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Capitulo 52: Cuidados y prevención de la infección de catéteres intravasculares


Autores:

  • Luisa Rumí Belmonte

    •  Correo: lrumi@telefonica.net

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  • Jordi Torralbas Ortega

    •  Correo: jorditorralbas@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  • Carme Albert Mallafré

    •  Correo: calbert@cspt.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España


Resumen:

El uso de dispositivos intravenosos (DIV), periféricos y centrales, en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales es un proceso habitual, siendo de gran utilidad para la administración de fármacos intravenosos y monitorización del paciente. La inserción de los DIV puede ser realizada por personal médico o por enfermeras, dependiendo en cada caso del acceso venoso que se utilice.

Las complicaciones infecciosas (contaminación, infección local y sepsis relacionada con catéter) representan el principal problema relacionado con los DIV.

Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías: fluidos intravenosos, desde otro foco infeccioso por vía hematógena, desde la piel que rodea la entrada del catéter, y desde la conexión.

Para mantener un buen funcionamiento de los DIV, mejorar la calidad de los cuidados y reducir la tasa de infección, es necesario que la enfermera tenga protocolizado la preparación, inserción y mantenimiento de estas vías venosas.


Cuidados y prevención de la infección de catéteres intravasculares

1. Introducción

   La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad, prolongación de estancias hospitalarias y aumento de costes.

   En Europa, alrededor del 60% de los enfermos hospitalizados son portadores de un catéter intravascular. En los EEUU esta cifra se sitúa alrededor del 50% y se calculan unos 150 millones de cateterismos intravasculares anuales y de éstos 5 millones serían cateterismos centrales (CVC) que causan unas 800.000 sepsis. En España el 50 % de los pacientes son portadores de un catéter intravascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos. El 5% de estos catéteres se colocan en venas centrales o arterias durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter.

    En los hospitales, la infección por catéter es la primera causa de bacteriemia y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) supone una tercera parte de las bacteriemias. En España se producen 6-8 bacteriemias por cada 1.000 días de utilización de catéteres en las unidades de cuidados intensivos. Esta cifra suele ser más alta, oscilando entre el 13 y el 22%, en los enfermos pediátricos y mayormente en los neonatos con menos de 1.500grs al nacer (13-16 por 1000).

   El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. El valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes ingresados en UCI.  

   Es importante conocer la etiopatogenia de estas infecciones porque se trata de una enfermedad iatrogénica y, por lo tanto, su prevención depende del conocimiento preciso de los mecanismos que la producen y de la adopción de las medidas apropiadas.

   Desde un punto de vista global, los problemas de la infección relacionada con el cateterismo intravascular se pueden minimizar si se tiene en cuenta:

    • Evitar colocar catéteres sin la debida indicación.

    • Evitar que el tiempo que el catéter está colocado exceda del que corresponda.

    • Evitar errores en su aplicación.

    • Evitar errores en el  mantenimiento de los catéteres.

 

2. Definición

Colonización del catéter

   Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) por sobre del nivel considerado como positivo (>15 UFC/ml), según la técnica considerada.

Contaminación del catéter

   Presencia de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo con un número de UFC/ml por debajo del nivel considerado como positivo, según la técnica considerada.

  • Bacteriemia por catéter: Aislamiento de bacterias viables en la sangre, con cultivo de catéter positivo, sin que se identifique otro foco originario.

  • Sepsis por catéter: Traduce la respuesta inflamatoria del paciente a la colonización de un catéter. Esta puede ser de tipo local o sistémica. La respuesta sistémica se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes:

    • Hipertermia o hipotermia.

    • Taquicardia.

    • Taquipnea.

    • Recuento de leucocitos: >12.000 cel/mm3, <4.000 cel/mm3, o más del 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).

       Estos cambios han de representar una alteración aguda de la situación basal en ausencia de cualquier otra causa conocida que lo justifique.

  • Infección a nivel del punto de inserción del catéter: Presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta, limitados a un diámetro máximo de 2cm a partir del punto de inserción del catéter.

  • Infección del túnel subcutáneo (en catéteres tunelizados):Presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta y que afecta más allá de un diámetro de 2cm, a partir del punto de inserción del catéter, a lo largo del trayecto subcutáneo.

  • Infección de la bolsa del reservorio (en catéteres con reservorio subcutáneo): Presencia de eritema, dolor e induración alrededor del reservorio con cultivo positivo del material procedente del aspirado de la bolsa en que este se encuentra. La necrosis de la piel sobre el reservorio puede ser secundaria a la acción del fármaco y no significa necesariamente infección.

   La infección por catéter se ha de cualificar como definitiva cuando se acompañe de criterios microbiológicos de colonización de la punta del catéter o de bacteriemia por catéter. Se ha de considerar como probable cuando, en ausencia de cultivos positivos, no se evidencien ningún otro foco y los signos clínicos cedan dentro de las 24 horas posteriores a la retirada del catéter.

 

3. Objetivos

  • Mantener un buen funcionamiento los catéteres intravenosos.

  • Mejorar la calidad de los cuidados.

  • Reducir la tasa de infección.

Antecedentes

    A finales del siglo XIX se implantan los conceptos de antisepsia y asepsia, y junto con el descubrimiento de los antibióticos a principios del siglo XX se revoluciona el tratamiento de las infecciones. Durante la década de 1950 se mejoran las condiciones higiénicas y el control de las enfermedades infecciosas, se crean los Comités de Infecciones en los hospitales y se crea la unidad de investigación específica para el control de la infección nosocomial, dependiente de los CDC, Center for Disease Control and Prevention, de Atlanta (EEUU).

    En la década de 1960 se ponen en marcha programas de vigilancia de infecciones nosocomiales en varios hospitales y se desarrollan estudios piloto de efectividad de estos métodos de seguimiento y control. Asimismo el médico es el responsable del control de la infección y la enfermera la encargada de la vigilancia. Se recomienda un ratio de una enfermera del control de la infección por cada 250 camas.

    En la década de 1970 se organiza la primera conferencia internacional sobre infecciones nosocomiales, se crea la APIC, Association for Practitioners in Infection Control, y publica guías de actuación que sirven de referencia mundial en temas de desinfección y esterilización de dispositivos. Se inicia el estudio SENIC, Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, el trabajo más importante de evaluación de las medidas para el control de la infección hospitalaria.

    En la década de 1980 se crea la SHEA, Society of Hospital Epidemiologist of America. Se publican las primeras guías de los CDC para prevenir las infecciones, las cuales son seguidas en la actualidad.

    En la década de 1990 el SIDA provoca un gran impacto en el control de la infección. Esto permitió la adopción de medidas de precaución universales de aislamiento y protección. También surge el desarrollo de programas informáticos específicos de infecciones nosocomiales en los EEUU y Europa.

 

Patogenia

   Las bacteriemias por catéter se producen porque los microorganismos colonizan el catéter, lo pueden hacer por vía endoluminal y por vía extraluminal, y acceden al torrente sanguíneo.

  • Contaminación endoluminal: Los microorganismos entran juntamente con la infusión contaminada (el 3% de los casos), o a causa de las manipulaciones de las conexiones de los equipos de infusión (el 10-50% de los casos), colonizan o infectan la luz del catéter y pasan al torrente sanguíneo. Para los catéteres de duración superior a los 8 días, en los que el grado de manipulación de las conexiones es considerablemente superior, esta vía de colonización es la más frecuente.

  • Contaminación extraluminal: Los catéteres de duración corta (<8 días) se colonizan por microorganismos de la piel en un 70-90% de los casos. Los microorganismos migran a lo largo de la superficie externa del catéter desde el orificio de entrada en la piel hasta llegar a la punta y al torrente sanguíneo. Infrecuentemente pueden adherirse directamente a la punta del catéter después de circular en la sangre desde un foco de bacteriemia distante y posteriormente, aunque desaparezca el foco primitivo, actuar como un nuevo foco de bacteriemia secundario, se da en el 3-10% de los casos.

 

Métodos Diagnósticos

Métodos de diagnóstico clínico

   Aspectos que indican una IRC:

  • Cateterismo intravascular en curso al inicio de la sepsis.

  • Paciente sin factores de riesgo para sufrir una sepsis.

  • Inflamación o secreción purulenta en el lugar de inserción.

  • Sepsis donde no se identifica ningún otro foco local de origen.

  • Inicio brusco con shock.

  • Sepsis refractaria a tratamiento antibiótico o que cede al retirar el catéter.

   Como consecuencia de una bacteriemia o de una candidemia persistente se pueden presentar metástasis sépticas a diversos puntos del organismo como la endocarditis secundaria, osteomielitis o una trombosis séptica. A causa de estos focos puede persistir la bacteriemia después de retirar el catéter.

Métodos de diagnóstico microbiológico

   Se necesita la utilización de técnicas microbiológicas para tener un diagnóstico de certeza de IRC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter, sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada. Además en los pacientes neonatales y pediátricos, con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la búsqueda de métodos conservadores de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada “a priori”.

Diagnóstico de la colonización del catéter:

  • Cultivo del catéter.

    • Cualitativo. Se introduce el extremo distal del catéter, cortado asépticamente, en un medio de cultivo líquido. Es una técnica poco específica ya que no cuantifica el número de UFC y por lo tanto no permite diferenciar una colonización de una contaminación accidental.

    • Semicuantitativo. Es el método de referencia más ampliamente utilizado.

  • Limpiar la piel alrededor del punto de inserción con alcohol de 70º, dejar secar, se retira el catéter teniendo cuidado que no toque la piel. Si hay secreción purulenta se hace una tinción de Gram y un cultivo por separado.

  • En los catéteres cortos y agujas de acero, se cortan justo por debajo del nivel de la unión con la superficie cutánea. Los catéteres largos se recogen los 3-4cm del extremo distal. En catéteres tunelizados: cultivar el segmento intracutáneo. En catéteres con reservorio subcutáneo: cultivar el catéter, el reservorio y el líquido aspirado del reservorio.

  • Estos fragmentos se tienen que cultivar dentro de las primeras 2 horas. Para cultivo se hacen rodar sobre la superficie de una placa de agar sangre, cuatro o cinco veces (técnica de Maki). Las placas cultivadas así se mantienen a 37º C durante un mínimo de 72 horas, en aerobiosis.

  • El criterio de positividad se establece cuando se cuentan 15 o más UFC.

    • Cuantitativo. El método de Cleri consiste en la inmersión del segmento del catéter en 2ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz mediante una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de bacterias del caldo por siembra de 0,1ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre.

  • El criterio de positividad, y por lo tanto de catéter colonizado se establece con el crecimiento de 1.000 o más UFC por segmento de catéter.

    Esta técnica tiene la ventaja sobre el cultivo semicuantitativo que permite conocer y cuantificar la colonización del catéter en ambas superficies, externa e interna.

  • Cultivo de la conexión.

    • Cuantitativo.

    • El cultivo de la superficie interna de la conexión mediante un hisopo permite disponer de información y evitar la retirada del catéter.

  • Tinción de diversos segmentos del catéter. Están basadas en el Gram y en el naranja de acridina, juntamente con el cultivo de la conexión, pueden ser útiles para los análisis retrospectivos de la IRC. Requieren la retirada del catéter.

  • Cultivos superficiales.

    • Frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de inserción.

    • Frotis de la conexión.

   Son métodos que estudian la colonización del punto de inserción del catéter y la contaminación de la conexión. Se llevan acabo para evitar la retirada del catéter.

Diagnostico de la bacteriemia:

  • Hemocultivo. Ante la sospecha de IRC, se recomienda la práctica de dos hemocultivos, tres si se sospecha de endocarditis. Se obtendrán a partir de una vena en que no esté canalizado el catéter. La sangre obtenida a través del catéter puede dar falsos resultados positivos por contaminación. Si se están administrando antibióticos se hará la extracción cuando su concentración en sangre sea más baja, antes de la administración de una nueva dosis. Desinfectar adecuadamente la piel del paciente, los tapones de los frascos de siembra y los dedos del extractor, respetando un tiempo de actuación del desinfectante de unos tres minutos.

   Con la práctica simultánea de hemocultivo periférico, a través del catéter y cultivo de la punta ante la sospecha de infección, se aumenta el poder discriminante de la IRC. Si los hemocultivos tienen el mismo microorganismo que la punta, podemos hablar de IRC con una sensibilidad del 93% y una  especificidad del 100%, siendo el hemocultivo a través del catéter, superior al cultivo de la punta.

Microorganismos más frecuentes en la IRC (Tabla 1).

   El Estafilococo coagulasa negativo es la causa más común de bacteriemia y sepsis nosocomial, principalmente en neonatos menores de 1.000g con cateterización venosa central y nutrición parenteral y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad.

   La Candida sp. se está convirtiendo en un microorganismo importante, especialmente en recién nacidos de muy bajo peso, debido a factores como la cateterización venosa prolongada, antibioticoterapia y administración de NTP.

   El Enterobacter sp. ha surgido como microorganismo gram negativo significativo en la UCIN. Se ha descrito como agente causal de infecciones epidémicas, debido a la resistencia a la terapia antimicrobiana. 

TABLA 1

MICROORGANISMO

CATÉTER PERIFÉRICO

CATÉTER CENTRAL

INFUSIÓN IV CONTAMINADA

HEMODERIVADOS CONTAMINADOS

Staphylococcus aureus

 

      ▲

 

     ▲

 

 

Estafilococo coagulasa negativo

 

     ▲

 

     ▲

 

 

Enterococcus faecalis

 

 

     ▲

 

 

Corynebacterium sp

 

     ▲

 

 

Klebsiella sp

 

     ▲

     ▲

 

Enterobacter sp

 

     ▲

     ▲

 

Serratia sp

 

 

     ▲

     ▲

Pseudomonas aeruginosa

 

 

     ▲

 

 

     ▲

Pseudomonas cepacia

 

    

     ▲

 

     ▲

 

Pseudomonas acidovorans

 

 

    

     ▲

 

Chantomonas maltophilia

 

 

    

     ▲

 

Pseudomonas pikettii

 

 

     ▲

 

Citrobacter sp

 

 

     ▲

 

Flavobacterium sp

 

 

     ▲

     ▲

Salmonella sp

 

 

 

     ▲

Yersinia

 

 

 

     ▲

Achromobacter sp

 

 

 

     ▲

Mycobacterium sp

 

     ▲

 

 

Candida sp

     ▲

     ▲

     ▲

 

Candida tropicalis

 

 

 

     ▲

Trichophyton beighi

 

     ▲

 

 

Malacsezia furfur

 

     ▲

 

 

Fursarium sp

 

     ▲

 

 

           

Mantenimiento y retirada de catéter

MEDIDAS GENERALES (TABLA 2)

   Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos tienen que estar especializadas y entrenadas en colocar y mantener los catéteres intravasculares, para ello disponer de protocolos exhaustivos sobre la inserción y mantenimiento de los catéteres y mantener una formación continuada es muy importante para reducir las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.

                                                           TABLA 2

 

CATÉTER PERIFÉRICO

CATÉTER ARTERIAL, CVC, CCIP, CATÉTER UMBILICAL

CATÉTER PERMANENTE

(Broviac-Hickman y RSV)

LAVADO DE MANOS

Lavado de manos higiénico en la instauración y manipulación del circuito de perfusión.

Lavado de manos quirúrgico en la instauración y en la manipulación del equipo de perfusión.

Lavado de manos quirúrgico en la instauración y en la manipulación del equipo de perfusión.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 

Se recomienda realizar la técnica de inserción en el área quirúrgica. Excepto el tipo epicutáneo y los catéteres umbilicales.

Realizar la técnica de inserción en el área quirúrgica. Ya que se considera un acto electivo.

GUANTES

Instauración y mantenimiento: guantes estériles.

Instauración y mantenimiento: guantes estériles.

Instauración y mantenimiento: guantes estériles.

GORRO

No es necesario.

Es obligatorio en la instauración y manipulación.

Es obligatorio en la instauración y manipulación.

MASCARILLA

No es necesario.

Es obligatorio en la instauración y manipulación. También para el enfermo.

Es obligatorio en la instauración y manipulación. También para el enfermo.

BATA ESTÉRIL

No es necesario.

Es obligatorio en la instauración.

Si NTP obligatorio en la manipulación.

Es obligatorio en la instauración.

Si NTP obligatorio en la manipulación.

TALLA ESTÉRIL (PAÑO ESTÉRIL)

(Imagen 1)

Es recomendable en la instauración usar una talla estéril alrededor del punto de inserción.

Es obligatorio, en la instauración, desconexiones de los sistemas y cura del punto de inserción.

Es obligatorio, en la instauración, desconexiones de los sistemas y cura del punto de inserción.

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

(Imagen 2)

Piel limpia. Desinfectar con alcohol yodado al 1% dejando actuar 2 minutos.

No usar gel antiséptico en el punto de punción.

Lavar con jabón y aclarar. Desinfectar con: tintura de yodo 1,1-2% o clorhexidina alcohólica o acuosa 2%.

Se puede usar gel de povidona yodada o clorhexidina en el punto de punción.

Lavar con jabón y aclarar. Desinfectar con: tintura de yodo 1,1-2% o clorhexidina alcohólica o acuosa 2%.

MATERIAL

Cánulas de plástico y agujas de acero (palomitas).

Se recomienda de poliuretano y silicona. Menos riesgo de trombosis y menor adhesividad bacteriana a su pared.

Se recomienda de poliuretano y silicona. Menos riesgos de trombosis y menor adhesividad bacteriana a su pared.

ELECCIÓN DE LA VÍA

Venas de las extremidades superiores, inferiores y epicraneales.

C. ARTERIAL: Arterias radiales, femorales, umbilicales.

CVC: Vena umbilical. Subclavia, yugular, extremidad superior y femoral.

CCIP: Extremidades superiores, inferiores y epicraneales,

RSV: Subclavia.

Los CVC para hemodiálisis deben colocarse en la vena yugular interna o femoral, en vez de en la vena subclavia, para reducir el riesgo de estenosis venosa.

FIJACIÓN DEL CATÉTER

(Imagen 3)

Fijación convencional.

Fijar con seda de dos ceros (00). Se tiene que evitar apretar muy fuerte para no reducir la luz del catéter.

 

APÓSITOS

Cambiar sólo el apósito si está sucio o mojado.

Apósito pequeño para visualizar la piel alrededor del punto de inserción.

Cura del punto de punción y cambio de apósitos de gasa dos veces por semana. Los Transparentes cada 7 días, siempre que no haya riesgo de desplazar el catéter.

Sustituir los apósitos de los CVC tunelizados o los RSV con una frecuencia no superior a una vez por semana, hasta la cicatrización del punto de inserción.

EQUIPOS DE INFUSIÓN

No cambiar el equipo, no hay aumento de infección derivada de la prolongación de los días. Usar técnica aséptica y manipulación refinada del circuito mientras está colocado.

C. ARTERIAL: Equipo, rampas y alargaderas cambiar tres veces a la semana. Llave de tres pasos cada día. Transductores una vez a la semana.

CVC: Cambiar equipo dos veces a la semana.

 

CONEXIONES

(Se recomienda usar las conexiones Luer-Lock, antireflujo)

(Imagen 4)

Minimizar las desconexiones.

Proteger las conexiones con una gasa impregnada de povidona yodada.

En catéteres multilumen mantener cerradas las luces que no se usen.

Proteger las conexiones con una gasa impregnada de povidona yodada.

 

Llaves de tres pasos: Limitar el uso de este tipo de llaves y de los catéteres multilumen porque representan un número de puertas de entrada más grande. Si se utilizan, se tiene que prefundir soluciones que tengan continuidad, evitando las desconexiones repetidas del sistema.

   Las llaves de tres pasos, como todas las conexiones, se tienen que tratar asépticamente, mantenerlas siempre cerradas y manipularlas con guantes estériles (Imagen 5). En principio, se deberían cambiar dos veces por semana, aprovechando el cambio del equipo de perfusión, y siempre que estén manchadas o tengan restos de sangre.

   No se tiene que aprovechar la existencia de una llave de tres pasos para hacer extracciones de sangre si no está indicado.

 

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

 

RETIRADA DEL CATÉTER

  • Retirar el catéter intravenoso lo antes posible, no mantenerlo sin causa justificada.

  • Retirada de un catéter: guantes de un solo uso no estériles.

  • Retirar un catéter para cultivo: guantes estériles, y en este caso otra persona retirará el apósito.

  • No se recomienda la retirada sistemática del catéter intravenoso periférico a las 96 horas en los niños. Los catéteres periféricos pueden dejarse colocados hasta finalizar el tratamiento intravenoso a menos que aparezca una complicación.

  • Cuando no se puede garantizar una técnica aséptica óptima en el momento de la inserción, se debe sustituir el catéter colocado en situación de emergencia antes de transcurridas 48 horas.

  • Los catéteres umbilicales retirarlos lo antes posible.

  • No sustituir rutinariamente los CVC o los CCIP sólo para la prevención de la infección.

  • No utilizar una guía de intercambio de catéter en pacientes con IRC. Insertar un nuevo catéter en un lugar diferente.

Situaciones que permiten intentar conservar un catéter intravascular

  • Catéteres difícilmente reemplazables.

  • Catéteres con cultivos superficiales de piel y conexión negativos.

  • Ausencia de signos de infección local.

  • Bacteriemia que desaparece a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico.

  • Ausencia de signos de embolia pulmonar o endocarditis.

  • Microorganismos susceptibles de tratamiento con antibióticos.

Indicaciones de retirada de un catéter con sospecha de infección

  • Catéteres de sustitución fácil y con signos de infección.

  • Persistencia de la fiebre o de la bacteriemia, después de 48-72 horas de tratamiento antibiótico adecuado.

  • Existencia de embolias o endocarditis infecciosa.

  • Infecciones asociadas a catéter causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables solamente con antibióticos.

  • Cultivos superficiales positivos.

  • Tromboflebitis séptica o confirmada.

  • Shock séptico sin foco evidente.

  • Supuración del orificio cutáneo.

 

Prevención específica de las infecciones relacionadas con el CVC

Factores de riesgo asociados con la IRC.

   Hay numerosos factores que inciden en un mayor riesgo de infección relacionada con el catéter  (IRC) venoso central. Los factores de más alto riesgo:

  • Edad menor de 1 año.

  • Prematuridad y bajo peso.

  • Granulopenias <1.000 elementos x mm3.

  • Quimioterapia antineoplásica.

  • Pérdida de la integridad cutánea.

  • Enfermedad grave concomitante.

  • Hipercoagulabilidad.

  • Tratamiento con glucocorticoides.

  • Immunodeprimidos.

  • Portadores de prótesis ortopédica, vascular, cardiaca o marcapasos.

  • Adicción a drogas por vía parenteral.

   Otros factores de riesgo elevado por IRC son aquellos que dependen de los materiales utilizados, de los métodos de inserción y de los cuidados de los catéteres:

  • Alteraciones en la microflora del paciente, debidas a antibioterapia intensa, apósitos transparentes semipermeables.

  • Número de días de hospitalización elevado.

  • Lavado deficiente de las manos del personal sanitario.

  • Contaminación de pomadas antisépticas.

  • Utilización del catéter para nutrición parenteral.

  • Riesgo más alto en catéteres de Hickman que en reservorios venosos.

  • Trombosis u oclusión del catéter.

  • Composición del catéter:

    • Polietileno /polivinilo tiene un riesgo más alto que el teflón.

    • Teflón más alto que el poliuretano.

    • Silicona más alto que el poliuretano.

  • Diámetro del catéter, riesgo más elevado en catéteres más gruesos.

  • Número de luces en el catéter, especialmente los de triple luz.

  • Infección a distancia, bacteriemia, traqueotomía, heridas infectadas, drenajes torácicos.

  • Técnica de infusión a través del catéter:

    • La  urgente presenta un riesgo más alto que si es electiva.

    • La disección venosa presenta un riesgo más alto que la punción percutánea.

    • La femoral presenta un riesgo más alto que la yugular y esta más que la subclavia.

    • La vía umbilical.

  • Cuidados del catéter:

    • Manipulaciones frecuentes, muestras de sangre, medicación intermitente, lavados del catéter.

    • Personal poco experto mayor riesgo.

 

Medidas de prevención

  • Inserción aséptica. Maximizar los principios de asepsia en la colocación de un CVC.

  • Desinfección. Los antisépticos que han demostrado mayor eficacia son: Solución alcohólica de clorhexidina al 2%, Povidona yodada al 10%, Alcohol al 70%, Tintura de yodo al 2%.

Recientes metaanálisis han demostrado que las soluciones que contienen clorhexidina son superiores a los yodóforos en la prevención de la colonización de los catéteres intravasculares y, más importante aún, en la prevención de la BRC.

  • Fijación del catéter. Evitar la fijación del catéter con material adherente sobretodo  directamente sobre el punto de punción y  la conexión que va unida al equipo de infusión, porque al retirar esta fijación, queda una superficie impregnada de una sustancia adherente que facilita la colonización.

La fijación más adecuada es hacer una lazada con hilo de sutura en la piel próxima a la salida del catéter. Hay modelos de catéteres que se comercializan con sistemas de fijación apropiados, y se tienen que colocar cerca del punto de inserción.

  • Pomadas y emulsiones antimicrobianas. La utilización de pomadas (polimixina, neomicina, bacitracina) en el punto de inserción puede comportar un aumento de la infección por Candida spp.

Algunos estudios han demostrado la eficacia de la utilización de gel de povidona o de clorhexidina, aplicada bajo el apósito de gasa, en la reducción de la infección asociada al catéter. Se aconseja, para evitar dermatotoxicidad, no utilizar apósitos impregnados de clorhexidina en el punto de punción en los neonatos de menos de 7 días de edad o, especialmente, si la edad gestacional es inferior a 26 semanas.

  • Comprobación del catéter. Es imprescindible comprobar la correcta localización. Antes de utilizar el sistema es recomendable hacer una radiografía simple de tórax, observar el trayecto del catéter y la ubicación de la punta del catéter a la altura de la vena cava superior.

Aunque existen trabajos que demuestran la eficacia puntual de determinadas medidas adicionales, en algunos casos hay dudas y, en otros aún no hay suficiente experiencia. Eso hace que no haya consenso en la utilización de estas medidas:

  • Utilidades de los manguitos. El uso de catéteres con manguitos impregnados con sustancias antibacterianas no ha demostrado su eficacia.

  • Tunelización subcutánea. Los túneles subcutáneos tampoco se ha demostrado la eficacia de la tunelización subcutánea de los catéteres de larga duración en la prevención de las infecciones por catéteres venosos.

  • Filtros bacterianos. No se recomiendan como medida rutinaria porque no previenen la IRC. Pueden ser beneficiosos para reducir el riesgo de flebitis química producida por soluciones intravenosas con un elevado contenido de micro partículas, como determinados antibióticos (Vancomicina) o soluciones hiperosmolares (NTP) (Imagen 2).

  • Sistemas de protección de la conexión del catéter. Existen en el mercado sistemas de protección de la conexión y también nuevos diseños de conectores que actualmente se están sometiendo a estudios clínicos controlados.

  • Recambio preventivo del catéter. La norma más aceptada es no hacer el recambio del catéter de manera preventiva.      

  • Antibióticos profilácticos. Hay autores que recomiendan utilizar los antibióticos profilácticos en monodosis en el momento de la instauración quirúrgica de catéteres permanentes (Broviac-Kickman y reservorios venosos subcutáneos). En los CVC de corta duración están indicada la profilaxis en pacientes considerados de alto riesgo, especialmente en immunodeprimidos.

  • Utilización de heparina y fibrinolíticos.  La trombosis u oclusión del catéter favorece la persistencia de infección del catéter, porque la vaina de fibrina en la luz del catéter actúa como reservorio de las bacterias. Existen catéteres recubiertos de heparina o bien se pueden incorporar pequeñas dosis de heparina diluida en los líquidos de infusión, con el objetivo de reducir la formación de la vaina de fibrina. El tratamiento de la oclusión del catéter con pequeñas dosis de urokinasa se ha demostrado que es eficaz.

  • Nuevos avances tecnológicos. Se han hecho modificaciones en los materiales del catéter y en su utilización con el fin de inhibir o bloquear la adhesión microbiana en la luz del catéter y así limitar la incidencia de infección. Destacar la incorporación de anticuerpos monoclonales contra los polímeros de superficie, catéteres bañados en diferentes antibióticos o la incorporación del antibiótico dentro del propio material del catéter. Los catéteres impregnados en antiséptico están aprobados para su empleo en niños de más de 3Kg, no se han llevado a cabo ensayos clínicos para evaluar su eficacia y seguridad en los pacientes pediátricos o neonatales.

   Otra técnica novedosa es el cierre antibiótico, se instila una solución antibiótica en la luz del catéter y se mantiene durante varias horas. Aunque no se recomienda su empleo habitual, ya que se necesitan más estudios, en casos individuales, en los que el paciente necesita de acceso vascular indefinido y presenta BRC pese a un estricto cumplimiento de las pautas de control de la infección, el empleo de una solución antibiótica de cierre para conservar el acceso vascular es una opción aceptable.

 

Medidas de prevención de la infección en catéteres permanentes

   Usar catéteres tunelizados o reservorios en pacientes que precisen accesos venosos de larga duración (>30 días).

   La manipulación de estos sistemas se tiene que realizar con estrictas medidas de asepsia y antisepsia, y nunca lo tendría que hacer personal no entrenado (médico o enfermera).

   Después de insertar el catéter de Broviac-Hickman, se tiene que cubrir con un apósito de gasa tradicional y pomada yodada. El apósito se tiene que cambiar dos veces por semana durante el primer mes. A partir del primer mes de la colocación, una vez cicatrizada la herida y fijado  por la fibrosis postoperatoria el manguito de Dacron, no hace falta mantener las curas de forma tan continuada, únicamente es imprescindible fijar el extremo del catéter con algún mecanismo que impida una movilización accidental. Estos catéteres se tienen que limpiar con solución de heparina sódica cada 2 días y se tiene  que inspeccionar el punto de salida y el trayecto subcutáneo para detectar signos precoces de infección local. Se recomienda limitar determinadas actividades físicas, como evitar el contacto directo con el agua, como nadar.

   Los reservorios venosos subcutáneos  se tienen que sellar con una solución de heparina sódica de 100 U/ml después de insertarlos (retirar la aguja manteniendo presión positiva en la jeringa para evitar el reflujo de sangre en la luz del catéter). No se pueden utilizar hasta pasados 3-5 dias de la colocación. Posteriormente  se realizan nuevos sellados con heparina cada 4 semanas y también después de cada manipulación. La infusión de líquidos a través de los RVS requiere experiencia en localizar la membrana de la cápsula para evitar la extravasación de líquido. Se debe tener cuidado de no dañar la membrana del reservorio con la aguja. Una vez cicatrizada la herida quirúrgica, el paciente se puede bañar, nadar y realizar una vida normal (deportes no violentos).

 

Pensamiento crítico

   Es importante la experiencia de la enfermera para el cuidado de los catéteres intravasculares y la vigilancia de los signos de  infección. El correcto mantenimiento de los accesos vasculares incide de manera muy importante en la duración del catéter, el bienestar del paciente y la reducción de costes hospitalarios.

 

Observaciones

  • El lavado de manos es la principal medida que evita las infecciones nosocomiales, ya que está demostrado que las manos del personal sanitario son la vía de transmisión de la mayoría de las infecciones cruzadas y de algunos brotes epidémicos.

  • Seleccionar el catéter adecuado para el paciente adecuado puede minimizar el riesgo de infección.

  • Usar catéteres de una luz, a menos que un catéter multilumen sea esencial para el manejo del paciente.

  • La colocación de un catéter en los pliegues cutáneos incrementa la probabilidad de infección.

  • La nutrición parenteral y el propofol se deben de administrar por una luz de uso exclusivo.

  • Los catéteres deben de quedar muy bien fijados para impedir la movilización del catéter entorno al punto de inserción.

  • Es recomendable minimizar la utilización de vías venosas centrales para la recogida de muestras de sangre, tanto por el riesgo que significa la manipulación, como por los posibles restos de sangre que aumenta el riesgo de obstrucción e infección.

  • En la administración de medicación de forma no continua a través del equipo de infusión, no se debe desconectar nunca el equipo una vez finalizada la administración. Si no es posible mantener el equipo de infusión conectado, este se deberá de tirar y colocar un equipo nuevo y estéril en cada administración de medicación.

  • Cambiar los equipos utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o lípidos dentro de las 24 horas de iniciada la infusión.

 

Bibliografía

  • Prevención y control de las bacteriemias asociadas al uso de catéteres venosos centrales. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. www.mpsp.org.

  • Álvaro Pascual et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a catéteres intravasculares. 2004. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Editores: Emilia Cercenaedo y Rafael Cantón. www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap15.htm

  • Howard W. et al. Evaluation and Development of Potentially Better Practices to Prevent Neonatal Nosocomial Bacteremia. Pediatrics 2003; Vol111, Nº4: e504-eºº518.

  • Mireya Urrea Ayala. Estudio prospective de la incidencia de infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatal. Tesis doctoral. Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina Preventiva y Metodología de la Investigación Biomédica. Universidad Autónoma de Barcelona.

  • Jeffrey S. Pauta del 2002 del Hospital Infection Control Practices Advisory Comité de los Centres For Disease Control and Prevention para la prevención de la infección relacionada con los dispositivos intravasculares. Pediatrics (Ed esp) 2002; 54(5): 189-192.

  • Sohn, Annette H. et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. Journal of Pediatrics, Volume 139(6). December 2001. 821-827.

  • Adela Marco Mercadal et al. Mantenimiento de vías centrales en UCI. Revista Rol Enfermería 2001; 24(1)

  • J.B.López et al. Estudio prospectivo sobre catéteres epicutáneos en neonatos. Grupo de Hospitales Castrillo. Anales Españoles de Pediatría. Vol.53, Nº2, 2000.

  • J.B. López et al. Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. Grupo de Hospitales Castrillo. Anales de Pediatría. Vol.53, Nº5, 2000.

  • Infección nosocomial, vigilancia y control de la infección en Neonatología. ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl.2):177-184.

  • C. Sánchez, et al. Catéteres invasivos en el recién nacido. Anales Españoles de Pediatría 1999; 51:382-388.

  • Rafael Herruzo et al. Septicemias asociadas a la cateterización venosa central en un hospital infantil. Estudio multivariante. Medicina Clínica 1998; vol. 111; 687-691.

  • Gaynes, Robert P. et al. Nosocomial Infections Among Neonates in High-risk Nurseries in the United States. Pediatrics, 1996; vol. 98(3) Part 1 of 2; pp 357-361.

  • Hernández R. et al. Estudio prospectivo de las complicaciones infecciosas en RN con catéteres de silicona utilizados para infusión de nutrición parenteral. Anales Españoles de  Pediatría 1996; 45:626-30.

  • León A. et al. Factores de riesgo de infección por catéter en UCIO. Madrid: Semiuc; 1996.p.45-6.

  • Patrick S, et al. Prevention of central venous catéter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonatos. Pediatrics; 1994. Vol. 125, Nº2.

  • Percutaneous Central Venous Catéter. Department of Neonatal Medicine Protocol BooK. Royal Prince Alfred Hospital.

  • Prevenció de la infecció relacionada amb el cateterisme intravascular. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. www.gencat.net.

  • Protocolo vías centrales. Hospital de Sabadell. Coorporació Sanitària Parc Taulí.

  • Procedimientos de Enfermería. Protocolo vías centrales. Hospital Universitario 12 de Octubre.

  • Guía de Cuidados. Accesos venosos centrales. Hospital Universitario Reina Sofía.

  • Protocolo de actuación en vías centrales. Hospital del Niño Jesús.

Glosario y siglas utilizadas

  • DIV: Dispositivo intravenoso.

  • CVC: Catéteres venosos centrales.

  • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

  • UCINP: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos.

  • UFC: Unidades formadoras de colonias.

  • UFC/ml: Unidades formadoras de colonias por mililitro.

  • IRC: Infección relacionada con el catéter.

  • RVS: Reservorio venoso subcutáneo.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014