|
|
Capitulo 47:
Monitorización invasiva
Autores:
Monitorización invasiva
CANALIZACIÓN ARTERIAL
INTRODUCCIÓN
La
cateterización arterial es el segundo procedimiento invasivo más
frecuente que se realiza en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos. En muchos centros, el personal no médico, coloca,
mantiene, calibra y limpia de forma rutinaria los catéteres arteriales y
el equipo de monitorización de presión.
OBJETIVOS
Revisar las indicaciones, técnicas, equipo y complicaciones de la
cateterización arterial.
INDICACIONES PARA CATATERIZACIÓN ARTERIAL
Los
catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo cuando son
específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no
se necesitan.
Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en
cuatro amplias categorías:
-
Monitorización hemodinámica
-
Múltiples muestras sanguíneas
-
Paciente ventilado
-
Acceso venoso limitado
-
Administración arterial de fármacos
-
Utilización de balón de contrapulsación intraaórtico.
Por estas
razones, la monitorización directa es obligatoria en pacientes
inestables.
EQUIPAMIENTO
El equipo
necesario para mostrar y medir de la forma de una onda arterial incluye:
-
Un catéter intravascular apropiado
-
Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de
paso
-
Un transductor
-
Un dispositivo de lavado de arrastre constante
-
Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste
en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en
pantalla y un registro.
El
material necesario además incluye:
-
Tablilla protegida de 15-30 cm de longitud.
-
Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1%
(sin adrenalina)
-
Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y
antiséptico cutáneo
-
Aguja del 18G
-
Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml)
-
Suero heparinizado
-
Alargadera
-
Hilo de sutura 4 “0” con aguja y porta-aguja
-
Apósito transparente estéril.
-
Cinta adhesiva
TÉCNICA DE CATETERIZACIÓN ARTERIAL
Selección del lugar
Existen
diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la
cateterización arterial. La arteria ideal debe tener circulación
colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si
ocurre una trombosis. El lugar debe ser cómodo para el paciente,
accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización.
Además, deberán evitarse las localizaciones que se complican por
infecciones o trastornos de la barrera epidérmica.
Los sitios
más comúnmente utilizados para la cateterización arterial en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos son las arterias radial y
umbilical.
Técnica de canalización de la arteria radial
-
Investigar
circulación colateral (Prueba de Allen); consiste en comprimir las
arterias radial y cubital simultáneamente. Flexionar varias veces la
mano de forma pasiva hasta que quede pálida y dejarla abierta.
Liberar presión sobre la arteria cubital y ver si se colorean
“TODOS” los dedos.
-
Fijar la mano
sobre la tablilla, con inclinación dorsal de 60º. Dejar visibles los
dedos. Palpar la arteria, proximal a la cabeza del radio e imaginar
el recorrido y profundidad. Localizar para punción un punto sobre el
trayecto (0.5-1 cm distal al anterior). Lavar con jabón y agua
estéril y después limpiar con antiséptico el 1/3 distal del
antebrazo y muñeca. Cubrir con paño estéril e infiltrar la piel
sobre la arteria con lidocaína 1%.
-
Puncionar la
piel en el lugar elegido con la aguja de 18G.
-
Canalizar la
arteria
-
Con
catéter sobre aguja.
-
Con
técnica de Seldinger. Es la técnica de elección para colocar
catéteres gruesos. Se punciona con aguja hasta obtener sangre
pulsátil. Introducir la guía 2 cm más que la longitud de la
aguja. Retirar aguja. Abrir con la punta de bisturí la piel
sobre la guía. Introducir el dilatador y retirarlo, introducir
el catéter y retirar la guía.
-
Fijación del
catéter. El catéter debe quedar perfectamente inmovilizado para
evitar sangrado:
-
Tras
canalizar la arteria, lavar el catéter con suero heparinizado
para evitar su obstrucción, conectar la alargadera corta
previamente purgada y con las llaves de tres pasos cerradas.
-
Dar un
punto en la piel, que se anudará sobre la boquilla del catéter y
posteriormente sobre el terminal de la alargadera. Fijar el
catéter con puntos plásticos de sutura.
-
Fijar la
alargadera al antebrazo con esparadrapo.
-
Conectar
el resto del sistema de vías y transductor, abrir el sistema de
lavado continuo y las llaves de tres pasos, de forma que se
conecten el flujo arterial con el transductor.
-
Comprobar
que la curva de presión de monitorización sea correcta.
Calibración del monitor
-
Realización
del “CERO”.
-
Calibración
de nivel superior.
Monitorización de la tensión arterial intraarterial
Es común
para cualquier arteria canalizada:
-
Monitor de presión que registre la curva de presión y
dígitos : PAS,PAM y PAD.
-
Sistemas de conexión al paciente:
-
Alargadera de 50-120 cm y de 10-15 cm, rígidas,
con terminales “de rosca”
-
Tres llaves de 3 pasos. Jeringuilla de 5 ml con
terminal “de rosca”. Jeringuilla de insulina.
-
Sistema de flujo continuo (3 ml/h) y bolsa de
presión.
-
Bolsa de 250-500 ml de suero salino heparinizado
(1Ul/ml). En menores de 1500 g: 0.5 U/ml.
-
Montar el sistema. Asegurar el cierre perfecto de
todas las conexiones, purgar el sistema con suero heparinizado,
vigilando que no queden burbujas.
Interpretación de la curva de presión
La curva
representa una onda de presión, en la que podemos analizar la amplitud y
la morfología. La amplitud aumenta con el volumen latido y estados
hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico.
La
morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias
periféricas y en ella se identifican la onda de percusión, la incisura
dícrota y la onda dícrota.
Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio
sugiere
“Pulso
paradójico”, taponamiento cardíaco, enfisema, neumotórax,etc.
Errores secundarios al sistema de medida
Los
sistemas de medida de la presión arterial, pueden inducir alteraciones
tanto en la amplitud como en la morfología, pero no afectan a la presión
arterial media.
Entre las
medidas disponibles destacan:
Mantenimiento del catéter arterial radial
-
Vigilar frecuentemente la coloración de los dedos,
temperatura y saturación
-
Vigilar fugas de sangre por las conexiones o lugar de
punción y aparición de hematoma
-
Vigilar ausencia de burbujas y coágulos en el
sistema.
-
Comprobar la morfología de la curva y realizar
“calibración cero” con frecuencia.
-
Asepsia rigurosa.
Toma de muestras arteriales
-
Debe ser
estéril y cerrado, sin desechar la sangre retirada previamente a la
extracción. En el conjunto de dos llaves de tres pasos montadas
sobre la alargadera corta cercana al catéter arterial, colocar una
jeringuilla de 5 ml con sistema “de rosca” sobre la más distal.
-
Cerrar la comunicación de esta llave con el
transductor y el sistema de lavado. Abrirlo hacia la jeringuilla.
Extraer lentamente 3-5 ml de sangre.
-
Conectar una jeringuilla de insulina heparinizada
sobre la llave próxima. Cerrar la comunicación con la anterior y
comunicar la jeringuilla con la cánula arterial. Extraer la cantidad
de sangre precisa.
-
Volver a comunicar ambas llaves.
-
Volver a comunicar la cánula arterial con el sistema
de lavado y medida.
-
Mediante el sistema “intraflow” o con una jeringa con
suero heparinizado, lavar la alargadera y cánula hasta que quede de
nuevo transparente. Vigilar la coloración de dedos pulgar e índice y
continuar medida.
Complicaciones
Aumentan a
partir de las 72 horas de canalización. Destacan:
-
Espasmo
arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor.
Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro
contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0.1 ml) más 0.9 ml
de suero salino. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina.
-
Trombosis:
Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la
saturación cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con
estreptokinasa) o retirándola. En caso de trombosis, la
recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial.
-
Infección:
Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.
-
Hemorragia
por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar
correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de
punción.
-
Desconexión y
hemorragia.
-
Embolias
gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no
cerrados.
-
Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos,
arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.
Retirada del catéter intraarterial
Cuando
cesa la causa que motivó su colocación, haya obstrucción no recuperable,
signos de infección local o isquemia distal.
Para
evitar sangrado y formación de hematoma, presionar directamente 5-10
minutos y tapar con apósito estéril, vigilando un posible sangrado
tardío.
Cateterización de la arteria umbilical
Indicaciones
-
Membrana
hialina que requiere Fio2 mayor de 0.4 en especial en menores de
1500 g.
-
Prematuros de menos de 1000 g.
-
Recién nacidos muy enfermos que requieren
monitorización continua de presión arterial
Material
-
Catéter de punta roma, calibre de 3.5 F para < de 1.5
kg a 5 F.
-
Cinta métrica estéril.
-
Agua estéril, jabón antiséptico y solución estéril
sin yodo
-
Gráfico de medida adecuada según tamaño del niño y
lugar de colocación.
-
Esparadrapo umbilical, guantes, bata, paños y gasas
estériles
-
Jeringuilla de 5-10 ml con suero heparinizado (1U/ml)
-
Dilatador, hoja de bisturí, pinza corta vendaje,
pinza hemostática y mosquito curvo.
-
Tijera pequeña, hilo de sutura 4 “ceros” con aguja y
porta-agujas.
Técnica de canalización
-
Colocar al niño en decúbito supino con inmovilización
de extremidades.
-
Averiguar longitud a introducir el catéter y marcarlo
con cinta adhesiva
-
Purgar el catéter y llave de tres pasos con suero
salino heparinizado
-
Limpiar el muñón umbilical y abdomen con antiséptico
no yodado 2 minutos, esperar que seque.
-
Colocar paño con ojal estéril
-
Rodear la base del muñón umbilical (sin incluir la
piel) con cinta umbilical y anudar ligeramente.
-
Fijar el muñón con pinza hemostática o con los dedos
y seccionar el cordón, 2 cm por encima de la piel.
-
Localizar la arteria.
-
Introducir con suavidad en la arteria elegida la
pinza curva unos 0.5 cm. Abrir y cerrar varias veces. Realizar esta
dilatación durante aproximadamente 1 minuto.
-
Introducir el catéter, sujetándolo a 1 cm del extremo
con pinzas rectas o con los dedos y hacerlo progresar hasta la
longitud marcada previamente.
-
Comprobar que haya flujo fácil de sangre y observar
la coloración de piernas y nalgas.
-
Conectar a sistemas de lavado continuo y
monitorización previamente purgado. Lavar y comprobar que la curva
de presión es correcta.
-
Asegurar el catéter mediante unos puntos entre una
cinta adhesiva colocada sobre el catéter y el borde cutáneo del
ombligo.
-
Confirmar la colocación correcta con radiografía de
abdomen.
-
Monitorizar saturación de O2, temperatura y
coloración de extremidades inferiores.
Localización correcta de la punta del catéter de arteria umbilical
-
Bajo:
Abdominal, entre 3 y 4 vértebra lumbar. Mayor incidencia de isquemia
de miembros por espasmo arterial.
-
Alto:
Intratorácico, entre la 8 y 10 vértebra dorsal. Mayor
incidencia de hipertensión arterial.
Retirada del catéter
-
Cuando cese la indicación o al 6º día. (si continúa
precisando monitorización, canalizar la arteria radial)
-
Retirada lenta de 1 cm cada 3 minutos, para prevenir
el espasmo.
-
Cultivar la punta del catéter y dar punto de sutura.
Complicaciones
-
Durante la inserción:
-
El
catéter no progresa a aorta abdominal. Reintentar tras retirar
unos cm.
-
El
catéter progresa pero la extremidad cambia de color. Calentar la
extremidad contralateral, esperar una hora y si no desaparece,
retirar.
-
Durante el mantenimiento:
-
Hemorragia por conexiones. Revisar y asegurar conexiones.
-
Infección
local o generalizada: Hemocultivo, extraer catéter y cultivar.
-
Embolia/trombosis renal: Hematuria, proteinuria e hipertensión.
-
Isquemia: Mesentérica, medular espinal o de
extremidades. Los fenómenos de trombosis se reducen con el
lavado continuo arterial con suero salino heparinizado.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA
INTRODUCCIÓN
La
monitorización hemodinámica invasiva permite valorar continuamente el
estado fisiológico e identificar un deterioro agudo para realizar un
tratamiento adecuado de forma precoz. Se obtienen parámetros de
presiones, morfología de ondas, saturaciones de oxígeno de vasos y
cavidades cardíacas que son de gran importancia para el diagnóstico,
evolución, pronóstico y tratamiento.
OBJETIVOS
Dado que
el funcionamiento hemodinámico, y por tanto la inestabilidad va a
depender de la función ventricular, debemos conocer los parámetros que
la determinan, como son la volemia, la fuerza contráctil del miocardio,
la frecuencia cardíaca y las resistencias que se oponen al bombeo de la
sangre por el corazón
TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA
La
precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la
diástole. También recibe el nombre de volumen telediastólico
ventricular. Depende del volumen total de sangre del organismo, de la
distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de
la contracción auricular.
Precarga de ventrículo derecho
Se
corresponde con la presión venosa central (PVC) o presión de aurícula
derecha.
-
Medición:
Mediante la colocación de un catéter en una vía
venosa central.
-
Valores normales:
Entre 1-6 mm Hg.
-
Utilidad:
Permite corrección aguda de la volemia, valorar la
función del ventrículo derecho y la detección precoz del
taponamiento cardíaco.
Precarga del ventrículo izquierdo
Se
corresponde con la presión de aurícula izquierda.
-
Medición:
-
Directa:
Sólo es posible dejando un catéter “in situ” durante la
intervención de cirugía cardiovascular.
-
Indirecta:
Ante la similitud en la cascada de presiones entre presión
capilar pulmonar (PCP), presión de vena pulmonar (PVP), presión
de la aurícula izquierda (PAI) y presión telediastólica de
ventrículo izquierdo, se puede estimar mediante la colocación de
un catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), que
determina la presión de enclavamiento.
-
Valores normales de PAI o PCP:
Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores de 15 mm Hg indican
precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmón.
-
Utilidad:
En situaciones de shock y/o inestabilidad
hemodinámica.
-
La PVC debe ser monitorizada en todo niño con
compromiso hemodinámico.
MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD
La
contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y
representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre.
Como conceptos importantes para su manejo, destacan:
-
Gasto cardíaco:
Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto.
-
Índice cardíaco:
Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal
-
Índice de volumen sistólico:
Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca.
-
Medición:
Se puede valorar mediante la medición del gasto
cardíaco.
-
Valores normales:
-
Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min.
-
Índice cardíaco: 3.1 lit/min/m2
-
Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2.
-
Técnica:
Mediante termodilución, mediante el principio de Fick,
el cálculo del gasto cardíaco se basa en el consumo de oxígeno, que
es igual a la cantidad de oxígeno que la sangre cede a su paso por
los tejidos cada minuto. Conociendo la cantidad de oxígeno captada
por los tejidos por 100 ml de sangre y el consumo de oxígeno por
minuto necesario para reponerlo, se calcula el flujo sanguíneo que
pasa por el corazón.
Medición invasiva de la perfusión periférica
Medición de la saturación mezcla venosa.
Expresa la utilización tisular de oxígeno
-
Medición: Puede medirse de forma continua en
la arteria pulmonar, utilizando un catéter especial o discontinua
con muestras sanguíneas obtenidas del orificio distal del catéter de
Swan-Ganz.
-
Utilidad: Se utiliza como índice del oxígeno
extraído de la microcirculación periférica.
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA
Monitorización de la presión arterial sistólica
Se mide de
forma invasiva continua mediante canalización de una arteria.
Resistencia vascular sistémica
Es la
resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y
arterial.
Se mide
mediante catéter de Swan-Ganz.
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR
Presión de la arteria pulmonar
La presión
sistólica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga
pulmonar. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz.
Resistencia vascular pulmonar
Es la
resistencia de todo el pulmón desde la arteria pulmonar hasta la
aurícula izquierda.
Se mide
con catéter de Swan-Ganz, que determina la diferencia de presión de
arteria pulmonar y presión de enclavamiento y el flujo.
Relación de la resistencia pulmonar y sistémica
Mediante
catéter de Swan-Ganz. Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico.
CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
El catéter
de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. La
entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza
de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se
encuentra deshinchado. Cuando el balón está hinchado se registra la
presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. Paralela a la luz
principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm
de la punta distal. La tercera vía termina proximal al balón y puede
utilizarse para medida de la PVC, recogida de muestras. La cuarta luz
incorpora un termistor. Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8
French.
Mediante
la cateterización de la arteria pulmonar podemos obtener los siguientes
parámetros hemodinámicos:
Mediciones directas
-
Presión venosa central (PVC):
Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en
aurícula derecha. Es la presión de aurícula derecha que debe ser
equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la
diástole, a menos que exista una obstrucción entre aurícula y
ventrículo.
-
Presión capilar pulmonar de enclavamiento:
Es la presión registrada en el extremo distal, cuando
el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la
arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda.
-
Volumen minuto:
Medido por el termostato colocado en el extremo
distal del catéter, monitorizando el cambio de temperatura de la
sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor
temperatura que la sangre.
-
Saturación mixta de oxígeno venoso:
Puede medirse continuamente o usando una muestra
sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.
Mediciones indirectas
-
Índice cardíaco:
Es el volumen minuto promedio dividido por la
superficie corporal.
-
Índice de volumen sistólico:
Es el volumen eyectado en cada sístole.
-
Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo:
Es el trabajo realizado por el ventrículo para
eyectar el volumen sistólico hacia la aorta.
-
Índice de transporte de oxígeno:
Es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por
minuto.
-
Consumo de oxígeno:
Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.
PRESIÓN INTRACRANEAL
En el niño
críticamente enfermo, la monitorización de la función cerebral es
prioritaria ya que el pronóstico del paciente se verá influido por el
grado de recuperación de las funciones neuropsicológicas y las secuelas
derivadas de las agresiones tanto cerebrales como extracerebrales.
Permite detectar anormalidades, diferenciar entre estados similares y
determinar el pronóstico a largo plazo.
La
importancia de la monitorización cerebral se basa en la gran
vulnerabilidad del cerebro a la isquemia. El cerebro es el órgano que
más glucosa y oxígeno consume.
La
monitorización neurológica del bienestar neuronal insiste en la
detección precoz de condiciones potencialmente dañinas y su reversión.
La cifra
de presión intracraneal es importante como valor absoluto, pero sobre
todo debe relacionarse con la presión arterial sistémica para obtener el
parámetro hemodinámico fundamental, que es la presión de perfusión
cerebral.
Objetivos
Aunque la
monitorización cerebral no puede mejorar el pronóstico de los pacientes
de forma independiente, sí supone una medida que facilita el manejo y
permite tratar de forma puntual según los requerimientos concretos del
tejido cerebral.
Existe
mucho debate sobre el uso de la información obtenida para cambiar los
cuidados del paciente y reducir la morbimortalidad. Los problemas
asociados con la monitorización de la PIC radican en la morbilidad
directa, la medición imprecisa o una interpretación inadecuada o mal uso
de los datos.
Para
mejorar los resultados es fundamental la adecuada selección de
pacientes, la educación clínica y más investigación.
Indicación
Cualquier
situación de compromiso neurológico, con disminución severa del nivel de
consciencia, con puntuación en la escala de Glasgow < 9 puntos en los
traumatismos craneo-encefálicos (TCE).
Material
y procedimiento
Existen
múltiples métodos para medir la PIC en diversas localizaciones
intracraneales: intraventricular, parenquimatosa, subdural y epidural.
Actualmente el más utilizado es la medición intraparenquimatosa mediante
un catéter fino de fibra óptica.
El catéter
puede colocarse mediante un trépano realizado a la cabecera del enfermo,
asegurando un correcto nivel de asepsia, a nivel del lóbulo frontal
derecho, o bien en los ventrículos laterales, siendo a veces difícil su
colocación por la presencia de edema cerebral.
Los monitores actuales disponibles son fiables y estables, ofrecen una
curva de PIC y sus correspondientes valores (sistólica, diastólica y
media).
Complicaciones
Las
principales son:
-
Hemorragia sobre todo en pacientes con trastornos de
la coagulación.
-
Infección, sobre todo si se mantien más de 7 días.
-
Movilización inadvertida del sensor, que puede dar
lufar a mediciones erróneas.
-
Rotura del sensor, que hace necesario su recambio.
BIBLIOGRAFÍA
-
Shoemaker WC, Parsa MH.
Monitoreo fisiológico invasivo. En Tratado de
medicina crítica y terapia intensiva. Ed Panamericana. Buenos Aires.
1996: 253-255
-
Standford A. Arteria umbilical y catéter venoso. En
Cuidados intensivos en pediatría. Ed Mosby. Madrid, 1990: 846-849.
-
Levy MM. Monitoring cardiac function and tissue perfusion. Crit Care
Clin 1996; 771-840.
-
Paris E.
Catéter arterial. En Cuidados Intensivos en Pediatría. Ed
Mediterráneo. Santiago de Chile. 1996: 379-381.
-
Minshall P. Transductores de presión. En Cuidados
Intensivos en Pediatría.
Blumer J. Ed Mosby.
Madrid, 1990: 782-785.
-
Ruza F. Valoración de la hemodinámica: clínica,
invasiva y no invasiva. En Casado Flores J. Serrano A. Urgencias y
tratamiento del niño grave. Ed Ergón. Madrid 2000; 70-74.
-
Ruza F, Moreno F, Ruiz Beltrán A. Monitorización
hemodinámica. En Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Ediciones Norma. Madrid. 1994; 143-157.
-
Marino PL. El cateterismo de la arteria pulmonar. En
Marino PL. Medicina Crítica Intensiva. Ed Médica Panamericana.
Buenos Aires. 1993; 115-123.
|
