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Capitulo 49:
Catéteres de monitorización
cardiológica
Autores:
Resumen:
El uso de monitores permite controlar las funciones
vitales de los pacientes, complementan la función de la enfermera/o pero
nunca la sustituye. La monitorización no tiene porque implicar gravedad
sino sólo la necesidad de un control riguroso de las funciones vitales.
Definiremos como monitorización cardiaca la
monitorización de los tres parámetros siguientes:
-
Frecuencia cardiaca:
-
definición
-
objetivos
-
variables a contemplar:
-
F.C
-
ritmo cardiaco
-
morfología QRS
-
Frecuencia respiratoria:
Catéteres de monitorización
cardiológica
1. INTRODUCCIÓN
La situación de gravedad e inestabilidad
hemodinámica de los pacientes con patología cardiaca hace necesaria la
monitorización cardiológico, cuya magnitud e intensidad variará según la
patología, antecedentes patológicos y factores de riesgo.
La monitorización nunca debe reemplazar ni
disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y
manejar a cada uno de los pacientes.
El examen físico y la observación repetida,
continúan como la clave de la monitorización hemodinámica.
2.
DEFINICIÓN
Se trata de una técnica cruenta reservada
para unidades especiales y situaciones críticas en las que es necesario
un conocimiento contínuo y preciso de las diferentes presiones,
realizado con catéteres intravasculares diseñados para ello y por los
que se infunde un suero mediante un presurizador a flujo constante ( 1,5
cc/h ó 3 cc/h ) que permite la lectura contínua de la presión a ese
nivel a través de un transductor conectado al monitor. La magnitud e
intensidad de la monitorización variará según la patología.
Los catéteres intravasculares se situarán en
el lugar donde se desea medir la presión.
La monitorización se realiza a través de
catéteres que nos dan una serie de datos sobre el paciente. Estos
catéteres son:
-
Catéter arterial: son sondas que se introducen en
una arteria para la monitorización de la presión arterial del
paciente. También puede utilizarse para la extracción de muestras de
sangre para gasometrias y analíticas. Cateter de Paratrend: es un
cateter arterial específico para la monitorización de gases
intraarteriales.
-
Catéter venoso central: son sondas que se introducen
en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardiacas
derechas , con fines diagnósticos o terapéuticos. Pueden colocarse
por disección de la vena o por punción percutánea.
Catéter tanstorácico: son catéteres colocados en
aurícula derecha o aurícula izquierda durante la cirugía. Se
utilizan para medición de presiones en las aurículas. La presión de
aurícula derecha mide la precarga del ventrículo derecho y la
presión de aurícula izquierda mide la presión de llenado del
ventrícula izquierdo.
-
Catéter de Swan-Ganz: es un catéter que se introduce
por via venosa, atraviesa cavidades derechas del corazon, sirve para
medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria
pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco.
3.
OBJETIVOS
La monitorización hemodinámica del paciente
crítico tiene 4 propósitos básicos:
3.1 Alertar.
Al informar con
rapidez de cualquier cambio potencialmente serio que indique un
empeoramiento.
3.2 Diagnóstico
Contínuo.
Conocer de
manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus
alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables
utilizadas.
3.3 Pronóstico.
Evaluando las mediciones y tendencia de las mismas.
3.4
Guía Terapéutica.
Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
4.
DESARROLLO DEL CAPÍTULO
4.1. TÉCNICAS
Y/O PROCEDIMIENTOS DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL
4.1.1.
EQUIPO Y MATERIAL
Se prepara una mesa auxiliar con:
-
Bata, paños y guantes esteriles.
-
Gasas y compresas estériles. Betadine
-
Jeringas y agujas.
-
Sedas para coser el catéter a la piel.
-
Cánula arterial.
-
Suero heparinizado.
A parte el personal de enfermería prepara:
-
Presurizador y bolsa de suero heparinizada.
-
Set completo de transductor .
-
Monitor con el cable y módulo hemodinámico.
4.1.2. DESCRIPCIÓN
DE LA TÉCNICA
-
La persona encargada de la canalización se colocará
bata, gorro, mascarilla y guantes estériles.
-
Elección de la arteria a canalizar: normalmente se
canalizan la arteria radial y femoral, pudiendo usar otras en caso
necesario.
-
Identificar adecuadamente el trayecto de la arteria
elegida.
-
Desinfección con yodo y colocación de campos
estériles.
-
Inmovilización de la arteria. Punción con la cánula
elegida.
-
Comprobar el reflujo sanguíneo y colocación de el
sistema de transductor.
-
Fijación con sutura a la piel.
-
Colocación de apósitos estériles y de fijación.
4.1.3. COMPLICACIONES
DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL
-
Isquemia del miembro.
-
Hematoma.
-
Infecciones.
-
Embolias.
-
Trombos.
4.1.4.
PARATREND (GASOMETRÍA INTRAVASCULAR
CONTÍNUA)
Se introduce un catéter a través de la
arteria femoral para realizar una monitorización continua del Ph, PCO2,
PO2, y temperatura y a través de ellos el cálculo de H2CO3, EB Y Sat O2.
Los datos se visualizarán en un
monitor Trend Care.
El sensor de medida es un dispositivo
estéril que precisa una calibración previa en un sensor calibrador y que
una vez realizada no se puede desconectar el sensor del módulo de datos
del paciente ya que se perderá toda la información almacenada y será
necesario calibrar un nuevo sensor.
4.2.
CANALIZACIÓN VENOSA
Se denomina vena central a aquellas
venas de grueso calibre tributarias directas de las venas cavas.Las
venas más frecuentemente canalizadas son la vena subclavia, la vena
femoral y la vena yugular interna.
4.2.1.
INDICACIONES
-
Monitorización hemodinámica de presión venosa
central.
-
Administración rápida de sangre y fluidos.
-
Administración de medicamentos vasoactivos.
-
Administración de medicamentos irritantes o de
mezclas de alta osmolaridad.
-
Administración de alimentación parenteral.
-
Imposibilidad de obtener vía venosa periférica.
-
Acceso vascular seguro para transporte de pacientes
críticos.
-
Procedimientos de diálisis.
-
Necesidad de accesos venosos de larga permanencia.
4.2.2.
TÉCNICA DE CANALIZACIÓN
Punción Percutánea.
Se realiza por venopunción directa habitualmente, aunque y también es
posible su canalización indirecta a través de una vía periférica
tributaria de las venas centrales ( acceso periférico): vena yugular
externa, vena basílica, vena cefálica,etc...
4.2.3 .
GENERALIDADES
-
Debe insertarse con la máxima asepsia ( bata, gorro,
mascarilla y guantes estériles)
-
Preparar todo el equipo necesario, sedar y analgesiar
al paciente y colocar al niño en la posición adecuda para cada vía
de acceso.
-
Se realizará siempre manteniendo al paciente
monitorizado.
-
La localización correcta del catéter se comprobará
mediante radiografía de control.
-
Una vez comprobada su colocación debe fijarse a la
piel medianta puntos de sutura.
4.2.4.
MATERIAL
-
Guantes, bata, mascarilla.
-
Gasas y paños estériles.
-
Solución antiséptica ( povidona yodada).
-
Jeringas y agujas.
-
Suero salino heparinizado.
-
Bisturí, seda.
-
Aguja introductora.Guía metálica.Dilatador.
-
Catéter biocompatible (poliuterano, silicona) de 1-3
luces según las necesidades, de un calibre (3-8 F) y una longitud en
función del tamaño del niño y de la vía canalizada.
-
Apósito.
-
Sistema de perfusión.
-
Medicación para analgesia y/o sedación.
4.2.5.
ANALGÉSIA Y SEDACIÓN.
Según la situación del paciente y
siempre con monitorización de ECG, FR y pulsioxímetro:
4.2.6.
PROCEDIMIENTO
La técnica más utilizada es la técnica
de Seldinger, que utiliza una guía metálica flexible a través de la
aguja de punción para facilitar la canalización de la vena:
-
Medir la distancia aproximada desde el punto de
entrda a la aurícula.
-
Lavar y aplicar antiséptico en la zona de punción.
-
Purgar el catéter con suero heparinizado.
-
Pinchar con aguja o cánula sobre aguja,unida a una
jeringa con suero heparinizado.Ir introduciendo la aguja según se
aspira, hasta conseguir aspirar sangre con fluidez.En el caso de la
cánula sobre aguja y después se comprueba nuevamente que se aspira
sangre.
-
Retirar la jeringa e introducir la guía por su
extremo más blanco.Vigilar el ECG mientras se inroduce la guía.Si se
detectan extrsístoles retirar la guía unos centímetros.
-
Retirar la aguja o cánula y dejar la guía metálica.
-
Realizar una pequeña incisión en la piel con hoja de
bisturí, profundizando un poco, en el punto de entrada de la guía.
-
Introducir el dilatador a través de la guía y
avanzarlo, rotándolo sobre si mismo simultáneamente, introducir el
dilatador tan solo unos centímetros hasta que se crea que se haya
llegado al vaso, ya que se puede desgarrar el mismo.
-
Retirar el dilatador, dejando la guía.
-
Introducir el catéter a través de la guía.No
introducir la punta del catéter bajo la piel hasta no tener el
extremo de la guía saliendo a través del cabo del catéter.
-
Retirar la guía.
-
Comprobar que refluya sangre por todas las luces del
catéter.
-
Hacer radiografía de control.
-
Fijar la piel ( punto de sutura y apósito).
4.2.7.
COMPLICACIONES DE LA CANAILIZACIÓN VENOSA
CENTRAL
4.2.7.1. COMPLICACIONES AL CANALIZAR
-
Extrasístoles o arritmias auriculares al introducir
la guía o el catéter:debemos vigilar siempre el ECG mientras
canalizamos la vía.Al retirar ligeramente el catéter suelen ceder de
forma inmediata.
-
Sangrado externo o hematuria.Comprimir si es posible
( femoral, yugular).
-
Perforación o desgarro arterial ( carótida, femoral o
subclavia), sangre roja,pulsátil y a presión con rápida formación de
hematoma.Comprimir hasta que deje de sangrar.
-
Embolismo aéreo ( especialmente yugular y subclavia).
-
Neumotórax ( especialmente la subclavia y también
yugular) o hemotórax.
-
Perforación y taponamiento cardíaco: es excepcional.
4.2.7.2.
COMPLICACACIONES DURANTE SU UTILIZACIÓN
-
Infección: es la complicación tardía más frecuente y
está en relación fundamentalmente con el tiempo de uso, el número de
manipulaciones y la asepsia en su manejo.
-
Obstrucción del catéter: parcial o total, por acúmulo
de fibrina, trombosis o precipitación de medicaciones o mezclas poco
solubles.
-
Trombo embolismo venoso.
-
Perforación cardíaca. Taponamiento cardiaco.
-
Migración del catéter o rotura.
4.3.
COLOCACIÓN DEL CATÉTER SWAN-GANZ.
Al ser el ventrículo izquierdo el
responsable de la circulación sistémica, el valor de su precarga tiene
especial interés en niños en situación de shock o de extrema
inestabilidad hemodinámica. Su medición directa sólo puede ser realizada
en la cirugía cardiaca mediante técnica de circulación extracorpórea.
Como alternativa a esta limitación, se ha desarrollado una técnica
indirecta mediante la inserción de un catéter Swan-Ganz, que se
fundamenta en la medición de las presiones en el lecho venosa pulmonar,
muy similar siempre a la P.A.I.
Dicho catéter, además de captar la
presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y
capilar pulmonar, es útil para:
-
Medición del gasto cardiaco.
-
Medición de la temperatura central.
-
Extracción de muestras sanguíneas; sobre todo para la
determinación de la saturación venosa central de oxígeno.
-
Electroestimulación cardiaca secuencial. Sólo en el
caso de que lleve un electrocatéter incorporado.
4.3.1.
DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER Y MODO DE EMPLEO
El catéter Swan-Ganz consta de varias
luces internas, teniendo un orificio terminal, a través del que se miden
las presiones existentes; otra punta también permeable termina en un
balón hinchable localizado en la porción terminal del catéter;en la
misma porción terminal existe un cable termistor ( termómetro), que
detecta los cambios de temperatura de la sangre a ese nivel;y una cuarta
luz termina en un orificio que se queda emplazado a la altura de la
aurícula derecha, y que tiene una doble función, medir la Presión Venosa
Central, e inyectar el suero frío para realizar la medición del gasto
cardíaco mediante la técnica de termodilución.
La medición se realiza mediante el
inflado del globo del catéter, lo que se llama “presión de
enclavamiento”, considerándose normales valores inferiores a 12mmHg en
la lectura que realiza el transductor del monitor. Valores superiores a
15 mmHg, no sólo supone una elevada precarga de ventrículo, sino que
aparece riesgo de edema pulmonar de origen cardiogénico.
El catéter consta de cuatro luces:
1.
Luz Proximal.
Cuya salida se encuentra en aurícula derecha
o vena cava superior, nos mide P.V.C.
2. Luz
Distal.
Cuya punta se encuentra en arteria pulmonar.
Nos sirve para medir la presión en arteria pulmonar y la administración
de vasodilatadores.
3. Luz
conectada a un balón distal.
Su insuflación, sólo de forma puntual, nos
mide la presión capilar pulmonar o
presión de enclavamiento.
4. Luz
para la medición del Gasto Cardíaco.
Medición del gasto cardíaco se realiza
mediante la medición del consumo de oxígeno en función del principio de
Fick, que dice: el consumo de oxígeno por los tejidos es igual a la
cantidad de oxígeno que la sangre cede a su paso por los tejidos cada
minuto.Así, el gasto cardiaco es el volumen de sangre que expulsa el
ventrículo izquierdo a la circulación sistémica en un minuto(l/minuto).
La técnica de termodilución es la más
utilizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos por su alta
fiabilidad y simplicidad en el método tras la inserción del Swan-Ganz.
Un volumen de 3-5ml de suero salino a
0º es introducido a través del catéter de Swan-Ganz en aurícula
derecha.El suero se mezcla con la sangre a través de aurícula y
ventrículo derecho.A nivel de la arteria pulmonar la mezcla se ha
completado, provocando un descenso de la temperatura de la sangre, que
depende del volumen de sangre con la que se mezcla.El termistor del
catéter situado en la arteria pulmonar, detecta el cambio de temperatura
producido y, de acuerdo, al principio de Fick, deduce el volumen de
sangre en que se ha diluido, esto es, el gasto cardiaco(qt).Mediante
complejas integrales el monitor nos da la medición de gasto cardiaco del
paciente.
4.3.2.
COMPLICACIONES DEL CATÉTER SWAN-GANZ
-
Rotura del balón. Es una de las más frecuentes por
manejo incorrecto ó uso prolongado.
-
Infarto pulmonar. Como consecuencia del enclavamiento
permanente.
-
Rotura de arteria pulmonar.
-
Arritmias. Generalmente se presentan durante su
colocación, pero pueden persistir posteriormente.
-
Infecciones y tromboflebitis. Prevenirlas manipulando
lo menos posible el catéter y el sistema, realizándolo con técnicas
asépticas e identificado precozmente los signos de infección y
tromboflebitis.
4.3.3.
CONSIDERACIONES
-
Es importante recordar que nunca pueden estar las
vías próximal y distal en contacto simultáneo con la capsula, ya que
la diferencia de presiones entre aurícula derecha y arteria pulmonar
haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
-
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no
supone en ningún caso la interrupción del flujo contínuo de
mantenimiento de dicho catéter.
-
Através de la vía distal, medir la presión capilar
pulmonar inflando el balón nunca más de 1,5 cm.
-
La capsula tiene que estar siempre a la altura de la
línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de
trabajo y cada vez que sospechemos valores o curvas poco fiables.
4.4.
PENSAMIENTO CRÍTICO.
El sistema de monitorización no deberia
tener riesgo o muy pequeño para el paciente.
Los resultados obtenidos mediante la
monitorización se comparan con los valores normales para la edad y sexo
y con los valores previos del paciente.
Toda la información obtenida de la
monitorización se registra en una gráfica diaria. Si se va a realizar
una intervención quirúrgica se registran los valores de constantes
vitales previas del paciente para conocer su estado hemodinámico de
base. Posteriormente, el personal de enfermeria se encarga de registrar
todos los valores de la monitorización para captar con rapidez su estado
hemodinámico y el estado de sus variables. Cuando se recibe al paciente
procedente de quirófano la toma de constantes se realizará cada 15
minutos durante la 1ª hora. En la 2ª hora se realizará cada 30 minutos y
si su situación hemodinámica se normaliza, en la 3ª hora y posteriores
se realizará cada hora. Esta frecuencia dependerá de la estabilidad del
paciente.
Se deberán tener en cuenta la administración
de relajantes, sedantes, vasodilatadores, diuréticos, etc., porque
alterarán los valores de este registro.
La monitorización nunca debe
reemplazar ni disminuir el cuidado permanente del paciente. El examen
físico y la valoración repetida, aun hoy son la clave de la
monitorización, al dar información precoz sobre el estado del niño.
Nosotros podemos valorar cambios en la perfusión tisular,
características del pulso, patrón respiratorio, estado de conciencia,
que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca y que
nos pueden alertar de estadios iniciales de sepsis y choque. Es
importante valorarlos para iniciar con rapidez medidas apropiadas.
Se debe hacer un control permanente de
los liquidos que se administran y de los que se eliminan: líquidos
intravenosos, transfusiones, administración de drogas, diuresis,
pérdidas por sondas, drenajes, analíticas de sangre, etc.
4.5.
OBSERVACIONES.
Las venas más frecuentemente
canalizadas son: subclavia, yugular interna y femoral. Éstas permiten la
infusión de soluciones a gran velocidad y gran volumen, así como
soluciones de alta osmolaridad y la extracción de muestras analíticas.
Si es necesario se puede realizar la medición de presiones como la PVC,
PA; si se coloca un catéter de Swan-Ganz se puede medir PVC, PAP
(presión de arteria pulmonar), PCP (presión de capilar pulmonar) o
Presión de Enclavamiento, GC (gasto cardiaco).
Otro tipo de catéteres son los que se
colocan durante la cirugía mediante técnica de circulación extracorpórea
en el corazón, como son la PAI y La PAD cuya única finalidad es la
medición de dichas presiones.
Estas vias de acceso central son
canalizadas por el médico intensivista o el cirujano en caso de
extracorpórea. La via venosa central de acceso periférico canalizada por
el equipo de enfermeria es el epicutáneo.
4.5.1.
CUIDADOS ESPECIALES
Los cuidados que se deben tener en
cuenta en relación a la técnica de monitorización invasiva son:
-
Realización de manipulaciones minímas, manteniendo la técnica
estéril durante todos los cuidados del catéter.
-
Infundir preferentemente soluciones de suero salino
fisiológico excepto en el caso de la P.V.C., en que puede ser
también suero glucosado al 5%.
-
Las soluciones estarán heparinizadas al menos con
una 1ui de heparina por cada c.c. , para evitar la obstrucción del
catéter.
-
Comprobar regularmente la presión de inflado del
presurizador.
-
Calibrar (hacer cero) una vez por turno la presión y
cada vez que se manipula esta o se movilice el transductor o el
paciente.
-
Comprobar que el transductor esté colocado
correctamente ( con respecto a la presión que se desea medir ) y
fijado a la cama o al paciente para evitar su desprendimiento.
-
Reducir el número de llaves de 3 pasos y mantener
todas sus salidas laterales cerradas con tapones , desechádolos si
se contaminan o manipulan.
-
El sistema se mantendrá siempre cerrado,
verificandose la ausencia de aire en el circuito y en la cámara del
transductor, evitando así la entrada de burbujas de aire en el
sistema que podrían pasar al paciente, produciendo entre otras
complicaciones embólias sistémicas en P.A.I. y P.V.C. en cirugías
tipo Glenn.
-
Vigilar desconexiones accidentales de alguna parte
del sistema.
-
Evitar acodaduras en el sistema de perfusión que
puedan obstruir el catéter y alterar las mediciones.
-
Protocolizar los cambios de sistemas y transductores
(en nuestra unidad se realizan cada 72 horas).
-
Se cambiarán las perfusiones, el sistema de infusión
y las llaves de tres pasos cada 24 horas cuando se trate de
medicación intravenosa contínua, salvo contraindicaciones y
siempre que la situación hemodinámica del niño lo permita.
-
Vigilancia del punto de punción para evitar sangrados
y detectar signos de infección, así como posible salida parcial del
catéter, curando el punto de inserción del catéter cada 48 horas y
tantas veces como sea necesario debido a manchas o despegue del
apósito con solución de povidona yodada o clorhexidina.
-
Usar solo para extraer sangre e infundir perfusiones,
aquellos catéteres colocados para ese uso, destinando el resto
únicamente para medir las distintas presiones.
-
Vigilar y comprobar la permeabilidad de los
catéteres.
-
Vigilar posibles alteraciones en la morfología de la
curva que aparece en el monitor.
-
Nunca forzar el paso de medicaciones de infusión ante
la obstrucción parcial o total del catéter.
-
Registrar horariamente los valores monitorizados en
la gráfica del paciente utilizando los colores según protocolo de la
unidad.
4.5.2.
MATERIAL PARA REALIZAR LA MONITORIZACION
INVASIVA
El material necesario para llevar a
cabo la monitorización invasiva es el siguiente:
-
MONITOR.
Se deberá verificar que no están desactivadas las alarmas de las
presiones, que van a ser monitorizadas, del mismo modo se deberá
comprobar que estan fijados los limites máximo y mínimo que se
consideran correctos.
4.5.3. MONTAJE DEL EQUIPO DE PERFUSIÓN
Para efectuar el montaje del equipo de
perfusión se deberán realizar los siguientes pasos:
-
Lavarse las manos, extremando las medias de asépsia.
-
Heparinizar la bolsa de suero elegido.
-
Abrir el set completo del transductor y
conectarlo al suero heparinizado.
-
Purgar lentamente el circuito verificndo la ausencia
de aire en el mismo y en la cámara del transductor, vigilando la
correcta conexíon de todas las partes del sistema.
-
Introducir la bolsa de suero en el presurizador,
aplicando la presión elegida según la medición a realizar.
-
Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión
al catéter cuya presión queremos medir.
-
Conectar el cable del monitor al transductor.
-
Calibrar el transductor.
-
Comprobar la correcta monitorización.
4.5.4.
CALIBRACIÓN DEL TRANSDUCTOR.
La calibración del transductor se llevará a
cabo realizando los siguientes pasos:
-
Colocar el transductor a la altura de la aurícula
derecha (en la línea media axiliar ó línea anterior) sin perder
dicha posición a lo largo de la medición ni posteriormente.
-
Seleccionar el programa específico en el monitor que
se ajuste a la presión que se desea calibrar.
-
En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la
línea de acceso al paciente, poniendo en contacto el transductor con
el medio ambiente a través de un tapón el cual deberá estar
perforado o en caso contrario se deberá retirar dicho tapón.
-
Seleccionar en el monitor la calibración (hacer
cero).
-
Volver la llave de tres pasos a su posición inicial.
4.5.5.
ALTERACIÓN MORFOLÓGICA DE LA CURVA
Se deberán tener en cuenta las siguientes
alteraciones en relación la curva morfológica que presenta el monitor.
4.5.5.1.
La curva no aparece en el monitor.
-
Se obstruye el catéter; aspirar y comprobar la
permeabilidad.
-
Acodamiento del catéter o del sistema.
-
Retirada accidental del catéter.
-
Desconexión de alguna pieza del sistema.
4.5.5.2.
La curva aparece amortiguada.
-
Despresurización del suero de mantenimiento.
-
Burbujas en la cámara del transductor.
-
Las alargaderas de alguna pieza del sistema.
4.5.5.3.
La curva aparece aumentada en su longitud.
Resonancia.
4.6.
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA.
-
Castillo AM, Garcia M, Sánchez J y col.
“CATEGORÍAS DE INTERÉS EPIDEMIOLÓGICO EN LA INCIDENCIA DE LA
AFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES MANEJADOS CON NUTRICIÓN
PARENTEARAL”.
-
Bonilla JC, Gonzalez A, Gómez E.“
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. Colombia Med. 1998.
-
Ruza F.(1984).
MONIORIZACIÓN HEMODINÁMICA II EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS.
Ediciones Norma. Madrid.
-
Desmond G.,Julian
(1990). “CARDIOLOGÍA”.Editorial
Doyma. Barcelona.
-
Quesada Pérez, Maria Teresa (1995).
“ENFERMERÍA EN LA CATETERIZACIÓN HEMODINÁMICA. CATÈTER DE SAN-GANZ.”
-
Triana F,Albornoz C. “INSERCIÓN
DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EN PEDIATRIA. Bol Epidemiol. 1989.
-
Moreno Alonso, E. Et al
(1993). “TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA”. H.U.
Virgen del Rocio. Sevilla.
-
Lawin, Peter (1986).
“CUIDADOS INTENSIVOS”. Editorial Salvat. Barcelona.
-
Benitez LM, Varón A, Roa J.
“CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES EN MEDICINA INTERNA.” Acta Méd Colomb 17. 1992.
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