ |
|
Achromobacter sp |
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|
|
▲ |
|
Mycobacterium sp |
|
▲ |
|
|
|
Candida sp |
▲ |
▲ |
▲ |
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|
Candida tropicalis |
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|
|
▲ |
|
Trichophyton beighi |
|
▲ |
|
|
|
Malacsezia furfur |
|
▲ |
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|
Fursarium sp |
|
▲ |
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Mantenimiento y retirada de catéter
MEDIDAS GENERALES (TABLA 2)
Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos neonatales y
pediátricos tienen que estar especializadas y entrenadas en colocar y
mantener los catéteres intravasculares, para ello disponer de protocolos
exhaustivos sobre la inserción y mantenimiento de los catéteres y
mantener una formación continuada es muy importante para reducir las
infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.
TABLA 2
|
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CATÉTER PERIFÉRICO |
CATÉTER ARTERIAL, CVC, CCIP, CATÉTER UMBILICAL |
CATÉTER PERMANENTE
(Broviac-Hickman y RSV) |
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LAVADO DE MANOS |
Lavado de manos higiénico en la
instauración y manipulación del circuito de perfusión. |
Lavado de manos quirúrgico en la
instauración y en la manipulación del equipo de perfusión. |
Lavado de manos quirúrgico en la
instauración y en la manipulación del equipo de perfusión. |
|
PREPARACIÓN DEL PACIENTE |
|
Se recomienda realizar la técnica de inserción en
el área quirúrgica. Excepto el tipo epicutáneo y los catéteres
umbilicales. |
Realizar la técnica de inserción en el área
quirúrgica. Ya que se considera un acto electivo. |
|
GUANTES |
Instauración y mantenimiento: guantes estériles. |
Instauración y mantenimiento: guantes estériles. |
Instauración y mantenimiento: guantes estériles. |
|
GORRO |
No es necesario. |
Es obligatorio en la instauración y manipulación. |
Es obligatorio en la instauración y manipulación. |
|
MASCARILLA |
No es necesario. |
Es obligatorio en la instauración y manipulación.
También para el enfermo. |
Es obligatorio en la instauración y manipulación.
También para el enfermo. |
|
BATA ESTÉRIL |
No es necesario. |
Es obligatorio en la instauración.
Si NTP obligatorio en la manipulación. |
Es obligatorio en la instauración.
Si NTP obligatorio en la manipulación. |
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TALLA ESTÉRIL (PAÑO ESTÉRIL)
(Imagen 1) |
Es recomendable en la instauración usar una talla
estéril alrededor del punto de inserción. |
Es obligatorio, en la instauración, desconexiones
de los sistemas y cura del punto de inserción. |
Es obligatorio, en la instauración, desconexiones
de los sistemas y cura del punto de inserción. |
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LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
(Imagen 2) |
Piel limpia. Desinfectar con alcohol yodado al 1%
dejando actuar 2 minutos.
No usar gel antiséptico en el punto de punción. |
Lavar con jabón y aclarar. Desinfectar con:
tintura de yodo 1,1-2% o clorhexidina alcohólica o acuosa 2%.
Se puede usar gel de povidona yodada o
clorhexidina en el punto de punción. |
Lavar con jabón y aclarar. Desinfectar con:
tintura de yodo 1,1-2% o clorhexidina alcohólica o acuosa 2%.
|
|
MATERIAL |
Cánulas de plástico y agujas de acero
(palomitas). |
Se recomienda de poliuretano y silicona. Menos
riesgo de trombosis y menor adhesividad bacteriana a su pared. |
Se recomienda de poliuretano y silicona. Menos
riesgos de trombosis y menor adhesividad bacteriana a su pared. |
|
ELECCIÓN DE LA VÍA |
Venas de las extremidades superiores, inferiores
y epicraneales. |
C. ARTERIAL:
Arterias radiales, femorales, umbilicales.
CVC:
Vena umbilical. Subclavia, yugular, extremidad superior y
femoral.
CCIP:
Extremidades superiores, inferiores y epicraneales, |
RSV:
Subclavia.
Los CVC para hemodiálisis deben colocarse
en la vena yugular interna o femoral, en vez de en la vena
subclavia, para reducir el riesgo de estenosis venosa. |
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FIJACIÓN DEL CATÉTER
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