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Capitulo 44: Inserción de catéteres venosos centrales de accesos periférico


Autores:

  • Margarita González Pérez

    •  Correo: mfsuarez@telecable.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España

  • Yolanda Díaz Alonso

    •  Correo: Yolandiaz@telecable.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España

  • Carolina Sánchez Gutiérrez

    •  Correo: caroli-casasdelmonte@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España


Resumen:

   Los catéteres intravasculares son indispensables sobre todo en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales. El mantenimiento de un acceso venoso seguro en pacientes pediátricos durante periodos de tiempo prolongados constituye en muchas ocasiones un serio problema.

   La duración media de un catéter periférico en niños es de dos a tres días, además no permite la administración prolongada de nutrición parenteral y otras sustancias de elevada osmolaridad.  Un catéter venoso central es adecuado para administrar toda clase de tratamientos durante tiempo prolongado, aunque independientemente de la vía utilizada, no esta exento de complicaciones, siendo la infección una de las mas importantes.

   En la última década han aparecido alternativas a las vías centrales en pediatría, las vías centrales de acceso periférico. Las venas de elección para la inserción de estos catéteres son fundamentalmente: antecubital, cefálica, basílica y yugular externa, aunque se pueden intentar canalizar cualquier acceso venoso...

Los catéteres venosos centrales de acceso periférico están indicados para:

  • Mantener un acceso venoso durante un largo periodo de tiempo

  • Monitorización de presión venosa central, excepto catéter epicutáneo

  • Extracción de muestras excepto catéter epicutáneo

  • Administración de soluciones hipertónicas

  • Administración de fármacos

   Los catéteres que se utilizan  son el epicutáneo cava  silástico, catéter percutáneo largo con guía, catéter percutáneo largo con guía introducidos en tambor.

   Actualmente se utiliza el catéter de poliuretano multilumen insertado mediante técnica de Seldinger, tienen más riesgo de infección de ahí que sea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación de los mismos.

   La cateterización venosa central mediante catéter percutáneo es un procedimiento de enfermería útil clínicamente, de fácil aprendizaje, bajo riesgo de complicaciones y que aumenta el bienestar del niño pues no requiere inmovilizarlo  y evita múltiples punciones y por tanto, dolor y sufrimiento.


Inserción de catéteres venosos centrales de accesos periférico

 

1.- INTRODUCCION 

   El manejo del paciente crítico pediátrico precisa en muchas ocasiones la canalización de  vasos sanguíneos de gran calibre a través de los cuales infundir fármacos, monitorizar constantes vitales tales como presión venosa central, o realizar extracciones para determinaciones analíticas. Frecuentemente, pueden plantearse otras circunstancias (nutrición parenteral prolongada, administración de quimioterápicos, etc) que también precisen  este tipo de medidas, de forma que el uso de catéteres venosos centrales es una práctica muy extendida en Pediatría. Por el contrario, la experiencia con catéteres largos colocados como Vías Centrales de Acceso Periférico (VCAP) en pacientes pediátricos se comenzó a comunicar en la década de los 70, de uso preferentemente en neonatos. Aunque se han descrito también series amplias en publicaciones de Radiología, no hemos encontrado ningún trabajo que, de manera específica, refiera la experiencia en el manejo de estos catéteres en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

   En el caso del niño crítico, la colocación de una VCAP puede presentar ventajas respecto a la vía venosa central, en especial en aquellos pacientes en los que se puede predecir una evolución favorable a corto plazo y una menor duración del tratamiento intravenoso. A este respecto, algunos estudios en adultos  sugieren la mejor relación coste-efectividad para los catéteres centrales de acceso periférico para una duración aproximada de 2-3 semanas, ya que si se mantienen durante mayor tiempo, parece existir un mayor número de complicaciones globales que con el uso de vías centrales, sobre todo en pacientes con nutrición parenteral o sometidos a tratamiento quimioterápico.

 

2. DEFINICIÓN

   El procedimiento consiste en la canalización de una vía central del paciente accediendo a través de una vena periférica con fines diagnósticos y/o terapéuticos. 

 

3. OBJETIVOS

3.1  OBJETIVO GENERAL

   Conocer de manera global cuales son los procedimientos y cuidados utilizados por la enfermería en la inserción y mantenimiento de estos dispositivos intravasculares. 

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  1. Disminuir los riesgos tanto en la colocación como en el mantenimiento de estos catéteres.

  2. Evitar la infección nosocomial ligada a catéter.

  3. Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración.

  4. Evitar complicaciones por movilización del catéter.

4. PERSONAL NECESARIO

  • En general es necesaria una enfermera y una auxiliar de enfermería para la mayoría de los procedimientos.

  • En vías centrales de acceso periférico de catéteres multilumen mediante técnica de Seldinger será  necesaria la participación de dos enfermeras y una auxiliar

5. MATERIAL NECESARIO

5.1  SELECCION DEL CATÉTER 

Se utilizan:

  1. Epicutáneos, de menor calibre y longitud, se utilizan en recién nacidos y lactantes. Sólo permite flujos de infusión hasta 30-40 ml/h y no permite extracción de muestras de sangre.

  2. Catéter de poliuretano multilumen insertado mediante técnica de Seldinger 

  3. Catéteres largos de silicona con guía de una o varias luces y agujas de diferente grosor. (Venocath®,cavafix®)

  4. Catéter con guía introducidos en un tambor cuyas características son: Catéter radiopaco de silicona, intra-aguja, de 71cm. de longitud, con guía metálica y enrollado de carrete o tambor Tipos: (Drum®, Drucafix®; Certofix®, Deltacath®…)

Se utilizan en niños mayores y adultos 

5.2  MATERIAL

  • Mesa auxiliar.

  • Bata estéril

  • Guantes estériles

  • Mascarilla.

  • Paños estériles

  • Gasas estériles.

  • Dos recipientes estériles, según técnica (s/t)

  • Compresor.

  • Pomada anestésica local

  • Antisético.

  • Angiocateter s/t.

  • Catéter central de una o varias luces.

  • Suero heparinizado s/t.

  • Jeringas de cinco centímetros.

  • Bisturí s/t.

  • Seda con aguja recta.

  • Sutura cutánea adhesiva.

  • Apósito estéril.

  • Llaves de doble vía.

  • Solución a perfundir.

  • Equipo de infusión.

  • Presurizador s/p.

  • Bomba de infusión s/p.

  • Contenedor biológico para material punzante.

6. PROCEDIMIENTO

6.1.  PREPARACIÓN DEL PACIENTE

   Si la edad del niño lo permite se le explica el procedimiento a realizar, intentando su colaboración. Si esto no es posible se realiza el procedimiento bajo sedación médica.

   Se coloca al paciente en decúbito supino con el brazo donde vamos a hacer la punción extendido y con una  ligera rotación externa.

6.2    REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA

   La técnica la  pueden realizar una o dos enfermeras según cual vayamos a utilizar. En algunos casos será necesaria la colaboración de una tercera persona que inmovilice el brazo si la técnica no se realiza bajo sedación.

   El catéter deberá ser de una longitud y calibre adecuado a la edad del niño midiendo con un centímetro el recorrido hipotético que seguiría desde el punto de inserción hasta la aurícula derecha.

6.2.a. Preparación del personal.

  • Colocación de mascarilla.

  • Lavado quirúrgico de manos.

  • Bata estéril.

  • Guantes estériles.

6.2.b. Preparación del material si se va a poner un catéter multilumen

  • Se cubre mesa auxiliar con paños estériles.

  • Se preparan dos recipientes estériles (frascos de urinocultivo), en uno de ellos se añaden 100cc de suero salino con 0,1 cc de heparina al 1%  y  el otro se reserva para material de desecho. Se purga el catéter con el suero heparinizado

  • Se coloca el resto de material estéril según el tipo de catéter que vayamos a utilizar

6.2.c. Preparación del punto de inserción.

  • Se limpia la zona con una solución antiséptica mediante técnica en diana.

  • Se prepara el campo estéril.

  • Se solicita la colocación del compresor por encima del punto de punción.

  • Se localiza la vena a canalizar.

6.3.d. Inserción del catéter.

   Va a depender del catéter a utilizar

  • CATETER EPICUTANEO (ver capitulo 50)

  • CATÉTER LARGO CON GUÍA  los hay  de varios calibres se elige el adecuado para la edad del niño Se utilizarán las venas basílicas o cefálicas.

  • TÉCNICA DE PUNCIÓN

    • Colocar al paciente en decúbito supino.

    • Poner bata y guantes estériles

    • Paños estériles.

    • Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP

    • Insertar la aguja  en la vena

    • Introducir el cateter vigilando que no se produzca resistencia

    • Retirar el fiador

    • Comprobar que refluye

    • Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.

  • CATÉTERES INTRODUCIDOS EN UN TAMBOR.

    • Para la canalización de un catéter central periférico tipo tambor se utilizarán las venas basílicas o cefálicas.

    • El punto de inserción se sitúa varios centímetros por debajo de la fosa antecubital, dado que el catéter es más fácil de fijar y el paciente se encontrará más cómodo si se preserva el pliegue del codo.

    • Lavado de manos asistencial. Guantes no estériles.

    • Preparar la zona con alcohol isopropílico

    • Desinfectar con povidona yodada la zona elegida para la venopunción mediante técnica en diana

    • TÉCNICA DE PUNCIÓN

      • Colocar al paciente en decúbito supino.

      • Poner bata y guantes estériles

      •  Paños estériles.

      • Retirar el protector de la aguja  del sistema del CCP   

      • Insertar la aguja  en la vena

      • Dar una vuelta de tambor y observar que no hay ninguna resistencia.

      • Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo de la punción.

      • Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ángulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace que el catéter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia.

      • Vigilar monitor del paciente (ECG), para saber cuando la punta del catéter entra en la aurícula, produciendo una extrasístole auricular. En ese momento se retira unos centímetros.

      • Retirar guía

      • Romper aguja en algunos catéteres cono Drucafix® fijar aguja en Drum®

      • Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.

      • La  situación de la punta del catéter se comprueba con radiografía de tórax. Éste debe quedar en vena cava superior (entrada de aurícula derecha) o inferior (a la altura del diafragma)

  • FIJACIÓN DEL CATÉTER

    • Una vez canalizado, conectado al sistema de perfusión y ajustado el ritmo, procedemos a fijar el CCP.

    • Ponemos la corbata de tiras adhesivas estériles alrededor del catéter.

    • Enrollamos el catéter sobre sí mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo.

    • Colocamos el apósito transparente sobre la corbata, el tramo de catéter y sobre el protector de plástico que guarda la aguja.

    • Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo proximal siguiendo la línea ascendente.

  • CATÉTER MULTILUMEN 

    • Se utiliza un cateter multilumen que se introduce mediante Técnica de Seldinger Ver Cap 46

    • Se canaliza la vía con el angiocatéter.

    • Se comprueba que refluye.

    • Se solicita la retirada del compresor.

    • Girar la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad a canalizar.

    • Se introduce la guía por la punta más blanda a través del angiocatéter, vigilando en el EKG que no aparezcan arritmias. Si aparecen, se retira unos centímetros la guía hasta que cesen.

    • Si hay dificultad en el paso de la guía se retira unos centímetros y se modifica la posición del brazo reintentándolo de nuevo.

    • Se retira el angiocatéter deslizándolo por la guía.

    • Se limpia la guía de los restos de sangre con una gasa empapada en suero salino

    • Se hace una pequeña incisión en la piel con el bisturí en el punto de entrada para facilitar la introducción del dilatador y catéter.

    • Se introduce el dilatador deslizándolo a través de la guía, dilatando piel y tejido subcutáneo.     

    • Retirar el dilatador y comprimir  el punto de inserción.

    • Introducir el catéter deslizándolo a través de la guía vigilando que no se produzcan arritmias. 

    • Asegurarse que el extremo de la guía sobresale varios centímetros de la luz distal del catéter antes de introducirlo hasta la medida previamente programada.

    •  El ayudante sujeta el extremo que sobresale de la guía manteniéndola recta para facilitar el deslizamiento del catéter y retirándola suavemente si fuera necesario.

    • Comprobar que refluye sangre por  todas las luces y que infunde el suero.

  • Desinfección y fijación del catéter.

    • Limpiar la zona con suero fisiológico y povidona yodada.

    • Se fija a piel con dos o tres puntos de sutura.

    • Colocar sutura cutánea adhesiva sobre el  segmento del catéter más próximo al punto de inserción sin tapar éste.

    • Poner apósito oclusivo estéril.

    • Conectar en cada luz  llaves de tres vías y sueros.

    • Desechar material punzante al contenedor biológico.

    • Desechar material fungible.

    • Se retira el campo estéril.

    • Lavarse las manos.

    • Rx de control para comprobar si el catéter está en posición correcta.

6.3.e. ANOTACIONES

  • Registro en la grafica y/o hoja de enfermería del tipo de catéter y localización

  • Anotar sedación si se utilizó y si se produjo alguna incidencia.

7. COMPLICACIONES

  Hay dos tipos de complicaciones con los dispositivos de acceso vascular:

  • las que ocurren poco tiempo después de colocarlos,

  • los peligros a largo plazo que dependen de la duración y la manipulación del catéter.

7.1 Complicaciones a corto plazo

  • Sangrado 

  • Infección 

  • Ritmo cardíaco anormal — La inserción del catéter puede alterar el ritmo cardíaco, pero esto es, por lo general, sólo temporal. El problema se reconoce con facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posición del catéter.

  • Punción de la arteria — En raras ocasiones el catéter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catéter .

7.2 Complicaciones a largo plazo

   Infección tardía Los gérmenes que con mayor frecuencia producen infección del cateter son los que colonizan piel y mucosas.

   Se utilizan los siguientes conceptos de infección relacionada con catéter

  • Catéter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catéter en nº inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)

  • Catéter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en nº igual o superior a 15 UFC sin sintomatología sistémica asociada.

  • Infección local: presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas en el punto de inserción del catéter: dolor, eritema, inflamación, exudado purulento o cordón venoso palpable.

  • Sepsis relacionada con catéter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catéter en nº igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexión y/o piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de síntomas generales (pico febril o síndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco infeccioso.

  • Sepsis probablemente relacionada con catéter: aislamiento de microorganismos en la conexión y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal del catéter negativo y con un síndrome séptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catéter

  • Los catéteres multilumen tienen mayor riesgo de infección  de ahí que sea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación

  • Rotura del catéter — Un agujero o rotura del catéter puede causar una fuga de líquido.  La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografía de tórax la revelará y permitirá hacer cirugía para sacar el fragmento roto.

  • Desplazamiento accidental del catéter —    Si el catéter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse

  • Aire dentro del catéter — Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar.     

  • Oclusión del catéter 

 

8. CUIDADOS DE LOS CATÉTERES

8. 1.  INSERCIÓN DEL CATÉTER

    El catéter puede infectarse en el momento de la inserción por una mala manipulación, la zona de inserción debe limpiarse con un antiséptico, el campo delimitado con paños estériles de forma quirúrgica y la inserción y canalización debe realizarse en condiciones de asepsia estricta.

8.2.  CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIÓN

   Es muy importante tener unos cuidados de enfermería protocolizados, de forma que los cuidados de las vías se realicen siempre de la misma forma.

En nuestra unidad, utilizamos el siguiente protocolo:

  • Limpieza de manos antes y después de manipular el cateter con una solución alcohólica ( se utiliza un preparado compuesto por Propanol y

  • Etilsulfato de Mecetronio ) situado a pie de cama de cada enfermo para facilitar su uso.

  • La cura del punto de inserción  se realiza cada 48 horas, siempre y cuando no sea necesario hacerlo antes.

  • La cura se realiza con la máxima asepsia.

  • Retirada previa del apósito anterior

  • Limpieza de la zona de inserción con suero salino y si hay restos de sangre con  agua oxigenada (técnica en diana).

  • Desinfección con antiseptico  

  • Fijación con   tiras adhesivas para una mejor sujeción.

  • Finalmente se coloca un apósito de gasa estéril. Estos apósitos, frente a los transparentes de poliuretano, presentan la ventaja que no acumulan humedad, sangre y sudor debajo de ellos, disminuyendo el riesgo de colonización e infección, siendo la sujeción de ambos similar.

8. 3.   CUIDADOS DE LA CONEXIÓN DEL CATÉTER

   El orificio de entrada del catéter ha sido durante mucho tiempo el principal sospechoso en cuanto a fuente de infecciones del CVC. Una vez que los microorganismos alcanzan la conexión, crecen e invaden el tracto vascular a través de la luz del catéter. A las 48 horas de la inserción se forma una capa de fibrina alrededor del catéter que contribuye a la proliferación de microorganismos. Esta capa de fibrina es fácilmente reconocible ya que, aunque permite el paso de fluidos a través de la vía, no permite el reflujo de sangre o lo hace con dificultad.

   En nuestra unidad  limpiamos la conexión antes de manipularla con cloruro de benzalconio, utilizando guantes de plástico estériles. La conexión debe limpiarse mientras está cerrada  sin abrir la entrada para evitar que los antisépticos puedan entrar en la luz y avanzar hasta el torrente sanguíneo del niño lo que podría dar lugar a una reacción adversa.

   Para la conexión de la nutrición parenteral se utiliza un sistema cerrado impregnado en povidona yodada.

   Se deben utilizar catéteres con el menor número de luces posible, limitando el número de llaves de tres pasos.  

   La extracción de sangre a través de las vías debe restringirse y hay que tener la precaución de lavarlas con suero fisiológico después de la toma de muestras.

8. 4. RETIRADA DEL CATÉTER

   El motivo de la retirada puede ser por, salida accidental, fin del tratamiento y complicaciones.

   La retirada del catéter debe realizarse de forma estéril, limpieza del punto de inserción con antiseptico, se deja secar y se procede a la retirada del catéter.

   Si existen signos de infección en el punto de entrada, se recogen cultivos por frotis de la zona y hemocultivos si existen signos de infección sistémica, así como punta de catéter para cultivo

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2.  Peripherally inserted central catheters revised. Peripherally inserted central catheters revised. Am J Surg 1998;176:208-11.

  3. Peripherally inserted central catheters: Experience in 523 children. Peripherally inserted central catheters: Experience in 523 children. Radiology 1997; 204:617-21.

  4. Peripherally inserted central catheters in infants and children. Peripherally inserted central catheters in infants and children. Radiology 1997;204:622-

  5. Peripherally inserted central catheters in children. Peripherally inserted central catheters in children. Radiology 1995; 197:775-8.

  6. Eiros M, Rodríguez Torres A. Infecciones en unidades de cuidados intensivos. En: Picazo de la Garsa JJ, Romero Vivas J. Infección nosocomial. Barcelona: Doyma; 1992. p 66-7.

  7. Sitges-Serra A, Liñares J, Garau J. Sepsis por catéter: la clave está en la conexión. Medicina Intensiva 1995. Comunicaciones científicas XXX Congreso Nacional SEMIUC, Murcia 1995. p. 403-8.

  8. Segura M, Lladó L, Oliva A, Girvent M, Sitges Serra A. Prevención de la infección relacionada con catéteres intravasculares. Med Intensiva 1993; 17: 563-6.

  9. Diaz Chicano JF, Castañón Baquera R, Rodríguez Mondéjar JJ, Clavel Amo M, Ramón Carbonell M. Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en Cuidados Intensivos.  Enfermería Intensiva 1998.p.143-149.

  10. Frías Pérez MA, Muñoz Bonet JI. Problemática de las vías de acceso venoso para nutrición parenteral total prolongada en niños. Act Nutr 1997; 23: 20-24.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014