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Capitulo 43: Inserción de catéteres cortos venosos


Autores:

  • Jordi Torralbas Ortega

    •  Correo: jorditorralbas@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  •  Carme Albert Mallafré

    •  Correo: calbert@cspt.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  •  Francisca Molina Pacheco

    •  Correo: paquitades@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP.  Hospital Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España


Resumen:

  La utilización de catéteres periféricos sigue siendo un claro referente para la administración de fármacos o sueroterapia en pediatría en la mayoría de procesos patológicos a que nos enfrentamos. Dos tipos de catéter son los más utilizados: palomita y catéter corto, realizados con distintos materiales y con distintas técnicas de inserción y fijación, pero que precisan de cuidados de Enfermería similares para su mantenimiento y control. En este capítulo se describirán las principales indicaciones y complicaciones de estos procedimientos, así como la técnica de instauración y manipulación de los accesos venosos periféricos.


Inserción de catéteres cortos venosos

1.- Introducción

   La utilización de vías venosas para la administración parenteral de sustancias se viene realizando desde hace varios siglos, pero lo que ha determinado la evolución de esta técnica en las últimas décadas ha sido la disponibilidad de materiales mejor tolerados por el organismo que facilitan la punción y la perfusión de las sustancias compatibles a administrar, así como el desarrollo de los cuidados de Enfermería que se precisan para su mantenimiento y manipulación.

   En el área pediátrica esta mejor disponibilidad se ha visto aún más justificada por la necesidad de calibres de sistemas de venoclisis adecuados para su utilización en recién nacidos, lactantes y niños, que ha requerido de un esfuerzo conjunto de adaptación e investigación en la búsqueda de materiales idóneos para la implantación de sistemas de venoclisis para la perfusión de soluciones endovenosas.

   La importante producción científica de los últimos tiempos sobre la utilización de catéteres  ha estandarizado su empleo en el ámbito pediátrico, racionalizando su implantación con el único fin de mejorar la calidad de los cuidados ofrecidos, discerniendo completamente la necesidad de inserción de los diferentes sistemas de perfusión según las necesidades de cada uno de los pacientes.

   No corresponde a este capítulo reseñar la utilización de catéteres centrales, pero sí mencionar que su utilización se ha extendido desde hace un par de décadas, para facilitar la administración de tratamientos largos y bastante agresivos, minimizando las posibles complicaciones derivadas de éste.

   El juicio crítico de la enfermera será indispensable en la decisión del sistema de perfusión a emplear en cada caso, en función de los requerimientos de cada paciente basados en la  fiabilidad y seguridad, actividad del paciente, estado emocional, necesidad de hidratación-alimentación, duración estimada del tratamiento, etc.

   La mejora de los materiales y cuidados disponibles para las vías periféricas, ha modificado el criterio general de requerimiento de vía central en tratamientos de más de seis días, no cumpliéndose en la práctica, ya que en la mayoría de casos la cánula periférica va a resolver la mayoría de necesidades de administración endovenosa.

   Las zonas anatómicas de elección serán las de los miembros superiores, aunque se puede requerir el acceso a la yugular externa, las venas de la cabeza en neonatos, y las de los miembros inferiores en los casos de inaccesibilidad de otros vasos o por el estado del niño.

   El calibre del sistema de venoclisis a elegir debería ser siempre el mínimo indispensable, con la finalidad de minimizar el daño producido en la íntima venosa, para reducir las posibles complicaciones derivadas. Los calibres suelen medirse en Gauges (G) cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. Los más utilizados en pediatría suelen ser del 18 al 26 G. (imagen 1: cánulas )

Imagen 1: Cánulas

 

2.- Definición

   Este procedimiento invasivo consiste en la canalización de una vena con una cánula corta o palomita para acceder al árbol vascular del paciente, con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duración.

 

3.- Objetivos

   Instauración correcta de un catéter venoso periférico  para aplicar un tratamiento con las menores consecuencias yatrogénicas para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámico.

 

4.- Desarrollo del capítulo

4.1. Equipo y Material (imagen 2: material catéter corto)

Imagen 2: Material catéter corto

  •  Enfermera que realizará la técnica y personal auxiliar para inmovilizar la zona de inserción.

  •  Gasa impregnada en antiséptico.

  •  Torniquete (Smarch).

  •  Esparadrapo o apósito estéril.

  •  Guantes (no es necesario que sean estériles) y mascarilla.

  •  Cánula corta o palomita.

  •  Jeringa de 5 o 10ml con solución salina fisiológica.

  •  Extensor, llave de tres pasos si se necesita, tubuladura del sistema de infusión y solución a infundir, o tapón luer-lock y solución de heparina (según procedimiento de la unidad) si se va a utilizar de forma intermitente.

  •  Pomada anestésica local (Mezcla eutética de anestésico local).

  •  Contenedor de material punzante.

4.2. Descripción de la técnica

   Debemos informar al paciente de la técnica que vamos a realizar, si nos puede entender o a su familia en caso contrario, con la finalidad de que comprendan la importancia de la técnica para su tratamiento, disminuir su ansiedad y facilitar su colaboración. Le colocaremos en posición cómoda, y procederemos a la elección de la vena y del calibre del sistema a emplear: las zonas recomendadas son las de los miembros superiores, manos y brazos, respetando al máximo las flexuras, ya que es la zona con mayor capacidad trombótica cuando se infunden sustancias vesicantes. Buscaremos la vena que sea más fácil de abordar y fijar posteriormente, teniendo en cuenta que deberíamos priorizar la zona más distal.

   Aplicaremos la pomada anestésica local si se considera oportuno, que deberá permanecer de 30 a 60 minutos, para obtener la máxima actividad analgésica. Si la piel está lesionada o atópica este tiempo deberá reducirse a 5-15 minutos.

   Procederemos al lavado de manos,  la colocación de la mascarilla y los guantes. El lugar de inserción será lavado y desinfectado con el antiséptico adecuado (alcohol, clorhexidina alcohólica…), dejando tiempo suficiente para que éste actúe, y retirando la crema anestésica sobrante.

   Se aplicará el compresor entre 5 y 10 cm por encima del punto de punción, excepto en las venas del cuello y de la cabeza que deberán ser presionadas manualmente para conseguir su ingurgitación. Si se produce vasoconstricción por estrés o por contaminación de la pomada anestésica, calentar la zona con calor húmedo suele dar buenos resultados, produciéndose así una buena distensión vascular.

   Es recomendable realizar purga de los sistemas a emplear para comprobar su correcto funcionamiento y prepararlo para la inserción.

Una vez la vena esté distendida, utilizando los dedos índice y medio de la mano no dominante palpamos la vena (que debe ser suave, elástica, resistente y sin pulso) para definir y ubicar el trayecto del vaso sanguíneo. Fijamos la vena con una ligera tracción de estos dedos  y puncionamos la piel con el bisel de la aguja hacia arriba o hacia el lado (algunos autores aseguran que es menos dolorosa), con un ángulo de 10-30º hasta llegar a la vena, en cuyo momento refluirá sangre por el mandril del catéter corto o por la tubuladura de la palomita, introduciendo de medio a un centímetro el sistema de venoclisis. En el catéter corto retiraremos lentamente el fiador  introduciendo al mismo tiempo el catéter plástico hasta dejarlo en la posición deseada. El mandril será desechado en el contenedor de material punzante. En la palomita (imagen 3: inserción palomita), intentaremos introducir al máximo la cánula metálica para mejor fijación del sistema.

Imagen 3: inserción palomita

  Una vez canalizada la vena, se retira el torniquete. En el catéter corto podemos extraer el fiador completamente desechándolo directamente en el contenedor de material punzante, presionando por encima del punto de punción para evitar derramamiento sanguíneo, procediendo a la conexión de la alargadera y comprobación de la permeabilidad del sistema con la infusión de suero salino o solución heparinizada (imagen 4: inserción cánula).

Imagen 4: inserción cánula

   En la palomita, comprobamos directamente la permeabilidad con la infusión de la solución deseada a través de su alargadera.

   La fijación de la palomita o catéter corto podemos realizarla con el método tradicional de esparadrapo: con corbata en la base del cono del catéter o en las alas de la palomita (método cuestionado por algunos autores) y posterior apósito de esparadrapo o malla adhesiva semipermeable recortado a la medida necesaria, que no debe rodear completamente la zona para favorecer el retorno venoso y linfático. Su cuidado requerirá cambio de apósito siempre que se manche o despegue, revisando diariamente la zona de punción, manteniendo las zonas anejas limpias de restos hemáticos o de medicación, observando y registrando los posibles signos de infección o flebitis. (imagen 5: fijación clásica)

Imagen 5: fijación clásica

   Otra forma de fijación, sobretodo para las cánulas cortas, serían los apósitos transparentes no oclusivos, que son películas semipermeables con una elevada Tasa de transmisión de calor húmedo, son estériles y la técnica de sujeción es muy sencilla, aunque pueden parecer exagerados para la fijación en neonatos o lactantes pequeños. Su mantenimiento extraluminal se simplifica ya que nos permite una observación directa y continua de la zona, haciendo prácticamente innecesarios los cuidados del apósito  al superar el tiempo de permanencia del catéter (de 7 a 15 días, según el fabricante). No produce residuos de cola y no se despegan, permitiendo la higiene habitual sin complicaciones, con retirada menos traumática y sin irritaciones de la piel circundante.

La retirada del sistema  de perfusión suele producirse por la aparición de complicaciones, finalización del tratamiento o extracción accidental de la vía. Deberemos retirar todas las partes del apósito y posteriormente traccionar del catéter suave pero firmemente, presionando ligeramente con una gasa estéril el punto de punción y aumentando la presión cuando el sistema de venoclisis se haya extraído. Observaremos y anotaremos el estado de la zona de punción, registrando la fecha y hora de la retirada en la historia clínica así como sus causas y posibles observaciones. Limpiaremos la piel adyacente de restos de sangre o medicación, colocando un apósito con antiséptico que podrá ser retirado a las 12-24h.

4.3. Pensamiento crítico

   Nuestro buen juicio clínico será determinante en cada una de las intervenciones que realizamos. Como ya hemos señalado, la elección del calibre y longitud del catéter debería ser siempre adecuada a las necesidades, pero teniendo en cuenta que a menor calibre menor resistencia de infusión y menor agresión a la íntima venosa, aumentando así el tiempo de permanencia y disminuyendo la posibilidad de complicaciones.

Al mismo tiempo, la elección del tipo de catéter debe estar directamente relacionada con la finalidad del tratamiento y con la zona elegida para la punción. La experiencia adquirida nos muestra que la inserción de ciertas vías de infusión en determinados lugares ofrecen mejores resultados que otras, y que la variabilidad entre profesionales es evidente, dependiendo de factores como la destreza o la costumbre.

   Con la finalidad de reducir los efectos nocivos que toda intervención de Enfermería puede acarrear, sobretodo en la percepción del dolor que nos preocupa especialmente en nuestra especialidad, la utilización de pomadas anestésicas debería ser crucial para minimizar el daño producido, siempre que se pueda respetar el tiempo de actuación por la urgencia del tratamiento. No debemos menospreciar el dolor que puede sentir un niño en una técnica como la que estamos reseñando, aunque se hayan sufrido experiencias mucho más traumáticas en el mismo proceso o anteriormente. Siempre que sea posible, debemos tener en cuenta la posibilidad de realizar alguna intervención que disminuya o elimine el dolor del niño mediante diversas técnicas que se han ensayado en neonatos, bebés y niños.

   La utilización de heparina en  el mantenimiento de las vías intermitentes se ha utilizado durante décadas, pero últimamente se ha visto comprometida su utilidad al surgir estudios en los que se comparaba la efectividad de ésta frente a la solución salina, ambas empleadas con la técnica de presión positiva (que permite la limpieza intraluminal evitando el retroceso de sangre). La Heparina de baja concentración, en soluciones de 10 ó 20 unidades por mililitro deberán ser empleadas según las disposiciones de cada unidad, aunque se deberían tener en cuenta las recomendaciones de varios autores que determinan igual efectividad para las dos soluciones en los catéteres pediátricos.

4.4. Complicaciones

  •  Extravasación: produce tumefacción, dolor, edema y se define como la salida del líquido perfundido hacia los tejidos periféricos de la vena canalizada.

  •  Flebitis: Inflamación de la vena, con dolor, rubor y tumefacción de la zona canalizada. Reacción del tejido venoso a una lesión, irritación o colonización bacteriana. Si existen indicios de infección deberá realizarse cultivo semicuantitativo del catéter y punto de punción.

  •  Obstrucción: desaparición de la luz del conducto intraluminal del catéter por adherencias en la pared del mismo. La pauta de salinización o de heparinización del sistema suele evitarlo.

  •  Perforación del catéter: pérdida de continuidad del catéter provocando la salida del líquido a perfundir al exterior.

  •  Rotura del catéter corto: se produce normalmente por una deficiente manipulación del sistema en la canalización. Para evitarlo, una vez retirada la aguja de la cánula no debe volverse a introducir.

  •  Infección: Invasión con éxito, establecimiento y crecimiento de microorganismos en los tejidos del huésped. Este tipo de catéteres son los que menor índice de patogenia infecciosa provocan, con tasas inferiores al 0.1% en algunos estudios. No hay evidencia de que el aumento de su duración por encima de las 96h que recomienda el CDC aumente esta cifra, siguiendo un estricto control y observación del sistema de venoclisis implantado.

4.5. Observaciones

  •  Las sustancias a administrar deberán ser preparadas en condiciones asépticas, realizando un lavado del sistema en la introducción de distintos tratamientos de los que deberemos comprobar su compatibilidad en el punto de punción en el caso de ser administrados simultáneamente.

  •  La infusión de sangre o hemoderivados se realizará en un sistema de venoclisis único, retirándolo después de su utilización.

  •  La infusión de sustancias o alimentación parenteral que superen los 900 mOsm/l o que sean altamente vesicantes no deberán nunca administrarse a través de una vía periférica.

  •  El cambio de tubuladuras se realizará según protocolo de la unidad. El CDC recomienda que se realicen cada 72h, pero nuestra experiencia particular determina la cadencia en su reposición según acuerdos hospitalarios.

  •  Las llaves de tres pasos, alargaderas especiales, conexiones en “Y”, … deberán ser evitados por su relación con la contaminación nosocomial, retirándolos cuando no estén en uso, o sustituyéndolos cuando lo hagamos con el resto del equipo si éstos son necesarios.

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6. Glosario y siglas utilizadas

  •  CDC: Centers for Disease Control (Centro para el control y prevención de enfermedades)

  •  G: Gauges (medida del calibre de los catéteres cortos).

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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ISSN: 1885-7124

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