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Capitulo 51:
Canalización catéteres
umbilicales
Autores:
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Luisa Rumí Belmonte
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Correo:
lrumi@telefonica.net
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Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
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Centro de Trabajo:
Unidad
de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell,
Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Carme Albert
Mallafré
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Correo:
caalma@gmail.com
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Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
Unidad
de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell,
Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Marisol
Jiménez Molina
-
Correo:
marisoljm@hotmail.com
-
Titulación académica:
Diplomada en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
Unidad
de Neonatología y UCIP, Hospital de Sabadell,
Coorporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
Resumen:
Los vasos umbilicales son la vía de elección
para el neonato críticamente enfermo. La canalización de los catéteres
umbilicales es realizada por el facultativo.
El cateterismo de la arteria umbilical está
indicado cuando se requieren determinaciones frecuentes de los gases en
sangre arterial, este procedimiento también se utiliza para la
monitorización continua de la presión arterial y para realizar
exanguinotransfusión.
El cateterismo de la vena umbilical está
indicado para la monitorización de la presión venosa central, acceso
inmediato para líquidos intravenosos y fármacos de emergencia,
exanguinotransfusión, acceso venoso de largo plazo en recién nacidos de
peso extremadamente bajo y en espera de la canalización por enfermería
de un catéter venoso epicutáneo.
La enfermera tiene que conocer la técnica de
la canalización de los vasos umbilicales, el material necesario y
proporcionar los cuidados necesarios para un buen mantenimiento.
Canalización catéteres
umbilicales
Introducción
La primera reseña de la cateterización umbilical la encontramos a
finales de los años 40, Diamond LK, médico e investigador clínico del
Boston Children’s Hospital, utilizó el acceso venoso central de los
vasos umbilicales para realizar transfusiones en los casos de anemia e
ictericia grave. Y Kitterman et al en 1970 ya refería la utilización de
catéteres umbilicales como una práctica usual en neonatología.
Actualmente si bien es una técnica habitual en las unidades neonatales
se ha limitado su tiempo de permanencia, para disminuir las
complicaciones y se han sustituido por el uso de catéteres centrales de
inserción periférica.
Definición
El cordón umbilical es un conducto gelatinoso que contiene,
habitualmente, una sola vena grande y laxa, localizada en el centro o
cefálicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. La
vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia
de las arterias que van emparedadas y son de paredes más gruesas. El
diámetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que
es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias
tienden a colapsarse. Los vasos umbilicales pueden cateterizarse hasta
la primera semana de vida.
El cateterismo de la vena umbilical está indicado en los siguientes
casos:
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Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y
medicación en la reanimación del RN.
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Monitorización de la presión venosa central (PVC).
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Acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de peso
extremadamente bajo y hasta la instauración de un catéter epicutáneo.
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Exanguinotransfusión.
El
cateterismo de la arteria umbilical está indicado en los casos de:
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Extracciones frecuentes de gasometría arterial, evitando así el
dolor y estrés que suponen las punciones arteriales repetidas.
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Monitorización de la presión arterial invasiva.
Objetivos
El objetivo de esta técnica es el acceso vascular central rápido a
través de los vasos umbilicales y minimizar las complicaciones con una
buena vigilancia y cuidados.
Equipo
y Material
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Equipo: Un neonatólogo, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
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Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril,
guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles. Antiséptico:
clorhexidina.
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Material
quirúrgico:
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1 Pinza
Iris
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2 Pinzas de Adson
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2 Mosquitos curvos
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1 Porta-aguja
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1 Tijeras
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1 Bisturí
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Seda 3/0
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Catéter arterial: 2,5F para neonatos que pesan menos de 1200grs y
3,5 para neonatos que pesan más de 1200grs.
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Catéter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de
3500grs y 8F para neonatos que pesan más de 3500grs. De una luz, de
dos o tres luces.
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Cinta umbilical o seda del 0.
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Esparadrapo de tela.
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Jeringuillas de 5cc.
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Solución salina fisiológica y dilución de heparina (100cc de suero
fisiológico más 0,1cc de heparina 1%).
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Mesa auxiliar.
Descripción de la técnica:
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Preparación y valoración del neonato. Colocaremos al neonato en la
cuna térmica o en la incubadora evitando la hipotermia, en la
incubadora se manipulará por las ventanillas. Posición en decúbito
supino y monitorizaremos la frecuencia cardiaca para observar
arritmias y la saturación de O2 para mantener una correcta
oxigenación.
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Medir la distancia hombro-ombligo. Existen unas tablas (tablas 1 y
2) que nos darán la longitud de los catéteres arteriales y venosos,
ésta dependerá de la distancia del hombro al ombligo. (Imagen1).Es
útil sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del
catéter.
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Se
utilizará una técnica aséptica. El neonatólogo se colocará gorro y
mascarilla, realizará un lavado de manos quirúrgico y se colocará
una bata estéril.
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Se
dispondrá en una mesa auxiliar el material ya descrito (Imagen 2).
Se tendrán preparadas las soluciones a prefundir. Para el catéter
arterial se utilizará suero con dilución de heparina.
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Imagen 2 |
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Colocar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos
los pies y la cabeza.
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Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del
cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de
sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con
facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón
umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. Por lo
general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta
más fácil visualizar los vasos. (Imagen 3)
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Imagen 3 |
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Mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el
mosquito curvo o la pinza de Adson.
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Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y
dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza
y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. (Imagen
4)
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Imagen 4 |
Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada,
introducir el catéter hasta la longitud apropiada. El catéter arterial
se coloca de dos maneras. En el llamado “cateterismo bajo” la punta del
catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el “cateterismo
alto” la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a
D9 (Imagen 5). La posición correcta para el catéter venoso es con la
punta del catéter a 0,5-1cm por arriba del diafragma (Imagen 6). La
posición suele ser determinada por cada centro hospitalario. La posición
alta se asocia con hipertensión y un mayor riesgo de hemorragia
intraventricular. La posición baja ha sido asociada con más episodios de
vaso espasmo de las extremidades inferiores.
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Imagen
5 |
Imagen 6 |
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Cuando el catéter está introducido, la enfermera realizará un lavado
de manos se colocará guantes estériles y conectará el catéter al
equipo de perfusión y regulará el ritmo de perfusión.
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Colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter. Con
esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los
cuidados habituales y favorecer su secado. (Imagen 4). Otra fijación
habitual es asegurar el catéter umbilical con esparadrapo y se fija
a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Imagen 5).
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Imagen 4 |
Imagen 5 |
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Catéter venoso |
Catéter arterial |
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Imagen 6 |
Cuidados de enfermería
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Mantener el catéter umbilical en condiciones óptimas de asepsia y
funcionamiento.
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Utilizar siempre guantes estériles en la manipulación de las
conexiones, administración de medicamentos, extracciones de sangre…
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Observar cualquier anomalía. Comprobar el correcto funcionamiento
del catéter y equipo de infusión.
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Siempre se pinzará la luz del catéter en las desconexiones del
equipo de infusión.
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Realizar las curas habituales del cordón umbilical. Valorar el
estado de la piel alrededor del muñón umbilical.
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Examinar periódicamente las nalgas y extremidades inferiores,
vigilando la coloración.
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Mientras el neonato sea portador de un catéter umbilical no se
colocará en decúbito prono.
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Para evitar complicaciones retiraremos los catéteres umbilicales lo
antes posible.
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Se
retirará el catéter con las máximas condiciones de asepsia.
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Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.
Pensamiento crítico
Los cuidados de Enfermería y el mantener unas medidas rigurosas de
asepsia, es esencial para el buen funcionamiento de los catéteres
umbilicales minimizando así las complicaciones.
No hay que olvidar que los catéteres umbilicales son más utilizados en
grandes prematuros, por tanto, la permanencia de dichos catéteres es
mayor, aumentando así el riesgo de trombosis y de infección. Se
intentará retirar los catéteres lo antes posible. La permanencia media
suele ser de 5-6 días. El catéter arterial umbilical se retirará cuando
haya estabilidad hemodinámica y la enfermera valorará cuando instaurar
un catéter epicutáneo y retirar el catéter venoso umbilical. Lo que será
habitualmente después de las primeras 24 horas.
Complicaciones
Si bien la cateterización de los vasos umbilicales es un procedimiento
relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10%
de los casos.
CATETERISMO ARTERIAL
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Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical. Controlar las
conexiones.
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Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando una técnica
estéril estricta y no hacer avanzar nunca un catéter que ya ha sido
colocado.
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Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. El vaso
espasmo puede provocar la pérdida de una extremidad. La hipertensión
es una complicación de largo plazo causada por estenosis de la
arteria renal como consecuencia de la colocación incorrecta del
catéter cerca de las arterias renales.
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Isquemia: mesentérica, medular espinal o de extremidades.
CATETERISMO VENOSO.
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Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de
infusión conectado con el catéter.
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Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando estrictamente
una técnica estéril en la inserción y en los cuidados.
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Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el
extremo del catéter. Un catéter que no funciona debe ser retirado.
Jamás se debe intentar arrastrar por lavado coágulos del extremo del
catéter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de
extraer el catéter cuando el lactante genera suficiente presión
intratorácica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de
inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de
tabaco, o la aplicación de presión sobre el ombligo o en un punto
justo cefálico al mismo.
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Necrosis hepática. El enclavamiento del catéter en el hígado se debe
sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el
catéter la distancia deseada o se detecta movimiento en el catéter
“de arriba abajo” y porque no se consigue el retorno libre de la
sangre. En ese caso, retirar el catéter hasta una posición en la que
la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocación de
urgencia se debe avanzar el catéter solo 3cm (simplemente hasta que
se observe retorno de sangre) para evitar la infusión hepática
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Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son
provocadas por un catéter que es introducido demasiado lejos y está
irritando el corazón.
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Hipertensión portal. La hipertensión portal es causada por un
catéter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catéter
permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden tomar
dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace
avanzar el catéter, a veces esto facilita el pasaje del catéter a
través del conducto venoso. 2) Introducir otro catéter (de menor
calibre, 3,5F) a través de la misma abertura. En ocasiones esto
permite que el catéter atraviese el conducto venoso mientras el otro
ingresa en el sistema porta. Después se retira el ubicado en el
sistema porta.
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Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis
necrotizante es una complicación de los catéteres de la vena
umbilical, sobre todo si se dejan colocados por más de 24 horas.
Observaciones
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Según los resultados del Centro Cochrane se aconseja: Los catéteres
arteriales umbilicales colocados en una posición alta se asocian a
una menor incidencia de complicaciones vasculares clínicas, sin
aumento de ninguna de las secuelas adversas. La frecuencia de
hemorragia intraventricular, de muerte y de enterocolitis
necrotizante no es más alta en comparación con los de ubicación
baja. No parece haber evidencias que apoyen el uso de catéteres
arteriales umbilicales de ubicación baja. Deben ser utilizados
exclusivamente catéteres de ubicación alta.
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Los catéteres con orificio terminal se asocian a una incidencia
mucho menor de trombosis aórtica en comparación con los catéteres de
orificio lateral. Por lo tanto debe evitarse el uso de catéteres de
orificio lateral para la cateterización de la arteria umbilical en
el recién nacido.
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Los catéteres de poliuretano y silicona presentan menos
complicaciones que los de PVC, aunque éstos son más rígidos y por
tanto más sencillos de colocar, presentan una mayor frecuencia de
trombosis. También se utilizan catéteres venosos umbilicales de
doble y triple luz, de poliuretano, que permiten de forma simultanea
administrar medicación, extracciones de sangre y monitorización de
la PVC.
Bibliografía utilizada
-
Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures,
on-call problems, diseases and drugs. 5ª edición. Mc Graw Hill 2004.
-
Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment
of Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics,
1948; 2:520-524.
-
Pediatrics Vol. 102 Nº1 Supplement July 1998, pp. 203-205.
-
B.
Fernández Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio
prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién
nacido. Anales Españoles de Pediatría. Vol. 53, Nº 5, 2000.
-
Canalización de Arteria y Vena Umbilical.
www.aibarra.org
-
Barrington KJ. Catéteres umbilicales: posición del catéter (Revisión
Cochrane traducida). Biblioteca Cchrane Plus, número 3, 2005.
Oxford, Update Software. Disponible en http:/www.update-software.com
(Traducida de Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester. UK: John
Wilev.
-
Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of
catéter design (end vs side hole). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. Nº: CD00508. DOI:
10.1002/14651858. CD000508. Disponible en http:/www.update-sftware.com.
Glosario y siglas utilizadas
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