Capitulo 52: Cuidados y prevención de la infección de catéteres intravasculares

Autores:

• Luisa Rumí Belmonte

  •  Correo: lrumi@telefonica.net

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

• Jordi Torralbas Ortega

  •  Correo: jorditorralbas@hotmail.com

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

• Carme Albert Mallafré

  •  Correo: calbert@cspt.es

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

Resumen:

El uso de dispositivos intravenosos (DIV), periféricos y centrales, en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales es un proceso habitual, siendo de gran utilidad para la administración de fármacos intravenosos y monitorización del paciente. La inserción de los DIV puede ser realizada por personal médico o por enfermeras, dependiendo en cada caso del acceso venoso que se utilice.

Las complicaciones infecciosas (contaminación, infección local y sepsis relacionada con catéter) representan el principal problema relacionado con los DIV.

Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías: fluidos intravenosos, desde otro foco infeccioso por vía hematógena, desde la piel que rodea la entrada del catéter, y desde la conexión.

Para mantener un buen funcionamiento de los DIV, mejorar la calidad de los cuidados y reducir la tasa de infección, es necesario que la enfermera tenga protocolizado la preparación, inserción y mantenimiento de estas vías venosas.

Cuidados y prevención de la infección de catéteres intravasculares

1. Introducción

   La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad, prolongación de estancias hospitalarias y aumento de costes.

   En Europa, alrededor del 60% de los enfermos hospitalizados son portadores de un catéter intravascular. En los EEUU esta cifra se sitúa alrededor del 50% y se calculan unos 150 millones de cateterismos intravasculares anuales y de éstos 5 millones serían cateterismos centrales (CVC) que causan unas 800.000 sepsis. En España el 50 % de los pacientes son portadores de un catéter intravascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos. El 5% de estos catéteres se colocan en venas centrales o arterias durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter.

    En los hospitales, la infección por catéter es la primera causa de bacteriemia y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) supone una tercera parte de las bacteriemias. En España se producen 6-8 bacteriemias por cada 1.000 días de utilización de catéteres en las unidades de cuidados intensivos. Esta cifra suele ser más alta, oscilando entre el 13 y el 22%, en los enfermos pediátricos y mayormente en los neonatos con menos de 1.500grs al nacer (13-16 por 1000).

   El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. El valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes ingresados en UCI.  

   Es importante conocer la etiopatogenia de estas infecciones porque se trata de una enfermedad iatrogénica y, por lo tanto, su prevención depende del conocimiento preciso de los mecanismos que la producen y de la adopción de las medidas apropiadas.

   Desde un punto de vista global, los problemas de la infección relacionada con el cateterismo intravascular se pueden minimizar si se tiene en cuenta:

• Evitar colocar catéteres sin la debida indicación.

• Evitar que el tiempo que el catéter está colocado exceda del que corresponda.

• Evitar errores en su aplicación.

• Evitar errores en el  mantenimiento de los catéteres.

2. Definición

Colonización del catéter

   Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) por sobre del nivel considerado como positivo (>15 UFC/ml), según la técnica considerada.

Contaminación del catéter

   Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de UFC/ml por debajo del nivel considerado como positivo, según la técnica considerada.

• Bacteriemia por catéter: Aislamiento de bacterias viables en la sangre, con cultivo de catéter positivo, sin que se identifique otro foco originario.

• Sepsis por catéter: Traduce la respuesta inflamatoria del paciente a la colonización de un catéter. Esta puede ser de tipo local o sistémica. La respuesta sistémica se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes:

  • Hipertermia o hipotermia.

  • Taquicardia.

  • Taquipnea.

  • Recuento de leucocitos: >12.000 cel/mm3, <4.000 cel/mm3, o más del 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).

     Estos cambios han de representar una alteración aguda de la situación basal en ausencia de cualquier otra causa conocida que lo justifique.

• Infección a nivel del punto de inserción del catéter: Presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta, limitados a un diámetro máximo de 2cm a partir del punto de inserción del catéter.

• Infección del túnel subcutáneo (en catéteres tunelizados):Presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta y que afecta más allá de un diámetro de 2cm, a partir del punto de inserción del catéter, a lo largo del trayecto subcutáneo.

• Infección de la bolsa del reservorio (en catéteres con reservorio subcutáneo): Presencia de eritema, dolor e induración alrededor del reservorio con cultivo positivo del material procedente del aspirado de la bolsa en que este se encuentra. La necrosis de la piel sobre el reservorio puede ser secundaria a la acción del fármaco y no significa necesariamente infección.

   La infección por catéter se ha de cualificar como definitiva cuando se acompañe de criterios microbiológicos de colonización de la punta del catéter o de bacteriemia por catéter. Se ha de considerar como probable cuando, en ausencia de cultivos positivos, no se evidencien ningún otro foco y los signos clínicos cedan dentro de las 24 horas posteriores a la retirada del catéter.

3. Objetivos

• Mantener un buen funcionamiento los catéteres intravenosos.

• Mejorar la calidad de los cuidados.

• Reducir la tasa de infección.

Antecedentes

    A finales del siglo XIX se implantan los conceptos de antisepsia y asepsia, y junto con el descubrimiento de los antibióticos a principios del siglo XX se revoluciona el tratamiento de las infecciones. Durante la década de 1950 se mejoran las condiciones higiénicas y el control de las enfermedades infecciosas, se crean los Comités de Infecciones en los hospitales y se crea la unidad de investigación específica para el control de la infección nosocomial, dependiente de los CDC, Center for Disease Control and Prevention, de Atlanta (EEUU).

    En la década de 1960 se ponen en marcha programas de vigilancia de infecciones nosocomiales en varios hospitales y se desarrollan estudios piloto de efectividad de estos métodos de seguimiento y control. Asimismo el médico es el responsable del control de la infección y la enfermera la encargada de la vigilancia. Se recomienda un ratio de una enfermera del control de la infección por cada 250 camas.

    En la década de 1970 se organiza la primera conferencia internacional sobre infecciones nosocomiales, se crea la APIC, Association for Practitioners in Infection Control, y publica guías de actuación que sirven de referencia mundial en temas de desinfección y esterilización de dispositivos. Se inicia el estudio SENIC, Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, el trabajo más importante de evaluación de las medidas para el control de la infección hospitalaria.

    En la década de 1980 se crea la SHEA, Society of Hospital Epidemiologist of America. Se publican las primeras guías de los CDC para prevenir las infecciones, las cuales son seguidas en la actualidad.

    En la década de 1990 el SIDA provoca un gran impacto en el control de la infección. Esto permitió la adopción de medidas de precaución universales de aislamiento y protección. También surge el desarrollo de programas informáticos específicos de infecciones nosocomiales en los EEUU y Europa.

Patogenia

   Las bacteriemias por catéter se producen porque los microorganismos colonizan el catéter, lo pueden hacer por vía endoluminal y por vía extraluminal, y acceden al torrente sanguíneo.

• Contaminación endoluminal: Los microorganismos entran juntamente con la infusión contaminada (el 3% de los casos), o a causa de las manipulaciones de las conexiones de los equipos de infusión (el 10-50% de los casos), colonizan o infectan la luz del catéter y pasan al torrente sanguíneo. Para los catéteres de duración superior a los 8 días, en los que el grado de manipulación de las conexiones es considerablemente superior, esta vía de colonización es la más frecuente.

• Contaminación extraluminal: Los catéteres de duración corta (<8 días) se colonizan por microorganismos de la piel en un 70-90% de los casos. Los microorganismos migran a lo largo de la superficie externa del catéter desde el orificio de entrada en la piel hasta llegar a la punta y al torrente sanguíneo. Infrecuentemente pueden adherirse directamente a la punta del catéter después de circular en la sangre desde un foco de bacteriemia distante y posteriormente, aunque desaparezca el foco primitivo, actuar como un nuevo foco de bacteriemia secundario, se da en el 3-10% de los casos.

Métodos Diagnósticos

Métodos de diagnóstico clínico

   Aspectos que indican una IRC:

• Cateterismo intravascular en curso al inicio de la sepsis.

• Paciente sin factores de riesgo para sufrir una sepsis.

• Inflamación o secreción purulenta en el lugar de inserción.

• Sepsis donde no se identifica ningún otro foco local de origen.

• Inicio brusco con shock.

• Sepsis refractaria a tratamiento antibiótico o que cede al retirar el catéter.

   Como consecuencia de una bacteriemia o de una candidemia persistente se pueden presentar metástasis sépticas a diversos puntos del organismo como la endocarditis secundaria, osteomielitis o una trombosis séptica. A causa de estos focos puede persistir la bacteriemia después de retirar el catéter.

Métodos de diagnóstico microbiológico

   Se necesita la utilización de técnicas microbiológicas para tener un diagnóstico de certeza de IRC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter, sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada. Además en los pacientes neonatales y pediátricos, con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la búsqueda de métodos conservadores de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada “a priori”.

Diagnóstico de la colonización del catéter:

• Cultivo del catéter.

  • Cualitativo. Se introduce el extremo distal del catéter, cortado asépticamente, en un medio de cultivo líquido. Es una técnica poco específica ya que no cuantifica el número de UFC y por lo tanto no permite diferenciar una colonización de una contaminación accidental.

  • Semicuantitativo. Es el método de referencia más ampliamente utilizado.

• Limpiar la piel alrededor del punto de inserción con alcohol de 70º, dejar secar, se retira el catéter teniendo cuidado que no toque la piel. Si hay secreción purulenta se hace una tinción de Gram y un cultivo por separado.

• En los catéteres cortos y agujas de acero, se cortan justo por debajo del nivel de la unión con la superficie cutánea. Los catéteres largos se recogen los 3-4cm del extremo distal. En catéteres tunelizados: cultivar el segmento intracutáneo. En catéteres con reservorio subcutáneo: cultivar el catéter, el reservorio y el líquido aspirado del reservorio.

• Estos fragmentos se tienen que cultivar dentro de las primeras 2 horas. Para cultivo se hacen rodar sobre la superficie de una placa de agar sangre, cuatro o cinco veces (técnica de Maki). Las placas cultivadas así se mantienen a 37º C durante un mínimo de 72 horas, en aerobiosis.

• El criterio de positividad se establece cuando se cuentan 15 o más UFC.

• Cuantitativo. El método de Cleri consiste en la inmersión del segmento del catéter en 2ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz mediante una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de bacterias del caldo por siembra de 0,1ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre.

• El criterio de positividad, y por lo tanto de catéter colonizado se establece con el crecimiento de 1.000 o más UFC por segmento de catéter.

    Esta técnica tiene la ventaja sobre el cultivo semicuantitativo que permite conocer y cuantificar la colonización del catéter en ambas superficies, externa e interna.

• Cultivo de la conexión.

  • Cuantitativo.

  • El cultivo de la superficie interna de la conexión mediante un hisopo permite disponer de información y evitar la retirada del catéter.

• Tinción de diversos segmentos del catéter. Están basadas en el Gram y en el naranja de acridina, juntamente con el cultivo de la conexión, pueden ser útiles para los análisis retrospectivos de la IRC. Requieren la retirada del catéter.

• Cultivos superficiales.

  • Frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de inserción.

  • Frotis de la conexión.

   Son métodos que estudian la colonización del punto de inserción del catéter y la contaminación de la conexión. Se llevan acabo para evitar la retirada del catéter.

Diagnostico de la bacteriemia:

• Hemocultivo. Ante la sospecha de IRC, se recomienda la práctica de dos hemocultivos, tres si se sospecha de endocarditis. Se obtendrán a partir de una vena en que no esté canalizado el catéter. La sangre obtenida a través del catéter puede dar falsos resultados positivos por contaminación. Si se están administrando antibióticos se hará la extracción cuando su concentración en sangre sea más baja, antes de la administración de una nueva dosis. Desinfectar adecuadamente la piel del paciente, los tapones de los frascos de siembra y los dedos del extractor, respetando un tiempo de actuación del desinfectante de unos tres minutos.

   Con la práctica simultánea de hemocultivo periférico, a través del catéter y cultivo de la punta ante la sospecha de infección, se aumenta el poder discriminante de la IRC. Si los hemocultivos tienen el mismo microorganismo que la punta, podemos hablar de IRC con una sensibilidad del 93% y una  especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a través del catéter, superior al cultivo de la punta.

Microorganismos más frecuentes en la IRC (Tabla 1).

   El Estafilococo coagulasa negativo es la causa más común de bacteriemia y sepsis nosocomial, principalmente en neonatos menores de 1.000g con cateterización venosa central y nutrición parenteral y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad.

   La Candida sp. se está convirtiendo en un microorganismo importante, especialmente en recién nacidos de muy bajo peso, debido a factores como la cateterización venosa prolongada, antibioticoterapia y administración de NTP.

   El Enterobacter sp. ha surgido como microorganismo gram negativo significativo en la UCIN. Se ha descrito como agente causal de infecciones epidémicas, debido a la resistencia a la terapia antimicrobiana. 

TABLA 1

Mantenimiento y retirada de catéter

MEDIDAS GENERALES (TABLA 2)

   Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos tienen que estar especializadas y entrenadas en colocar y mantener los catéteres intravasculares, para ello disponer de protocolos exhaustivos sobre la inserción y mantenimiento de los catéteres y mantener una formación continuada es muy importante para reducir las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.

                                                           TABLA 2