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Capitulo 36: Prueba de Mantoux


Autores:

  • Jordi Torralbas Ortega

    •  Correo: jorditorralbas@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  •  Luisa Rumí Belmonte

    •  Correo: lrumi@telefonica.net

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España

  •  Carme Albert Mallafré

    •  Correo: calbert@cspt.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: CPT. Hospital de Sabadell. Barcelona. España


Resumen:

   La prueba de Tuberculina o PPD continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico de la infección tuberculosa, especialmente prevalente en España, con aparición de unos 14.000 casos nuevos al año, calculándose una incidencia del 33% a nivel mundial, y asociada a otros procesos patológicos emergentes en las últimas décadas y a las deficientes condiciones de vida de algunos sectores de nuestra sociedad, siendo una importante fuente de morbi-mortalidad. De sencilla aplicación intradérmica, este test inmunoreactor introducido por Charles Mantoux precisa de personal especialmente entrenado para su administración y lectura, temas que se describirán en este capítulo, mostrando también  diversas consideraciones sobre su utilidad e indicación en diferentes situaciones inmunológicas.


Prueba de Mantoux

1.- Introducción

   La tuberculosis es una enfermedad transmisible causada por el complejo Mycobacterium, cuyas especies que afectan más al hombre son  M. tuberculosis, M. africanum y M. vobis, si bien el agente habitual suele ser  M. tuberculosis. Es un importante problema de salud pública por la gran morbimortalidad que produce y fue declarada emergencia de Salud por la OMS en 1993, calculándose que un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, por lo que es la infección con la mayor prevalencia del mundo (imagen 1: cartel con la doble cruz de Lorraine, adoptada en 1902 como símbolo internacional para la cruzada antituberculosa en Berlin. Tomado de Tensionómetro virtual (www.encolombia.org)).

Imagen 1

   España es una de las regiones europeas con mayor índice de infección tuberculosa, discretamente controlada en las últimas décadas pero reactivada por las fuertes corrientes migratorias de países con mal control sanitario, las resistencias al tratamiento y su relación con la pandemia del VIH.

   La población infantil es especialmente susceptible al adulto bacilífero, y representa un grupo centinela en la epidemiología de la infección tuberculosa y de su deficiente control en nuestro medio (actualmente menos considerado por la relación con la infección retroviral). El déficit inmunitario en el niño aumenta las posibilidades de evolución hacia la enfermedad en los primeros años de vida, predisponiéndole a presentar formas más graves como la miliar o la meníngea. Debido a la mala imagen que nuestra sociedad tiene de esta enfermedad, el diagnóstico tiene un importante impacto emocional en la familia y en el propio niño que percibe la preocupación de sus cuidadores aunque él no sienta sus efectos de forma tan importante. (imagen 2: American Red Cross. “The Next to go: Fight Tuberculosis” 1919. Tomado de: US National Lybrary of Medicine)

Imagen 2

   Podemos hablar de distintos estadíos en la enfermedad Tuberculosa dependiendo de los hallazgos diagnósticos o los contactos con individuos: exposición a tuberculosis sin evidencia de infección  en los casos que hay una exposición reciente y sustancial con un adulto sospechoso pero con el paciente asintomático y con prueba de tuberculina negativa; Infección tuberculosa latente  en la que puede haber o no un contacto reciente con un bacilífero, pero la prueba de Mantoux es positiva aunque no presenta sintomatología ni radiología sospechosa; Enfermedad Tuberculosa  con o sin contacto conocido, con test tuberculínico positivo normalmente (puede ser inicialmente negativa en niños anérgicos o en tuberculosis miliar o meníngea), con clínica sugestiva (del 20 al 50% de los niños pueden estar asintomáticos), radiografía normalmente indicadora de tuberculosis y casi nunca contagiante.

    La sintomatología de la enfermedad Tuberculosa es muy variable dependiendo de su localización inicial, considerándose esta enfermedad como la “gran simuladora” por la inespecificidad en los síntomas, que pueden llevar al reconocimiento de las manifestaciones en las semanas posteriores al tratamiento por su desaparición.

   La prueba de Mantoux o de la Tuberculina es el inicial y principal método diagnóstico de la infección y de la enfermedad tuberculosa, teniendo en cuenta las consideraciones que se detallaran a lo largo de este capítulo para el establecimiento de la correcta administración y lectura de este test inmunorreactor. (imagen 3: litografía E. Olds (1896-1991) “Tuberculosis Test for children” 1934. Tomado de: Library of Congres.)

Imagen 3

   Es indispensable la educación sanitaria que debe realizar la enfermera en la aplicación de la prueba de Mantoux en el niño y su familia, para garantizar la efectividad en la lectura de los resultados y su comprensión, desestigmatizándolos.

   El control de la tuberculosis pasa  por la identificación y tratamiento de los individuos bacilíferos y de los que presenten mayor riesgo de enfermedad tuberculosa, evitando así que esta se produzca. Para ello no se recomiendan los cribados repetidos con la prueba de tuberculina en la población infantil, pero se indicará de forma inmediata en los que hayan tenido contacto con un adulto con sospecha o certeza de tuberculosis activa, si la patología del niño lo sugiere, antes de iniciar tratamientos inmunosuporesores  y en niños de comunidades de riesgo elevado.

 

2.- Definición

   La prueba de la tuberculina es una técnica normalizada por la OMS en 1964, que Charles Mantoux presentó en 1908 ante la Academia de Ciencias. Su trabajo de reacciones intradérmicas demostró que su test era más sensible que los anteriormente utilizados. Se basa en la capacidad de la micobacteria de inducir una reacción de hipersensibilidad retardada, entre la 2ª y 12ª semana tras la infección, que son capaces de reconocer las fracciones antigénicas y desencadenar una respuesta frente al derivado proteico purificado (PPD) tuberculínico.

 

3.- Objetivos

   El objetivo principal será realizar  correctamente la administración y lectura de resultados de la prueba de Mantoux en la población pediátrica.

 

4.- Desarrollo del capítulo

4.1. Equipo y Material

  •  Una enfermera que realizará la técnica y otra persona para la sujeción del brazo del niño mientras se realiza el test.

  •  Guantes no estériles.

  •  Gasa estéril impregnada con antiséptico.

  •  Jeringa de tuberculina de 1ml (graduada como máximo en décimas de ml.) dotada con aguja del calibre 26, 10mm de longitud y bisel corto.

  •  Solución de PPD. Cantidad a administrar: 0,1ml de PPD RT-23 con Tween80 (2UT) o 0,1ml de PPD CT-68 (5UT) ambas equivalentes a 5UT de PPD-S (estándar internacional desde 1951).

  •  Regla transparente, flexible, suave y calibrada en mm.

  •  Bolígrafo de sistema convencional de bola.

4.2. Descripción de la técnica

   Administración: Con el brazo del niño ligeramente flexionado y apoyado en una superficie plana, exploraremos  e identificaremos una zona del antebrazo (preferentemente el no dominante) a nivel de la unión entre el tercio medio y el superior, libre de escoriaciones y alejada de los vasos, donde realizaremos la técnica. Procederemos a la limpieza de la zona con el antiséptico elegido, dejándolo secar  completamente antes de la inyección para evitar que la penetración en la dermis afecte al resultado. Se utilizaran guantes desechables  no estériles, para la administración de este test, como medida universal profiláctica.

   Se introduce la aguja en la epidermis, con el bisel girado hacia arriba, intentando que la punta quede intradérmica y no subcutánea, en dirección de la zona distal a la proximal del antebrazo. La inyección del contenido debe ser lenta y cuidadosa para evitar la salida de líquido al exterior, consiguiendo una ampolla del tamaño similar a una lenteja, de bordes definidos, pálida y con aspecto de piel de naranja, que se absorberá en unos minutos. (imagen 4: técnica) En caso de no formarse la pápula significará que el contenido se ha vertido a la dermis, con lo que se deberá  repetir la prueba en una zona distante de la anterior como mínimo 5 cm. No debe manipularse la zona hasta la completa absorción del contenido, para evitar romper o aplastar la ampolla.

Imagen 4

   Se identificará la zona de la punción con la rotulación de una circunferencia de más de tres centímetros de diámetro.

   Lectura: se debe realizar en las 48-96h posteriores a la inoculación de la prueba de  tuberculina, y su base  la constituye la ausencia o presencia de induración y su tamaño, que se determina como el diámetro de induración transversal al eje mayor del antebrazo. (imagen 5: lectura correcta e incorrecta)

Imagen 5

   Se realizará medición de la induración, no del eritema circundante, directamente o por técnica Sokal que ha demostrado en algunos estudios ser más eficiente en los resultados, sobretodo en personal poco experimentado. Para ello emplearemos un bolígrafo con punta de bola tradicional que traccionaremos a través de la piel circundante hacia la induración, deteniéndose en el lugar donde se inicia ésta. Realizaremos el procedimiento de igual manera en la zona contralateral, delimitando un espacio que corresponde al endurecido, facilitando así la medición de los puntos finales trazados y obteniendo el diámetro de la zona indurada con la regla flexible. (imagen 6: técnica de Sokal. Tomado de: www.tbxrays.com).

Imagen 6

   Registro: se debe anotar el diámetro en milímetros (no como positivo o negativo), el tiempo exacto transcurrido desde la realización de la prueba diagnóstica, y posibles factores que hayan podido influir en el resultado o lectura del test intradérmico.

    Resultados: Cada sociedad elige unos puntos de corte de positividad de la prueba de Mantoux, hecho que junto a la infradeclaración de la enfermedad, hace menos uniformes los resultados obtenidos en los diferentes países y poco comparables. Estos estándares están ligados a la prevalencia de la enfermedad en cada medio.

   Así la American Academy of Pediatrics considera la intradermoreacción de Mantoux positiva:

Induración

Casos Positivos

≥ 5 mm

Contacto íntimo con casos ciertos o sospechosos.

Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.

Inmunodeprimidos o Infectados por el VIH.

≥ 10 mm

Menores de 4 años

Malnutrición, linfoma, Enfermedad de Hodgkin, diabetes o IRC.

Expuestos a adultos de riesgo: infectados por el VIH, drogadictos, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, seroconversores de la prueba de tuberculina en los dos últimos años.

Niños con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada.

≥ 15 mm

Niños mayores de 4 años sin contacto ni factores asociados de riesgo.

 

   En cambio en el Informe de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la interpretación de la prueba de Mantoux, la considera positiva en todos los niños:

Induración

Casos Positivos

≥ 5 mm

Contactos íntimos con casos índice o sospechosos.

Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica

Niños en situaciones de inmunosupresión o infección por VIH.

Niños con conversión de Mantoux previamente negativo.

≥ 10 mm

Cualquier otro caso (incluidos los niños inmigrantes y el cribado de niños sanos).

 

   Resultados Erróneos:

    a) Falsos negativos:

  •  Casos de Anergia: infecciones víricas (incluida VIH) o bacterianas, vacunaciones con virus vivos (sarampión, poliomelitis…), malnutrición, neoplasias, terapia inmunosupresora o corticoide, recién nacidos, primoinfección tuberculosa (periodo ventana), enfermedades hematológicas o metabólicas y IRC, o situaciones de gran estrés (cirugía, quemados…).

  •  Relacionado con la tuberculina: Desnaturalización por exposición a la luz o calor, adsorción al contenedor o a la jeringa (parcialmente controlado por Tween 80), dilución excesiva, contaminación de la dilución.

  •  Relacionado con la administración: dosis inadecuada, inyección profunda o excesivamente superficial o en lugar muy vascularizado.

  •  Relacionado con la lectura: inexperiencia o error de transcripción.

     b) Falsos Positivos:

  •  Relacionado con la lectura: inexperiencia o equivocaciones.

  •  Vacunación con BCG: puede producir una respuesta significativamente positiva, aunque no suele exceder los 10mm y disminuye su respuesta con el tiempo, no prolongándose más allá de los tres años.

  •  Infección por MNT (micobacterias no tuberculosas) que producen una reacción positiva de la prueba por su similitud con la micobacteria tuberculosa.

  •  Contaminación bacteriana de la solución, con la consiguiente reacción inflamatoria.

   Educación Sanitaria: Los profesionales enfermeros deben informar al paciente sobre la realización de la prueba de Mantoux, sus indicaciones y los posibles resultados a obtener. Tendremos que advertir que una vez realizada la prueba no se deben friccionar ni ocluir la zona de la aplicación, que pueden lavarse normalmente y cuando deben acudir al profesional para realizar la lectura (48-72h).

   La prueba puede realizarse a cualquier edad y en cualquier momento, incluso en la mujer gestante,  ya que no sensibiliza al paciente no infectado previamente, aunque si puede producirse un efecto Booster o refuerzo por el que al repetir el test en semanas o meses posteriores se acrecienta la respuesta inmune que había disminuido a lo largo de los años. Este efecto es más común en personas mayores de 55 años y puede presentarse en personas vacunadas con BCG.

4.3. Pensamiento crítico

   Teniendo en cuenta el importante papel que tiene la enfermera en la aplicación e interpretación de la prueba de la tuberculina, son inconcebibles los resultados obtenidos en varios estudios sobre los conocimientos integrados por los profesionales enfermeros, sobretodo en los aspectos de conservación del preparado e interpretación de la prueba de Mantoux.

    Estos trabajos de investigación realizados señalan a la formación como una herramienta básica para minimizar los falsos resultados debidos a la incorrección de la administración o lectura, que en algunas investigaciones realizadas en países de la Unión Europea llegan a cifrarse hasta el 75% en personal “no entrenado”.

   Es indispensable para el control de la enfermedad tuberculosa la identificación de los casos infectados o enfermos. Para ello la realización de una técnica aparentemente tan sencilla como la prueba de tuberculina requiere de profesionales entrenados en su aplicación y lectura. Algunos autores abogan por la realización de esta prueba específicamente por enfermeras entrenadas o intensificar la difusión de las correctas normas sobre el test tuberculínico, con la intención de disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

4.4. Complicaciones

   Son raras las complicaciones de la prueba de la tuberculina, aunque en ocasiones puede haber una intensa reacción local, con edema, eritema, producción de vesícula (imagen 7: vesícula. Cedida por S. Sánchez Pérez) y úlcera que rara vez llega a la necrosis (imagen 8: úlcera). Puede ir acompañado de linfangitis e induración de los ganglios linfáticos regionales.

Imagen 7

Imagen 8

4.5. Observaciones

  •  La solución de PPD debe conservarse protegida de la luz y a una temperatura entre 2 y 8ºC. Nunca congelar.

  •  No deberá diluirse la solución y una vez cargada la cantidad necesaria (0,1ml) en la jeringa deberá administrarse en el periodo máximo de 15-30 minutos para evitar la absorción de la proteína por parte de las paredes de la jeringa.

  •  Se recomienda que los viales de tuberculina usados no deben ser guardados más de dos días, debiendo indicar la fecha de apertura, aunque en recientes estudios se ha comprobado su efectividad y asepsia en ampollas abiertas semanas antes de su empleo. Comprobar la fecha de caducidad del vial.

  •  No administrar el test tuberculínico hasta seis semanas después de la administración de vacunas de virus vivos (SPR), aunque no está contraindicada la administración simultánea de la vacuna y la prueba de la tuberculina.

4.6. Bibliografía utilizada:

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  •  Córcoles MP, Moreno T, Comet P, Orts MI, Gómez I, Martínez MA, et al. Conocimientos de los profesionales de enfermería de atención primaria con relación a la prueba de intradermorreacción de Mantoux. Enfermería Clínica 2002;12:135-42.

  •  Fernández-Villar A, Muñoz MJ, Leiro V, Núñez M, Mosteiro M, Piñeiro L. Conocimiento de los profesionales de enfermería sobre la prueba de la tuberculina. Arch Bronconeumol 2003,39(Supl2):130.

  •  Fernández-Villar A, et al. Conservación de la tuberculina PPD RT-23. Arch Bronconeumol 2004,40(7):301-7.

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  •  Tensiómetro virtual. Suplemento sobre Tuberculosis [en línea]. Marzo 2004. http://www.encolombia.com/medicina/materialdeconsulta/Tensiometro-Supl3-Contenido.htm [Consulta: 15 jun.2005].

4.7. Glosario y siglas utilizadas

  • PPD: derivado proteico purificado.

  • OMS: Organización Mundial de la Salud.

  • UT: Unidades de tuberculina

  • IRC: Insuficiencia Renal Crónica

  • BCG: Biliado Calmette-Guerin. Vacuna Antituberculosa.

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014