Capitulo 46: Técnica de Seldinger

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Autores:

• Esther Panadero Carlavilla

  •  Correo: estherlucia@wanadoo.es

  •  Titulación académica: Médico Especialista en Pediatría

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Urgencias y Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital  General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

• Susana Cobos Hinojal

  •  Correo: arsagrado2@telefonica.net

  •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cardiología. Hospital  General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España

Técnica de Seldinger

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

   Inicialmente empleada como una técnica de canalización percutánea de vías venosas centrales (yugular interna, femoral y subclavia).

   El procedimiento fue descrito por Seldinger en la década de los 50. 

   Actualmente las indicaciones del empleo de esta técnica se ha extendido a procedimientos no vasculares (colocación de drenajes pleurales, pericárdicos etc).

   Se realiza la localización de la vena mediante una aguja fina.

   Una vez obtenido el flujo de sangre se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través de la aguja (o del catéter de punción venosa periférica) y se progresa un catéter apoyándose en la guía sujetando ésta de manera firme para que no se deslice al territorio venoso.

   Cuando el catéter ha progresado lo suficiente (dependerá del acceso, edad y tamaño del paciente) retiraremos la guía sin arrastrar el catéter que queda situado en posición intravascular. Se debe realizar una técnica de imagen (generalmente radiografía de tórax, ecocardiografía...) para comprobar su situación.

   De esta misma manera se localiza la zona adecuada para colocar los drenajes pleurales, pericárdicos etc y tras pinchar con aguja se introduce la guía y el catéter de drenaje comprobando su correcta ubicación.

EQUIPO Y MATERIAL

   Debe realizarse con la máxima asepsia, ya que conectamos el exterior con el espacio intravascular, con el riesgo de infección que ello conlleva. Se utilizará gorro, bata, guantes, mascarilla, campo estéril... siempre que la situación lo permita. Así también se procederá a desinfectar la piel del niño con derivados yodados y esperaremos uno o dos  minuto antes de actuar.

  Preparación del campo estéril y del material que vayamos a utilizar:

• Gasas y paños estériles.

• Solución antiséptica.

• Agujas y jeringas.

• Suero salino heparinizado.

• Bisturí, seda.

• Aguja introductora, guía metálica flexible, dilatador.

• Catéter biocompatible (de distintos materiales, cada vez menos trombogénicos, de superficie más lisa y recubiertos de heparina),de una a tres luces, de distinto diámetro grosor de 4 a 7 French y de distinta longitud, elegido según la vía y el niño, que purgaremos con el suero heparinizado.

• Sistema de perfusión.

   Es necesaria la monitorización del paciente mientras se realiza esta técnica:

• electrocardiograma,

• frecuencia respiratoria

• saturación transcutánea de oxígeno.

   En los niños se considera imprescindible es la sedación y analgesia del paciente (midazolam o propofol con fentanilo ó ketolar y midazolam en pacientes no intubados) además de ser en ocasiones aconsejable la anestesia local, siempre que no sea una urgencia vital.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:

• Mediremos la distancia desde la zona de punción hasta la entrada de la aurícula derecha. Desinfectamos la piel y tras purgar el catéter con suero heparinizado, sedoanalgesiamos al paciente y comenzamos la punción venosa con aguja o cánula sobre aguja y jeringa con suero heparinizado, siempre aspirando hasta que refluye sangre. Entonces se desliza la cánula sobre la aguja o se mantiene firme ésta donde refluye con fluidez y se introduce la guía blanda y flexible hasta la distancia que hemos medido o hasta que el registro del electrocardiograma detecta algún extrasístole (retiraremos unos centímetros la guía).

• Retiramos la aguja o cánula y dejamos la guía.

• Realizar una incisión en la piel

• Con el bisturí. Introducir el dilatador a través de la guía avanzándolo y rotándolo tan sólo unos centímetros (piel y tejido subcutáneo) hasta que hayamos llegado al vaso para evitar lesionarlo.

• Retiramos el dilatador y dejamos la guía sobre la que nuevamente deslizamos, ahora el catéter que no introduciremos por completo bajo la piel hasta no tener un extremo de la guía en nuestras manos (a través del cabo del catéter).

• Retiramos la guía, comprobamos que refluyen todas las luces del catéter.

• Se realiza radiografía de control y tras comprobar la correcta situación del catéter se fija a piel con unos puntos de sutura.

COMPLICACIONES:

LIGADAS A LA PUNCIÓN (complicaciones al canalizar):

• Extrasístoles o arritmias desencadenadas al introducir la guía, generalmente se resuelven espontáneamente al retirar ésta.

• Sangrado o hematoma, se resuelve al comprimir sobre la zona (en vena femoral y yugular; no en subclavia )

• Neumotórax: especialmente en yugular y en subclavia.

• Embolia gaseosa: es un riesgo inherente a toda punción (mayor riesgo en yugular y  subclavia). Para intentar evitarlo se debe purgar bien todo el catéter y realizar la punción en posición declive (Trendelenburg).

• Lesiones nerviosas: por punción directa del nervio o por compresión de un hematoma. En particular el caso de la yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis diafragmática) y del nervio recurrente (parálisis unilateral de cuerdas vocales).

• Punción arterial: más frecuente en la yugular (7% si el abordaje es posterior) y en subclavia (1,5%). En este último caso es más complicado ya que no se puede realizar una compresión externa.

LIGADAS AL CATÉTER (o a su utilización)

Infección:

    Es la complicación más frecuente y está en relación con el tiempo de uso (aumenta sobretodo a partir de la primera semana) y la manipulación. Incidencia del 20 al 60% y llega a producir bacteriemia en el 10%.

   La incidencia de sepsis es variable y oscila entre 0% y 25%. Hay que distinguir entre colonización e infección 8 en función del número de colonias). La infección puede ser local, sistémica o ambas.

   Es más frecuente en los catéteres de la vía femoral que en yugular y subclavia.

   Se realiza tratamiento empírico con antibióticos hasta conocer los resultados de los cultivos. En ocasiones hay que retirar el catéter y otras veces, si la zona de punción y la entrada no están infectadas puede realizarse un intercambio de catéter a través de una guía.

Trombosis:

   También es una complicación muy frecuente en ocasiones infraestimada.

   Existen factores que aumentan el riesgo de trombosis:

• Dos o más veno-punciones para canalizar la vía

• El tipo de líquido infundido (más frecuente con la nutrición parenteral).

• Estados de hipercoagulabilidad.

   Existe una clara asociación entre septicemia y trombosis aunque se desconoce qué es primero.

Se puede prevenir utilizando catéteres impregnados de heparina. Y puede tratarse con trombolíticos y/o heparina.

Obstrucción:

   Puede ser total (imposibilidad de extraer e infundir) o parcial(imposibilidad de extraer) se produce por acúmulo de fibrina. El tratamiento consiste en la administración de urokinasa 5000U/ml en el volumen de purgado del catéter (0,3-0,5-1 ml) y dejar actuar durante 30-60 minutos.

Otras:

Migración del catéter

Rotura del catéter

Mediastino ancho ( si el catéter queda ahí posicionado y ahí infunde).

BIBLIOGRAFÍA

• O. M. Hijazi, J.J. Cheyney, P. C. Guzzetta, Jr, L.O. Toro-Figueroa. Venous Acces and Catheters. En Levin essentials of Pediatric Intensive Care. Second edition. Ed Churhill Livingstone. 1997: 1189-1215.

• MA Delgado. Técnicas de canalización percutánea de vías venosas centrales.. En F Ruza. Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed Norma, Madrid, 1994: 1096-1098.

• JC De Carlos Vicente, V. López Corominas. Canalización venosa central. En J. López- Herce. Manual de Cuidados Intensivos pediátricos. Ed Publ-Med. 1ª Edición 2001: 704-709.

• ML centeno Castillo, F Barranco Ruiz. Canalización vascular. En Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados críticos. Cap 1.18. http://Tratado.uninet.edu

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