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Capitulo 34: Gasometría: Manejo del equilibrio ácido-base


Autores:

  • Rosa Collado Gómez

    •  Correo: rosaco@ya.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de  Neonatología. Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Alcalá de Henares. Madrid. España.

  • María Isabel Bellón Elipe

    •  Correo: maribel@jesusmena.net

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de  Neonatología. Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Alcalá de Henares. Madrid. España.

  • Concepción Mena Moreno

    •  Correo: conchi@jesusmena.net

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de  Neonatología. Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Alcalá de Henares. Madrid. España.


Resumen:

   Si deseamos conocer cual es la eficacia de la ventilación, determinar los niveles de los diferentes gases que van disueltos en la sangre y vigilar o controlar el equilibrio ácido-base, tendremos que analizar una muestra de sangre que sea tomada directamente de una arteria o de una zona capilar en los niños pequeños.

   La gasometría es un procedimiento diagnóstico que habitualmente se realiza en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales.


Gasometría: Manejo del equilibrio ácido-base

1.- INTRODUCCIÓN

   El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio ácido-básico en sangre es fundamental para la evaluación de los pacientes críticos, sobre todo en los sometidos a ventilación mecánica. Los parámetros que deben valorarse irán dirigidos a comprobar cual es el estado de la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido- básico del paciente.

   Los controles gasométricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguíneas, o continua, de forma invasiva (gasometría intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetría, capnografía, oximetría y  capnometría transcutánea). Los métodos más habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetría y capnografía.

 

2.- DEFINICIÓN

   La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o capilar para el análisis del laboratorio.

 

3.- OBJETIVOS

   El objetivo de la monitorización de los gases sanguíneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada.

    Los objetivos específicos de enfermería debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el área de punción, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio.

 

4.- GASOMETRÍA

   Como hemos comentado en la introducción  los gases sanguíneos arteriales son el patrón de oro para evaluar si la distribución de oxigeno, la ventilación y el pH son adecuados. Todos los métodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguíneos arteriales.

    La forma de obtención de la muestra puede ser a través de catéter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o través de punción en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las técnicas.

   En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parámetros medidos, los cuales se incluyen en la tabla de la página 22.

 

4.1.- GASOMETRÍA ARTERIAL POR PUNCIÓN

 Indicaciones:

  • Obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases arteriales cuando se prevé pocas determinaciones de estas

  • Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas

 Contraindicaciones:

  • Defectos de coagulación

  • Compromiso circulatorio en la extremidad

  • Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen

  • Infección local o hematomas en el sitio de punción

 Sitios de punción

  • Arteria radial

  • Arterias epicraneales en Neonatos

  • Arteria humeral

 Recursos humanos

  • Enfermera/o

  • Auxiliar de enfermería

Recursos  materiales

  • Guantes desechables

  • Palomillas con sistema de vacío números  21, 23 ,25

  • Campana o adaptador para extracción por vacío

  • Jeringa para gasometría o jeringa heparinizada

  • Heparina

  • Tapones para jeringa

  • Torundas de algodón

  • Alcohol de 70º

  • Rasuradora (cuero cabelludo)

  • Apósito

  • Etiquetas identificativas

(Figura 1)

 Descripción de la técnica

  • Preparar el material

  • Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del niño, o a los padres en su caso

  • Lavado de manos con agua y jabón

  • Colocarse guantes

  • Colocar cómodamente e inmovilizar al niño

  • Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello

  • En caso de punción de la arteria radial comprobar la adecuada perfusión de la mano mediante el test de Allen: elevar la mano del niño empuñada, comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecerá blanqueada; enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloración de la mano, la cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano significa que la arteria cubital por sí sola, es capaz de abastecerse en caso de que la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se puede proceder a realizar la punción radial

  • Palpar el latido de la arteria  con los dedos índice y medio

(Figura 2)

  • Limpiar el sitio de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º

(Figura 3)

  • Colocar la palomilla en la jeringa para gasometría o heparinizada. Para heparinizar  la jeringa se  carga 0, 1 ml de heparina y  manteniendo en posición vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el émbolo hasta el cono haciendo salir al exterior  a través de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometría

  • Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de palpar el latido, con un ángulo entre 15 y 45º respecto a la piel dependiendo de la edad del niño y la localización de la arteria.

(Figura 4)

  • La sangre debe fluir lenta y espontáneamente. Si no refluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros hasta que veamos fluir la sangre

(Figura 5) (Figura 6)
  • Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción durante unos 5 minutos.

  • Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falsearía los resultados

(Figura 7) (Figura 8)
  • Tapar con el tapón de la jeringa

(Figura 9)

  • Colocar apósito en el sitio de punción

  • Etiquetar la jeringa para su envío al laboratorio con la petición correspondiente

  • Retirar el material usado

  • Lavado de manos

  • Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento

4.2.- GASOMETRÍA POR PUNCIÓN CAPILAR

Indicaciones

  • Recogida de muestras sanguíneas para gasometrías realizadas por micrométodo.

Contraindicaciones

  • Niños edematosos

  • Infecciones de la piel en el sitio de punción

  • Presencia de hematomas

  • Vasoconstricción periférica o cianosis

Sitios de punción

  • Lateral externo o interno del talón

  • Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano (anular, medio e índice)

Recursos humanos

  • Enfermera

  • Auxiliar de enfermería

Recursos materiales

  • Guantes desechables

  • Lanceta

  • Capilares heparinizados

  • Imán y barritas metálicas

  • Tapones de capilares

  • Torunda con alcohol de 70º

  • Apósito/ gasas

  • Batea con agua caliente

  • Etiquetas identificativas

(Figura 10)

Descripción de la técnica

  • Lavado de manos con agua y jabón

  • Colocarse guantes

  • Calentar el talón introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de incrementar el flujo sanguíneo al producir vasodilatación

 

(Figura 11)

  • Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice

  • Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º

(Figura 12)

  • Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón para obtener un buen sangrado

(Figura 13)

  • Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota

  • Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontáneamente

(Figura 14)

  • Limpiar y comprimir el sitio de punción

  • Colocar apósito o gasa anudada al talón en RN pretérminos y grandes inmaduros

(Figura 15)

  • Introducir la barrita metálica en el capilar

(Figura 16)

  • Taponar el capilar

(Figura 17)

  • Movilizar la barrita desde fuera con un imán, deslizándolo de un extremo a otro

(Figura 18)

  • Etiquetar para su envío al laboratorio con la petición correspondiente

  • Retirar el material usado

  • Lavado de manos

  • Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento

4.3.- GASOMETRÍA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIÓN DE CATÉTER CENTRAL

Indicaciones:

  • Obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases arteriales cuando se prevé frecuentes determinaciones en niños en estado crítico

Localización de catéteres arteriales:

  • Arteria umbilical en neonatos

  • Arterias radial y tibial posterior en niños mayores

Recursos humanos

  • Enfermera/o

Recursos materiales

  • Guantes estériles

  • Paño estéril

  • Sistema cerrado de extracción(Vamp)

(Figura 19)

  • Jeringa para gasometría o jeringa heparinizada

  • Heparina

  • Suero heparinizado

  • Tapones para jeringa

  • Torundas de gasa estéril

  • Clorhexidina acuosa al 2%

  • Etiquetas identificativas

Descripción de la técnica

  • Preparar el material

  • Lavado de manos con agua y jabón

  • Colocarse guantes estériles

  • Preparar paño estéril para trabajar sobre el

(Figura 20)

  • Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extracción

  • Aspirar con el émbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

(Figura 21)

  • Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrás del lugar de punción)

  • Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2%

  • Pinchar con la jeringa para gasometría o heparinizada y extraer la cantidad de sangre necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del niño). Para heparinizar  la jeringa se  carga 0, 1 ml de heparina y  manteniendo en posición vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el émbolo hasta el cono haciendo salir al exterior  a través de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometría.

(Figura 22) (Figura 23)
  • Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falsearía los resultados

  • Tapar con el tapón de la jeringa

  • Abrir la llave proximal del sistema Vamp

  • Introducir lentamente la sangre del reservorio

(Figura 24)

  • Limpiar la goma distal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2%

  • Pinchar con una jeringa de  suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF más heparina)

(Figura 25)

  • Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusión

  • Etiquetar la jeringa para su envío al laboratorio con la petición correspondiente

  • Retirar el material usado

  • Lavado de manos

  • Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado

5.- COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRÍAS

  • Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes

  • Osteocondritis

  • Osteomielitis

  • Celulitis por formación de abscesos

  • Sangrado excesivo por el punto de punción

  • Formación de hematomas

  • Flebitis

  • Laceración de arteria o nervio adyacente

  • Trombosis o embolia en punción de grandes vasos

  • Punciones múltiples para localizar arterias

  • Desmayo o sensación de mareo

  • En las extracciones de catéter central se puede producir la formación de trombos o la coagulación del catéter

  • Embolia aérea o líquida por excesivo lavado

  • Infecciones y sepsis

  • Anemia iatrogénica

  • Dilución de la muestra

6.- PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES

  • Lavarse manos antes y después de realizar la técnica

  • Mantener asepsia

  • No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente pediátrico, por el riesgo de absorción de yodo y afectación tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses

  • Provocar el menor traumatismo posible

  • Utilizar anestésico tópico (crema EMLA) en las punciones arteriales una hora antes de la punción, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en niños menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposición a 15 minutos, mientras que el área a impregnar debe ser mínima

  • Cambiar de aguja en caso de fallo en la punción

  • Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzantes

  • No puncionar en la curvatura posterior del talón, la distancia entre el hueso y la piel es mínima pudiéndose lesionar el hueso

  • Evitar zonas frías de punción

  • En preescolares y escolares se elegirá preferentemente los laterales de los dedos como zona de punción

  • No presionar junto a la punción, al producirse hemólisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados

  • Evitar la entrada de aire en el capilar ya que puede alterar los resultados de la gasometría

  • Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulación de la muestra

  • Presionar entre 5 y10 minutos la zona de punción después de la extracción de gasometrías arteriales

  • Vigilar inflamación, aumento de temperatura o sangrado

  • Se debe tranquilizar y generar confianza en el niño consciente para aliviar el nerviosismo y favorecer la presencia y contacto físico de los padres si pueden ayudar durante el proceso

  • Inmovilizar al niño correctamente para evitar lesiones

  • Evitar la coagulación de la muestra

  • Conservar la muestra de la forma apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos

  • Identificación correcta de la muestra y la petición

7.- MANEJO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE

   El pH es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio ácido básico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la concentración de CO3H- en plasma (regulada  por el riñón, componente metabólico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse.

   El funcionamiento normal de muchos procesos metabólicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el número de H+ en los líquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el más importante. Los tampones representan la primera línea de protección contra los cambios de pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la producción de H+, los tampones no son capaces, por sí solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiológicos compensadores y, después, por correcciones definitivas pulmonares y renales.

    Los mecanismos de compensación de un trastorno del pH son más lentos que el  conseguido por los tampones, pero más eficaces. Cuando se produce un trastorno metabólico, el aparato respiratorio actúa como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y, por el contrario, los riñones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes ácido básicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, serán los riñones los encargados de corregir los trastornos metabólicos (eliminando H+  y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.

   El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patológico induce academia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.

   Los aparatos de gasometría no miden directamente la concentración de CO3H, sino que la deducen a partir de la medición del pH y la PaCO2. La concentración normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).

   Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de ácido fuerte que hay que añadir a la sangre para que a 37ºC, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de -2 mEq/l indican acidosis metabólica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metabólica:

  1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patológicas persisten, la reabsorción  y producción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la acidosis será parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentración de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto.

  2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontánea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilación que disminuye la PaCO2.

  3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilación. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.

  4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto, la compensación que consigue es muy escasa.

  5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.

  6.- Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto.

    En las siguientes tablas se recogen los valores gasométricos normales así como las causas de alteraciones del equilibrio ácido básico más frecuentes, y sus características.

TABLA 1. Valores gasométricos normales

Parámetro

Unidad

Arterial

Venoso

Capilar

pH

-

7,38-7,42

7,36-7,40

7,38-7,42

pO2

mmHg

90-100

35-45

>80

pCO2

mmHg

35-45

40-50

40

Saturación O2

%

95-97

55-70

95-97

Bicarbonato estándar

Mmol/ l

21-29

24-30

21-29

Exceso de base

Mmol/ l

-2 / +2

--2 / +2

-2 / +2g

TABLA 2. Causas de acidosis y alcalosis

TABLA 3. Alteraciones del equilibrio acidobásico

 

pH

PaCO2

CO3H+

Acidosis respiratoria

Bajo

Alta

Alto*

Alcalosis respiratoria

Alto

Baja

Bajo*

Acidosis metabólica

Bajo

Baja*

Bajo

Alcalosis metabólica

Alto

Normal

Alto

Acidosis mixta

Bajo

Alta

Bajo

Alcalosis mixta

Alto

Baja

Alto

* Mecanismo compensador insuficiente.

8.- PENSAMIENTO CRÍTICO

   Vivimos desde hace unos años en una era de grandes avances técnicos y de gran especialización, lo que a veces nos hace olvidar nuestra faceta más humana y a tender a abusar del uso de estas nuevas técnicas, que casi siempre acarrean dolor y sufrimiento a los niños. Por eso en cada una de nuestras actuaciones con ellos debemos preguntarnos si la acción es realmente necesaria. Cuanto más a menudo se repiten los procedimientos traumáticos, más sufrirán los niños y más tiempo tardarán en recuperarse, además son esenciales la experiencia y la buena técnica, pero no nos hagamos ilusiones, todos los procedimientos traumáticos, no importa lo bien que se hagan, van a hacer daño al niño en mayor o menor grado, por lo que debemos limitar al máximo posible el daño que hacemos. Muchas veces, o la mayoría, no esta en nuestra mano evitar los procedimientos traumáticos ya que son los facultativos los que los prescriben, pero debemos, como enfermeros y cuidadores proporcionar el consuelo a los niños y familiares, ya que es además el tratamiento mas fácil, mas barato y mas efectivo para el dolor transitorio, y también es el más agradable para el cuidador. A nadie le gusta hacer daño a un niño, verle relajado y tranquilo después de haberlo consolado hace menos doloroso el hecho de causar dolor.

 

9.- BIBLIOGRAFÍA

  • John P. Cloherty, Ann R. Stara. 1999. Monitorización de los gases sanguíneos y pruebas de función pulmonar. Manual de cuidados neonatales. Masson. 3ª edición.

  • Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2003. Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio acidobásico. Ventilación mecánica en pediatría. Monitorización. Galleguillos J., Olavaria, M.V.: Punciones de vasos sanguíneos. Manual de cuidados intensivos neonatales. Mediterráneo. 1987. 7: 74-105

  • Búsqueda: CUIDEN ®. Piñero, MC; Gamón, A y Núñez, ME; Hospital General Manuel Lois García (Huelva). 1992 febrero. Técnicas de extracción de gasometrías en recién nacidos. Enfermería Científica 119: 29-37.

  • Búsqueda: CUIDEN ®. Tasota, Frederick J. 1994 diciembre. Valoración de la gasometría arterial. Mantener un delicado balance. Nursing. 12 (10): 8-19

  • Búsqueda: ENFISPO. Leno González, D.; Leno González, JL. 2003. Extracción de sangre arterial para gasometría. Metas de enfermería. 60: 18-22

  • Búsqueda: http://www.prematuros.cl/ enfermería neonatal. Punción arterial para extracción de sangre. Punciones capilares. Accesos vasculares.

  • Búsqueda: http://tratado.uninet.edu/c0501i.html. Alteraciones metabólicas del equilibrio ácido-base. Cuidados intensivos pediátricos.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014