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Capitulo 47: Monitorización invasiva


Autores:


Monitorización invasiva

CANALIZACIÓN ARTERIAL

 

INTRODUCCIÓN

   La cateterización arterial es el segundo procedimiento invasivo más frecuente que se realiza en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. En muchos centros, el personal no médico,  coloca, mantiene, calibra y limpia de forma rutinaria los catéteres arteriales y el equipo de monitorización de presión.

 

OBJETIVOS

Revisar las indicaciones, técnicas, equipo y complicaciones de la cateterización arterial.

 

INDICACIONES PARA CATATERIZACIÓN ARTERIAL

   Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan.

Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en cuatro amplias categorías:

  • Monitorización hemodinámica

    • Pacientes hipertensos o hipotensos agudos

    • Uso de fármacos vasoactivos

  • Múltiples muestras sanguíneas

    • Paciente ventilado

    • Acceso venoso limitado

  • Administración arterial de fármacos

  • Utilización de balón de contrapulsación intraaórtico.

   Por estas razones, la monitorización directa es obligatoria en pacientes inestables.

 

EQUIPAMIENTO

   El equipo necesario para mostrar y medir de la forma de una onda arterial incluye:

  • Un catéter intravascular apropiado

  • Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso

  • Un transductor

  • Un dispositivo de lavado de arrastre constante

  • Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.

   El material necesario además incluye:

  • Tablilla protegida de 15-30 cm de longitud.

  • Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin adrenalina)

  • Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo

  • Aguja del 18G

  • Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml)

  • Suero heparinizado

  • Alargadera

  • Hilo de sutura 4 “0” con aguja y porta-aguja

  • Apósito transparente estéril.

  • Cinta adhesiva

TÉCNICA DE CATETERIZACIÓN ARTERIAL

 

Selección del lugar

    Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la cateterización arterial. La arteria ideal debe tener circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. El lugar debe ser cómodo para el paciente, accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización. Además, deberán evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o trastornos de la barrera epidérmica.

   Los sitios más comúnmente utilizados para la cateterización arterial en las unidades de cuidados intensivos pediátricos son las arterias radial y umbilical.

 

Técnica de canalización de la arteria radial

  1. Investigar circulación colateral (Prueba de Allen); consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente. Flexionar varias veces la mano de forma pasiva hasta que quede pálida y dejarla abierta. Liberar presión sobre la arteria cubital y ver si se colorean “TODOS” los dedos.

  2. Fijar la mano sobre la tablilla, con inclinación dorsal de 60º. Dejar visibles los dedos. Palpar la arteria, proximal a la cabeza del radio e imaginar el recorrido y profundidad. Localizar para punción un punto sobre el trayecto (0.5-1 cm distal al anterior). Lavar con jabón y agua estéril y después limpiar con antiséptico el 1/3 distal del antebrazo y muñeca. Cubrir con paño estéril e infiltrar la piel sobre la arteria con lidocaína 1%.

  3. Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja de 18G.

  4. Canalizar la arteria

    1. Con catéter sobre aguja.

    2. Con técnica de Seldinger. Es la técnica de elección para colocar catéteres gruesos. Se punciona con aguja hasta obtener sangre pulsátil. Introducir la guía 2 cm más que la longitud de la aguja. Retirar aguja. Abrir con la punta de bisturí la piel sobre la guía. Introducir el dilatador y retirarlo, introducir el catéter y retirar la guía.

  5. Fijación del catéter. El catéter debe quedar perfectamente inmovilizado para evitar sangrado:

    1. Tras canalizar la arteria, lavar el catéter con suero heparinizado para evitar su obstrucción, conectar la alargadera corta previamente purgada y con las llaves de tres pasos cerradas.

    2. Dar un punto en la piel, que se anudará sobre la boquilla del catéter y posteriormente sobre el terminal de la alargadera. Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura.

    3. Fijar la alargadera al antebrazo con esparadrapo.

    4. Conectar el resto del sistema de vías y transductor, abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos, de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor.

    5. Comprobar que la curva de presión de monitorización sea correcta.

Calibración del monitor

  1. Realización del “CERO”.

  2. Calibración de nivel superior.

Monitorización de la tensión arterial intraarterial

   Es común para cualquier arteria canalizada:

  • Monitor de presión que registre la curva de presión y dígitos : PAS,PAM y PAD.

  • Sistemas de conexión al paciente:

    • Alargadera de 50-120 cm y de 10-15 cm, rígidas, con terminales “de rosca”

    • Tres llaves de 3 pasos. Jeringuilla de 5 ml con terminal “de rosca”. Jeringuilla de insulina.

    • Sistema de flujo continuo (3 ml/h) y bolsa de presión.

    • Bolsa de 250-500 ml de suero salino heparinizado (1Ul/ml). En menores de 1500 g: 0.5 U/ml.

  • Montar el sistema. Asegurar el cierre perfecto de todas las conexiones, purgar el sistema con suero heparinizado, vigilando que no queden burbujas.

Interpretación de la curva de presión

    La curva representa una onda de presión, en la que podemos analizar la amplitud y la morfología. La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico.

    La morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de percusión, la incisura dícrota y la onda dícrota.

    Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere “Pulso paradójico”, taponamiento cardíaco, enfisema, neumotórax,etc.

 

Errores secundarios al sistema de medida

   Los sistemas de medida de la presión arterial, pueden inducir alteraciones tanto en la amplitud como en la morfología, pero no afectan a la presión arterial media.

   Entre las medidas disponibles destacan:

  • Comprobar ausencia de aire y coágulos

  • Acortar circuitos al máximo

Mantenimiento del catéter arterial radial

  • Vigilar frecuentemente la coloración de los dedos, temperatura y saturación

  • Vigilar fugas de sangre por las conexiones o lugar de punción y aparición de hematoma

  • Vigilar ausencia de burbujas y coágulos en el sistema.

  • Comprobar la morfología de la curva y realizar “calibración cero” con frecuencia.

  • Asepsia rigurosa.

Toma de muestras arteriales

  • Debe ser estéril y cerrado, sin desechar la sangre retirada previamente a la extracción. En el conjunto de dos llaves de tres pasos montadas sobre la alargadera corta cercana al catéter arterial, colocar una jeringuilla de 5 ml con sistema “de rosca” sobre la más distal.

  • Cerrar la comunicación de esta llave con el transductor y el sistema de lavado. Abrirlo hacia la jeringuilla. Extraer lentamente 3-5 ml de sangre.

  • Conectar una jeringuilla de insulina heparinizada sobre la llave próxima. Cerrar la comunicación con la anterior y comunicar la jeringuilla con la cánula arterial. Extraer la cantidad de sangre precisa.

  • Volver a comunicar ambas llaves.

  • Volver a comunicar la cánula arterial con el sistema de lavado y medida.

  • Mediante el sistema “intraflow” o con una jeringa con suero heparinizado, lavar la alargadera y cánula hasta que quede de nuevo transparente. Vigilar la coloración de dedos pulgar e índice y continuar medida.

Complicaciones

   Aumentan a partir de las 72 horas de canalización. Destacan:

  1. Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0.1 ml) más 0.9 ml de suero salino. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina.

  2. Trombosis: Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola. En caso de trombosis, la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial.

  3. Infección: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.

  4. Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción.

  5. Desconexión y hemorragia.

  6. Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.

  7. Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.

Retirada del catéter intraarterial

   Cuando cesa la causa que motivó su colocación, haya obstrucción no recuperable, signos de infección local o isquemia distal.

   Para evitar sangrado y formación de hematoma, presionar directamente 5-10 minutos y tapar con apósito estéril, vigilando un posible sangrado tardío.

 

Cateterización de la arteria umbilical

 

Indicaciones

  • Membrana hialina que requiere Fio2 mayor de 0.4 en especial en menores de 1500 g.

  • Prematuros de menos de 1000 g.

  • Recién nacidos muy enfermos que requieren monitorización continua de presión arterial

Material

  • Catéter de punta roma, calibre de 3.5 F para < de 1.5 kg a 5 F.

  • Cinta métrica estéril.

  • Agua estéril, jabón antiséptico y solución estéril sin yodo

  • Gráfico de medida adecuada según tamaño del niño y lugar de colocación.

  • Esparadrapo umbilical, guantes, bata, paños y gasas estériles

  • Jeringuilla de 5-10 ml con suero heparinizado (1U/ml)

  • Dilatador, hoja de bisturí, pinza corta vendaje, pinza hemostática y mosquito curvo.

  • Tijera pequeña, hilo de sutura 4 “ceros” con aguja y porta-agujas.

Técnica de canalización

  • Colocar al niño en decúbito supino con inmovilización de extremidades.

  • Averiguar longitud a introducir el catéter y marcarlo con cinta adhesiva

  • Purgar el catéter y llave de tres pasos con suero salino heparinizado

  • Limpiar el muñón umbilical y abdomen con antiséptico no yodado 2 minutos, esperar que seque.

  • Colocar paño con ojal estéril

  • Rodear la base del muñón umbilical (sin incluir la piel) con cinta umbilical y anudar ligeramente.

  • Fijar el muñón con pinza hemostática o con los dedos y seccionar el cordón, 2 cm por encima de la piel.

  • Localizar la arteria.

  • Introducir con suavidad en la arteria elegida la pinza curva unos 0.5 cm. Abrir y cerrar varias veces. Realizar esta dilatación durante aproximadamente 1 minuto.

  • Introducir el catéter, sujetándolo a 1 cm del extremo con pinzas rectas o con los dedos y hacerlo progresar hasta la longitud marcada previamente.

  • Comprobar que haya flujo fácil de sangre y observar la coloración de piernas y nalgas.

  • Conectar a sistemas de lavado continuo y monitorización previamente purgado. Lavar y comprobar que la curva de presión es correcta.

  • Asegurar el catéter mediante unos puntos entre una cinta adhesiva colocada sobre el catéter y el borde cutáneo del ombligo.

  • Confirmar la colocación correcta con radiografía de abdomen.

  • Monitorizar saturación de O2, temperatura y coloración de extremidades inferiores.

Localización correcta de la punta del catéter de arteria umbilical

  • Bajo: Abdominal, entre 3 y 4 vértebra lumbar. Mayor incidencia de isquemia de miembros por espasmo arterial.

  • Alto: Intratorácico, entre la 8 y 10 vértebra dorsal. Mayor incidencia de hipertensión arterial.

Retirada del catéter

  • Cuando cese la indicación o al 6º día. (si continúa precisando monitorización, canalizar la arteria radial)

  • Retirada lenta de 1 cm cada 3 minutos, para prevenir el espasmo.

  • Cultivar la punta del catéter y dar punto de sutura.

Complicaciones

  1. Durante la inserción:

    1. El catéter no progresa a aorta abdominal. Reintentar tras retirar unos cm.

    2. El catéter progresa pero la extremidad cambia de color. Calentar la extremidad contralateral, esperar una hora y si no desaparece, retirar.

  2. Durante el mantenimiento:

    1. Hemorragia por conexiones. Revisar y asegurar conexiones.

    2. Infección local o generalizada: Hemocultivo, extraer catéter y cultivar.

    3. Embolia/trombosis renal: Hematuria, proteinuria e hipertensión.

    4. Isquemia: Mesentérica, medular espinal o de extremidades. Los fenómenos de trombosis se reducen con el lavado continuo arterial con suero salino heparinizado.

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA

 

INTRODUCCIÓN

   La monitorización hemodinámica invasiva permite valorar continuamente el estado fisiológico e identificar un deterioro agudo para realizar un tratamiento adecuado de forma precoz. Se obtienen parámetros de presiones, morfología de ondas, saturaciones de oxígeno de vasos y cavidades cardíacas que son de gran importancia para el diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento.

 

OBJETIVOS

   Dado que el funcionamiento hemodinámico, y por tanto la inestabilidad va a depender de la función ventricular, debemos conocer los parámetros que la determinan, como son la volemia, la fuerza contráctil del miocardio, la frecuencia cardíaca y las resistencias que se oponen al bombeo de la sangre por el corazón

 

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA

   La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole. También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. Depende del volumen total de sangre del organismo, de la distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular.

 

Precarga de ventrículo derecho

   Se corresponde con la presión venosa central (PVC) o presión de aurícula derecha.

  • Medición: Mediante la colocación de un catéter en una vía venosa central.

  • Valores normales: Entre 1-6 mm Hg.

  • Utilidad: Permite corrección aguda de la volemia, valorar la función del ventrículo derecho y la detección precoz del taponamiento cardíaco.

Precarga del ventrículo izquierdo

   Se corresponde con la presión de aurícula izquierda.

  • Medición:

    • Directa: Sólo es posible dejando un catéter “in situ” durante la intervención de cirugía cardiovascular.

    • Indirecta: Ante la similitud en la cascada de presiones entre presión capilar pulmonar (PCP), presión de vena pulmonar (PVP), presión de la aurícula izquierda (PAI) y presión telediastólica de ventrículo izquierdo, se puede estimar mediante la colocación de un catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), que determina la presión de enclavamiento.

  • Valores normales de PAI o PCP: Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores de 15 mm Hg indican precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmón.

  • Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica.

  • La PVC debe ser monitorizada en todo niño con compromiso hemodinámico.

MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD

    La contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre. Como conceptos importantes para su manejo, destacan:

  • Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto.

  • Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal

  • Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca.

  • Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco.

  • Valores normales:

    • Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min.

    • Índice cardíaco: 3.1 lit/min/m2

    • Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2.

  • Técnica: Mediante termodilución, mediante el principio de Fick, el cálculo del gasto cardíaco se basa en el consumo de oxígeno, que es igual a la cantidad de oxígeno que la sangre cede a su paso por los tejidos cada minuto. Conociendo la cantidad de oxígeno captada por los tejidos por 100 ml de sangre y el consumo de oxígeno por minuto necesario para reponerlo, se calcula el flujo sanguíneo que pasa por el corazón.

Medición invasiva de la perfusión periférica

Medición de la saturación mezcla venosa. Expresa la utilización tisular de oxígeno

  • Medición: Puede medirse de forma continua en la arteria pulmonar, utilizando un catéter especial o discontinua con muestras sanguíneas obtenidas del orificio distal del catéter de Swan-Ganz.

  • Utilidad: Se utiliza como índice del oxígeno extraído de la microcirculación periférica.

MEDICIÓN DE LA POSTCARGA

    Monitorización de la presión arterial sistólica

    Se mide de forma invasiva  continua mediante canalización de una arteria.

Resistencia vascular sistémica

    Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial.

    Se mide mediante catéter de Swan-Ganz.

 

MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR

Presión de la arteria pulmonar

   La presión sistólica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga pulmonar. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz.

Resistencia vascular pulmonar

    Es la resistencia de todo el pulmón desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda.

    Se mide con catéter de Swan-Ganz, que determina la diferencia de presión de arteria pulmonar y presión de enclavamiento y el flujo.

Relación de la resistencia pulmonar y sistémica

    Mediante catéter de Swan-Ganz. Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico.

 

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

    El catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se encuentra deshinchado. Cuando el balón está hinchado se registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm de la punta distal. La tercera vía termina proximal al balón y puede utilizarse para medida de la PVC, recogida de muestras. La cuarta luz incorpora un termistor. Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8 French.

    Mediante la cateterización de la arteria pulmonar podemos obtener los siguientes parámetros hemodinámicos:

Mediciones directas

  • Presión venosa central (PVC): Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en aurícula derecha. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole, a menos que exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo.

  • Presión capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el extremo distal, cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda.

  • Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter, monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre.

  • Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.

Mediciones indirectas

  • Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal.

  • Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole.

  • Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta.

  • Índice de transporte de oxígeno:  Es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por minuto.

  • Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.

PRESIÓN INTRACRANEAL

    En el niño críticamente enfermo, la monitorización de la función cerebral es prioritaria ya que el pronóstico del paciente se verá influido por el grado de recuperación de las funciones neuropsicológicas y las secuelas derivadas de las agresiones tanto cerebrales como extracerebrales.

Permite detectar anormalidades, diferenciar entre estados similares y determinar el pronóstico a largo plazo.

    La importancia de la monitorización cerebral se basa en la gran vulnerabilidad del cerebro a la isquemia. El cerebro es el órgano que más glucosa y oxígeno consume.

    La monitorización neurológica del bienestar neuronal insiste en la detección precoz de condiciones potencialmente dañinas y su reversión.

    La cifra de presión intracraneal es importante como valor absoluto, pero sobre todo debe relacionarse con la presión arterial sistémica para obtener el parámetro hemodinámico fundamental, que es la presión de perfusión cerebral.

  • PPC=PAS-PIC

Objetivos

    Aunque la monitorización cerebral no puede mejorar el pronóstico de los pacientes de forma independiente, sí supone una medida que facilita el manejo y permite tratar de forma puntual según los requerimientos concretos del tejido cerebral.

    Existe mucho debate sobre el uso de la información obtenida para cambiar los cuidados del paciente y reducir la morbimortalidad. Los problemas asociados con la monitorización de la PIC radican en la morbilidad directa, la medición imprecisa o una interpretación inadecuada o mal uso de los datos.

   Para mejorar los resultados es fundamental la adecuada selección de pacientes, la educación clínica y más investigación.

 

Indicación

    Cualquier situación de compromiso neurológico, con disminución severa del nivel de consciencia, con puntuación en la escala de Glasgow < 9 puntos en los traumatismos craneo-encefálicos (TCE).

 

Material y procedimiento

   Existen múltiples métodos para medir la PIC en diversas localizaciones intracraneales: intraventricular, parenquimatosa, subdural y epidural. Actualmente el más utilizado es la medición intraparenquimatosa mediante un catéter fino de fibra óptica.

   El catéter puede colocarse mediante un trépano realizado a la cabecera del enfermo, asegurando un correcto nivel de asepsia, a nivel del lóbulo frontal derecho, o bien en los ventrículos laterales, siendo a veces difícil su colocación por la presencia de edema cerebral.

Los monitores actuales disponibles son fiables y estables, ofrecen una curva de PIC y sus correspondientes valores (sistólica, diastólica y media).

 

Complicaciones

    Las principales son:

  • Hemorragia sobre todo en pacientes con trastornos de la coagulación.

  • Infección, sobre todo si se mantien más de 7 días.

  • Movilización inadvertida del sensor, que puede dar lufar a mediciones erróneas.

  • Rotura del sensor, que hace necesario su recambio.

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Paris E. Catéter arterial. En Cuidados Intensivos en Pediatría. Ed Mediterráneo. Santiago de Chile. 1996: 379-381.

  5. Minshall P. Transductores de presión. En Cuidados Intensivos en Pediatría. Blumer J. Ed Mosby. Madrid, 1990: 782-785.

  6. Ruza F. Valoración de la hemodinámica: clínica, invasiva y no invasiva. En Casado Flores J. Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Ed Ergón. Madrid 2000; 70-74.

  7. Ruza F, Moreno F, Ruiz Beltrán A. Monitorización hemodinámica. En Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones Norma. Madrid. 1994; 143-157.

  8. Marino PL. El cateterismo de la arteria pulmonar. En Marino PL. Medicina Crítica Intensiva. Ed Médica Panamericana. Buenos Aires. 1993; 115-123.

 

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014