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Capitulo 34: Gasometría: Manejo del equilibrio ácido-base Autores:
Resumen: Si deseamos conocer cual es la eficacia de la ventilación, determinar los niveles de los diferentes gases que van disueltos en la sangre y vigilar o controlar el equilibrio ácido-base, tendremos que analizar una muestra de sangre que sea tomada directamente de una arteria o de una zona capilar en los niños pequeños. La gasometría es un procedimiento diagnóstico que habitualmente se realiza en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Gasometría: Manejo del equilibrio ácido-base 1.- INTRODUCCIÓN El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio ácido-básico en sangre es fundamental para la evaluación de los pacientes críticos, sobre todo en los sometidos a ventilación mecánica. Los parámetros que deben valorarse irán dirigidos a comprobar cual es el estado de la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido- básico del paciente. Los controles gasométricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguíneas, o continua, de forma invasiva (gasometría intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetría, capnografía, oximetría y capnometría transcutánea). Los métodos más habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetría y capnografía.
2.- DEFINICIÓN La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o capilar para el análisis del laboratorio.
3.- OBJETIVOS El objetivo de la monitorización de los gases sanguíneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada. Los objetivos específicos de enfermería debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el área de punción, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio.
4.- GASOMETRÍA Como hemos comentado en la introducción los gases sanguíneos arteriales son el patrón de oro para evaluar si la distribución de oxigeno, la ventilación y el pH son adecuados. Todos los métodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguíneos arteriales. La forma de obtención de la muestra puede ser a través de catéter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o través de punción en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las técnicas. En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parámetros medidos, los cuales se incluyen en la tabla de la página 22.
4.1.- GASOMETRÍA ARTERIAL POR PUNCIÓN Indicaciones:
Contraindicaciones:
Sitios de punción
Recursos humanos
Recursos materiales
(Figura 1) Descripción de la técnica
(Figura 2)
(Figura 3)
(Figura 4)
(Figura 9)
4.2.- GASOMETRÍA POR PUNCIÓN CAPILAR Indicaciones
Contraindicaciones
Sitios de punción
Recursos humanos
Recursos materiales
(Figura 10) Descripción de la técnica
(Figura 11)
(Figura 12)
(Figura 13)
(Figura 14)
(Figura 15)
(Figura 16)
(Figura 17)
(Figura 18)
4.3.- GASOMETRÍA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIÓN DE CATÉTER CENTRAL Indicaciones:
Localización de catéteres arteriales:
Recursos humanos
Recursos materiales
(Figura 19)
Descripción de la técnica
(Figura 20)
(Figura 21)
(Figura 24)
(Figura 25)
5.- COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRÍAS
6.- PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES
7.- MANEJO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE El pH es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio ácido básico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la concentración de CO3H- en plasma (regulada por el riñón, componente metabólico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. El funcionamiento normal de muchos procesos metabólicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el número de H+ en los líquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el más importante. Los tampones representan la primera línea de protección contra los cambios de pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la producción de H+, los tampones no son capaces, por sí solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiológicos compensadores y, después, por correcciones definitivas pulmonares y renales. Los mecanismos de compensación de un trastorno del pH son más lentos que el conseguido por los tampones, pero más eficaces. Cuando se produce un trastorno metabólico, el aparato respiratorio actúa como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y, por el contrario, los riñones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes ácido básicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, serán los riñones los encargados de corregir los trastornos metabólicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios. El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patológico induce academia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis. Los aparatos de gasometría no miden directamente la concentración de CO3H, sino que la deducen a partir de la medición del pH y la PaCO2. La concentración normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l). Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de ácido fuerte que hay que añadir a la sangre para que a 37ºC, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de -2 mEq/l indican acidosis metabólica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metabólica: 1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patológicas persisten, la reabsorción y producción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la acidosis será parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentración de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto. 2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontánea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilación que disminuye la PaCO2. 3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilación. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma. 4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto, la compensación que consigue es muy escasa. 5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo. 6.- Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto. En las siguientes tablas se recogen los valores gasométricos normales así como las causas de alteraciones del equilibrio ácido básico más frecuentes, y sus características. TABLA 1. Valores gasométricos normales
TABLA 2. Causas de acidosis y alcalosis
TABLA 3. Alteraciones del equilibrio acidobásico
* Mecanismo compensador insuficiente. 8.- PENSAMIENTO CRÍTICO Vivimos desde hace unos años en una era de grandes avances técnicos y de gran especialización, lo que a veces nos hace olvidar nuestra faceta más humana y a tender a abusar del uso de estas nuevas técnicas, que casi siempre acarrean dolor y sufrimiento a los niños. Por eso en cada una de nuestras actuaciones con ellos debemos preguntarnos si la acción es realmente necesaria. Cuanto más a menudo se repiten los procedimientos traumáticos, más sufrirán los niños y más tiempo tardarán en recuperarse, además son esenciales la experiencia y la buena técnica, pero no nos hagamos ilusiones, todos los procedimientos traumáticos, no importa lo bien que se hagan, van a hacer daño al niño en mayor o menor grado, por lo que debemos limitar al máximo posible el daño que hacemos. Muchas veces, o la mayoría, no esta en nuestra mano evitar los procedimientos traumáticos ya que son los facultativos los que los prescriben, pero debemos, como enfermeros y cuidadores proporcionar el consuelo a los niños y familiares, ya que es además el tratamiento mas fácil, mas barato y mas efectivo para el dolor transitorio, y también es el más agradable para el cuidador. A nadie le gusta hacer daño a un niño, verle relajado y tranquilo después de haberlo consolado hace menos doloroso el hecho de causar dolor.
9.- BIBLIOGRAFÍA
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
