Canalización de catéteres epicutáneos

Existen diferentes formas de acceso venoso central en el neonato y en pacientes pediátricos.

Los accesos de tipo percutáneo con catéteres de silastic colocados a través de vena periférica y avanzados hasta una posición central, son los más empleados en la actualidad por su fácil colocación y menor número de complicaciones.

Establecer un acceso vascular seguro es importante para el tratamiento de prematuros, recién nacidos y enfermos críticos de UCI.

La elección del catéter percutáneo proporciona numerosos beneficios para los recién nacidos y niños:

No obstante, el empleo de estos catéteres epicutáneos no está exento de complicaciones: problemas mecánicos ( obstrucción, rotura) y problemas infecciosos, sobre todo sistémicos (sepsis)

OBJETIVOS

En los últimos años la cifra de recién nacidos gravemente enfermos y prematuros de muy bajo peso con una edad gestacional cada vez menor ha ido en aumento Su supervivencia depende en muchas ocasiones de los accesos venosos que permiten mantener los tratamientos durante periodos prolongados. De ahí que cuanto mayor es su gravedad mayor es su dependencia del buen funcionamiento de las vías venosas centrales y periféricas. Pero hay que añadir el pequeño calibre de las venas de los recién nacidos, hecho que ha sensibilizado a la industria médica y ha llevado a diseñar dispositivos específicos, como el catéter epicutáneo de silicona.

Desde su introducción por Shaw, la técnica de cateterización venosa central percutánea con catéter de silicona se ha mostrado como un procedimiento eficaz y seguro que evita sufrimientos innecesarios, ya que suprime las múltiples punciones e inmovilizaciones y es un procedimiento de enfermería útil, eficaz y de fácil aprendizaje.

No obstante, el empleo de estos catéteres no está exento de complicaciones como veremos a lo largo del capítulo, problemas mecánicos ( obstrucción, rotura del catéter, perforación del vaso, extravasaciones, trombosis, hidrotórax) y por otro lado y con especial relevancia, los problemas infecciosos, sobre todo sistémicos.

Conjunto de actividades que tienen como finalidad la inserción y mantenimiento de una vía central, canalizando una vena periférica e introduciendo un catéter a través de ella hasta la entrada de la aurícula derecha.

El objetivo de este capítulo es conocer la utilidad de los catéteres epicutáneos, sus indicaciones y contraindicaciones, las ventajas frente a otros catéteres, la técnica correcta para su colocación y las posibles complicaciones, así como los cuidados que hay que mantener para evitar dichas complicaciones.

Para la realización de esta técnica es muy importante la preparación correcta de la mesa auxiliar, extremando las medidas de higiene y de esterilidad. Debemos mantener la máxima asepsia en la realización de la técnica considerando la inserción de este tipo de catéteres como el de una vía central.

Antes de comenzar, se deben analizar las características que presenta el niño o recién nacido, como el peso, la vitalidad y las condiciones en las que se encuentra como buen ambiente térmico con temperatura regulada, sin hipovolemia y sin alteraciones metabólicas (acidosis metabólica).

A veces es necesario la administración de fármacos sedantes o analgésicos para mantener al niño o recién nacido en las condiciones más óptimas ( como cardiópatas o pacientes con problemas respiratorios) para no empeorar su situación durante la técnica. Si son pacientes que se encuentran en la UCIP ó UCIN con ventilación asistida o drogas vasoactivas, es conveniente la administración de bolos de sedoanalgesia para mantener la estabilidad del paciente.

Es importante mantener al RN o niño en la posición más cómoda o accesible para la canalización de la vena elegida; nos ayudaremos con rodillos, abrazaderas...

Seleccionar el miembro que se va a puncionar y localizar la vena más adecuada. Las venas más empleadas son las de la extremidad superior ( cefálica, basílica, basílica antecubital, temporal y auricular posterior, rara vez yugular externa ó axilar.) pero se pueden utilizar también venas de las extremidades inferiores y las epicraneales.

Medir con la cinta métrica desde el sitio de punción hasta la zona precordial o 3º o 4ª espacio intercostal ( vena elegida en extremidad superior ) o hasta apéndice xifoides ( vena elegida en extremidad inferior ). La colocación correcta y final del catéter percutáneo debe ser en vena cava superior antes de su desembocadura en aurícula derecha

Hay que tener en cuenta que los niños suelen tener un grado pequeño de aducción del brazo y flexión del codo. Como la medida se realiza con el brazo en 90º de abducción , puede haber una sobrevaloración en el caso de elegir y canalizar vena basílica.

El catéter mide 30cm. de longitud. Tiene unas marcas negras cuya separación entre cada una de ellas es de 5cm. y desde la punta del catéter hasta la primera marca, también son 5cm. Estas marcas nos ayudarán para saber hasta dónde introducir el silástico.

Inmovilizar al paciente con la asistencia de otro ayudante. En accesos venosos de miembros superiores, se debe mantener la cabeza del niño girada hacia el mismo lado de la extremidad que se vaya a puncionar.

Desinfectar de forma mecánica la región seleccionada con agua y jabón para arrastrar suciedad.

COMPLICACIONES	SIGNOS	PREVENCIÓN	TRATAMIENTO
INFECCIÓN	Locales: rubor en el punto de entrada, induración de la vena, exudado. Sistémicos: empeoramiento del estado general; decaimiento, intolerancia a la alimentación, pausas de apnea, hipertermia, taquicardia, bradicardia.	Inserción y manipulación con asepsia. Agrupar las manipulaciones sobre el catéter. Valoración y cuidados locales del punto de inserción según protocolo hospitalario.	Informar de los signos tempranos. Cultivo, si exudado en el punto de inserción. Si signos sistémicos, valorar retirada del catéter y hemocultivo e instauración de antibióticos.
OBSTRUCCIÓN	Aumento de los límites de presión de la bomba. Alarma de obstrucción de la misma.	Perfusión con bombas de presión. Heparinización de las soluciones a prefundir. Levantar la fijación para comprobar que no esté acodado o picado. No utilizar para extracciones ni trasfusiones de sangre.	Valorar iniciación de tratamiento trombolítico, o retirada del catéter.
EMBOLISMOS	Empeoramiento general, diseña, inestabilidad hemodinámica( taquicardia e hipotensión)	Cuidar la entrada del catéter, integridad de las llaves de tres pasos. Purgado meticuloso de las perfusiones.	Colocar al paciente en trendelenburg. Monitorizar constantes vitales. Medidas de soporte, oxigenoterapia.
ARRITMIAS	Aparición de alteraciones en el ritmo: extrasístoles por irritabilidad local del catéter.	Medición cuidadosa de la longitud del catéter. Fijación segura del catéter a la piel para evitar su desplazamiento	Comprobar localización mediante control radiográfico y recolocar.
ROTURA DEL CATÉTER	Aparición de humedad en los esparadrapos de fijación.	Revisión de la fijación frecuentemente.	En caso de apreciar picadura proceder a la retirada del catéter.
FLEBITIS	Enrojecimiento, calor, supuración, endurecimiento.	Realizar técnica de inserción de forma estéril. Cambios de fijación también con la máxima asepsia.	Si aparece cordón ponerlo en conocimiento del médico y preparar para su retirada y envío de punta a microbiología.

La infección constituye la complicación más frecuente y es la principal causa de retirada de los catéteres insertados periféricamente. Esta complicación es facilitada por la incompetencia inmunológica del neonato. La contaminación del catéter es el foco inicial de propagación de la infección al torrente sanguíneo, siendo el Staphylococcus epidermis el agente etiológico más frecuente. Los neonatos y niños infectados presentan una evolución tórpida o un empeoramiento del estado general y muy rara vez focos de infección metastásicos. Otras infecciones menos frecuentes son las producidas por el Staphylococcus aureus o por gérmenes Gram. negativos. Estas infecciones nosocomiales se han incrementado llamativamente en los últimos años debido a la necesidad de mantener la nutrición parenteral durante periodos relativamente prolongados en los recién nacidos menores de 1000 gramos. Por ello, conviene señalar la importancia que tiene manipular correctamente este tipo de catéteres.