|
|
Capitulo 38:
Normas generales para
tratamiento de muestras biológicas
Resumen:
El análisis clínico de las muestras
biológicas en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales es una herramienta fundamental en el diagnóstico y
tratamiento de los niños enfermos. Estudiaremos las muestras biológicas
más solicitadas en el ámbito hospitalario: sangre, orina, heces, LCR y
esputo.
Tan importante como su obtención es su
manipulación, transporte y procesamiento en laboratorio. Existen unas
normas que facilitan el procedimiento.
Normas generales para
tratamiento de muestras biológicas
INTRODUCCIÓN
La calidad de los resultados de los análisis clínicos de muestras
biológicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta
obtención de la muestra. Igual de importante es su manipulación,
conservación, transporte y procesado. Una buena metodología de trabajo
por parte del personal de enfermería y el resto del equipo asegura la
fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mínimo errores que
conllevan el rechazo de las muestras, repetición de los análisis y un
perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio,
aumentando la exposición del profesional y el gasto económico.
DEFINICIÓN
Una
vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulación,
conservación y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio.
OBJETIVO
Tratamiento adecuado de las muestras biológicas para obtener un
resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados.
NORMAS GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE SANGRE
Introducción
En la práctica clínica la sangre es la muestra biológica más solicitada
para el análisis por la gran cantidad de información que ofrece sobre la
enfermedad. Se estudia de diversos métodos y distintos objetivos.
PRUEBAS PARA
ESTUDIO HEMATOLÓGICO Y BIOQUÍMICO
Introducción
Las
pruebas más frecuentes que se solicitan para el estudio hematológico
son:
-
Hemograma
o hematimetría: donde se van a cuantificar
los diferentes grupos celulares de la sangre (hematíes, leucocitos y
plaquetas) otros parámetros relacionados con su cantidad, forma y
contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio)
-
Estudio de
Coagulación:
que consta, además de otros parámetros, de tiempo de protrombina (T.P.)
que mide la integridad de la vía extrínseca del sistema de
coagulación sanguínea y el tiempo de tromboplastina activada (APTT)
que mide la vía intrínseca.
-
Velocidad de
sedimentación globular (VSG) de la 1ª y 2ª hora:
Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos.
El estudio bioquímico de la sangre determina como están las substancias
concentradas en la parte líquida de la sangre (suero)
Material
La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plástico,
preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con
sistema de vacío, estériles y herméticos.
En otro tipo de estudios se utilizan láminas portaobjetos de vidrio o
plástico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario,
parásitos en sangre, biopsia de la medula ósea).
Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o
líquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere
realizar.
Los más utilizados son:
-
EDTA (ETILENDIAMINO
TETRACETATO)
Anticoagulante líquido utilizado principalmente en el estudio de
recuento de células.
-
CITRATO DE
SODIO
Anticoagulante líquido, generalmente se utiliza en estudios de
coagulación.
-
HEPARINA
Su
presentación puede incluir concentraciones de sodio y litio.
Normalmente la heparina con litio es utilizada para estudios
bioquímicos y la sódica en recuento celular.
-
OXALATO
Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinación de
alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa.
Existen códigos de colores estandarizados para las diferentes
presentaciones comerciales de los tubos.
-
TAPÓN ROJO
CAPACIDAD 9 cc
Tubo seco sin
anticoagulante, se obtiene suero tras retracción del coágulo. Se
utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.
-
TAPÓN ROJO,
MARRÓN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPÓN AMARILLO MICROMETODO
CAPACACIDAD 500 microlambdas.
Tubo con
gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las células. Se
utiliza para análisis bioquímico de la sangre.
-
TAPÓN
VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPÓN VIOLETA MICROMÉTODO
CAPACIDAD 250, 500 microlambdas.
Con
anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.
No confundir
con el modelo de tapón negro para pruebas de alcoholemia, capacidad
4 ml y con anticoagulante oxalato potásico y fluoruro sódico.
Normas generales
La no consecución de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la
no realización de una o varias determinaciones.
-
La muestra
debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y
acompañada de una petición escrita por el facultativo. Se rechaza si
carece de identificación o esta es errónea, también si no es
remitida o llega sin volante al laboratorio.
-
El tubo debe
estar íntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vacío,
dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad
adecuada de aditivo o anticoagulante.
-
El tubo debe
ser el indicado para el tipo de análisis con el aditivo o
anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede
solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante.
-
Volumen
adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extraído debe ser
suficiente para realizar el análisis en su totalidad. Para
determinar un mayor número de parámetros bioquímicos se requiere más
cantidad de sangre. En extracciones pediátricas se utilizan
microtubos y los analizadores permiten realizar múltiples
determinaciones con volúmenes pequeños de sangre. La muestra
insuficiente debe ser rechazada, pero también si se introduce más
cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de
coagulación o hemograma si no se respeta la proporción sangre –
anticoagulante
-
La sangre
debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que ha
entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en
rotores para obtener muestras homogéneas, nunca agitar
enérgicamente.
-
Cumplir las
condiciones de preparación del paciente ya que la ingesta de
alimentos altera numerosos parámetros como la concentración de
glucosa, colesterol o ácido úrico. Hay estudios que requieren
guardar ayuno. En el caso de los niños el tiempo de ayuno se
relaciona con el peso y la talla y no debe prolongarse demasiado. A
veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso
debido a que el paciente toma alguna medicación que altera el
análisis o hay alguna variación biológica que queremos evitar.
-
Evitar la
contaminación de las muestras.
Las muestras
contaminadas están hemodiluidas o presentan substancias que pueden
alterar los valores del análisis.
Esto puede
ocurrir en diversas situaciones:
-
Pacientes
sometidos a procedimientos terapéuticos o diagnósticos antes de
realizar la extracción. P. Ej. Contrastes, quimioterapia,
isótopos radiactivos.
-
Pacientes
portadores de catéteres periféricos y que reciben una solución
IV y en los que se ha realizado una extracción en el mismo brazo
por encima del catéter sin interrumpir la administración y sin
esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo
catéter sin desechar sangre suficiente para lavar la vía.
También ocurre con las vías centrales y en reservorios
heparinizados. Por ello los estudios de coagulación no deben
extraerse del catéter, porque incluso cantidades mínimas de
heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se extraigan
individualmente mejor que como una parte de la extracción para
varias muestras.
-
En
general y sobre todo con las muestras obtenidas por punción
capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada,
porque si la sangre está contaminada pueden encontrarse niveles
falsos elevados de potasio, fósforo y ácido úrico.
-
Puede
existir una contaminación progresiva de la muestra de un tubo a
otro cuando no se respeta el orden de llenado:
-
Tubos
o envases estériles para estudio bacteriológico (Hemocultivos)
si los hubiere.
-
Tubos
sin aditivos para análisis del suero.
-
Tubos
con citrato para pruebas de coagulación.
-
Tubos
con citrato para VSG.
-
Tubos
con EDTA.
-
Resto
de los tubos
-
Transporte
adecuado de la muestra.
El tiempo
excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se
deteriore y sea rechazada o aporte datos erróneos.
Hay
determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su
análisis o conservación en el laboratorio hasta que este se realice,
por ejemplo el amonio o las catecolaminas.
Otras
necesitan refrigerarse inmediatamente después de la extracción, por
ejemplo la gastrina o actividad de renina.
A veces es
necesaria la congelación de la muestra como en la determinación de
ACTH (hormona adenocorticotropa).
Hay análisis
como los de las crioglobulinas o el de ácido láctico donde la
muestra necesita una temperatura de 37º y un transporte rápido al
laboratorio.
Con la
correcta conservación y rápido transporte de la muestra se evita
formación de amoniaco, glicólisis, degradación de las proteínas,
alteración de las substancias por la luz y otros procesos que
alteran los resultados.
Hay otros
factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo
evitables dependen mas de la técnica del profesional y de la propia
muestra que de los protocolos.
-
Muestra
hemolizada.
La hemólisis
es la ruptura de los hematíes que libera hemoglobina y otras
substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo.
Esto afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de
la sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o también por
interferencia óptica o química durante la fase analítica.
Hay varias
causas:
-
Relacionadas con la extracción sanguínea:
-
Aguja
demasiado fina, hay que elegir calibre 22G,20G.
-
Se
aspira demasiado fuerte durante la extracción. Desplazar el
embolo suavemente.
-
Se
fuerza el paso de la sangre al tubo a través de la aguja. Es
mejor quitar el tapón y dejar resbalar la sangre por las
paredes del tubo.
-
Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un
hematoma.
-
Relacionadas con la manipulación en el laboratorio.
La
muestra debe centrifugarse antes de que este completamente
coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo
con gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones
adecuadas y en aparatos bien calibrados.
-
Relacionados con el paciente:
Reacción
antígeno anticuerpo, reacción postransfusional, anemia
hemolítica, enfermedades hepáticas.
-
Muestra
coagulada.
Debido a una
extracción difícil de larga duración, por no mezclar la sangre en
los tubos adecuadamente o por las características del paciente.
-
Muestra con
ictericia.
La presencia
de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones
pero no se considera error dado que no esta relacionado con la
extracción o el tratamiento de la muestra.
-
Muestra
lipemica .
Son las que
tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden
presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y
con una ingesta copiosa de alimentos. También en muestras
contaminadas de pacientes sometidos a nutrición parenteral.
HEMOCULTIVOS
Introducción
El
cultivo de sangre es el estudio microbiológico más importante y
utilizado para la determinación del agente etiológico de algunas
patologías.
En
las bacteriemias intermitentes el momento idóneo para la obtención de la
muestra es lo mas cerca posible del pico febril y después de aparecer
los síntomas como escalofríos.
Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el
tratamiento antibiótico.
En
caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la endocarditis
cualquier momento es adecuado para tomar la muestra.
Material
Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de
microbiología son:
Normas generales
-
El numero de
muestras de sangre depende del cuadro clínico. En general se
considera idóneo la obtención de tres hemocultivos seriados aerobio
y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre las extracciones.
-
El volumen de
sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un factor
importante en la determinación de microorganismos pero a veces estos
serán menores por las características del paciente porque urge
instaurar tratamiento antibiótico.
Inocularemos
el volumen recomendado por el fabricante en cada tipo de frasco.
-
Mantener
asepsia estricta durante todo el proceso para que los resultados
sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de venopunción
diferentes implicando a otro profesional sanitario si es necesario
para que la técnica sea lo más estéril posible.
-
No extraer
muestras de Hemocultivos de catéteres intravenosos permanentes
colocados con anterioridad mas de 48 horas pues existen muchas
posibilidades de estén colonizados por bacterias y contaminan la
muestra.
Se puede
obtener la muestra si la extracción coincide con la inserción del
catéter con técnica aséptica.
-
Si se obtiene
la muestra con jeringa transferir la sangre a los frascos con la
misma aguja de la venopunción. Diferentes estudios demuestran que el
cambio de aguja no disminuye la contaminación de la muestra y
aumenta el riesgo de pinchazo accidental.
-
También
podemos utilizar el sistema de recogida directa por vacío de doble
aguja que nos permite la introducción de la sangre directamente en
los frascos y al no existir manipulación disminuye el riesgo de
contaminación.
-
Examine los
frascos de hemocultivo antes de usarlos por si presentan indicios de
deterioro. Deseche aquel frasco en el que se observe turbidez,
decoloración, fugas, tapón hinchado o hundido y en general cualquier
alteración que nos haga sospechar de su buen estado.
-
Desinfecte el
tapón de caucho del bote de hemocultivo con antiséptico povidona
yodada, dilución de clorhexidina o alcohol 70º y esperar a que se
evapore para evitar la entrada en interior del frasco. No es
necesario tapar los frascos con gasas y antiséptico pues quedan
sellados tras la extracción de la aguja.
-
Llenar los
frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para que no se
produzca hemólisis pero sin demora para evitar que se coagule.
-
Introducir la
sangre atravesando el tapón con la aguja en posición vertical
primero el bote anaerobio y después el aerobio, de forma que las
burbujas de aire queden junto al embolo evitando así su paso al
frasco.
-
Remita la
muestra al laboratorio de microbiología acompañada de un volante
debidamente cumplimentado por el facultativo con el nombre del
paciente, servicio, fecha y hora de la extracción, numero de orden
de la muestra 1ª, 2ª o 3ª y si el paciente ya esta sometido a
terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibiótico, dosis y
hora de la ultima administración.
-
Identificar
las muestras según protocolo rotulando los frascos o con etiquetas
adhesivas.
-
Utilizar el
espacio disponible para la identificación evitando escribir sobre
el código de barras o taparlo con las etiquetas. Esto impide su
lectura y retrasa el procesamiento de la muestra. Además hay
sistemas que disponen de códigos de barras duplicados adhesivos que
se extraen de los frascos y se pegan en las peticiones para
relacionarlas y que no haya confusión.
-
Enviar al
laboratorio de microbiología lo antes posible para su procesamiento
y cada vez que se obtiene una muestra.
Si no se
pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar las otras tomas
seriadas proteger de la luz pues la detección de microorganismos en
algunos casos es por fluorescencia y podría falsear los resultados.
Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-38ºC.
GASOMETRÍA
ARTERIAL
Introducción
Este análisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones
prefijadas de parámetros sanguíneos y gases presentes en sangre
arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado
respiratorio del paciente así como el estado de los órganos reguladores
del organismo como los pulmones o los riñones y el equilibrio
ácido-base.
Los
parámetros que se miden normalmente son pH, presión de O2, presión de
CO2, concentración de ion bicarbonato, saturación de O2 y exceso de
bases.
El
correcto tratamiento de la muestra y la consecución de unos resultados
fiables son de suma importancia ya que los limites tolerados
fisiológicamente son muy estrechos y cualquier desviación debe ser
corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa.
Material
El material de elección es el vidrio o cualquier estructura similar que
impide la difusión de gases a través de la jeringa.
En neonatos, prematuros, lactantes y niños muy pequeños se utilizan mas
los capilares de vidrio.
El anticoagulante mas utilizado es la heparina sódica ya que el oxalato
tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con
una cantidad mínima de heparina sódica se anticoagula proporcionalmente
un mayor volumen de sangre con un mínimo efecto sobre los resultados de
la gasometría, pero su exceso puede acidificar en gran medida la
muestra y aumentar el pH.
Este problema se corrige con jeringas de polímero plástico con aguja
22G, capacidad para 3 cc de sangre y como conservante 200 UI de heparina
de litio en polvo. Estas jeringas están disponibles en la mayoría de los
servicios hospitalarios y por ello las extracciones en jeringas de
plástico estándar deben ser desechadas ya que tienen que prepararse con
0.1 cc de heparina sódica y esta operación es delicada. La excesiva
dilución y la difusión de gases a través de la jeringa altera
substancialmente los valores de la gasometría.
Normas generales
-
Enviar la
muestra correctamente identificada acompañada de una petición
rellenada por el facultativo según el protocolo y especificando en
que condiciones se haya el paciente en el momento de la extracción:
basal, oxigenoterapia, ventilación mecánica, tipo y concentración de
O2 administrada.
-
La presencia
de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los resultados
siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avería del
gasómetro. Si la muestra recién extraída con jeringa contiene aire
hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar
herméticamente cerrada con un tapón eliminando la aguja. Cuanto más
pequeñas son las burbujas mayor será la superficie de contacto con
la sangre y como consecuencia, más rápido varía la presión de O2.
-
Durante la
extracción es importante dejar que el pulso contribuya al llenado de
la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia de aire.
-
Para purgar
la jeringa colóquela en posición vertical y golpéela suavemente con
el dedo empujando el embolo expulsando el aire y un poco de sangre
que puede retirar con una gasa.
-
Si la muestra
se recoge con capilar heparinizado y contiene aire, este y la
heparina sobrante serán desplazados al exterior por la sangre y
después se sellaran ambos extremos.
-
Ha de
admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador de
gases ya que desde los primeros momentos de la extracción el aumento
de unos valores y la disminución de otros es inevitable. A esto
debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al
laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados
si las muestras no han sido conservadas a temperatura optima y
transportadas convenientemente. Remita inmediatamente la muestra
coordinando con el laboratorio para que no coincida el envío con el
momento de la calibración.
-
La muestra
obtenida en jeringa debe ser enviada para su análisis antes de 15
minutos después de su obtención si va a permanecer a temperatura
ambiente. A partir de 27º C los cambios en el pH son ostensibles. Si
la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser inmediato a
temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos con material
tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos índice y
pulgar.
-
Hay factores
que se relacionan con el paciente que pueden causar resultados
erróneos en la medición de gases.
-
Si no
registramos o tenemos en cuenta las condiciones en que la
muestra ha sido obtenida: cuando el niño se acaba de despertar o
esta llorando, en cuyo caso hiperventila.
-
Cuando el
paciente hipoventila o esta mal oxigenado porque ha dejado de
recibir aporte de O2 por accidente, inmediatamente después de la
aspiración de secreciones o durante el destete del respirador.
-
Cuando
cambian las condiciones del paciente y esto no se refleja en la
petición: 20-30 minutos tras el inicio de la oxigenoterapia o un
cambio en la concentración de O2 y tras un cambio de parámetros
de la ventilación asistida.
-
En niños muy
pequeños, neonatos, prematuros y lactantes donde se obtiene una
muestra de sangre capilar del talón este debe calentarse para que se
arterialice la sangre. Es necesario tenerlo en cuenta porque los
valores de gasometría pueden diferir de las muestras de sangre
arterial de niños mayores.
NORMAS GENERALES
DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA
Introducción
La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su análisis
aporta mucha información de forma rápida y económica. Su obtención es
relativamente fácil, lo que hace que sea una prueba fundamental al
alcance de cualquier servicio sanitario y está muy extendida.
El estudio de la orina es muy útil en el diagnóstico de la enfermedad
renal y del tracto urinario y en la detección de enfermedades
metabólicas o sistémicas no relacionadas directamente con el sistema
urinario.
Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos
objetivos:
Exámenes sistemáticos de sustancias anormales y de sedimento, con tiras
reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y
análisis de orina 12-24 horas.
Además al ser una
biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario nos aporta datos
anatomopatológicos.
ANÁLISIS
SISTEMÁTICO DE ORINA
Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen
macroscópico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos
oriente sobre su composición y alteración.
Esto se complementa con el análisis sistemático de orina, sustancias
anormales y sedimento de orina, que consiste en la medición por métodos
físicos y químicos de diferentes parámetros para diagnosticar la
presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras
enfermedades generales que producen metabolitos en orina.
También para evaluar la función renal de las diferentes hormonas y
situación de la regulación homeostásica.
La orina normalmente está compuesta por urea, creatinina, sodio, potasio
y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la presencia
de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos, cetonas,
nitritos, proteínas y densidad alta de solutos que determinan diversas
alteraciones.
El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez
centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros,
cristales, grasas, hematíes, leucocitos, células epiteliales, células
tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patológico.
Material
-
Envase de
plástico irrompible, boca ancha, seco, limpio o estéril, hermético
con tapón de rosca, capacidad 50 cc o tubos de boca estrecha
capacidad 10 cc.
-
Tiras
reactivas para análisis de orina. Este método nos permite un
análisis de algunos componentes de la orina rápido, sencillo y
económico a veces previo a otros más específicos. Consiste en unas
tiras reactivas que se sumergen en la orina y producen una reacción
química colorimétrica que describe la alteración de las diferentes
substancias. A veces es suficiente con unas gotas de orina y es
ideal cuando la muestra es escasa. Este sistema tiene una fiabilidad
del 99% a la hora de rastrear hematíes, nitritos, aumento de la
densidad, pH, glucosa, proteínas, bilirrubina, hemoglobina y cuerpos
cetónicos. Los leucocitos se leen a los dos minutos de iniciada la
prueba.
Normas generales
-
El recipiente
de la muestra deberá ir debidamente identificado y acompañado de la
petición rellenada por el facultativo.
-
Las muestras
deben estar libres de contaminación fecal o de papel higiénico. Si
hay posibilidad de contaminación con secreción vaginal o
menstruación puede ser necesario taponar la vagina o posponer la
prueba. La contaminación por bacterias alcaliniza la orina y provoca
turbidez y cambios de color y olor. Tener en cuenta que hay
medicamentos como la rifampicina que modifican el color y olor de la
orina y esto no debe ser tomado como anormal.
-
El volumen de
orina necesario depende del numero de pruebas que se van a realizar
en el laboratorio. En general bastan 2 cc en niños pequeños pero es
recomendable obtener un volumen superior a 15 cc. Si el volumen es
inferior se puede hacer un examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10
cc ya se puede centrifugar para estudiar el sedimento.
-
En general
una orina mas concentrada es preferible a una mas diluida para el
análisis, por tanto si el análisis no es urgente la primera orina de
la mañana es la mas adecuada ya que el paciente no ha bebido agua
durante las horas del sueño.
-
Si la orina
se recoge por micción espontánea desechar el primer chorro y recoger
la orina intermedia. Para recoger muestras de lactantes, neonatos,
prematuros y niños pequeños que no controlan sus esfínteres se
dispone de bolsas colectoras de orina con anillo adhesivo que rodea
los genitales. Si no se obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa
se despega o se ensucia hay que cambiarla.
-
Si estos
métodos son inútiles la muestra se obtendrá por sondaje vesical
continuo o intermitente. A veces se utilizan técnicas mas agresivas
como la aspiración suprapúbica o cateterización ureteral.
-
Si el
exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la
transferencia de gérmenes a los demás.
-
Realizar el
análisis durante los 15 minutos posteriores a la obtención de la
muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y cilindros se
descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura
ambiente y varia la composición de la orina. Por ello las muestras
deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato. Si se
utilizan tiras reactivas es necesario que la orina este a
temperatura ambiente, nunca refrigerada.
-
A veces es
necesario no exponer la muestra a la luz porque algunas substancias
se alteran como la bilirrubina que disminuye. Cubrir el bote con
papel de aluminio.
ORINA DE 24 HORAS
PARA ANÁLISIS CUANTITATIVO
Introducción
La concentración de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello
solutos como hormonas, células, proteínas y electrolitos aparecen en
mayor o menor cantidad en determinadas horas del día dependiendo de la
ingesta y actividad del paciente entre otros factores.
La
mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas
substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como en
el caso de patologías nefrológicas donde es necesario conocer la función
renal y establecer que substancias se eliminan y como o en el estudio de
la formación de cálculos renales.
Material
Recipientes de plástico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios,
estériles y secos, herméticos con tapón de rosca, irrompibles,
preferiblemente opacos. También podemos cubrir con papel de aluminio si
es preciso proteger la muestra de la luz.
Normas generales
-
En el periodo
de recogida unas horas antes hay que restringir la ingestión de
líquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos alimentos y
fármacos.
-
Se indica al
paciente que vacíe la vejiga a las 8 de la mañana al levantarse y
deseche esta primera orina. Todas las demás muestras deben recogerse
sin perder ninguna incluso la eliminada a las 8 de la mañana del día
siguiente cuando termina la prueba.
-
Cada cantidad
de orina eliminada se recoge en un recipiente pequeño limpio o
estéril y se vacía en el contenedor grande. A continuación se mezcla
la orina del contenedor con una varilla y se extrae una muestra de
unos 50 cc que se envía al laboratorio previamente identificada y
con un volante cumplimentado por el facultativo según protocolo que
indique además el total de la orina recogida.
-
En caso de
orina perdida, extraída del contenedor o desechada por error y
cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna muestra debe
ser registrado y debemos plantearnos iniciar de nuevo el estudio
sobre todo en niños.
-
El transporte
al laboratorio será inmediato. Si no disponemos de conservante se
guardara el frasco en el refrigerador hasta su traslado. Lo ideal es
refrigerar a 4ºC en nevera todo el volumen de la muestra durante
todo el periodo de recogida. Esto impedirá la descomposición
bacteriana. La congelación es útil para retrasar la perdida de
substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la muestra para su
estudio.
-
Muchos
protocolos necesitan que añadamos conservantes químicos y agentes
antibacterianos y antimicóticos a los recipientes antes de comenzar
la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de la
muestra. Estas substancias disminuyen la oxidación y el crecimiento
bacteriano y evitan cambios en el pH manteniéndolo ácido. Los mas
utilizados son el ácido bórico, benzoico, los fenoles, timol,
tolueno, formol y compuesto de mercurio.
-
Hay
determinaciones que requieren instrucciones especiales para la
recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el ácido 5-hidroxiindalacético
donde no se pueden comer aguacates, ciruelas, nueces y berenjenas,
no administrar jarabes para la tos que contengan guayacolato de
glicerino y paracetamol 24 horas antes de la prueba y durante su
obtención.
UROCULTIVO
Introducción
El cultivo de orina es un análisis para determinar si existe o no
infección de orina y en caso que exista identificar con exactitud el
germen responsable y cual es el antibiótico mas adecuado. A veces la
infección ya esta evidenciada por el análisis de anormales con presencia
de nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y
el cultivo nos sirve de confirmación.
Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con técnica estéril en
un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una
prueba inmediata y a veces hay que esperar días incluso semanas como el
cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis.
Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo
identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma
sabemos cual es el antibiótico al que no tiene resistencias y va a
eliminarlo.
Material
Envase de plástico irrompible, estéril, de boca ancha, seco, hermético
con tapón de rosca y capacidad 50 cc.
Normas generales
-
Identificar
la muestra correctamente según protocolo. Se debe acompañar de un
volante debidamente rellenado por el facultativo.
-
La muestra
debe obtenerse antes de administrar tratamiento antibiótico. Si ya
se ha iniciado hacer constar en la petición tipo, dosis y hora de la
ultima toma.
-
Utilizar
siempre que sea posible la primera micción de la mañana porque las
bacterias deben incubarse en la vejiga al menos 3-4 horas antes de
obtener un recuento de colonias de calidad con significado
diagnostico.
-
Extremar la
asepsia evitando la contaminación fecal, vaginal, menstrual o
partículas de papel higiénico.
-
Evitar en lo
posible que la muestra tenga contacto con los genitales externos.
Normalmente se encuentran bacterias en la porción distal de la
uretra y el perineo. Estos microorganismos son contaminantes de la
orina. Lavar los genitales con agua y jabón sin utilizar
antisépticos de dentro a fuera. Desechar la primera parte de la
micción y recoger la orina que se emite a continuación directamente
en un frasco estéril.
-
No tocar el
interior del frasco ni del tapón.
-
En niños
mayores la orina se recoge igual que en los adultos bajo supervisión
del profesional.
-
En niños
pequeños, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza una bolsa
colectora de orina estéril con anillo adhesivo que se coloca después
de lavar los genitales. Si no se consigue orina en 20-30 minutos, se
despega la bolsa o se ensucia, hay que sustituirla por otra.
-
Cuando las
circunstancias no nos permiten obtener la orina por micción
espontánea recurriremos al sondaje vesical continuo o intermitente
obteniendo la orina con técnica aséptica evitando llevar una
infección donde antes no la había. Si el sondaje es continuo y el
catéter vesical lleva instalado mas de 24 - 48 horas puede estar
colonizado por múltiples cepas bacterianas y la prueba se falsea.
-
La aspiración
de orina por punción suprapúbica evita que esta se contamine por los
gérmenes de la uretra y perineales, además evita la contaminación
inherente al sondaje vesical. Esta indicada cuando hay dificultad
para obtener la muestra, cuando hay sospecha de infección por
anaerobios en pacientes pediátricos y cuando existe contaminación o
resultados dudosos después de tres urocultivos realizados en las
mejores condiciones.
-
Enviar
rápidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es un
excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los
gérmenes y falsea el recuento.
-
Es necesario
que el cultivo se realice dentro de la primera hora posterior a su
recolección y si esto no es posible debe mantenerse la muestra
refrigerada a 4º C hasta el momento de su procesamiento durante un
periodo no superior a 24 horas.
-
Nunca han de
emplearse conservantes convencionales en las muestras para estudio
bacteriológico.
DETECCIÓN DE
DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA. TRIAGE.
Consiste en la detección en orina de sustancias especificas cuya
presencia y continua eliminación en el tiempo determina altas
concentraciones de las mismas.
En
el paciente pediátrico se puede presentar intoxicación accidental y
consumo voluntario o inducido de estas sustancias.
El
método triage rastrea tetrahidrocarbaminol, cocaína, barbitúricos,
benzodiacepinas, metadona, antidepresivos tricíclicos, opiáceos y
anfetamina. Consiste en una placa con un deposito donde se mezcla la
orina y los reactivos. Extendemos la muestra sobre un tampón donde
aparece los nombres de las sustancias a determinar y un control positivo
de la prueba. En unos minutos aparecerá una línea de positividad en la
sustancia detectada y en el control.
MUESTRAS DE ORINA
EN ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Consiste en el estudio de las células que se eliminan por la orina sobre
todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o malformaciones
de la vía urinaria desde el riñón hasta la vejiga y uretra. Se recoge la
primera micción matinal para obtener células frescas y cilindros durante
tres días.
NORMAS GENERALES
DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES
Introducción
El análisis de las heces abarca el estudio macroscópico y microscópico
de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de
microorganismos patógenos, el estudio parasitológico de las heces,
sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas.
ESTUDIO
COPROLÓGICO
El
examen macroscópico consiste en la observación directa de las
características de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor,
forma y consistencia así como fragmentos de fécula, grasas no digeridas,
moco, pus, sangre, etc. que pueden variar según la dieta, medicación o
proceso patológico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la
sangre digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas
melenas.
El examen microscópico de las heces determina la presencia de sustancias
como proteínas de la carne y carbohidratos como el almidón por un
defecto en la digestión o tránsito acelerado a través del colon. Si
aparecen leucocitos es muy útil en el diagnostico diferencial de la
diarrea de origen infeccioso. También detecta pigmentos biliares
anormales como la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas
y podemos determinar el pH.
Material
-
Envase
estéril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plástico
irrompible, hermético con tapón de rosca, con o sin medio de
transporte. A veces es preciso que sea opaco para proteger de la luz
o lo cubrimos con papel de aluminio.
-
Depresor de
madera.
Normas generales
-
Envase
correctamente identificado según protocolo acompañado de petición
rellenada por el facultativo.
-
Son
suficientes cantidades pequeñas de heces, en general 2.5cc de heces
formadas o 15-30 cc de heces liquidas.
-
La muestra se
traslada al frasco con depresor o tira de cartón. Evitar la
contaminación con orina, sangre, agua o papel higiénico. En niños
pequeños aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No
llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa.
-
Evitar
contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar perdidas,
derrames o roturas durante el transporte.
-
Las muestras
deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio para su
procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y si esto no
es posible guardar en nevera.
-
En función
del tipo de análisis el paciente a veces deberá seguir una dieta
determinada y evitar o restringir algunos alimentos o fármacos
previa consulta medica los días previos a la toma de la muestra.
Solicite instrucciones al laboratorio.
-
Tras la
obtención de la muestra reanudar la dieta habitual y el tratamiento.
-
Evitar la
ingestión de antidiarreicos o catárticos así como aceites minerales
para lubricar las heces porque su composición altera los resultados.
-
Hay pruebas
en las que se precisa proteger la muestra de la luz como en la
determinación de coproporfirinas y cubriremos el frasco con papel de
aluminio.
COPROCULTIVO
Introducción
Estudio bacteriológico de las heces cuyo objeto es evidenciar la
existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por
cultivo especifico.
Material
-
Envase
estéril de plástico irrompible, capacidad 50 cc, estéril, de boca
ancha y tapón de rosca, hermético.
-
Depresor de
madera estéril.
-
Escobillón
estéril con medio de transporte.
Normas generales
-
Envase
correctamente identificado según protocolo acompañado de petición
rellenada por el facultativo.
-
Siempre que
sea posible se tomaran las muestras antes de administrar cualquier
tratamiento antibiótico o antiséptico intestinal. En caso contrario
se hará constar en la petición tipo de antibiótico, dosis y hora de
la última toma.
-
Tomar una
pequeña porción de heces recién emitidas eligiendo, si las hay, las
zonas mucosas, hemorrágicas o purulentas. No cultivar muestras de
heces duras o compactas.
-
Introducir la
muestra con un depresor estéril evitando tocar el interior del
frasco o la tapa. Evitar la contaminación con orina y otras
substancias. En niños pequeños aislar los genitales con bolsa
colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas
aflojando la tapa.
-
Evitar
contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar perdidas,
derrames o roturas en el transporte.
-
Si la muestra
es tomada con escobillón este debe ser estéril con medio de
transporte. Se introducirá a través de la ampolla rectal apareciendo
claramente manchado de heces. No es valido el simple frotado de la
región anal.
-
Enviar
siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En estudios con
muestras diarreicas no utilizar escobillón y envíe un solo frasco.
-
Una vez
obtenida la muestra enviar inmediatamente al laboratorio de
bacteriología en las 1-2 horas siguientes. Si no es posible,
conservar en nevera. Si se conserva mas de 4-5 horas en nevera
pueden obtenerse falsos negativos como en la shigellosis y algunas
salmonellas.
-
Si se están
administrando antibióticos, el cultivo es negativo y el cuadro
clínico no cede hay que suspender el tratamiento dos o tres días y
volver a enviar una nueva muestra.
-
Es frecuente
que en algunas muestras no se aísle el germen patógeno responsable
por lo que deben enviarse al laboratorio tres muestras
correspondientes a días distintos o al menos de tres deposiciones
diferentes.
ESTUDIO DE SANGRE
EN HECES
Introducción
La
sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino suele
llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o
hemorragia oculta en heces. Este estudio es muy útil cuando se sospecha
hemorragia digestiva subclínica que no que no cursa visiblemente con
melenas.
Este
análisis consiste en el examen químico del pigmento hemático de las
deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan test
en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reacción de
guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante.
Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidón que
verifican la existencia de sangrado y su magnitud.
Si la muestra se envía al laboratorio debe ir debidamente identificada
acompañada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo.
Material
-
Envase
estéril o limpio, boca ancha, de plástico irrompible, boca ancha,
capacidad 50 cc, hermético con tapón de rosca.
-
Depresor de
madera.
Normas generales
-
Hay que tener
al paciente tres días a dieta rigurosa libre de carne, embutidos y
otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila
como los vegetales verdes tipo espinacas. Se puede comer
carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y pan. Se debe
suprimir la medicación que contenga hierro, nitritos, bismuto o
cobre.
-
Conviene
repetir el examen varias veces en días distintos tanto para
cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su caso el
carácter crónico de la hemorragia.
-
Los
resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este puede ser
intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres muestras
procedentes de tres movimientos intestinales distintos.
ESTUDIO DE HECES
DE 24 HORAS
Introducción
Este estudio determina la excreción fecal de una sustancia cualquiera en
24 horas, como el nitrógeno y las grasas fecales, que en exceso puede
obedecer a un transito acelerado, déficit enzimático, déficit de
absorción u obstrucción del conducto biliar. Con este estudio se pueden
diagnosticar procesos como colitis ulcerosas y síndromes de mala
absorción.
Material
Envase de plástico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermético con
tapón de rosca, seco y limpio sin conservante.
Normas generales
-
Muestra
debidamente identificada según protocolo acompañada de petición
rellenada por el facultativo.
-
Se guardan
todas las deposiciones que el paciente realice en un periodo de 24
horas. Remitir deposición completa incluyendo sangre, moco, pus,
etc.
-
Esta cantidad
de heces no se corresponde con la cantidad de comida ingerida en el
mismo periodo de tiempo y que el aparato gastrointestinal no se
vacía a voluntad. Por ello para que el estudio sea más exacto se
guardaran las heces durante tres días y se harán los cálculos sobre
la muestra completa dividiendo entre tres.
-
La exactitud
de este método puede aumentarse haciendo ingerir al paciente un
colorante de carmín o carbón vegetal antes del periodo de recogida
empezando esta con la aparición del colorante hasta que ya no
aparezca en las heces.
-
En general
debe seguirse la alimentación habitual siempre que contenga grasas,
proteínas y almidón. Si falta algún componente de la dieta debe
añadirse para que sea equilibrada. En otras determinaciones deberán
restringirse algunos alimentos o fármacos. Por ejemplo en la
investigación cuantitativa de grasa en heces el paciente deberá
llevar una dieta estricta durante seis días exenta de grasas
exceptuando una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de
mantequilla al día en el niño.
-
La muestra de
heces de 24 horas se debe mantener refrigerada en nevera a 4º C
durante todo el periodo de recogida.
-
La muestra
para determinación de grasa en heces se mantendrá congelada hasta su
envío a laboratorio.
-
El análisis
se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la ultima deposición.
EXAMEN
PARASICOLÓGICO DE LAS HECES
Introducción
Los parásitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el
intestino y una porción de ellos, las larvas o los huevos son eliminados
con las heces, de ahí la importancia de esta muestra en el estudio
parasitológico.
Los parásitos mas frecuentes en las heces son de tres tipos:
-
helmintos,
gusanos tipo áscaris o tenia.
-
protozoos,
como la giardia lambia y las amebas.
-
oxiuros o
lombrices, muy frecuentes en niños pequeños.
Los signos de enfermedad por parásitos son muy variados por lo que el
medico solicitará el estudio en base a la sospecha clínica y que la
técnica es diferente según el parásito a estudiar.
Es aconsejable realizar varios análisis simultáneamente para aumentar la
fiabilidad.
Primero realizamos el examen macroscópico de la muestra de heces en el
cual observamos directamente parásitos enteros si los hubiere y la
consistencia.
A continuación en el examen microscópico se buscan huevos de helmintos y
quistes de protozoos mediante técnicas de concentración por flotación o
sedimentación, tricromía, cuantificación de huevos, tinciones
permanentes, etc.
Material
Envase estéril o limpio, de plástico irrompible, boca ancha, hermético
con tapón de rosca. A veces hay que añadir conservante o medio de
transporte.
Normas generales
-
Muestra
debidamente identificada acompañada de solicitud de estudio
rellenada por el facultativo.
-
La cantidad
de parásito que se elimina en cada deposición puede ser variable. Si
estos no se encuentran en gran número en el intestino también serán
escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea
negativo se puede descartar la existencia de parásitos.
-
Normalmente
para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en
tres días distintos con intervalos entre tomas de unos cinco días.
Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parásitos.
-
Tres días
antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se
eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y
féculas.
-
No tomar
medicamentos a base de bismuto o carbón pues las muestras son muy
opacas y no se analizan bien.
-
Los medios de
contraste como sales de bario y los antibióticos pueden disminuir la
cantidad de parásitos en las heces sobre todo los protozoos.
-
Las heces no
deben calentarse porque se acelera la destrucción del parásito. Hay
que mantenerlas a temperatura ambiente.
-
La muestra
debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible
fijarla con un conservante tipo alcohol polivinílico o fenol a
temperatura ambiente.
-
Si las heces
son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se
enfríe. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envío no
es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes
de 30 minutos después de la recogida. Si el paciente elimina gusanos
enviar en un frasco con suero salino.
-
En el caso de
oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos
en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos
huevos no aparecen en las heces y su análisis no sirve para el
diagnóstico. En estos casos realizamos el test de Graham que
consiste en presionar con una cinta de celofán adhesivo sujeta por
un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfínter anal, a
primera hora de la mañana sin aseo previo y antes de defecar.
NORMAS GENERALES
DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ESPUTO
Introducción
El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales
compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partículas que se
adhieren a su paso por la vía aérea como los restos celulares,
secreciones bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la
cavidad oral. Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teñirse
de sangre o contener células anormales que puedan llevar al diagnostico
de una patología.
El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de
realizar un estudio citológico o de determinar la presencia de
microorganismos patógenos en el cultivo o parasitosis.
EXAMEN
MACROSCOPICO Y MICROSCÓPICO DEL ESPUTO
Para
el examen macroscópico del esputo la muestra debe transferirse a una
placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste en
la observación directa de la consistencia y aspecto.
En
las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad
procede de material celular.
Hay
enfermedades especificas que presentan aspectos característicos, por
ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teñido de
sangre y en los procesos neumónicos el color amarillo indica pus y
células epiteliales.
En
los esputos normales y patológicos no se detecta ningún olor pero en
enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas aparecen
olores pútridos.
Una
vez realizado el examen macroscópico todas las partículas sospechosas se
transfieren a un portaobjetos limpio para su examen microscópico.
Cualquier sustancia, célula o bacteria puede observarse mejor mediante
tinción.
El
resto de la muestra se cultiva.
CULTIVO DE ESPUTO
El
cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en
las vías aéreas inferiores: traquea, bronquios y pulmón.
Sirve para
confirmar el diagnostico de infección, saber de que germen se trata y
cual es el antibiótico mas adecuado para su tratamiento. Es muy útil
cuando la infección no ha respondido al tratamiento inicialmente
pautado, se esta convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de
pacientes inmunodeprimidos.
Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de técnicas dirigidas
a detectar un germen determinado según la sospecha clínica.
-
Analizar el
frotis de una muestra pequeña de esputo al microscopio.
-
Hacer una
tinción de Gram para distinguir gérmenes Gram + de los Gram – lo
cual supone una valiosa información sobre los antibióticos más
idóneos en un principio.
-
Hacer una
tinción BAAR baciloscopia ácido alcohol resistente especial para
detectar micobacterias en especia el bacilo causante de la
tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante tres días
consecutivos y refrigerar.
-
El resto de
la muestra se siembra en varios medios de cultivo según el germen
del que se sospeche con nutrientes suficientes a una temperatura
adecuada y se deja incubar un tiempo variable. Después se procede a
su lectura en el microscopio. Se observa cada 24 horas y solo si al
cabo de seis semanas no ha crecido nada se considera que es
negativo. Esto quiere decir que el paciente puede estar varias
semanas sin un resultado definitivo.
Normalmente
si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado positivo, sin
embargo a veces a pesar de que existen microorganismos el resultado
es negativo. Esto se debe a que algunos son extremadamente sensibles
y mueren en cuanto salen del organismo por lo que cuando se procede
a la siembra en laboratorio ya es tarde y no crece nada.
En otras
ocasiones el resultado se demora de manera importante. Esto ocurre
porque todos los gérmenes no crecen con la misma velocidad y se
requiere un numero determinado de ellos para que se detecte el
positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas para obtener un
resultado. Lo normal son 7-15 días.
-
Cuando crece
algún germen patógeno se realiza el antibiograma que consiste en
exponer los gérmenes a diversos antibióticos y ver a cuales son
resistentes y cuales van a hacer que no crezca o lo haga mas
lentamente. Así sabemos que tratamiento es más efectivo.
-
Con el
estudio parasitológico del esputo podemos encontrar fases larvarias
de áscaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos
criptosporidium.
Material
-
Bote de
plástico irrompible, boca ancha, capacidad máxima 50 cc, hermético
con tapón de rosca, estéril, seco y desechable.
Normas generales
-
Muestra
identificada correctamente con nombre completo del paciente,
servicio, fecha y hora de la obtención. Debe ir acompañada de una
petición rellenada por el facultativo según protocolo, donde además
reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita.
-
La muestra
para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento antibiótico
si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer constar en
la petición tipo de antibiótico, dosis y hora de la ultima
administración.
-
La
colaboración del paciente es esencial para obtener una muestra de
calidad para el estudio. En los niños grandes que no colaboran se
puede estimular la tos y poner el bote o una placa de Petri junto a
la boca. En los niños pequeños, neonatos, prematuros y lactantes se
opta por la recogida con aspiración controlada.
-
La recogida
de la muestra se hará con técnica lo más aséptica posible sin tocar
el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa.
-
El esputo se
obtiene tras expectoración profunda. En posición erguida de pie o
sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas que ayudan
a provocar la tos. Así se consigue obtener secreciones del tracto
respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario
para obtener la cantidad deseada.
-
Las muestras
de esputo se contaminan con saliva, secreciones nasofaringeas,
bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La obtención en ayunas
y el preenjuague de la boca con agua sin antiséptico eliminara la
mayoría de estos contaminantes sin afectar al resultado del
análisis.
-
La recogida
debe ser preferentemente matinal. Las secreciones bronquiales se
acumulan durante el sueño por lo que puede ser más sencillo para el
paciente obtener la muestra a primera hora de la mañana. Otro
momento adecuado para hacerlo es tras la administración de un
broncodilatador o una sesión de clapping y drenaje postural.
-
Si las
mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos obtener una
expectoración espontánea se puede inducir el esputo mediante el
aumento del flujo de la secreción bronquial y estimulación de la
tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibiótico y
nebulizaciones de aerosoles de suero fisiológico hipertónico estéril
a 37º C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a
pacientes asmáticos o con bronquitis porque hay riesgo de
broncoespasmo.
-
Si es
imprescindible tomar la muestra de secreciones del la vía
respiratoria baja y los métodos reseñados no son efectivos existen
diversas técnicas más agresivas encaminadas a la obtención del
esputo: aspiración traqueal a través de boca, nariz, tubo
orotraqueal y traqueostomia, aspiración a través de broncoscopio,
aspiración transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son mas
apropiadas que las anteriores para identificar el agente etiológico
de la enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia.
Utilice estos métodos cuando la infección no esta siendo controlada
o cuando se sospeche infección por anaerobios, en pacientes
difíciles, agitados, comatosos o intubados.
-
Tras la
obtención de la muestra debe remitirse inmediatamente al
laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorífico a
4º C durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de
muestras mas allá de las 24 horas después de su recogida.
NORMAS GENERALES
DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)
Introducción
El LCR baña el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las
meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido.
Es el vehículo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los
desechos y compensa los cambios en el volumen y presión de la sangre
intracraneal.
Cuando se produce cualquier alteración tanto en las meninges como en el
sistema nervioso central se liberan substancias o células anormales en
el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas
estructuras y generalmente aportan la información suficiente para llegar
al diagnostico preciso de diversas patologías como infecciones
meníngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y
periférico.
Además podemos medir la presión de salida del LCR muy útil por ejemplo
para confirmar hemorragia.
El examen del LCR consiste en el estudio macroscópico, conteo de
células, cultivo, estudio bioquímico con determinación de proteínas
totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serología infecciosa,
citología, inmunofijación.
EXAMEN
MACROSCOPICO DEL LCR
El aspecto macroscópico del LCR es claro y transparente. El cambio de
color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que
enturbian la muestra, sangre mas o menos hemolizada que da un color
rosado o ictérido por una hemorragia reciente o de varias horas de
evolución. Proteínas y coagulación espontánea son indicativas de
obstrucción por encima de la zona de punción.
RECUENTO CELULAR
DEL LCR
El
conteo de células del LCR es una prueba que mide la cantidad de hematíes
y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias, infecciones,
tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un área del
sistema nervioso central.
Si
se encuentran hematíes puede ser indicio de hemorragia pero también
puede ser ocasionado por una punción lumbar traumática.
Se
procede al recuento de los hematíes en los tres tubos y si están en
cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. También se
hace un recuento leucocitario.
Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teñimos para el
recuento celular diferencial que también nos ayuda en el diagnostico de
la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad infecciosa
bacteriana. Un aumento de las células mononucleadas sugiere una
enfermedad viral, fúngica o inmunológica.
ANÁLISIS
BIOQUÍMICO DE LCR
El
estudio bioquímico del LCR es complementario de los anteriores. Las
variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el
diagnostico. Las proteínas y la glucosa son los parámetros más
significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por
ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los
niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones víricas y en las
inmunológicas varían muy poco.
CULTIVO DE LCR
Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de
infecciones del sistema nervioso.
Cuando se sospecha una infección se llevan a cabo los siguientes
estudios:
-
Tinción
especial de Gram para realizar una distinción inicial del germen
Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibiótico más idóneo
sobre todo en situaciones de urgencia.
-
Tinción BAAR
baciloscopia alcohol resistente y tinción de Ziehl para detectar
micobacterias.
-
Tinción de
tinta china cuyo resultado positivo aporta información en el estudio
de hongos.
-
El resto de
la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de cierto tiempo se
consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo sino el germen
concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo se observa
cada 24 horas. El numero de gérmenes que hay en una muestra extraída
del organismo es escaso y esto hace que sea difícil verlos al
microscopio. Por eso se siembra en varios medios de cultivo según el
germen del que se sospeche con nutrientes y temperatura adecuada un
tiempo variable. Después se procede a su lectura al microscopio.
Normalmente si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado
positivo. Sin embargo a veces a pesar de existir gérmenes el
resultado es negativo porque algunos son extremadamente sensibles y
mueren en cuanto salen del organismo. En muchas ocasiones el
facultativo debe orientar la terapéutica en base a la clínica,
tiempo de evolución y otros datos del LCR. Otras veces el resultado
se demora mucho porque todos los gérmenes no crecen a la misma
velocidad y como se requiere un numero determinado para detectar
resultados positivos pueden necesitarse a veces varias semanas. Lo
habitual son 7-15 días.
-
Después
realizaremos antibiograma.
Material
Tres tubos de plástico transparente esteriles, secos, irrompibles y
desechables, herméticos con tapón de rosca, capacidad 10 cc.
Normas generales
-
El método más
común para recolectar una muestra de LCR es por punción lumbar con
técnica aséptica y aguja espinal en el interespacio vertebral L3-L4
en niños grandes y L4-L5 en niños más pequeños. En este nivel el
espacio esta lleno de liquido y hay menos tejido nervioso siendo el
riesgo de lesión menor. Si se presentan contraindicaciones como
hernias medulares, deformidad o infección en la zona que
imposibilitan la punción o invalidan los resultados recurriremos a
métodos alternativos quirúrgicos como la punción cisternal o
ventricular.
-
Identificación de los tubos rotulados o etiquetados con nombre,
servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de
extracción 1º, 2º o 3º.
-
Petición
rellenada por el facultativo según protocolo. La muestra se obtendrá
antes de administrar tratamiento antibiótico al paciente. Si existe
tratamiento antibiótico previo indicar en la petición tipo, dosis y
hora de la ultima administración.
-
El LCR se
recogerá con técnica aséptica por separado en tres tubos estériles
para los distintos estudios.
-
Evitar tocar
el interior del tubo o del tapón.
-
Tras la
punción se medirá la presión de salida del LCR.
-
Se obtendrán
de 3 a 6 cc de liquido para evitar accidentes por descompresión.
Cada bote se intentara llenar secuencialmente con al menos 1 cc.
-
El tubo 1º se
destinara preferentemente al examen bioquímico. El tubo 2º se
enviara al servicio de anatomía patológica para el examen
citológico. El tubo 3º necesariamente estéril se enviara al
laboratorio de microbiología para su tinción, cultivo y antibiograma.
Se procurara no llenar este tubo el primero ya que es más fácil que
este contaminado con gérmenes de la piel o una mala técnica
aséptica.
-
El envío debe
ser rápido y se deberá sembrar y teñir inmediatamente. Si esto no
fuera posible hay que conservar la muestra hasta su procesamiento en
estufa a 35-37º C. Nunca a temperatura ambiente ni refrigerada.
Debemos evitar la perdida de viabilidad de los microorganismos
sensibles a bajas temperaturas.
-
Cuando el
volumen de LCR obtenido sea pequeño y no sea suficiente para los
tres tubos debemos establecer prioridades en el procesamiento en
función del agente etiológico más probable en el cuadro clínico. Si
se sospecha infección se enviara al laboratorio de microbiología. Si
se sospechan otros problemas se hará estudio macroscópico,
bioquímico, etc.
BIBLIOGRAFÍA
-
CASTILLO DE
LA ROSA, E.:”Obtención de muestras de esputo”. Técnicas y
procedimientos en revista metas. Marzo 2000.nº 23. Páginas 16 a 19.
-
PRIETO
MENCHEROS, S. AMICH OLIVERAS, S. SACUE MARTINEZ, M.L.:”Laboratorio
clínico. Principios Generales”. Editorial interamericana. Mcgraw-Hill.
. Páginas 245 a 260. Año 1993.
-
R. MURRIA, P.
SROBA YASHI, G. A. PFALLER, M. S. ROSHENTAL, K.:”Microbiología
médica”, 2ª Edición Editorial Hardcourt Mosby año 2000. Páginas
161-162-442-443-544.
-
RUIZ
GONZÁLEZ, M.D. MARTÍNEZ BARELLAS, MR. GONZALEZ CARRIÓN, P.:
“Enfermería del niño y del adolescente” Editorial Difusión de
avances de enfermería. Año 2000 Páginas 629 a 636.
-
CASTILLO DE
LA ROSA, E. PARRA LEGUA, L.: “Obtención de una muestra de heces.
Técnicas y procedimientos en revista metas. Abril 2003 nº 44.
-
LOZA
FERNÁNDEZ DE BOBADILLA, E. PLANES REIGA E RODRIGUGEZ CREIXEMS
M.”Procedimientos de microbiología clínica. Recomendaciones de la
sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología
clínica. Hemocultivos 2003.
-
JUSTICIA DEL
RIO, A. “Errores en la toma de muestras para análisis”, en revisa
metas. Septiembre 2003. Número 58, Páginas 27 a 31.
-
MESA PÉREZ,
CA: “Muestras de gases sanguíneos y tiempos para cuantificar valores
exactos”, en revista metas. Diciembre de 2000 Enero 2001. número 3
Páginas 41 a 43.
-
LENO
GONZÁLEZ, D: LENO GONZALEZ, JL. CASTRO ACEDO, M. LOZANO GERRERO, MJ,
MARCOS HORTELANO, A.”Extracción de sangre arterial para gasometría”
en revista metas, noviembre 2003. nº 60 Páginas 18 a 22.
|
