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Capitulo 44:
Inserción de catéteres
venosos centrales de accesos periférico
Autores:
Resumen:
Los catéteres intravasculares son indispensables sobre todo en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales. El
mantenimiento de un acceso venoso seguro en pacientes pediátricos
durante periodos de tiempo prolongados constituye en muchas ocasiones un
serio problema.
La duración media
de un catéter periférico en niños es de dos a tres días, además no
permite la administración prolongada de nutrición parenteral y otras
sustancias de elevada osmolaridad. Un catéter venoso central es
adecuado para administrar toda clase de tratamientos durante tiempo
prolongado, aunque
independientemente de la vía utilizada, no esta exento de
complicaciones, siendo la infección una de las mas importantes.
En la última década han aparecido alternativas a las vías centrales en
pediatría, las vías centrales de acceso periférico. Las venas de
elección para la inserción de estos catéteres son fundamentalmente:
antecubital, cefálica, basílica y yugular externa, aunque se pueden
intentar canalizar cualquier acceso venoso...
Los catéteres
venosos centrales de acceso periférico están indicados para:
-
Mantener
un acceso venoso durante un largo periodo de tiempo
-
Monitorización de presión venosa central, excepto catéter epicutáneo
-
Extracción
de muestras excepto catéter epicutáneo
-
Administración de soluciones hipertónicas
-
Administración de fármacos
Los catéteres que se utilizan son el epicutáneo cava silástico,
catéter percutáneo largo con guía, catéter percutáneo largo con guía
introducidos en tambor.
Actualmente se
utiliza el catéter de poliuretano multilumen insertado mediante técnica
de Seldinger, tienen más riesgo de infección de ahí que sea muy
importante la asepsia en la inserción y manipulación
de los mismos.
La
cateterización venosa central mediante catéter percutáneo es un
procedimiento de enfermería útil clínicamente, de fácil aprendizaje,
bajo riesgo de complicaciones y que aumenta el bienestar del niño pues
no requiere inmovilizarlo y evita múltiples punciones y por tanto,
dolor y sufrimiento.
Inserción de catéteres
venosos centrales de accesos periférico
1.- INTRODUCCION
El manejo
del paciente crítico pediátrico precisa en muchas ocasiones la
canalización de vasos sanguíneos de gran calibre a través de los cuales
infundir fármacos, monitorizar constantes vitales tales como presión
venosa central, o realizar extracciones para determinaciones analíticas.
Frecuentemente, pueden plantearse otras circunstancias (nutrición
parenteral prolongada, administración de quimioterápicos, etc) que
también precisen este tipo de medidas, de forma que el uso de catéteres
venosos centrales es una práctica muy extendida en Pediatría. Por el
contrario, la experiencia con catéteres largos colocados como Vías
Centrales de Acceso Periférico (VCAP) en pacientes pediátricos se
comenzó a comunicar en la década de los 70, de uso preferentemente en
neonatos. Aunque se han descrito también series amplias en publicaciones
de Radiología, no hemos encontrado ningún trabajo que, de manera
específica, refiera la experiencia en el manejo de estos catéteres en
unidades de cuidados intensivos pediátricos.
En el caso
del niño crítico, la colocación de una VCAP puede presentar ventajas
respecto a la vía venosa central, en especial en aquellos pacientes en
los que se puede predecir una evolución favorable a corto plazo y una
menor duración del tratamiento intravenoso. A este respecto, algunos
estudios en adultos sugieren la mejor relación coste-efectividad para
los catéteres centrales de acceso periférico para una duración
aproximada de 2-3 semanas, ya que si se mantienen durante mayor tiempo,
parece existir un mayor número de complicaciones globales que con el uso
de vías centrales, sobre todo en pacientes con nutrición parenteral o
sometidos a tratamiento quimioterápico.
2.
DEFINICIÓN
El
procedimiento consiste en la canalización de una vía central del
paciente accediendo a través de una vena periférica con fines
diagnósticos y/o terapéuticos.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer de
manera global cuales son los procedimientos y cuidados utilizados por la
enfermería en la inserción y mantenimiento de estos dispositivos
intravasculares.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-
Disminuir los riesgos tanto en la colocación como en el
mantenimiento de estos catéteres.
-
Evitar la infección nosocomial ligada a catéter.
-
Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración.
-
Evitar complicaciones por movilización del catéter.
4. PERSONAL NECESARIO
-
En general es necesaria una
enfermera y una auxiliar de enfermería para la mayoría de los
procedimientos.
-
En vías centrales de acceso
periférico de catéteres multilumen mediante técnica de Seldinger
será necesaria la participación de dos enfermeras y una auxiliar
5. MATERIAL NECESARIO
5.1 SELECCION
DEL CATÉTER
Se
utilizan:
-
Epicutáneos, de menor calibre y
longitud, se utilizan en recién nacidos y lactantes. Sólo permite
flujos de infusión hasta 30-40 ml/h y no permite extracción de
muestras de sangre.
-
Catéter de poliuretano multilumen insertado mediante técnica de
Seldinger
-
Catéteres largos de silicona con
guía de
una o varias luces y agujas de
diferente grosor.
(Venocath®,cavafix®)
-
Catéter con guía introducidos en
un tambor
cuyas características son: Catéter radiopaco de silicona, intra-aguja,
de 71cm. de longitud, con guía metálica y enrollado de carrete o
tambor
Tipos: (Drum®,
Drucafix®; Certofix®, Deltacath®…)
Se
utilizan en niños mayores y adultos
5.2 MATERIAL
-
Mesa auxiliar.
-
Bata estéril
-
Guantes estériles
-
Mascarilla.
-
Paños estériles
-
Gasas estériles.
-
Dos recipientes
estériles, según técnica (s/t)
-
Compresor.
-
Pomada anestésica
local
-
Antisético.
-
Angiocateter s/t.
-
Catéter central de
una o varias luces.
-
Suero heparinizado
s/t.
-
Jeringas de cinco
centímetros.
-
Bisturí s/t.
-
Seda con aguja recta.
-
Sutura cutánea
adhesiva.
-
Apósito estéril.
-
Llaves de doble vía.
-
Solución a perfundir.
-
Equipo de infusión.
-
Presurizador s/p.
-
Bomba de infusión
s/p.
-
Contenedor biológico
para material punzante.
6.
PROCEDIMIENTO
6.1.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Si la edad
del niño lo permite se le explica el procedimiento a realizar,
intentando su colaboración. Si esto no es posible se realiza el
procedimiento bajo sedación médica.
Se coloca al
paciente en decúbito supino con el brazo donde vamos a hacer la punción
extendido y con una ligera rotación externa.
6.2
REALIZACIÓN DE LA
TÉCNICA
La técnica
la pueden realizar una o dos enfermeras según cual vayamos a utilizar.
En algunos casos será necesaria la colaboración de una tercera persona
que inmovilice el brazo si la técnica no se realiza bajo sedación.
El catéter
deberá ser de una longitud y calibre adecuado a la edad del niño
midiendo con un centímetro el recorrido hipotético que seguiría desde el
punto de inserción hasta la aurícula derecha.
6.2.a. Preparación del
personal.
6.2.b. Preparación del
material si se va a poner un catéter multilumen
-
Se cubre mesa
auxiliar con paños estériles.
-
Se preparan dos
recipientes estériles (frascos de urinocultivo), en uno de ellos se
añaden 100cc de suero salino con 0,1 cc de heparina al 1% y el
otro se reserva para material de desecho. Se purga el catéter con el
suero heparinizado
-
Se coloca el resto de
material estéril según el tipo de catéter que vayamos a utilizar
6.2.c. Preparación del
punto de inserción.
-
Se limpia la zona con
una solución antiséptica mediante técnica en diana.
-
Se prepara el campo
estéril.
-
Se solicita la
colocación del compresor por encima del punto de punción.
-
Se localiza la vena a
canalizar.
6.3.d. Inserción del
catéter.
Va a
depender del catéter a utilizar
-
TÉCNICA DE
PUNCIÓN
-
Colocar al paciente en decúbito supino.
-
Poner bata y guantes
estériles
-
Paños estériles.
-
Retirar el protector de
la aguja del sistema del CCP
-
Insertar la aguja en la
vena
-
Introducir el cateter
vigilando que no se produzca resistencia
-
Retirar el fiador
-
Comprobar que refluye
-
Conectar al sistema purgado del suero a
perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catéter.
-
FIJACIÓN DEL CATÉTER
-
Una vez canalizado, conectado
al sistema de perfusión y ajustado el ritmo, procedemos a fijar
el CCP.
-
Ponemos la corbata de tiras
adhesivas estériles alrededor del catéter.
-
Enrollamos el catéter sobre
sí mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo.
-
Colocamos el apósito
transparente sobre la corbata, el tramo de catéter y sobre el
protector de plástico que guarda la aguja.
-
Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo
proximal siguiendo la línea ascendente.
-
CATÉTER MULTILUMEN
-
Se utiliza un cateter
multilumen que se introduce mediante Técnica de Seldinger Ver
Cap 46
-
Se canaliza la vía con el angiocatéter.
-
Se comprueba que refluye.
-
Se solicita la retirada del compresor.
-
Girar la cabeza del paciente hacia el lado de la
extremidad a canalizar.
-
Se introduce la guía por la punta más blanda a
través del angiocatéter, vigilando en el EKG que no aparezcan
arritmias. Si aparecen, se retira unos centímetros la guía hasta
que cesen.
-
Si hay dificultad en el paso de la guía se retira
unos centímetros y se modifica la posición del brazo
reintentándolo de nuevo.
-
Se retira el angiocatéter deslizándolo por la
guía.
-
Se limpia la guía de los restos de sangre con una
gasa empapada en suero salino
-
Se hace una pequeña incisión en la piel con el
bisturí en el punto de entrada para facilitar la introducción
del dilatador y catéter.
-
Se introduce el dilatador deslizándolo a través
de la guía, dilatando piel y tejido
subcutáneo.
-
Retirar el dilatador y
comprimir el punto de inserción.
-
Introducir el catéter deslizándolo a través de la
guía vigilando que no se produzcan arritmias.
-
Asegurarse que el extremo de
la guía sobresale varios centímetros
de la luz distal del catéter
antes de introducirlo hasta la medida previamente programada.
-
El
ayudante sujeta el extremo que sobresale de la guía
manteniéndola recta para facilitar el deslizamiento del catéter
y retirándola suavemente si fuera necesario.
-
Comprobar que refluye sangre por todas las luces
y que infunde el suero.
6.3.e. ANOTACIONES
7. COMPLICACIONES
Hay dos tipos de complicaciones con los
dispositivos de acceso vascular:
-
las que ocurren poco tiempo después de colocarlos,
-
los peligros a largo plazo que dependen de la
duración y la manipulación del catéter.
7.1 Complicaciones
a corto plazo
-
Sangrado
-
Infección
-
Ritmo cardíaco anormal
— La inserción del catéter puede alterar el ritmo cardíaco, pero
esto es, por lo general, sólo temporal. El problema se reconoce con
facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posición
del catéter.
-
Punción de la arteria
— En raras ocasiones el catéter entra en una arteria en vez de en
una vena; en estos casos, hay que sacar el catéter .
7.2
Complicaciones a largo plazo
Infección tardía
— Los
gérmenes que con mayor frecuencia producen infección del cateter son los
que colonizan piel y mucosas.
Se utilizan
los siguientes conceptos de infección relacionada con catéter
-
Catéter colonizado:
aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catéter en
nº inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)
-
Catéter infectado:
aislamiento de microorganismos en el segmento distal en nº igual o
superior a 15 UFC sin sintomatología sistémica asociada.
-
Infección local:
presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas en el
punto de inserción del catéter: dolor, eritema, inflamación, exudado
purulento o cordón venoso palpable.
-
Sepsis relacionada con catéter:
Aislamiento de microorganismos en
el segmento distal del catéter en nº igual o superior a 15 UFC en
cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexión y/o
piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de
síntomas generales (pico febril o síndrome febril mantenido) y sin
evidencia de otro foco infeccioso.
-
Sepsis probablemente relacionada
con catéter:
aislamiento de microorganismos en la conexión y/o piel del orificio
de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo
del segmento distal del catéter negativo y con un síndrome séptico
que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del
catéter
-
Los catéteres multilumen tienen mayor riesgo de infección de ahí
que sea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación
-
Rotura del catéter
— Un agujero o rotura del catéter puede causar una fuga de líquido.
La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografía
de tórax la revelará y permitirá hacer cirugía para sacar el
fragmento roto.
-
Desplazamiento accidental del
catéter
— Si el catéter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede
salirse
-
Aire dentro del catéter
— Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o
dificultad para respirar.
-
Oclusión del catéter
8. CUIDADOS DE LOS CATÉTERES
8. 1. INSERCIÓN DEL
CATÉTER
El
catéter puede infectarse en el momento de la inserción por una mala
manipulación, la zona de inserción debe limpiarse con un antiséptico, el
campo delimitado con paños estériles de forma quirúrgica y la inserción
y canalización debe realizarse en condiciones de asepsia estricta.
8.2. CUIDADOS DEL PUNTO
DE INSERCIÓN
Es muy
importante tener unos cuidados de enfermería protocolizados, de forma
que los cuidados de las vías se realicen siempre de la misma forma.
En nuestra unidad,
utilizamos el siguiente protocolo:
-
Limpieza de manos
antes y después de manipular el cateter con una solución alcohólica
( se utiliza un preparado compuesto por Propanol y
-
Etilsulfato de
Mecetronio ) situado a pie de cama de cada enfermo para facilitar su
uso.
-
La cura del punto de
inserción se realiza cada 48 horas, siempre y cuando no sea
necesario hacerlo antes.
-
La cura se realiza
con la máxima asepsia.
-
Retirada previa del
apósito anterior
-
Limpieza de la zona
de inserción con suero salino y si hay restos de sangre con agua
oxigenada (técnica en diana).
-
Desinfección con
antiseptico
-
Fijación con tiras
adhesivas para una mejor sujeción.
-
Finalmente se coloca
un apósito de gasa estéril. Estos apósitos, frente a los
transparentes de poliuretano, presentan la ventaja que no acumulan
humedad, sangre y sudor debajo de ellos, disminuyendo el riesgo de
colonización e infección, siendo la sujeción de ambos similar.
8. 3. CUIDADOS DE LA
CONEXIÓN DEL CATÉTER
El orificio
de entrada del catéter ha sido durante mucho tiempo el principal
sospechoso en cuanto a fuente de infecciones del CVC. Una vez que los
microorganismos alcanzan la conexión, crecen e invaden el tracto
vascular a través de la luz del catéter. A las 48 horas de la inserción
se forma una capa de fibrina alrededor del catéter que contribuye a la
proliferación de microorganismos. Esta capa de fibrina es fácilmente
reconocible ya que, aunque permite el paso de fluidos a través de la
vía, no permite el reflujo de sangre o lo hace con dificultad.
En nuestra
unidad limpiamos la conexión antes de manipularla con cloruro de
benzalconio, utilizando guantes de plástico estériles. La conexión debe
limpiarse mientras está cerrada sin abrir la entrada para evitar que
los antisépticos puedan entrar en la luz y avanzar hasta el torrente
sanguíneo del niño lo que podría dar lugar a una reacción adversa.
Para la
conexión de la nutrición parenteral se utiliza un sistema cerrado
impregnado en povidona yodada.
Se deben
utilizar catéteres con el menor número de luces posible, limitando el
número de llaves de tres pasos.
La
extracción de sangre a través de las vías debe restringirse y hay que
tener la precaución de lavarlas con suero fisiológico después de la toma
de muestras.
8. 4. RETIRADA DEL
CATÉTER
El motivo de
la retirada puede ser por, salida accidental, fin del tratamiento y
complicaciones.
La retirada
del catéter debe realizarse de forma estéril, limpieza del punto de
inserción con antiseptico, se deja secar y se procede a la retirada del
catéter.
Si existen
signos de infección en el punto de entrada, se recogen cultivos por
frotis de la zona y hemocultivos si existen signos de infección
sistémica, así como punta de catéter para cultivo
BIBLIOGRAFÍA
-
Survey of the use of peripherally
inserted central venous catheters in children. Survey of the use of
peripherally inserted central venous catheters in children.
Pediatrics 1997;99:E4
-
Peripherally inserted central
catheters revised. Peripherally inserted central catheters revised.
Am J Surg 1998;176:208-11.
-
Peripherally inserted central
catheters: Experience in 523 children. Peripherally inserted central
catheters: Experience in 523 children. Radiology 1997; 204:617-21.
-
Peripherally inserted central
catheters in infants and children. Peripherally inserted central
catheters in infants and children. Radiology 1997;204:622-
-
Peripherally inserted central
catheters in children. Peripherally inserted central catheters in
children. Radiology 1995; 197:775-8.
-
Eiros M, Rodríguez Torres A. Infecciones en unidades de cuidados
intensivos. En: Picazo de la Garsa JJ, Romero Vivas J. Infección
nosocomial. Barcelona: Doyma; 1992. p 66-7.
-
Sitges-Serra A, Liñares J, Garau J.
Sepsis por catéter: la clave está en la conexión. Medicina Intensiva
1995. Comunicaciones científicas XXX Congreso Nacional SEMIUC,
Murcia 1995. p. 403-8.
-
Segura M, Lladó L, Oliva A, Girvent
M, Sitges Serra A. Prevención de la infección relacionada con
catéteres intravasculares. Med Intensiva 1993; 17: 563-6.
-
Diaz Chicano JF, Castañón Baquera R, Rodríguez Mondéjar JJ, Clavel
Amo M, Ramón Carbonell M. Prevención de las infecciones relacionadas
con catéteres venosos en Cuidados Intensivos. Enfermería Intensiva
1998.p.143-149.
-
Frías Pérez MA, Muñoz Bonet JI. Problemática de las
vías de acceso venoso para nutrición parenteral total prolongada en
niños. Act Nutr 1997; 23:
20-24.
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