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Capitulo 48: Inserción de catéteres arteriales Autores:
Resumen: La canalización arterial con propósitos clínicos fue descrita por primera vez a principios de los años 50 y es en la actualidad una de las técnicas más comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos como intervención previa a la utilización de una gran variedad de procedimientos de monitorización y tratamiento de los pacientes ingresados en ellas. Este capítulo pretende proporcionar recomendaciones basadas en la experiencia sobre la técnica de canalización arterial. Ha sido desarrollado como un elemento de consulta para los profesionales que implantan catéteres arteriales así como para las personas responsables de vigilar y controlar las posibles complicaciones que de este procedimiento se pueden derivar. Los principales aspectos en los que se hace hincapié son 1) educación y formación del personal sanitario que realiza esta técnica, mantiene los catéteres y detecta la aparición de complicaciones; 2) utilizar las precauciones de barrera durante la inserción de los catéteres; 3) utilizar una preparación antiséptica que garantice la desinfección de la piel en la zona de colocación; 4) evitar la sustitución rutinaria de catéteres de cota duración como estrategia para prevenir infecciones. Palabras claves: canalización arterial, técnica de Seldinger, test de Allen, bacteriemia asociada a catéteres intravasculares, trombosis, hemorragia, vasoespasmo, monitorización, cuidados de enfermería. Inserción de catéteres arteriales INTRODUCCIÓN Los catéteres intravasculares son indispensables en la práctica médica moderna, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Además de que estos catéteres necesitan un acceso vascular, su utilización pone a los pacientes en una situación de riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas, trombosis, hemorragias, ... La incidencia de “bacteriemias asociadas a los catéteres intravasculares (BRCI)”, varía considerablemente dependiendo del tipo de catéter, de la frecuencia de manipulación del mismo, y de factores relacionados con el paciente (edad, patología de base, gravedad de la enfermedad,...). Algunos catéteres arteriales centrales o periféricos, pueden requerir a su través un acceso varias veces al día, para la realización de mediciones hemodinámicas o para obtener muestras destinadas a ser analizadas en laboratorio, lo que incrementa las posibilidades de aparición de incidentes con el consiguiente perjuicio para el paciente y el aumento del coste sanitario. La prevención de las BRCI en los niños requiere consideraciones añadidas, aunque sólo determinados estudios hayan sido realizados específicamente en niños. Los datos pediátricos proceden básicamente de estudios en UCIs neonatales, pediátricas y en Oncología. La mayoría de las BRCI en los niños están provocadas por estafilococos coagulasa negativos, representando el 37.7 % de las bacteriemias en las UCIs pediátricas declaradas por el NNISS (Nacional Nosocomial Infections Surveillance) entre 1993-1999, mientras que los enterococos y Cándida spp., representaron un 10 y un 9% respectivamente. En un estudio prospectivo sobre 340 “catéteres arteriales periféricos” en niños, se identificaron dos factores de riesgo de aparición de complicaciones: 1) el uso de un sistema arterial que permitía el reflujo de sangre en el sistema de monitorización de presión y 2) la duración de la cateterización. Obteniéndose una mayor correlación en la duración de la cateterización y este riesgo permaneció constante en el periodo de 2 a 20 días. Aunque la zona umbilical está muy colonizada tras el nacimiento, la cateterización umbilical se usa frecuentemente como acceso vascular en los recién nacidos. Los vasos umbilicales pueden ser cateterizados fácilmente y permiten tanto la toma de muestras de sangre, como la medición del estado hemodinámico. Varios estudios estimaron que los catéteres colocados en posición alta (por encima del diafragma), dieron lugar a una menor incidencia de complicaciones vasculares que los situados en posición baja (por debajo del diafragma y por encima de la bifurcación aórtica), sin incremento de las secuelas adversas. Los factores de riesgo de infección en la cateterización umbilical arterial en relación a la venosa, son mayores según un estudio realizado en neonatos de muy bajo peso al nacer y que recibieron tratamiento antibiótico durante > 10 días. Los indicadores de resultado para la reducción de complicaciones en la canalización arterial, deben ir encaminados a implantar programas formativos que incluyan componentes didácticos e interactivos para el personal sanitario que realiza habitualmente estos procedimientos.
DEFINICIÓN La canalización arterial es una técnica indicada en aquellas situaciones en las que el paciente precise:
Las contraindicaciones de esta práctica, son absolutas, en presencia de infecciones cutáneas o lesiones (quemadura, abrasión, etc.) en el lugar de inserción del catéter, o relativas, cuando se trate de zonas de la anatomía con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria, trastornos hemorrágicos severos o tratamientos anticoagulantes con riesgo de conducir a la formación de grandes hematomas y hemorragias. Material y equipo necesarios.
Fundamentos Anátomo-Fisiológicos Para la selección de la arteria a puncionar debemos considerar, que se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamaño del catéter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulación colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualización y cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja contaminación. Por todo ello, la arteria de elección es la radial. Sólo en niños muy pequeños o si se precisa alto flujo (hemofiltración) se utiliza la arteria femoral. En los recién nacidos se emplea la arteria umbilical. No se recomienda la arteria humeral por disponer de circulación colateral de suplencia escasa.
IMPLANTACIÓN DE UN CATETER ARTERIAL
Retirada de un catéter arterial Está indicada la retirada del catéter cuando se halla logrado la estabilización del paciente o cese de la causa que motivó la canalización, en casos de infección relacionada con el catéter o colonización por microorganismos, ante la formación de coágulos, y en presencia de signos de compromiso vascular en el área distal al catéter. Una vez retirado, aplicar en su sitio presión suave contínua durante 5-10 minutos. El apósito que se aplicará a continuación debe ser inspeccionado frecuentemente para comprobar que no haya hemorragias. Complicaciones de la técnica La complicación más frecuentemente referida es la trombosis arterial. Los factores que aumentan el riesgo son: situaciones de bajo gasto cardíaco, falta de uso de heparina, ausencia de sistema de flujo continuo, duración de la cateterización prolongada (> 4-7dias), edad menor de 5 años Técnica y uso de catéteres inadecuados. Se debe desobstruir con Estreptokinasa y retirar el catéter. Otra complicación, más común en los más pequeños es el espasmo arterial. Para revertirlo puede usarse el calentamiento del miembro contralateral que causa una vasodilatación refleja (esto también puede emplearse en caso de trombosis para aumentar el flujo). También se puede emplear una infusión lenta de 0.1cc de lidocaína al 1% en 0.9 cc de suero salino. Si no se resuelve el espasmo, el catéter debe ser retirado. La infección es rara si se siguen las medidas adecuadas de asepsia. Si se produce, se deben obtener cultivos, retirar el catéter e iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubra estafilococos. La hemorragia en el lugar de la punción o sobre todo si es por desconexión es una complicación muy grave, ya que puede ser fatal. Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesión de nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA El planteamiento de los cuidados enfermeros de un catéter arterial se realizará siguiendo las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Consultivo de Prácticas de Control de Infecciones (HICPAC). Estas Recomendaciones están orientadas a reducir las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catéteres intravasculares. La ausencia de otras complicaciones, tales como la formación de trombos, hemorragia, etc., está relacionada con el adiestramiento del personal sanitario en el procedimiento de inserción y mantenimiento de los catéteres. Recomendaciones Generales
Recomendaciones adicionales para los Catéteres Arteriales Periféricos y los dispositivos de Monitorización de Presión
Recomendaciones adicionales para los Catéteres Arteriales Umbilicales
Recomendaciones para el cuidado intralumninal del catéter Los cuidados intraluminales de estos catéteres dependen del tamaño (o grosor), de la longitud y de su composición (no tiene el mismo flujo el PUR que la silicona). Estos factores serán determinantes a la hora de administrar los cuidados de heparinización. 1. Catéteres arteriales periféricos (Medicut-Argyle):
2. Catéteres Swan-Ganz (Prim).
3. Catéteres umbilicales (Argyle).
Los catéteres deben ser heparinizados adecuadamente después de cada uso (extracción de muestras de sangre, mediciones de presión, etc.) y mantener una perfusión heparinizada contínua en dicha vía. En nuestro servicio la perfusión se prepara con concentraciones de heparina al 1%. En los casos en que el catéter se haya obstruido o aparezca falta de retroceso de sangre, puede se útil recurrir a la administración de un fibrinolítico con la técnica de presión negativa. Esta técnica consiste en crear una presión negativa en el catéter aspirando suavemente con una jeringa a través de una llave de tres vías, e inyectar a continuación la solución fibrinolítica por la otra vía disponible y habiendo cerrado la apertura a la anterior previamente. La sustancia fibrinolítica se deja actuar durante una hora y se comprueba la permeabilidad del catéter. La presión negativa que se debe crear con la aspiración depende de las características del catéter (tamaño y longitud) y de igual forma debemos considerar estos factores para preparar la solución fibrinolítica. De cualquier forma, siempre debemos remitirnos a las instrucciones del fabricante respecto a cada catéter. En ocasiones, la punta del catéter está situada contra la pared del vaso, y aparecen dificultades para el retroceso de la sangre. Ante este problema debemos cambiar la posición del paciente y aumentar la presión torácica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente, o haga fuerza con el abdomen, (maniobra de Vasalva), para comprobar de nuevo la permeabilidad del catéter.
CONCLUSIONES Actualmente, los accesos venosos y arteriales, son indispensables para el tratamiento de determinadas enfermedades y en pacientes que precisan soportes nutricionales intravenosos y/o la administración de antibióticos con cierta periodicidad, así como en aquellos que requieren procedimientos de monitorización por su inestabilidad hemodinámica. La terapia intravenosa es considerada por muchos una revolución en el ámbito del tratamiento. Sin embargo, su uso, ya sea para fines terapéuticos, diagnósticos o profilácticos, puede provocar problemas de distinto calibre al paciente si no va acompañado de unos cuidados minuciosos. No existen dudas acerca de que sólo una buena gestión de los cuidados enfermeros pueden evitar esos problemas. Para los expertos, la excelencia profesional a este respecto se encuentra en la implantación de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) y la elaboración de protocolos y registros enfermeros. A pesar que la canalización arterial (tema de nuestro capítulo actual), es un procedimiento bien tolerado no está exento de riesgos debido a las dificultades inherentes a la técnica en pediatría y a las complicaciones que se pueden presentar en la práctica como hemos podido analizar. Estas complicaciones pueden ser mermadas poniendo una atención meticulosa a los detalles, siguiendo el protocolo de acceso establecido en cada unidad, asegurando la correcta posición del paciente y garantizando la permeabilidad y retorno de los catéteres. Existen distintos sistemas de catéteres o cánulas para mantener una vía venosa o arterial, bien periférica o central, dependiendo del calibre y localización de la misma. A pesar de que cada uno de los sistemas tiene su propia idiosincrasia y su propio dinamismo, los cuidados son comunes a todos ellos y, en todos los casos, dependen de los profesionales de Enfermería. De ahí que sean muchos los que apuntan que la terapia intravenosa y arterial es una técnica de Enfermería. Una técnica que, a pesar de sus bondades sanitarias (entre ellas tratar de evitar punciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro, tanto para el paciente como para el profesional) es, en numerosas ocasiones, una gran desconocida para los profesionales quienes pueden llegar a dudar de su manejo, tratamiento y cuidado por una falta de información y formación previa. Sin embargo, no hay tiempo para las dudas, vacilaciones o titubeos. El enfermo depende de los cuidados que los profesionales de Enfermería son capaces de ofrecer. Una vez implantados, los catéteres requieren unos cuidados integrales especiales y específicos minuciosos. Infecciones, flebitis, obstrucciones, extravasaciones o espasmos, son sólo algunos, aunque quizás los más frecuentes, problemas asociados a la utilización de estos accesos. Por este motivo, el objetivo prioritario de los cuidados enfermeros no es otro que evitar su contaminación. Los expertos coinciden en señalar que sólo una buena gestión de los cuidados enfermeros puede evitar que el acceso venoso o arterial, provoque problemas al paciente. Incluso hay quien, como el infectólogo Jesús Fortún, asegura que«cuidar con excelencia puede repercutir en los buenos resultados de duración y tratamiento aún cuando el catéter ya está contaminado».
BIBLIOGRAFÍA
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
